CÁNCER DE PIEL
RESUMEN
Cualquier estructura de la piel puede ser objeto de un proceso tumoral, aunque, en realidad, la mayoría de los tumores y, en particular, de los tumores neoplásicos (tumores cancerosos o precancerosos), tienden a localizarse en el estrato más externo: la epidermis. Los cánceres procedentes de estirpes celulares queratinocíticas son, de lejos, los tipos de cáncer de piel más comunes. El carcinoma basocelular (de células basales) es el tipo de cáncer de piel más común, representando ocho de cada diez casos; cerca de dos de cada diez son carcinomas de células escamosas (carcinoma epidermoide), que aparecen, también en las áreas del cuerpo expuestas al sol, tales como la cara, las orejas, los labios y el dorso de las manos. El melanoma no es tan frecuente como los anteriores pero es, con toda seguridad, la forma de cáncer cutáneo más peligrosa por la facilidad para diseminarse por otros tejidos, haciendo metástasis en diversos órganos distales (cerebro, hígado, pulmones, etc.), aunque si se detecta con la antelación necesaria puede ser eficazmente erradicado.
El objetivo general del tratamiento es la curación del proceso. Ello se consigue en la mayor parte de los carcinomas basocelulares, en muchos de los epidermoides y en el melanoma, siempre que se elimien todas las células cancerosas. En general, el tratamiento del cáncer cutáneo es quirúrgico; alternativamente, se puede utilizar radioterapia en el cáncer de piel no melanoma con fines curativos. También se dispone de distintos tratamientos farmacológicos, tanto de ad-ministración tópica como sistémica, que adecuadamente utilizados pueden contribuir al control del tumor cuando éste se encuentra ya en una fase avanzadas o abiertamente invasiva. En principio, los tumores in situ pueden ser tratados con cirugía o con los diversos tratamientos médicos locales. La terapia sistémica, como norma general, se puede utilizar cuando no son tributarios de cirugía y son suficientemente invasivos o están diseminados.
Se considera que la exposición a los rayos ultravioleta (UV) es el principal factor de riesgo de la mayoría de los cánceres de piel. La luz solar es la fuente principal de la radiación ultravioleta, aunque las lámparas utilizadas en los dispositivos (“camas”) bronceadores pueden ser otra fuente importante de rayos UV. El potencial efecto negativo de estos reside en su capacidad para dañar la estructura del ADN de las células cutáneas, especialmente aquellas más superficiales, como los queratinocitos y melanocitos.
El farmacéutico, particularmente a través de las farmacias comunitarias, puede colaborar de forma activa y eficaz en la prevención y detección precoz del cáncer de piel. En este sentido, la información rigurosa y el asesoramiento práctico son dos piezas clave para combatir con éxito un tipo de patología que está creciendo. España es un país particularmente soleado y ello tiene sus vertientes indudablemente favorables (agricultura, turismo, estilo de vida, etc.), pero no hay que olvidar la contrapartida del riesgo que deriva de una exposición imprudente al sol.
1. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN
La piel es el órgano más grande y pesado del cuerpo humano. Cualquier estructura de la piel puede ser objeto de un proceso tumoral, aunque, en realidad, la mayoría de los tumores y, en
particular, de los tumores
neoplásicos (tumores cancerosos o
precancerosos), tienden a
localizarse en el estrato más externo: la epidermis. En concreto, los cánceres más frecuentes son el
carcinoma basocelular,
denominado así porque deriva de las células basales presentes en la capa más profunda de la epidermis (capa basal); el carcinoma epidermoide, cuyo nombre evoca obviamente a la epidermis; y el melanoma, que deriva de los melanocitos, las células productoras de melanina, el principal pigmento cutáneo.
1.1. Aspectos anatómicos de la piel
La piel constituye la cubierta externa de nuestro cuerpo. Se trata de un órgano trascendental, indispensable para la vida; de hecho, es el más grande de todos nuestros órganos, si exceptuamos los
músculos considerados en conjunto. Su volumen representa el 12-15% del total, supone entre 7 y 12 kilogramos del peso total de un adulto y su superficie es de 1,5-2,5 m2. Su grosor total oscila entre
0,5 mm (párpados) y 4 mm (piel del talón).
La piel se encuentra constituida por tres capas, muy diferentes en estructura y función, aunque íntimamente relacionadas entre sí. La más superficial o externa es la epidermis, la dermis es la capa intermedia y la hipodermis es la más profunda y de mayor peso. La piel se une por medio de fibras colágenas a la membrana superficial o fascia que recubre los músculos, proporcionado una gran solidez que opone una intensa resistencia a las fuerzas de desplazamiento tangencial.
La separación entre epidermis y dermis viene determinada por una línea ondulada donde se sitúan las papilas dérmicas y las crestas epidérmicas. Toda la estructura de la piel se sustenta sobre el tejido conectivo fibroso de las fascias y aponeurosis musculares, a las que se une para dar soporte y resistencia a la envoltura cutánea que cubre el cuerpo humano.
La estructura de la epidermis es la de un epitelio de cubierta poliestratificado, es decir, formando varios estratos o capas superpuestas de células epidérmicas, denominadas queratinocitos. Desde la profundidad a la superficie, los estratos son:
• Basal (el más profundo, señalado con un 1 en la figura).
• Espinoso (2)
• Granuloso (3).
• Córneo (el superficial: 4). El estrato córneo de las palmas de las manos y de las plantas de los
pies es muy grueso y contiene una subcapa llamada stratum lucidum (capa transparente). El grosor de la epidermis es variable y depende de la zona de piel: desde 30 μm (0,03 mm) para la epidermis de los párpados hasta 0,2 mm para la plantar. La capa basal forma una hilera de células (queratinocitos basales) colocadas en una línea ondulada, en contacto con la dermis y formando con ella una sólida unión dermo-epidérmica, en la que la dermis se introduce en la epidermis configurando ensenadas llamadas papilas dérmicas, y en donde la epidermis parece introducirse hacia la dermis formando cabos o salientes denominados crestas epidérmicas.
Los queratinocitos del estrato espinoso se unen por medio de unas estructuras que adosan las membranas celulares entre sí, los desmosomas. Por su parte, el estrato granuloso contiene queratinocitos que segregan al espacio extracelular una sustancia de naturaleza fosfolipídica asociada a mucopolisacáridos ácidos que evita la pérdida de agua. Sobre el estrato granuloso se disponen el estrato córneo, que es muy compacto en las regiones de piel que pertenecen a las palmas de las manos y a las plantas de los pies.
Toda la epidermis procede de la división celular de los queratinocitos basales, que al proliferar se sitúan unos encima de los otros y sufren un proceso progresivo de queratinización hasta llegar a la superficie, donde se descaman y se eliminan definitivamente como restos celulares muertos. Un ciclo celular de recambio epidérmico completo dura entre 50 y 75 días, desde que una célula del estrato basal se divide dando lugar a otra y ésta llega a la superficie, donde acaba formando escamas que, en el caso del cuero cabelludo, es la conocida y antiestética caspa.
La dermis es un auténtico tejido de refuerzo (tejido conectivo) por donde discurren vasos y nervios y en el que se integran células y matriz extracelular. A la porción de la dermis que se coloca más superficial, en contacto con la epidermis y, por lo tanto, con las papilas dérmicas, se la llama dermis papilar; la porción más profunda recibe el nombre de dermis reticular. La célula que representa a la dermis es el fibroblasto, responsable de la producción de la sustancia que queda entre las células de la dermis (matriz extracelular). Esta matriz contiene un componente fibrilar con fibras colágenas y elásticas y un componente amorfo que recibe el nombre de sustancia intercelular o sustancia fundamental amorfa del conectivo, muy rico en glicosaminoglicanos y proteoglicanos. Las fibras colágenas son mucho más gruesas y numerosas que las elásticas.
Por último, la hipodermis forma una capa de diferente espesor, que depende de la localización topográfica, del sexo y del estado nutricional del individuo. Está constituida por células rellenas de grasa (adipocitos), formando voluminosos lóbulos separados por tabiques del mismo tejido conectivo que el de la dermis.
1.2. Clasificación de los tumores cutáneos
Como se indicó anteriormente, cualquier estrato cutáneo puede ser objeto de tumoración y, de hecho, los procesos neoplásicos pueden afectar a cualquiera de las estirpes celulares que integran la piel; de acuerdo con ello, se pueden clasificar los tumores cutáneos más comunes según su origen celular (García Díez, 2011):
- Procedencia epitelial (fundamentalmente queratinocitos)
o Estados previos a la malignificación (precancerosis) y cánceres muy localizados (in situ): queratosis actínica, enfermedad de Bowen, etc.
o Cánceres invasivos: carcinoma epidermoide (de células escamosas) y carcinoma basocelular (de células basales)
o Otros tumores de origen epitelial: tumor de Merkel, enfermedad de Paget extramamaria, etc.
- Derivados de melanocitos: melanoma
- Otros tumores cutáneos (mayoritariamente localizados en la dermis) o De estirpe fibrosa: dermatofibrosarcoma protuberans
o De estirpe vascular: angiosarcoma de Kaposi
Los cánceres procedentes de estirpes celulares queratinocíticas son, de lejos, los tipos de cáncer de piel más comunes. Entre ellos, los más frecuentes son los carcinomas de células basales y los de células escamosas (carcinoma epidermoide). El carcinoma basocelular (de células basales) es el tipo de cáncer de piel más común; de hecho, es el tipo de cáncer que se presenta con más frecuencia en los seres humanos, hasta el punto de que ocho de cada diez casos de cáncer de piel son carcinomas basocelulares. Por lo general, estos cánceres surgen en las zonas expuestas al sol, especialmente la cabeza y el cuello; y tienden a crecer lentamente. Afortunadamente, es muy infrecuente que se propague a otras partes del cuerpo (metástasis), aunque si no se trata, podría extenderse a los tejidos próximos e incluso llegar a afectar los huesos. Incluso después del tratamiento, el carcinoma basocelular puede reaparecer en el mismo lugar de la piel; de hecho, hasta la mitad de las personas diagnosticadas con cáncer de células basales padecerán un nuevo cáncer de piel dentro de los siguientes cinco años; por otro lado, las personas que han tenido cánceres de células basales también tienen una probabilidad mayor de padecer nuevos cánceres en otros lugares de la piel.
Alrededor de dos de cada diez casos de cáncer de piel son carcinomas de células escamosas
(carcinoma epidermoide), que aparecen, también en las áreas del cuerpo expuestas al sol, tales
como la cara, las orejas, los labios y el dorso de las manos. Asimismo, puede desarrollarse en cicatrices o en llagas crónicas de la piel de otras partes del cuerpo. Algunas veces comienzan como una queratosis actínica y, más raramente, se forman en la piel del área genital. Los carcinomas de células escamosas tienen más probabilidad de crecer hacia las capas más profundas de la piel y propagarse a otras partes del cuerpo que los basocelulares, aunque esto también es infrecuente.
Algunos expertos consideran que los queratoacantomas son también un tipo de cáncer epidermoide y, de hecho, los tratan como tales. Son tumores en forma de cúpula que se encuentran en la piel expuesta al sol. Muchos de ellos experimentan una regresión o incluso desaparecen por sí solos con el transcurso del tiempo sin necesidad tratamiento, pero algunos pueden continuar creciendo y algunos pueden propagarse hacia otras partes del cuerpo.
Las afecciones precancerosas y preinvasivas de origen queratinocítico más comunes son la queratosis actínica y el carcinoma in situ de células escamosas (enfermedad de Boewn). La
queratosis actínica o solar, es una enfermedad precancerosa de la piel causada por exposición
excesiva al sol. Consiste en manchas pequeñas y ásperas o escamosas que pueden ser de color rosado o rojizo. Son más comunes en cara, orejas, dorso de las manos y brazos de las personas de edad mediana o mayores que tienen la piel blanca, aunque también pueden aparecer en otras áreas
expuestas al sol. Es habitual que se desarrolle más de una mancha, que tiende a crecer lentamente, y aunque algunas desaparecen por sí solas, pueden reaparecer. En algunos casos, las queratosis actínicas se pueden convertir en cánceres de células escamosas, aunque en la mayor parte de los casos no ocurre así.
Por su parte, el carcinoma in situ de células escamosas (enfermedad de Bowen) es considerado como la forma más temprana del cáncer de piel de células escamosas. La enfermedad de Bowen se manifiesta en forma de manchas rojizas, algo más grandes que las de la queratosis actínica y de un rojo más intenso; son más descamativas y algunas veces ásperas. Al igual que las queratosis actínicas, usualmente no causan ningún síntoma, aunque podrían ocasionar comezón e irritación. Como la mayoría de los cánceres de piel (y queratosis actínicas), el principal factor de riesgo es la exposición excesiva a la luz solar, aunque la enfermedad de Bowen también puede ocurrir en la piel de las áreas anales y genitales, en este caso posiblemente relacionada con una infección por transmisión sexual con los virus del papiloma humano (VPH), responsables de las verrugas genitales. En algunas ocasiones, la enfermedad de Bowen progresa hasta un cáncer invasivo de células escamosas.
Como ya se indicó anteriormente, los melanomas se originan a partir de los melanocitos, aunque estos también pueden dar lugar crecimientos benignos (no cancerosos), cuyo representantes más conocidos son los lunares. El melanoma es, con toda seguridad, la forma de cáncer cutáneo más peligrosa por su facilidad para diseminarse por otros tejidos, haciendo metástasis en diversos órganos distales (cerebro, hígado, pulmones, etc.), aunque si se detecta con la antelación necesaria puede ser eficazmente erradicado.
Además de los citados, existe una amplia variedad de cánceres de piel mucho menos comunes (globalmente, representan menos del 1% de todos los cánceres cutáneos), que no derivan de los queratinocitos o de los melanocitos. Además de los mencionados tumores de Merkel y angiosarcoma de Kaposi, también se incluyen linfomas y sarcomas cutáneos, y determinados tumores de los anejos de la piel (folículos pilosos, glándulas sebáceas, etc.).
Sea como fuere, es importante considerar que la mayoría de los tumores de la piel son benignos (es decir, no son cancerosos) y, sólo en contados casos, acaban malignizándose. Entre los tumores
benignos cutáneos más comunes se incluyen la mayoría de los tipos de lunares, las queratosis
seborreicas, los hemangiomas (crecimientos benignos de los vasos sanguíneos, que dan a la piel una coloración vinácea, formando fresones o manchas de Oporto), los lipomas (tumores blandos formados exclusivamente por células adiposas) y las comunes verrugas (provocadas por el VPH). 2. EPIDEMIOLOGÍA
2.1. Distribución demográfica
La queratosis actínica es un precursor de cáncer o una lesión precancerosa. De hecho, se ha sugerido que la queratosis actínica es un carcinoma in situ, que en el 10% de los casos puede evolucionar a carcinoma de células escamosas invasivo con la capacidad de metastatizar, mientras que en el 15-25% de los casos sufre una regresión espontánea completa. En este sentido, puede considerarse como el tipo de carcinoma in situ más común en el ser humano. Es significativo que tanto en la queratosis actínica como en el carcinoma de células escamosas invasivo los cambios histológicos y citopatológicos a nivel de las células individuales sean idénticos, aunque en la queratosis actínica persiste la membrana basal.
Entre un 10% y un 25% de los adultos que viven en zonas de clima templado presentan al menos una lesión de queratósica actínica, proporción que alcanza el 40-60% en los países próximos al trópico. En general, el riesgo de queratosis actínica aumenta con la edad, pasando de una prevalencia durante las tres primeras décadas de la vida de menos del 10% a más del 90% en los mayores de 80 años; entre ambos extremos, se estima que el 60% de las personas predispuestas mayores de 40 años tienen al menos una queratosis actínica, incrementándose al 80% en mayores de 60 años; en general, se estima que en Europa, la tasa de prevalencia es del 11-25% para personas mayores de 40 años, aunque las personas con ciertas patologías genéticas (especialmente, albinismo y xerodermia pigmentosa) pueden desarrollar queratosis actínica a una edad más temprana que en
la población general. La prevalencia en hombres es doble que en las mujeres (1,5-2,5:1), aunque varía de un país a otro (55% vs. 37% en Australia; 26,5% vs. 10,2% en Estados Unidos; 15% vs. 6% en Gran Bretaña); en cualquier caso, las personas con piel clara tienen seis veces más probabilidades que las personas con tipos de piel más oscura para desarrollar queratosis actínica (Fartasch, 2012).
La piel es la localización más común de cáncer en la raza blanca, aunque el melanoma no es, de lejos, la forma más frecuente. En general, se estima que el riesgo de padecer un carcinoma
basocelular – la forma más común de cáncer cutáneo – a lo largo de la vida se estima entre un 28 y
un 33%. Sea como fuere, el cáncer de piel provocó 80.000 muertes en 2010; 49.000 de los cuales se deben a melanoma y 31.000 al resto de cánceres cutáneos (Lozano, 2012). En Europa, aproximadamente 26.100 varones y 33.300 mujeres son diagnosticadas anualmente de melanoma y aproximadamente uno 8.300 varones y 7.600 mujeres mueren por este motivo cada año.
En Estados Unidos se calcula que el número de carcinomas basocelulares es de alrededor de 1,2 millones de casos al año, situándose en una tasa anual entre 407 y 485 casos por 100.000 habitantes en los hombres y 212-253 en las mujeres. Las cifras para el carcinoma epidermoide son muy inferiores, situándose entre 81 y 136 para los hombres y 26-29 para mujeres. En España, los datos de los que se dispone son limitados a algunas áreas geográficas. En Granada, el total de casos de cáncer de piel se encuentra en alrededor de 80 por 100.000 personas en varones y 60 por 100.000 en las mujeres. En Soria existe una proporción de 148 por 100.000 personas de carcinomas basocelulares y las cifras en Madrid rozan los 175 casos por 100.000 habitantes. El riesgo de padecer un carcinoma basocelular a lo largo de la vida se estima entre un 28% y un 33%.
La prevalencia de melanomas tiene una gran variabilidad geográfica. Es uno de los 10 tumores malignos más frecuentes en el mundo occidental, pero es raro en la mayoría de los países de África, Asia y Sudamérica. El mayor número de casos se observa en Australia, con una tasa de 55,8 por 100.000 habitantes para varones y de 42,9 para mujeres, lo que hace que sea el cuarto tumor más frecuente en varones y el tercero más frecuente en mujeres. Actualmente se estima que 1 de cada 25 varones y 1 de cada 34 mujeres en Australia desarrollarán un melanoma a lo largo de su vida. En 2010, 8.700 estadounidenses murieron a causa de este cáncer. En general, la incidencia del me-lanoma en todo el mundo aumenta a medida que nos acercamos al Ecuador, pero no así en Europa, donde es más frecuente en países nórdicos. En las últimas décadas, su número se ha incrementado de manera importante y se trata de uno de los tumores malignos que más ha aumentado en la población blanca. Se estima que cada 10 o 20 años se duplica su número. El número estimado de casos nuevos y muertes por melanoma en los Estados Unidos en 2014 es de 76.100 nuevos casos y 9.710 muertes (NCI, 2014).
España tiene una de las tasas de incidencia y mortalidad del melanoma más bajas de los países desarrollados (Sáenz, 2005). Sin embargo, es una de las patologías de mayor crecimiento en nuestro país, con un aumento del 181,3% en la tasa de incidencia en hombres y aumento 205,3 % en las mujeres. Representa el 1,3% y el 2,5% de los tumores malignos en hombres y mujeres, respectivamente, mientras que la tasa estandarizada en todo el mundo actual es, respectivamente, 2,4% y 4,9%. Los niveles más altos de incidencia corresponden a Tarragona para los hombres ( 6,81 %) y Gerona para las mujeres (8,2%) , y la más baja a las Islas Canarias y Zaragoza (3,6% y 4,3% para las mujeres y los hombres, respectivamente). Esta mayor incidencia en el sexo femenino diferencia a España del resto de Europa y Estados Unidos, en donde ocurre lo contrario. La mortalidad también se ha incrementado en España en las últimas décadas (1,8% en varones y 1,3% en las mujeres), aunque esta tendencia al alza se ha estabilizado en los últimos años. Tasa de mortalidad de España es la más baja de Europa. Es un tumor más típico de edades jóvenes y medias de la vida; aproximadamente, el 50% de los melanomas aparecen en individuos menores de 50 años y el 30% ocurre en edades inferiores a 45 años.
2.2. Factores de riesgo
Se considera que la exposición a los rayos ultravioleta (UV) es el principal factor de riesgo de la mayoría de los cánceres de piel. La luz solar es la fuente principal de la radiación ultravioleta, aunque las lámparas utilizadas en los dispositivos (“camas”) bronceadores son otra fuente importante de rayos UV. El potencial efecto negativo de estos reside en su capacidad para dañar la estructura del ADN de las células cutáneas, especialmente aquella más superficiales como los queratinocitos y melanocitos (NCI, 2014).
Lo que popularmente se conoce como rayos ultravioleta, en realidad, corresponde a un amplio espectro de radiación denominado ultravioleta cercano*, con longitudes de onda comprendidas
entre los 400 y los 200 nm (nanómetros) y con una energía por fotón de 3,1 a 6,2 eV (electrón-voltios). Los UV cercanos (que constituyen el grueso de los UV que llegan a la superficie de la Tierra) se subdividen en tres clases:
- Los rayos UV de tipo A (UVA; 400-320 nm y 3,1-3,9 eV) envejecen a las células de la piel y pueden dañar el ADN de estas células. Los UVA están asociados principalmente con el daño de la piel a largo plazo (arrugas, manchas cutáneas, etc.), pero también podrían tener un cierto papel en algunos tipos de cáncer cutáneo.
- Los rayos UVB (320-280 nm; 3,9-4,4 eV) pueden causar un daño directo al ADN de las células de la piel y, de hecho, se considera que son la principal causa de quemaduras de sol y los responsables directos de la mayoría de los cánceres cutáneos.
- Los rayos UVC (280-200; 4,4-6,2 eV), aunque son los más energéticos y, por tanto, los más peligrosos para la estructura de la piel y del ADN celular, sin embargo son filtrados prácticamente en su totalidad por la atmósfera y, por lo tanto, no parecen estar relacionados con el cáncer de piel.
El grado de exposición a la luz ultravioleta que una persona recibe depende de la intensidad de los rayos, del tiempo que la piel ha estado expuesta y de si ésta ha estado protegida con ropa o filtros solares. Obviamente, las personas que viven en áreas donde están expuestas todo el año a la luz solar intensa tienen mayor riesgo. Pasar mucho tiempo a la intemperie por motivos de trabajo o recreación (bañistas y excursionistas; en particular, los montañeros, dado que la radiación UV es más intensa a medida que se asciende, dado que el filtro atmosférico es menor) sin protegerse con ropa, parasoles, gafas y filtros solares aumenta el riesgo. Por otro lado, la mayoría de los cánceres de piel probablemente son causados por exposiciones que hayan tenido lugar muchos años antes, motivo por el que se debe ser especialmente cuidadoso con la exposición al sol durante la infancia (playa, montaña, juegos al aire libre, etc.).
El riesgo de padecer cáncer cutáneo es mucho mayor en las personas de raza blanca que en las personas de raza negra o, en general, con piel oscura, debido al efecto protector de la melanina. Están particularmente expuestas las personas de piel clara que se queman al sol con rapidez o se llenan de pecas. Asimismo, las personas con albinismo (ausencia hereditaria de melanina en la piel) tienen un alto riesgo de quemaduras de sol y de padecer cáncer de piel.
El riesgo de cáncer de células basales y el de células escamosas aumenta a medida que las personas envejecen, aunque probablemente esto es una consecuencia directa de la acumulación de la exposición solar sobre la piel en el transcurso del tiempo. Aunque actualmente estos cánceres se están observando también en personas relativamente jóvenes, el motivo consiste en que éstas pasan más tiempo expuestas al sol. Por lo que respecta al sexo, en comparación con las mujeres, los hombres tienen el doble de probabilidades de padecer cáncer de células basales y alrededor del triple en el caso del cáncer de células escamosas. Como en el caso de la edad, posiblemente el motivo sea un mayor nivel de exposición al sol.
La exposición a grandes cantidades de arsénico (como el que contamina naturalmente los pozos de agua en algunas zonas) aumenta globalmente el riesgo de cáncer cutáneo. Asimismo, la exposición a brea de hulla, parafina y ciertos tipos de aceite también puede incrementar el riesgo de padecer cáncer de piel. En esta misma línea, las personas sometidas a radioterapia tienen mayor riesgo de padecer cáncer de piel en la zona en la que fueron irradiados.
Cualquier persona que haya tenido previamente cáncer de células escamosas tiene una probabilidad mucho mayor de padecer otro de estos cánceres. Asimismo, las cicatrices de
quemaduras graves, la piel que recubre el área donde se produjo una infección ósea grave y la piel
dañada por ciertas enfermedades inflamatorias graves tienen más probabilidades de padecer cánceres de piel, aunque, por lo general, el incremento del riesgo es leve. También los tratamientos con psoralenos y luz ultravioleta (PUVA) administrados a algunos pacientes con psoriasis, pueden aumentar el riesgo de padecer cáncer de células escamosas y, posiblemente, de otros tipos de cáncer cutáneo.
Por otro lado, los pacientes con xerodermia pigmentosa a menudo padecen un gran número de tumores cancerosos cutáneos desde la infancia. Se trata de una enfermedad hereditaria muy poco frecuente (de hecho, es una enfermedad rara), que implica que los pacientes tienen una reducida capacidad de la piel para reparar los daños que sufre el ADN como consecuencia de la exposición a la luz solar. También el síndrome de nevo de células basales (síndrome de Gorlin) es una enfermedad congénita rara, en la que los pacientes presentan muchos cánceres de células basales, especialmente si hay exposición prolongada a los rayos UV.
Las personas inmunodeprimidas (SIDA, tratamientos inmunosupresores, etc.) tienen más probabilidades de padecer cáncer de piel de tipo no melanoma, incluyendo cáncer de células escamosas y otros tipos menos comunes, como el sarcoma de Kaposi y el carcinoma de células de Merkel. En particular, la tasa de cáncer cutaneo en las personas que han sido sometidos a trasplantes y tratados con terapia inmunosupresora puede llegar al 70% en los 20 años después del trasplante; asimismo, los cánceres cutáneos evolucionan más rápidamente y tienen mayor mortalidad entre las personas inmunodebilitadas. Los virus del papiloma humano (VPH) causantes de los papilomas o verrugas no están relacionadas con ninguna forma de cáncer cutáneo (aunque algunos serotipos sí lo están con el cáncer de útero).
Finalmente, parece que el tabaquismo incrementa la probabilidad de padecer cáncer de células escamosas, especialmente en los labios, pero no así para el cáncer de células basales.
2.2.2. Melanoma
Muchos de los factores de riesgo asociados con un incremento de padecer carcinomas basocelulares o de células escamosas, también lo están con el melanoma. En este sentido, la exposición a la radiación UV (natural o artificial) es un factor de riesgo relevante para la mayoría de los melanomas. En este sentido, la naturaleza de la exposición a la radiación UV desempeña un papel modulador de dicho riesgo; por ejemplo, se ha asociado el melanoma en la zona torácica (tanto en el pecho como en la espalda) y las piernas a quemaduras de sol (actínicas) frecuentes, especialmente en la niñez; lo que enfatiza la importancia de la expresión: la piel tiene memoria. El hecho de que estas áreas habitualmente no estén expuestas a la luz solar (y, por tanto, a la radiación UV) ha sido destacado por el hecho de que los melanomas en estas áreas parecen ser histopatológicamente diferentes a aquellos que se originan en el rostro y el cuello, donde la exposición al sol es más común. Además, estos melanomas son diferentes a los que se originan en las palmas de las manos, las plantas de los pies, debajo de las uñas o en las superficies internas, como lo son la boca y la vagina, donde no hay realmente ninguna exposición solar (Reszko, 2011).
Tradicionalmente, se considera que los lunares son tumores pigmentados benignos, que empiezan a aparecer durante la infancia y la primera juventud; la mayoría de ellos nunca llegará a causar ningún problema, más allá de los eventuales aspectos estéticos; no obstante, se estima que las personas que tienen muchos lunares son más propensas a padecer melanoma. Los denominados
nevos displásicos o atípicos, tienen cierto parecido con los lunares, pero también presentan ciertas
características propias del melanoma; en concreto, los nevos displásicos ser más grandes que los lunares comunes y presentan forma o colores anormales. De hecho, una pequeña fracción de nevos displásicos puede acabar convirtiéndose en melanomas, aunque la mayoría nunca lo hará y, además, la mayoría de los melanomas se originan sin que exista un nevo displásico preexistente en el lugar. No obstante, existe una patología denominada síndrome del nevo displásico que se caracteriza por el desarrollo de numerosos nevos, en la que el riesgo de melanoma a lo largo de la vida podría
superar el 10%. Por otro lado, frecuentemente la presencia de nevos displásicos sigue una pauta hereditaria, por lo que es muy recomendable que cualquier personas que presente muchos nevos displásicos y algún familiar cercano con melanoma visite periódicamente al dermatólogo, ya que tiene un riesgo elevado de padecer melanoma en el transcurso de su vida. Por otro lado, el riesgo de que se desarrolle un melanoma a lo largo de la vida oscila entre el 0% y el 10% en personas con
nevos melanocíticos congénitos (lunares presentes en el nacimiento), dependiendo del tamaño del
nevo (tanto mayor cuanto más extenso es el nevo).
En el caso de la raza (fundamentalmente, en relación con el tipo de piel), el riesgo de padecer melanoma es más de diez veces mayor en las personas de raza blanca que en las de raza negra. En particular, aquellas personas de raza blanca de pelo rubio o pelirrojo con ojos azules o verdes, o de piel muy blanca, que se queman o se llenan de pecas con facilidad, tienen un mayor riesgo (NCI, 2014).
Igualmente, el riesgo de padecer un melanoma es mayor si uno o varios de los familiares de primer grado tienen o han tenido melanoma. Aproximadamente 10% de todas las personas con melanoma tienen antecedentes familiares de esta enfermedad, aunque no todo implica condicionamiento genético, ya que este incremento del riesgo también puede ser debido al hecho de compartir un estilo de vida familiar relativo a la exposición frecuente al sol, o otros factores gregarios.
En cualquier caso, la genética tiene una relevancia especial en el melanoma, ya que las mutaciones típicamente asociadas al melanoma están presentes en el 10-40% de las familias con una tasa elevada de melanoma. De hecho, más del 65% de los melanomas contienen mutaciones activadoras de la vía RAS/RAF/MEK/ERK. En concreto, las mutaciones en la cinasa BRAF se llegan a identificar en el 40-50% de los melanomas cutáneos, en particular en la posición V600, mientras que otro 10-15% tienen la mutación NRAS (Voskoboynik, 2014).
Por otro lado, los propios antecedentes personales son un factor de riesgo asociado al melanoma, ya que una persona que ha lo padecido anteriormente tiene un mayor riesgo de padecer otro melanoma. Se estima que el 5% de las personas con melanoma padecerán un segundo melanoma en algún momento de sus vidas. Para pacientes con melanoma metastásico o irresecable quirúrgicamente, el pronóstico es poco favorable, con una tasa de supervivencia al cabo de un año desde el diagnóstico del 25%, que desciende al 15% a los cinco años.
Como ocurre con otros cánceres cutáneos, la inmunosupresión patológica o farmacológica tiene un riesgo aumentado de melanoma. También la edad es un factor de riesgo, en el sentido de aunque el melanoma es más probable que se presente en personas de edad madura, también se detecta en personas jóvenes. De hecho, el melanoma es uno de los cánceres más comunes en las personas que tienen menos de 30 años de edad (especialmente en mujeres). En el caso del melanoma con antecedentes familiares evidentes, tiende a presentarse a una edad más temprana. Asimismo, la existencia de xeroderma pigmentoso incrementa notablemente el riesgo de melanoma y otros cánceres cutáneos a una edad temprana (como ya se indicó en los cánceres basocelulares y escamosos).
3. ASPECTOS CLÍNICOS Y ETIOPATOGÉNICOS
3.1. Tumores cutáneos de procedencia epitelial queratinocítica
3.1.1. Precancerosis y cáncer in situ
Las precancerosis son lesiones que espontáneamente pueden evolucionar a un cáncer invasivo, aunque pueden también desaparecer (regresión). Desde el punto de vista microscópico presentan características similares a las de los procesos malignos, pero sin afectación dérmica, es decir, están limitadas a la epidermis .
La queratosis actínica o queratosis solar es una lesión cutánea, de carácter único o múltiple, constituida por máculas o pápulas de tipo eritematoso que se van recubriendo progresivamente de escamas o de una costra adherente, de consistencia dura, seca y áspera; en ocasiones causa picor, punzadas o dolor, pudiendo la piel estar inflamada y enrojecida a su alrededor. La lesión se desarrolla lentamente hasta alcanzar generalmente un tamaño de 3 a 6 mm, tras lo que puede desaparecer, para reaparecer más tarde. Es frecuente observar varias lesiones queratósicas actínicas al mismo tiempo, localizadas preferentemente en cara, orejas, cuero cabelludo, cuello, dorso de las manos y antebrazos, hombros y labios, coincidiendo con las zonas corporales que están más expuestas a la luz solar. A veces las células epiteliales que forman una lesión queratósica experimentan un crecimiento anormal y se convierten en un cuerno cutáneo de forma recta o curvada, siendo el pabellón auditivo el sitio más frecuente para su localización.
Cuando las lesiones se infiltran o se erosionan, sugieren la existencia de una transformación carcinomatosa; en este sentido, se calcula que el 10-20% puede progresar en 10 años a un carcinoma invasivo, pero hasta el 25% puede involucionar. Se denomina campo de cancerización el área clínicamente sana en la periferia de las queratosis que presenta cambios microscópicos y mutaciones genéticas consideradas precancerosas. Estas zonas explicarían la aparición de recidivas después de algunos trata-mientos.
La exposición al sol es la causa de prácticamente todas las queratosis actínicas. El daño que provoca el sol en la piel es acumulativo, de modo que la más breve exposición se suma a todas las que se experimenten en la vida desde la infancia. Se considera que la radiación ultravioleta (UV) es el factor etiológico más importante en el desarrollo de la queratosis actínica, especialmente los rayos UVB (290 a 320 nm), que serían los principales causantes de daños en el ADN de los queratinocitos y estarían implicados directamente en la carcinogénesis cutánea; en particular, la radiación UVB puede causar la formación de dímeros de timidina en el ADN de los queratinocitos. Aunque muchas de las alteraciones de las bases nucleicas del ADN son reparadas mediante mecanismos bioquímicos específicos, como el expresado por el gen p53 (localizado en el locus 17p132), evitando con ello el daño en el ADN y la consiguiente alteración celular, la propia exposición crónica a los rayos UVB puede causar una mutación del gen p53 y, con ello, favorecer la perpetuación y la expansión clonal de los queratinocitos con el ADN dañado, causando la formación de la queratosis actínica.
3.1.1.2. ENFERMEDAD DE BOWEN (CÁNCER IN SITU)
Se trata de una lesión cutánea persistente de superficie rojiza, escamosa
escamocostrosa, a veces de aspecto claramente verrugoso.
Histopatológicamente, se trata de un carcinoma epidermoide in situ, que en un 3-5% de los casos progresa a un carcinoma invasivo. Otra forma de cáncer de origen queratinocítico in situ es la eritroplasia, un carcinoma intraepitelial de la mucosa del pene, aunque puede aparecer en otros lugares. Suele aparecer entre la cuarta y la sexta décadas de la vida como placa persistente, eritematosa, aterciopelada, de límites netos, no infiltrada. La progresión hacia un carcinoma invasivo se estima en un 30% de los casos.
3.1.2.Cánceres queratinocíticos invasivos
3.1.2.1. CARCINOMA BASOCELULAR (DE CÉLULAS BASALES)
También es denominado como epitelioma basocelular o basalioma. Aparece muy frecuentemente en la cara, pero puede aparecer en cualquier localización, siendo excepcional en palmas, plantas o mucosas, adoptando muy diversas formas de presentación. La lesión inicial suele ser una pequeña pápula indurada blancogrisácea recubierta por finas
dilataciones de los capilares y vasos superficiales, conocidas como arañas vasculares o telangiectasias, que evoluciona a formas nodulares o a veces tomando el aspecto de una cicatriz. Se puede manifestar como una úlcera que no cura y que muy lentamente va aumentando de tamaño; otras veces aparece como una lesión pigmentada que semeja un melanoma. El epitelioma basocelular superficial es una placa eritematosa que suele aparecer en tronco. Es un tumor de crecimiento lento y sólo de agresividad local pero, pero si se deja evolucionar es capaz de invadir estructuras subyacentes con importantes destrucciones de tejido, haciendo entonces muy difícil su tratamiento curativo. No obstante, la aparición de metástasis es excepcional.
Este tipo de cáncer guarda una estrecha relación con el tejido conectivo del entorno, observándose en el mismo una mayor expresión del receptor para el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFR). Por otra parte, los fibroblastos podrían liberar citocinas que faciliten la supervivencia del epitelio tumoral. Quizás esta vinculación explica la dificultad de aparición de metástasis. En el carcinoma basocelular se han encontrado mutaciones en los genes supresores de tumores p53 y PTCH, éste último asociado al síndrome del carcinoma basocelular nevoide (síndrome de Gorlin) que se hereda de forma autosómica dominante y se expresa con la aparición precoz de estos tumores, alteraciones en los huesos (quistes mandibulares) y pequeñas depresiones en palmas y plantas. El gen PTCH (conocido como patched, parcheado) es parte de la vía de señalización hedgehog (erizo) dentro de las células, que resulta crucial en el desarrollo fetal y es importante para algunas células adultas y, en particular, en el desarrollo de las células neoplásicas en el melanoma.
3.1.2.2. CARCINOMA EPIDERMOIDE (DE CÉLULAS ESCAMOSAS)
A diferencia del carcinoma basocelular, que suele asentar sobre la piel previamente sana, el carcinoma epidermoide lo hace sobre piel previamente alterada, apareciendo muchas veces sobre precancerosis, siendo la forma de novo muy infrecuente. También, a diferencia del basocelular, con frecuencia afecta a las mucosas y tiene más capacidad metastatizante.
Inicialmente, se manifiesta como una lesión elevada firme, levemente eritematosa, de bordes mal definidos y superficie lisa o escamosa. La lesión aumenta de tamaño progresivamente en diámetro y puede, al cubrirse de un componente queratósico, dar lugar a un cuerno cutáneo. Otras veces aparece una úlcera de lecho friable y sucio, con la base indurada y los bordes sobreelevados, adoptando una morfología ulcerovegetante muy típica de este tumor. Puede predominar este componente, dando lugar a masas de aspecto friable y fácilmente sangrantes. La presencia de adenopatías regionales puede ser indicativa de metástasis ganglionares. El queratoacantoma es una forma clínica especial que se caracteriza por su rápido crecimiento y una morfología cupuliforme, con un cráter central repleto de queratina. Todavía hoy se sigue discutiendo si es benigno o maligno, ya que aunque en muchos casos experimenta una regresión espontánea, también se han descrito casos de evolución maligna y con metástasis.
El carcinoma epidermoide aparece sobre lesiones precancerosas y cáncer in situ. En ellas juega un papel muy importante la exposición a la radiación ultravioleta, singularmente aquella acumulativa. La radiación ionizante, después de un tiempo prolongado, puede también causar la aparición de carcinomas epidermoides. En otros casos, se han detectado partículas de ADN del virus del papiloma, singularmente en los carcinomas epidermoides de mucosa genital y en los del lecho ungueal. En el desarrollo de carcinomas de labios o cavidad oral interviene, además de determinadas enfermedades (liquen erosivo), el consumo de tabaco. La exposición a hidrocarburos o a otros agentes químicos, como el arsénico, puede también dar origen a este tumor y es sabido que el 60% de los casos de carcinoma escrotal presenta un antecedente de exposición industrial a aceites minerales. Otras veces asienta sobre procesos inflamatorios crónicos, úlceras y cicatrices, singularmente quemaduras.
3.1.3. Otros tumores epiteliales
Existen otras múltiples variantes de tumores de origen epitelial, aunque todas ellas son extremadamente infrecuentes. El tumor de Merkel es un tumor maligno y muy agresivo que,
posiblemente, deriva de las células de Merkel, las células epidérmicas implicadas en la sensibilidad al tacto, aunque no se ha establecido con certeza su origen. En su etiología se ha implicado un poliomavirus. Es propio de ancianos o inmunosuprimidos y más frecuente en mujeres. Son lesiones, habitualmente localizadas en la cara, de crecimiento rápido elevadas o nodulares, con frecuencia de un color violáceo. Por su parte, la enfermedad de Paget extramamaria es un carcinoma de origen intraepidérmico que afecta a las glándulas sudoríparas apocrinas, por lo que aparece más frecuentemente en las axilas, las ingles y la región perianal. Clínicamente, aparece como una placa eritematoescamosa, de márgenes precisos, no infiltrada y de crecimiento lento. El curso es lento y el pronóstico favorable si se trata adecuada y precozmente.
3.2. Tumores cutáneos de procedencia melanocítica (melanomas)
Deriva de los melanocitos, que son las células que producen el pigmento en la piel, fundamentalmente de aquellos localizados en la unión dermoepidérmica. Generalmente, es más común en partes descubiertas de la piel y en personas inmunosuprimidas. Aunque más del 95% de los casos de melanoma tienen localización cutánea, no se considera un cáncer exclusivamente cutáneo ya que puede aparecer en ojo, mucosas, tracto gastrointestinal, tracto urogenital, meninges y nódulos linfáticos. En cualquier caso, el melanoma es el tumor maligno cutáneo más importante en razón de su pronóstico, ya que es el responsable de la mayoría de las muertes asociadas a cánceres cutáneos. La mayoría se origina de novo y otras veces aparece sobre nevos melanocíticos preexistentes.
El melanoma se presenta predominantemente en adultos y más de 50% de los casos aparecen en áreas de la piel que son aparentemente normales. Entre los primeros signos en el nevo que indican cambios malignos están una coloración más oscura o variable, picazón, un aumento en el tamaño o el surgimiento de formaciones satélites. La ulceración o hemorragia son signos tardíos. El melanoma en mujeres se presenta con mayor frecuencia en las extremidades, y en hombres generalmente se presenta en el tronco, o en la cabeza y cuello, pero puede surgir en cualquier sitio de la superficie cutánea. La lesión típica es una mancha, generalmente asimétrica, mayor de 6 mm de diámetro, cuya coloración varía desde el marrón claro hasta el negro intenso, y generalmente irregular, con bordes dentados. Estas 4 características clínicas constituyen la deno-minada regla ABCD del melanoma (A: asimetría; B: bordes irregulares; C: color intenso; y D: diámetro mayor de 6 mm). Sin embargo, estos criterios también pueden observarse en lesiones melanocíticas benignas, así como hay melanomas que no las cumplen, por lo que no constituyen criterios diagnósticos absolutos. Clínicamente, se distinguen cuatro tipos de melanoma:
1. Melanoma lentigo maligno. Se origina en la piel fotoexpuesta de la cara de personas de edad avanzada, con fototipo bajo y daño solar crónico. Consiste en una mancha irregular con zonas más claras, con bordes irregulares. La lesión tiene un crecimiento lento y progresivo y, al cabo de un tiempo variable, generalmente años, aparece una elevación dentro de la mancha indicando que la lesión ya ha invadido la dermis.
2. Melanoma de extensión superficial. Es el más frecuente. Las localizaciones preferentes son el tronco en hombres y las piernas en mujeres. Es una placa de coloración oscura, con las características ya señaladas, a veces negruzca, generalmente intensa, sobre la que ulteriormente aparece una lesión elevada.
3. Melanoma acrolentiginoso y mucoso. Es más frecuente en las personas de raza negra, apareciendo en palmas, plantas, región subungueal y en mucosas. Es una mácula amplia, de coloración desigual y bordes irregulares, en cuya superficie se pueden encontrar lesiones papulosas o tuberosas.
4. Melanoma nodular. Aparece como una lesión papulosa o papulotuberosa, de tamaño variable y de superficie habitualmente negruzca, aunque puede ser incolora (melanoma amelanótico), que
puede estar erosionada o ulcerada. Es la forma clínica de más rápido crecimiento y de peor pronóstico.
En la génesis del melanoma intervienen factores genéticos y adquiridos. De entre estos, la exposición a la luz ultravioleta parece el de mayor importancia, singularmente si es esporádica e intensa, aunque no todos los melanomas están relacionados con el sol. Aparecen más frecuentemente en fototipos I y II (se ponen morenos con dificultad pero se queman fácilmente y se suele acompañar de ojos y pelo claros). La existencia de antecedentes personales o familiares de melanoma o de quemaduras solares en la niñez, un número elevado de nevos, y la presencia de nevos congénitos grandes son considerados factores de riesgo.
3.3. Otros tumores cutáneos
3.3.1. De origen vascular
Un hemangioma es un cuadro neoplásico de carácter generalmente benigno que puede afectar a los vasos sanguíneos y linfáticos, caracterizada por la aparición de numerosos vasos, tanto normales como anómalos sobre la piel u otros órganos. Es considerado como uno de los tumores benignos más frecuentes en la lactancia y la niñez, representando más del 5% todos los tumores benignos. En la mayoría de los casos aparece en la piel de la cara y el cuero cabelludo, afectando a las niñas tres veces más que los niños. Son tumores que pueden ser planos o elevados, con bordes irregulares de color rojo vino.
Una variante mucho más peligrosa son los angiosarcomas, un tipo de tumor maligno agresivo y de rápido crecimiento, que afecta inicialmente a la capa más interna de los vasos sanguíneos o linfáticos – el endotelio – de cualquier órgano. Se trata de una variedad de sarcoma poco frecuente (en torno al 2% de todos los sarcomas), que tiende a aparecer en áreas cutáneas (30% de todos los angiosarcomas) de la cabeza y el cuello, pero también en mama, hueso, hígado y bazo. El
angiosarcoma de Kaposi es una proliferación vascular ocasionada por el virus del herpes humano
tipo 8 (VHH-8) o virus herpético del sarcoma de Kaposi (KSHV, Kaposi's sarcoma herpes virus). Se conocen cuatro variedades clínicas de la enfermedad: clásica, endémica africana, iatrogénica y epidémico asociado a la infección por VIH. Aparece como manchas o tumores de aspecto rojo-violáceo, con o sin edema, pudiendo en ocasiones invadir órganos internos. El sarcoma de Kaposi sólo se desarrolla cuando el sistema inmunitario está gravemente deprimido, como ocurre en el sida, el cual da lugar a una variante clínica específica de sarcoma de Kaposi.
3.3.2. De origen fibroso
El dermatofibrosarcoma protuberans es un tumor raro que aparece fundamentalmente en el tronco de los varones, pero puede aparecer en cualquier localización y también en mujeres. Se ma-nifiesta como un nódulo de crecimiento lento pero progresivo que puede alcanzar tamaños muy grandes; generalmente tiene una consistencia dura y un aspecto de brote vegetal (abollonado). Tiene una marcada agresividad local, pero son raras las metástasis; es frecuente la recidiva local si no se trata adecuadamente.
4. TRATAMIENTO
4.1. Objetivos generales
El objetivo general del tratamiento del cáncer cutáneo es la curación del proceso. Ello se consigue en la mayor parte de los carcinomas basocelulares, en muchos de los epidermoides y en el melanoma, siempre que se actúa eliminado todas las células cancerosas. En todos los casos, pero singularmente en el cáncer cutáneo no melanoma, además de eliminar el tumor, debería preservarse la función, respetar la mayor parte del tejido sano y conseguir buenos resultados cosméticos. El tratamiento debería ser precoz y definitivo, individualizado de acuerdo con el tipo de tumor, el tipo de paciente y la experiencia clínica.
En general, el tratamiento del cáncer cutáneo es quirúrgico. Alternativamente, se puede utilizar radioterapia en el cáncer de piel no melanoma con fines curativos. También se dispone de distintos tratamientos farmacológicos, tanto de administración tópica como sistémica, que adecuadamente utilizados pueden contribuir al control del tumor cuando éste se encuentra ya en una fase avanzadas o abiertamente invasiva. En principio, los tumores in situ pueden ser tratados con cirugía o con los diversos tratamientos médicos locales. La terapia sistémica, como norma general, se puede utilizar cuando no son tributarios de cirugía y son suficientemente invasivos o están diseminados.
La extirpación quirúrgica de los tumores cutáneos puede ser simple, con sutura directa o bien con técnicas de injertos o colgajos. Existe una técnica especial que se denomina cirugía micrográfica de
Mohs, que es el método con mayor tasa de curación y que conserva la mayor parte de tejido sano,
motivo por el cual constituye la referencia quirúrgica actual en el tratamiento del cáncer cutáneo no metastásico. Esta técnica combina la evaluación microscópica de los márgenes del tumor con cartografía detallada de la orientación del tumor (de ahí el término micrográfica). En esencia, consiste en, una vez extirpada la lesión tumoral visible, extraer un casquete periférico a la lesión que, adecuadamente marcado, se estudia al microscopio, permitiendo valorar la existencia o no de tumor en el borde sano y situar en qué lugar preciso persiste el tumor para, en una segundo fase, extirpar de forma precisa solo la zona afectada, repitiendo el procedimiento sucesivamente hasta asegurarse de que el tumor haya sido completamente extirpado. Por su parte, la técnica del ganglio centinela se utiliza primordialmente en el melanoma.
La electrocirugía se usa para cortar, destruir y cauterizar las estructuras. Existen diversas variaciones dependiendo de parámetros físicos, empleándose como una opción de tratamiento de algunos cánceres cutáneos o como complemento de la extirpación quirúrgica para evitar sangrado.
La utilización de la radioterapia ha disminuido con el tiempo, debido al mejor conocimiento de sus complicaciones a largo plazo y por la mejoría que han experimentado las técnicas quirúrgicas y la quimioterapia. En cualquier caso, muchos cánceres cutáneos son sensibles al tratamiento con radioterapia y constituye una opción a tener en cuenta en su tratamiento, siendo efectiva y segura en muchos carcinomas de células basales y carcinomas epidermoides. Además, puede utilizarse como terapia complementaria en el melanoma metastásico. La radioterapia también se usa para el tratamiento de los cánceres que han regresado después de la cirugía y han crecido demasiado o han invadido tan profundamente como para no poder ser extirpados quirúrgicamente.
Los láseres son poco utilizados, en general, para el tratamiento del cáncer. Este método utiliza rayos láser para vaporizar las células cancerosas. Se usa en caso de queratosis actínica, carcinoma de células escamosas in situ y en carcinomas de células basales muy superficiales, pero se ignora si este tipo de tratamiento es tan eficaz como los métodos convencionales de tratamiento.
4.2. Queratosis actínica
Obviamente, la mejor manera de prevenir la queratosis actínica es protegiéndose del sol, evitando la exposición continuada al mismo, especialmente entre las 11 am y 4 pm, usando ropa adecuada y protectores solares con un factor de protección SPF> 30; todo ello no sólo reduce notablemente el riesgo de desarrollar queratosis actínica sino que también acelera la tasa de remisión de las lesiones preexistentes. Es recomendable la exploración periódica (anual, al menos) de la de la piel por un dermatólogo, especialmente en pacientes de alto riesgo (varones de piel clara, mediana edad y mayores, crónicamente expuestas al sol, así como las personas albinas o con xeroderma pigmentoso y los pacientes inmunodeprimidos).
En cuanto al tratamiento de las lesiones establecidas, el objetivo obvio consiste en la eliminación de las mismas con el fin de minimizar el riesgo de progresión a carcinoma de células escamosas invasivo, aunque la mejora de la estética es otro factor adicional. En cualquier caso, se deben tratar todas las lesiones ya que es muy difícil predecir cuál o cuáles de ellas van a progresar a cáncer invasivo o no.
Para eliminar las lesiones se utilizan tanto métodos quirúrgicos como farmacológicos (Uhlenhake, 2013). Entre los procedimientos quirúrgicos, la criocirugía (aplicación directa de frío extremo, generalmente mediante nitrógeno líquido, a -195,8º C, en espray o con un aplicador con punta de
algodón) es la más utilizada cuando hay pocas lesiones y éstas están bien delimitadas, dando lugar a tasas de curación de hasta un 99%, aunque dicha tasa depende del tiempo de exposición; así, una exposición de 1 a 5 segundos se asocia a tasas de curación por debajo del 40%, en tanto que si la exposición se prolonga durante 20 segundos, dicha tasa supera ampliamente el 80%, si bien la incidencia de hipopigmentación cutánea hasta en el 30% de los casos puede provocar el rechazo en algunos pacientes. No requiere de cortes ni anestesia. Tras la aplicación, se forma una costra que acaba cayendo al cabo de algunos días.
El curetaje† es un procedimiento indicado para aquellas lesiones que presuntamente puedan ser carcinoma epidermoide invasivo en una fase inicial, queratosis actínicas hipertróficas o hiperqueratósicas y en el tratamiento de lesiones sin respuesta a otros tratamientos; requiere anestesia local. Por su parte, la electrodesecación se utiliza, además del curetaje, cuando las lesiones residuales marginales requieren ser destruidas y para realizar hemostasia. Son técnicas con una tasa de curación por encima del 90% de las lesiones. La dermoabrasión también es útil, aunque de segunda elección, ya que requiere una mayor preparación antes del procedimiento. Se emplea para el tratamiento de múltiples queratosis actínicas (más de 10), especialmente en cuero cabelludo. Se utiliza una fresa de diamante de rotación rápida o un cepillo de alambre de acero inoxidable con el fin de crear la abrasión de las capas de la piel. Obviamente, requiere sedación preoperatoria, tratamiento ansiolítico, el bloqueo del nervio regional, y crioanestesia. Las complicaciones incluyen hipopigmentación (permanente en el 10% a 20% de los pacientes, sobre todo en los hombres de piel oscura), hiperpigmentación reversible y lesiones cicatrizales. El láser es una excelente alternativa, especialmente en lesiones múltiples de queratosis que no responden a terapéutica farmacológica o que están localizadas en la cara. Es a menudo recomendado para tratar específicamente la queratosis actínica de los labios (queilitis actínica), por la precisión de su efecto.
Por lo que respecta a los agentes farmacológicos tópicos, estos suelen utilizarse preferentemente en cuadros de queratosis actínica típica delgada no hiperqueratósicas ni hipertróficas, sobre todo en lesiones en el cuero cabelludo, orejas, nariz, mejillas, frente y el área perioral que no están bien definidas o que, incluso, confluyan. Hasta ahora, los tratamientos tópicos disponibles consistían en imiquimod, mebutato de ingenol y diclofenaco.
El imiquimod en crema al 5% (Aldara®) es un modificador de la respuesta inmunitaria. Parece actuar como agente a través de su unión a receptores específicos de la membrana en las células inmunes sensibles, induciendo la formación de interferón (varios subtipos), factor de necrosis tumoral, interleucina-2 y otras citocinas. Se ha asociado con tasas de curación completa (tras 8 semanas de tratamiento) del 35-45% de los pacientes, con un 60% de estos que experimentan la eliminación de al menos el 75% de las lesiones. Sólo se puede utilizar en pacientes inmunocompetentes (Gupta, 2012).
El mebutato de ingenol (Picato®) es un agente intensamente irritante, procedente de extractos de Euphorbia peplus, cuyo mecanismo de acción en queratosis actínica no ha sido dilucidado por completo, aunque parece depender fundamentalmente de dos efectos: inducción de la muerte celular en las lesiones queratósicas actínicas y promoción de una respuesta inflamatoria en la epidermis y en la dermis, con infiltración de células inmunocompetentes, principalmente de linfocitos T CD4+, macrófagos CD68+, neutrófilos, células presentadoras de antígenos CD1a+ y, en menor medida, linfocitos B. Ambos mecanismos parecen ser dependientes de la concentración local del fármaco y, por ello, dado que la concentración mayor se produce a nivel epidérmico en este estrato predomina el efecto necrótico sobre las células de la lesión queratósica actínica. Por el contrario, a nivel dérmico, donde la concentración es notablemente inferior, predomina el efecto inflamatorio mediado por células del sistema inmunológico (Cuéllar, 2013).
En cualquier caso, no parece que la cuestión de la eficacia sea un elemento claramente diferenciador del mebutato de ingenol frente a otros tratamientos farmacológicos tópicos de la queratosis actínica. Probablemente, es más interesante el hecho de que la duración del tratamiento
† El curetaje consiste en el raspado de las superficies donde se aplica (piel, mucosa, raíces dentales, etc.), realizado con un instrumento
(2-3 días, según la localización de las lesiones) sea notablemente inferior a la de sus directos competidores (2-3 meses), lo que previsiblemente influye en la incidencia de efectos adversos y en la adherencia al tratamiento. En este sentido, la supresión prematura por eventos adversos del tratamiento con diclofenaco se sitúa en torno al 14% (vs. 4,0% con placebo) y con imiqimod en el 5,6% (vs. 2,1%), mientras que con mebutato de ingenol no llega al 1% (0,4-0,9%) y no difiere de la correspondiente al placebo (Lebwohl, 2013). En consecuencia, el mebutato de ingenol reduce notablemente la duración del tratamiento y mejorando previsiblemente la adherencia al mismo, todo ello con un margen amplio de seguridad (Gras, 2013; Keating, 2013).
El diclofenaco al 3% en gel de ácido hialurónico al 2,5%, (Solarace®) es un AINE asociado con un agente facilitador de la penetración cutánea. La aplicación recomendada es de 2 veces al día durante por lo menos 60 días. Se asocia con tasas de eliminación completa de las lesiones queratósicas en el 50% de los pacientes, tras tratamientos de 60-90 días de duración. Esto último limita la adherencia al tratamiento, por lo que suele considerarse como una opción de segunda línea con respecto a los anteriores tratamientos tópicos, pero tiene la ventaja de causar menos inflamación.
Otro fármaco también empleado en esta indicación es el fluorouracilo, aunque no está comercializado en España en forma tópica dermatológica. Actúa interfiriendo con la síntesis de ADN y ARN, en mayor medida en células de crecimiento rápido, como las células displásicas, que las células normales. La aplicación tópica al 5% se asocia a una elevada eficacia, con un 58% de los pacientes una eliminación completa de las lesiones, mientras que un 75% experimenta una eliminación de al menos el 75% de las lesiones. Sin embargo, existen dificultades para el cumplimiento del tratamiento debido a los efectos adversos, hasta el punto de que se asocia con tasas de fracaso del 60%.
Por lo que se refiere a la terapia fotodinámica (TFD), ésta es particularmente eficaz en lesiones múltiples y confluentes. Se utiliza la propiedad de una determinada longitud de onda de la luz para inducir la producción de sustancias citotóxicas. Durante años, el agente más utilizado en esta indicación ha sido el 5-aminolevulinato de metilo (5-ALM) en concentración al 16% (Metvix®). Tras su aplicación tópica, se acumulan porfirinas intracelularmente en las lesiones cutáneas tratadas. La porfirinas intracelulares son compuestos fluorescentes fotoactivos que, tras su activación con luz en presencia de oxígeno, se forma singlete oxígeno, que produce daños en los compartimientos celulares, especialmente sobre las mitocondrias. La activación luminosa de las porfirinas acumuladas induce una reacción fotoquímica y, por tanto, fototoxicidad en las células diana expuestas a la luz. Está autorizado para el tratamiento de queratosis actínica fina o no hiperqueratósica y no pigmentada en la cara y en el cuero cabelludo cuando otros tratamientos se consideran menos apropiados. El tratamiento destruye selectivamente las lesiones queratósicas y causa poco daño a la piel normal circundante, aunque frecuentemente puede ocasionar alguna inflamación. Se asocia con tasas de eliminación completa en el 66% de los pacientes, tras 8 semanas de tratamiento.
El ácido 5-aminolevulínico (Ameluz®) es más reciente. Ha sido autorizado para el tratamiento de la queratosis actínica de intensidad leve a moderada en la cara y en el cuero cabelludo (grados 1 y 2 de Olsen), en la terapia fotodinámica. Como en el caso anterior, se trata de un precursor fisiológico de las porfirinas naturales que, en última instancia, conducen a la formación del grupo hemo. La administración tópica de ácido 5-aminolevulínico da lugar a la acumulación local de porfirinas en las células cutáneas tratadas, en particular de protoporfirina IX, la cual es activada por la iluminación de la piel con luz roja de espectro continuo de 630 (570-670) nm y a una dosis lumínica total de 75 a 200 J/cm2 sobre la superficie de la lesión‡, conduce a la formación de radicales libres citotóxicos que provocan daños irreversibles en dichas células, que conducen a su destrucción.
Su eficacia en la indicación autorizada ha sido adecuadamente probada mediante ensayos clínicos controlados con placebo y con un comparador activo (5-aminolevulinato de metilo, 5-ALM), presentando tasas de respuesta completa (desaparición completa de todas las lesiones queratósicas actínicas tratadas) en porcentajes que superan en 61-66 puntos porcentuales las tasas de
‡ La intensidad de la luz no debe exceder de 200 mW/cm2 para evitar quemaduras en la piel sana y en los estratos más profundos de la
respondedores observadas con placebo; también se ha observado una diferencia con respecto al 5-ALM de 14 puntos, estadísticamente significativa y, aunque es cierto que esta última diferencia aparentemente favorable para el 5-ALA vs. 5-ALM ha sido cuestionada (Kelleher, 2013), los datos encontrados en el ensayo clínico comparativo (Dirschka, 2012) son ligeramente más favorables para 5-ALA.
En este sentido, un meta-análisis (Gupta, 2012) de estudios clínicos de intervenciones terapéuticas en queratosis actínica, encontró las siguientes diferencias con respecto al placebo para las tasas de respuesta completa en cara y/o cuero cabelludo: 38 puntos porcentuales para el mebutato de ingenol al 0,05%, 18 con diclofenaco al 3% con ácido hialurónico al 2,5% y 32 con imiquimod al 5%. Expresadas en forma de razón de tasas (rate ratio, RR), éstas fueron favorables (>1) con mebutato de ingenol 0,05% (RR= 4,50; CI95% 2,61 a 7,74); imiquimod (RR= 7,70; CI95% 2,61 a 7,74); diclofenaco al 3% con ácido hialurónico al 2,5% (RR= 2,46; CI95% 1,66 a 3,66). Adicionalmente, 5-fluorouracilo 0,5% (RR= 8,86; CI95% 3,67 a 21,44); TFD con 5-ALA (RR= 5,94; CI95% 3,35 a 10,54); TFD con -5-ALM (RR= 4,46; CI95% 3,17 a 6,28).
Puede considerarse que la terapia fotodinámica con ácido aminolevulínico o con 5-aminolevulinato de metilo puede ser más cómoda (una administración única, susceptible se repetirse a los cada tres mes en caso de respuesta insatisfactoria), frente a los tratamiento tópicos convencionales, como el mebutato de ingenol (2-3 días, según la localización de las lesiones), o el imiquimod o el diclofenaco/ácido hialurónico (2-3 meses), lo que previsiblemente influye en la incidencia de efectos adversos y en la adherencia al tratamiento. En este sentido, la supresión prematura por eventos adversos del tratamiento con diclofenaco se sitúa en torno al 14% (vs. 4,0% con placebo) y con imiqimod en el 5,6% (vs. 2,1%), mientras que con mebutato de ingenol no llega al 1% (0,4-0,9%) y no difiere de la correspondiente al placebo e incluso es inferior a la de éste con la TFD con 5-ALA o con 5-ALM (3,2% y 3,7% vs. 5,3%) (Cuéllar, 2013).
Finalmente, para las exfoliaciones o peeling químico se utiliza ácido tricloroacético (al 35%),
alfa-hidroxiácidos (como el ácido glicólico) o ácido salicílico, directamente sobre la piel. Las capas más
superficiales se caen, y generalmente a los siete días son reemplazadas por una nueva epidermis. Esta técnica requiere anestesia local y puede causar una decoloración e irritación temporal. Esta especialmente indicada cuando las lesiones son múltiples.
4.3. Carcinoma basocelular (de células basales)
El tratamiento primario es quirúrgico. La probabilidad de que el cáncer recurra varía desde menos de 5% para la cirugía Mohs hasta 15% o más para algunos otros, pero esto depende del tamaño del tumor. Los tumores pequeños tienen menos probabilidad de recurrir que los tumores más grandes. Incluso si el tumor regresa, a menudo se puede tratar eficazmente. El curetaje y la electrodesecación son tratamientos comunes para los carcinomas de células basales pequeños, aunque puede ser necesario repetirlos para asegurar el éxito completo. La cirugía de Mohs resulta especialmente útil en el tratamiento de tumores grandes, así como en aquellos en los que los bordes no están bien definidos, tumores localizados en o cerca de la nariz, los ojos, las orejas, la frente, el cuero cabelludo, los dedos y el área genital, así como aquellos que han reaparecido después de otros tratamientos. La
criocirugía puede usarse en algunos carcinomas de células basales pequeños, pero usualmente no se
recomienda para tumores más grandes, ni para tumores localizados en ciertas partes de la nariz, las orejas, los párpados, el cuero cabelludo o las piernas.
A menudo, la radioterapia es una buena opción en el tratamiento de pacientes que no pueden tolerar la cirugía y para tumores que comprometen los párpados, la nariz o las áreas de las orejas que pueden ser difíciles de tratar quirúrgicamente.
En una revisión sistemática de 27 ensayos controlados aleatorios que comparaban diferentes tratamientos (Bath-Hextall, 2007) se indicó que sólo el 50% de las recidivas se presentan dentro de los primeros 2 años, el 66% después de 3 años y 18% después de 5 años. En general, se considera que las tasas de recurrencia a 10 años son casi el doble de las tasas de recurrencia a 2 años.
En pocos casos donde el cáncer de células basales se propaga a otras partes del cuerpo o no se puede curar con cirugía o radioterapia, el vismodegib (Erivedge®; no comercializado aún en España,
