ELENA MAGAZ GARCIA MIR3 MEDICINA INTERNA 1 JUNIO Servicio Medicina Interna CAULE

(1)

ELENA MAGAZ GARCIA

MIR3 MEDICINA INTERNA

1 JUNIO 2011

Servicio Medicina Interna

CAULE

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♀

18 años con

lesiones cutáneas

Sin antecedentes familiares ni personales de

interés

No toma medicación habitual

No hábitos tóxicos

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Amigdalitis

•

En últimos

4 meses

presenta episodios repetidos ( 2-3 días

asintomática entre los episodios).

•

Dolor faríngeo, odinofagia, mucosidad, afonía y febrícula.

•

Con

amoxicilina-clavulánico

en 3 ocasiones (la última vez hace

12 días.)

•

En día previo al ingreso acude a Urgencias e inicia tratamiento

con azitromicina

, a las 10-12 horas de la toma del antibiótico

lesiones cutáneas

en ambos codos y de forma aislada por

brazos y piernas.

•

En las 1ª 24 horas del ingreso se generalizan afectando a zonas

extensoras y extendiéndose a la cavidad oral con desarrollo

de

úlceras en lengua y gingivitis

manifiesta.

Dolor de ambos tobillos

(más el izquierdo) y

articulación MCF del

3

er

_{dedo de la mano izquierda.}

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Amigdalitis pultácea

con abundante

exudado,

úlceras en lengua

.

Adenopatías inframandibulares

.

Auscultación cardiopulmonar, abdomen y

extremidades normales.

Dolor a la palpación de tobillos y 3º dedo

mano izquierda.

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A nivel cutáneo lesiones papulares hemorrágicas confluentes de forma generalizada y predominio en zonas extensoras y con afectación de palmas de manos. Eritema en plantas de pies

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Hemograma:

Hb 14.6, leucocitos

11400

(80%segmentados)

Plaquetas 247000.

VSG 51

.

Coagulación: Sin alteraciones.

Bioquímica completa: Normal.

Sistemático y sedimento de orina: Normal.

PCR: 8.3

(0-0.8).

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RX. TÓRAX : En lóbulo superior izquierdo presenta 2 imágenes pseudonodulares mal definidas

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AMIGDALITIS PULTÁCEA

• Evolución tórpida

• Adenopatias inframandibulares y úlceras orales

LESIONES CUTÁNEAS GENERALIZADAS

(pápulas hemorrágicas)

ARTRITIS OLIGOARTICULAR

REACTANTES DE FASE AGUDA ↑

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Ingestión de fármacos/drogas 30 días antes Viajes Exposiciones profesionales Exposición solar Vacunas ETS Estado inmunológico Valvulopatías Enfermedades previas

Contacto con otros enfermos Habitat habitual

Contacto con animales, picaduras Época del año

Constantes vitales Estado general.

Signos de toxicidad.

Signos de irritación meníngea o afectación neurológica.

Adenopatías y megalias.

Signos de artritis.

Lesiones de la piel, incluyendo la cavidad oral, conjuntivas, palmas y plantas, cuero cabelludo y genitales.

ANAMNESIS EXPLORACIÓN

Amoxicilina –clavulánico Azitromicina

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Origen:

Farmacológico

Infeccioso: vírico, bacteriano

Inmune

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EXANTEMA

DERMATOSIS REACTIVAS

REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD

VASCULITIS

AMOXICILINA – CLAVULÁNICO AZITROMICINA

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Las erupciones maculopapaulosas

más frecuentes

AP: medicación nueva o cambio en la que tomaba

Aparecen 2-3 días después en sensibilizados y por lo

general 2-3 semanas después.

Antibióticos

, anticonvulsivantes, diuréticos…

Muy variables:

Tronco, simétricas, pueden confluir

Eritematosa y urticariana

Mucosas, palmas y plantas

Buen estado general, afebril

Eosinofília

Grupos de población: VIH (sulfamidas) y VEB

(ampicilina)

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Relacionado con el uso de antibióticos entre ellos: ampicilina,

amoxicilina y sulfamidas, AINEs, barbitúricos y difenilhidantoína.

El inicio: entre la 1ª y la 3ª semana de comenzado el tratamiento

Morbiliforme o combinado, caracterizado por máculas o pápulas

color salmón con grado variable de confluencia.

Se inicia en tronco, áreas declive y de presión y se extiende en

forma simétrica hacia la periferia, presentando un compromiso

variable de mucosas, palmas y plantas.

Puede asociarse a prurito moderado o severo y presentar

síntomas constitucionales como fiebre moderada.

Tiende a aclarar rápidamente con suspensión del agente causal.

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Etiopatogenia no aclarada, patrón de

reacción.

Etiología: VHS, mycoplasma, fármacos

Eritema multiforme

: lesión en diana

Sd Stevens-Johnson

: lesión con tendencia a la

ampolla

Necrolisis epidérmica tóxica

: rash confluente.

Ampollas

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SÍNDROME STEVENS–JOHNSON

Uso de sulfamidas, difenilhidantoína, alopurinol,

barbitúricos, piroxicam, carbamacepina, penicilinas,

fenilbutazona, AINEs, cefalosporinas, tetraciclinas.

La

fiebre y síntomas seudo gripales

pueden estar días antes

de las manifestaciones cutáneas.

El exantema comienza en tronco y cara en forma simétrica.

Inicialmente las lesiones son poco

definidas

(máculas con un centro oscuro purpúrico de variable tamaño,

conocidas como lesiones Target atípicas)

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El 90 % de los pacientes tiene compromiso de las mucosas , en 2 o más sitios, especialmente boca conjuntivas y genitales, provocando alteraciones en la alimentación, fotofobia y dolor.

El epitelio de la tráquea, bronquial y gastrointestinal también suelen estar comprometidos.

Entre las lesiones en piel se producen ampollas generalizadas con áreas de confluencia produciendo despegamiento epidérmico mayor al 10% de superficie corporal

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Necrólisis epidérmica tóxica

Similar al Síndrome de Stevens-Johnson.

Pródromos de síntomas

seudo gripales

,

incluyendo fiebre alta, mayor a 38ºC.

Las lesiones epidérmicas avanzan con gran

rapidez

(llegando a superar el 30% de superficie

corporal incluyendo mucosas en 2 o más sitios)

La mortalidad llega a ser del 30% dado a las

complicaciones

(sepsis, neumonía, neumonitis,

desórdenes electrolíticos, fallo multiorgánico.)

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Eritema multiforme

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NEUMONÍA POR MYCOPLASMA

Bacteria atípica que carece de pared celular ( resistente a las penicilinas)

Es la causa más frecuente de neumonías atípicas (50%de las neumonías de niños y adultos jóvenes)

Tos seca Febrícula o fiebre Artromialgias Odinofagia 25% eritema multiforme

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Reacción de tipo idiosincrásica.

Incluye típicamente

exantema y fiebre (87%),

frecuentemente cursa con hepatitis (50%),

artralgias, poliadenopatías (75%),

nefritis

intersticial (11%), linfocitosis y eosinofilia.

La reacción aparece alrededor de

2 a 6 semanas

comenzado el tratamiento.

El rash es

morbiliforme

indistinguible de otras

reacciones acompañado de edema en cara.

anticonvulsivantes carbamacepina, fenobarbital, difenilhidantoína ( 70 a 90 %), menos frecuentemente sulfamidas, AINEs, alopurinol.

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Uso de Sulfamidas, allopurinol,

penicilina

, tiazidas,

quinolonas, AINEs, y difenilhidantoína entre los

fármacos más frecuentes.

Se presenta como

púrpura palpable o rash

máculo-papular purpúrico

(lesiones urticarianas, ampollas hemorrágicas, ulceras y nódulos)

Predomina en zonas de decúbito, especialmente en

piernas (30 al 50%).

Cursa con

fiebre, artritis

, afección gastrointestinal y

se asocia a neuritis y glomerulonefritis

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Descartar

septicemia

coagulación intravascular diseminada y

coagulopatía

(Neisseria meningitidis, especies de

Streptococcus, bacilos gram negativos entéricos)

Fiebre intermitente o sostenida

Erupciones máculo-papulosas, nodulares o petequiales recidivantes

Artritis o artralgias

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N. Gonorrhoeae

Endocervivitis exudativa, disuria,

exudado vaginal amarillento

Mújeres jóvenes

(2/3 de pacientes con

infección sistémica por gonococo)

Fiebre,

artralgias

(tenosinovitis

asimétrica, artritis séptica) y

lesiones

cutáneas

ES LA 1º CAUSA DE ARTRITIS INFECCIOSA MONO O OLIGO ARTICULAR EN ADULTOS

JÓVENES(15-40 AÑOS)

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Embolias provenientes de endocarditis

(S. Aureus, especies de Streptococcus)

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Efectos vasculares de toxinas

(síndrome

estafilocócico de la piel escaldada, síndrome del shock

tóxico, escarlatina).

Más en niños En adultos

inmunodeprimidos o con compromiso renal

La mayoría de los pacientes tienen anomalías en tres o más órganos:

1)muscular: rabdomiólisis

2)sistema nervioso central: encefalopatía tóxica 3) renal: uremia

4) hígado: transaminasas anormales 5) hematológico: trombocitopenia.

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Faringoamigdalitis

Se presenta con fiebre alta, escalofríos,

dolor faríngeo

,

cefalea, malestar y dolor abdominal.

Faringitis exudativa

o no, con lengua “en frambuesa”

petequias en el paladar.

Escarlatina

El exantema típico es rojo, punteado fino, (piel áspera

como papel de lija).

Lineas de Plastia

Unos 7 días después del comienzo

se inicia la descamación.

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(30)

Ectima gangrenoso, nódulos

subcutáneos, lesiones vesiculares,

celulitis gangrenosa, pápulas pequeñas y

petequias agrupadas.

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Erupción comienza en las extremidades

, a

menudo alrededor de las muñecas y tobillos y se extiende en

forma centrípeta hasta el tronco, con respeto relativo del rostro

Mancha negra y exantema

Fiebre, malestar

, cefalea…

Tropismo vascular: edemas,

fallo renal, hemorragias..

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Eritema migrans 70 a 80% de las personas infectadas desarrollarán una erupción cutánea roja en el sitio de la picadura de garrapata.

La erupción cutánea crece más y el centro puede desvanecerse, creando la apariencia de un “tiro al blanco” o anillo.

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(34)

Exantemáticas de la infancia (sarampión,

rubeola, roseola, eritema infeccioso…)

VIH

VHB

Mononucleosis infecciosa

Otros exantemas víricos (ECHO,

Coxsackie…)

Nueva aparición: Dengue, fiebre del nilo

oriental..

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(35)

Enterovirus

VHH-1 VHS-1

(Virus del herpes simple tipo 1)

VHH-2 VHS-2 (Virus del herpes simple tipo 2)

VHH-3 VVZ (virus varicela-zoster)

VHH-4 VEB

(virus de Epstein-Barr)

VHH-5 CMV

(citomegalovirus)

VHH-6 Virus implicado en el exantema súbito o

Roseola infantum

VHH-7 Virus involucrado recientemente en la

Pitiriasis Rosada

VHH-8 Virus implicado en el Sarcoma de Kaposi

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(36)

Gingivoestomatitis y

faringitis

(niños y

adultos jóvenes)

Lesiones ulcerosas

o exudativas en la

pared posterior de la faringe, en los pilares

amigdalinos.

En 1/3 de los casos, pueden aparecer

lesiones en la lengua, la mucosa bucal o las

encías.

Fiebre y

adenopatías cervicales

.

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(37)

Pueden asociarse al

eritema multiforme

(

75% de los casos la infección por el VHS es

el acontecimiento desencadenante del

eritema multiforme cutáneo)

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(38)

Mononucleosis infecciosa

Adolescentes y adultos jóvenes.

La triada de fiebre,

odinofagia y

poliadenopatías

.

Tras una fase prodrómica con mínimas

manifestaciones (cefalea, astenia), se inicia un

síndrome febril (39-39,5° C) con edema faríngeo

difuso y

amigdalitis exudativa con hiperplasia

amigdalar.

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(39)

Esplenomegalia y Hepatomegalia

(hepatitis ictérica 5-10%)

Rash cutáneo

(petequias,

eritema multiforme

, erupción

macular generalizada …)

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Mujeres adultas (3º década de la vida).

Síndrome febril con afectación del estado general,

escalofríos, mialgias,

alteración hepática ocasional y linfocitosis atípica con un test de Paul-Bunell negativo.

La

faringitis, poliadenopatías

y la esplenomegalia

suelen ser menos evidentes que en la

mononucleosis infecciosa.

Entre un 10-30% de los casos

presentan erupción

maculopapular, purpúrica, rubeoliforme o

morbiliforme

, que suele iniciarse en tronco y se

extiende a extremidades. (ampicilina)

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(41)

Erupción eritematosa macular o máculo

papular en ambas regiones malares

(mejillas abofeteadas)

Durante 3 a 5 días

Se extiende a tronco, superficies de

extensión de las extremidades y nalgas,

pudiendo afectarse las palmas y plantas.

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(42)

Poliartritis simétrica

( interfalángicas proximales y

metacarpofalángicas, muñecas, pies,

tobillos y rodillas)

Síndrome constitucional más intenso que

en los niños

• fiebre alta y adenopatías

• el “rash” característico con erupciones papulares y

purpúricas en las manos y pies (“gloves and socks”

síndrome).

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El exantema del sarampión se inicia en la línea de implantación del cabello, región retroauricular, frente y región cervical, como máculas eritematosas y pápulas.

En tres días, se extiende cefalocaudalmente, afectando palmas y plantas.

Las manchas de Koplick son patognomónicas.

A los 3 a 4 días del inicio del cuadro catarral, suelen observarse

pequeñas máculas puntiformes de color blanco azulado sobre una base eritematosa típicamente localizadas entre el 1º y 2º molar, aumentando en número de forma progresiva.

SARAMPIÓN ATÍPICO

Erupción maculopapular hemorrágica o vesiculosa de inicio en palmas y plantas

Asocia frecuentemente neumonía

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(44)

Máculas puntiformes de color rojizo o

lesiones petequiales en el paladar

blando (signo de Forchheimer)

Desde la línea retroauricular hacia

tronco

(Desaparece según avanza)

Puede ser pruriginoso en adultos

Confluente

Adenopatías retroauriculares , artritis

postexantema

y trombopenia

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(45)

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Lupus Eritematoso Sistémico (LES)

Eritema malar

Rash discoide

Fotosensibilidad

Artritis y artromialgias

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Lupus cutáneo subagudo

Pápulas eritematosas de distribución

simétrica,

con tendencia a confluir, que no dejan cicatriz.

Afectan los hombros y las superficies de

extensión de los brazos, región del escote y

dorsal del tórax.

Se distinguen 2 tipos morfológicos:

• el pápulo-escamoso o psoriasiforme

• el anular policíclico.

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El

lupus profundo

forma rara de lupus cutáneo

crónico

placas o nódulos subcutáneos

indurados que respetan la epidermis

localizan en las extremidades

El 40% de los enfermos presentan

afección de la mucosa oral,

pequeñas

úlceras superficiales.

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Vasculitis de pequeños vasos

Púrpura palpable o retiforme.

Asociada a vasculitis leucocitoclástica

de vasos pequeño

(

vasculitis por hipersensibilidad,

vasculitis de Henoch-Schönlein, vaculitis ANCA postiva, vasculitis por lupus o reumatoidea)

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