Para obtener más i
nformaci
ón, vi
si
te campedmo.org o l
l
ame 415.282.6673
Para apl
i
car, por favor compl
ete una sol
i
ci
tud, hi
stori
al
de sal
ud, y el
formul
ari
o
de recomendaci
ón de maestro y devuel
va l
as formas con pago a su
Coordi
nador Comuni
tari
o en l
a escuel
a.
PARA APLICAR
•
Para cal
i
fi
car, su fami
l
i
a debe ganar menos de $60,000 al
año.
•
Cada beca es para dos semanas por ni
ño/a, y cada ni
ño/a debe asi
sti
r l
as dos semanas
compl
etas.
•
Las fami
l
i
as deben de poder pagar $50 por semana por ni
ño/a para EDMO, y $75 por semana
por ni
ño/a para EDMO PRO. Al
muerzo está i
ncl
ui
do con su beca.
•
Cui
dado extendi
do está di
sponi
bl
e con su beca.
DETALLES DE BECAS
EDMO (K–4to grado): ¡Tan ori
gi
nal
como
tú! Sesi
ones i
ncreí
bl
es de ci
enci
a,
creadores, tecnol
ogí
a y natural
eza,
di
ri
gi
das por l
i
cenci
ados uni
versi
tari
os. Es
el
aprendi
zaj
e de l
a próxi
ma generaci
ón,
al
i
mentada por val
ores vi
ej
os como l
a
curi
osi
dad, l
a confi
anza y l
a bondad.
EDMO PRO (5to – 8vo grado): ¡El
evar el
ni
vel
! Deshacerce de l
o “bromi
sta” y
ponerse seri
o. Graduados uni
versi
tari
os y
profesi
onal
es de l
a i
ndustri
a enseñaran
l
os programas más avanzados en di
seño,
tecnol
ogí
a, y fabri
caci
ón. Más ti
empo en
el
l
aboratori
o. Ventaj
as mayores. Esto es
un pacto
un pacto real
.
DETALLES DE PROGRAMA
UBICACIÓN: Hal
l
Mi
ddl
e School
, 200 Doherty Dri
ve, Larkspur, CA.
FECHA:
26
de
Juni
o
al
4
de
Agosto.
Dí
a
normal
del
campamento
de
9
de
l
a
mañana
a
l
as
3
de
l
a tarde.
*Cuidado extendido opcional: mañanas (8–9am) y tardes (3–6pm)
UBICACIÓN Y FECHA
CAMP EDMO es un programa de enri
queci
mi
ento de verano de ci
enci
a, tecnol
ogí
a,
creadores, natural
eza, j
uego recreati
vo y destrezas vi
tal
es para ni
ños entrando en l
os
grados K al
8vo grado.
2
SE
M
A
N
A
S
Programa de Becas
de l
a Fundaci
ón
Fecha de solicitud:
Información del Campista
¿Han algunos de sus hijos asistido a EDMO o EDMO PRO anteriormente? Sí / No
¿Cuales son los ingresos totales de su hogar (antes de impuestos)?
Información del Padre/Tutor #2
Nombre: Apellido:
Relación al campista: Dirección de correo electrónico:*
*Si no tiene correo electrónico, por favor escriba "No Email", y la informacion se le proporcionará por teléfono o correo postal. Teléfono de casa: Celular:
Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Codigo Postal):
Habla ingles?
Beca Fundada por
la Fundación de la Familia Fullerton
Información del Padre/Tutor #1
Gracias por su interés en nuestro programa de becas para Marin fundada por la Fundación de la Familia
Fullerton! Este programa es para familias con ingresos anuales menos de $60,000 quienes pueden pagar $50
por semana para CAMP EDMO (entrantes de K - 4to grado) y $75 por semana para CAMP EDMO PRO
(entrantes de 5to - 8vo grado). Las becas son para dos (2) semanas, y cada niño/a debe de asistir las dos
semanas completas.
Este programa tiene plazas limitadas y se les servirá a aquellos que soliciten primero. Favor de completar
esta solicitud, el historial de salud que se encuentra adjunto a esta solicitud, y la forma de recomendación
del maestro/a. Devuelva todas las formas con pago por las dos semanas a su Coordinador Comunitario en
su escuela el 1 de abril, 2017.
Nombre: Apellido: Nivel de grado
para el otoño 2017
Nombre: Apellido:
Relación al campista: Dirección de correo electrónico:*
*Si no tiene correo electrónico, por favor escriba "No Email", y la información se le proporcionará por teléfono o correo postal. Teléfono de casa: Celular:
Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal): Habla inglés?
Fecha de nacimiento: Escuela: Sexo:
Talla de camisa (todas las camisas son talla juvenil):
S M L XL Requiere su niño/a de un auxiliar en la escuela? Si / No
Información de familia y detalles de becas
¿Califica usted para el programa de almuerzo reducido de su escuela? Sí / No
(Continúa al reverso)
Edventure More
2295 Palou Ave, San Francisco, CA, 94124
www.campedmo.org
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐☐
☐☐
☐☐
☐☐
☐
☐* No hay campamento el martes, 4 de julio
Si, yo voy a necesitar cuidado extendido por la mañana de las 8AM - 9AM
☐
Si, yo voy a necesitar cuidado extendido por la tarde de las 3PM - 6PM
☐
¿Como cree usted que esta experiencia va a beneficiar a su niño/a?
6/26 - 6/30
Fabricantes: Creaciones da Vinci Tecnología: Minecraft: EDMOtopiaEntrantes de K - 4o Grado
Fecha
EDMO Opcion 1
EDMO Opcion 2
Por favor MARQUE TODAS LAS SESIONES que usted estaría dispuesto y capaz de asistir: **Elegir más de
una opción incrementa la oportunidad de recibir una beca. Se le asignará dos semanas de campamento de
acuerdo con la disponibilidad de sus selecciones.
7/3 - 7/7
Fabricantes: Enciéndete Tecnología: Animación con LEGOs7/10 - 7/14
Fabricantes: Makeropolis Tecnología: Minecraft: Mod Maker7/17 - 7/21
Fabricantes: Creaciones da Vinci Tecnología: Minecraft: EDMOtopia7/31 - 8/4
Fabricantes: Makeropolis Tecnología: Minecraft: Mod MakerFabricantes: Enciéndete Tecnología: Animación con LEGOs
7/24 - 7/28
6/26 - 6/30
7/3 - 7/7
Entrantes de 5o - 8o Grado
Date
EDMO PRO
Fabricantes: ¡Una instalación temporal de alegría!
Fabricantes: Instalación temporal de un curso de obstáculos
Tecnología: Minecraft: Mod Coder Tecnología: Creador de códigos de juego
7/31 - 8/4
El dia normal de campamento es de las 9 AM a las 3 PM. Esta beca incluye cuidado extendido opcional sin
costo adicional. Por favor indique si desea participar de este servicio ya sea por la mañana o por la tarde:
Gracias por su solicitud; ¡esperamos verlos en el campamento!
7/10 - 7/14
7/17 - 7/21
Tecnología: Minecraft: PROtopia Tecnología: Inventor de aplicaciones Tecnología: Minecraft: Mod Coder Tecnología: Creador de códigos de juego Fabricantes: Confección de moda tecno
Fabricantes: Diseño de portales de internet con WordPress
Fabricantes: ¡Una instalación temporal de alegría!
Fabricantes: Instalación temporal de un curso de obstáculos
7/24 - 7/28
Edventure More
2295 Palou Ave, San Francisco, CA, 94124
www.campedmo.org
!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Formulario!De!Salud!y!Emergencia
!
! La!siguiente!información!deber!ser!completada!antes!de!atender!el!campamento.! ! I.#Información#de#Campista.# Primer!Nombre:!___________________!!Apellido:_____________________!Ubicación:!__________________________! ! II.#Contacto#de#Emergencia#1!(Por!favor,!no!lista!a!los!papás/guardianesF!ellos!serán!contactado!primero)!! Nombre!:!____________________________________________________Relacion:___________________________! Teléfono!de!la!casa!#:!________________!Teléfono!de!trabajo!!#:________________!Telefono!celular!#:!______________! ! III.#Contacto#de#Emergencia#2! # Nombre:!_________________________________________________Relación:!______________________________! Teléfono!de!la!casa!#:!_______________Teléfono!de!trabajo!!#:________________Telefono!celular!#:!________________! ! IV.#Personas#Autorizados#a#Recoger#a#su#Niño/a!!(Por!favor,!no!lista!a!los!papás/guardianes)! Las!siguientes!personas!están!autorizadas,!en!cualquier!momento,!a!recoger!a!su!niño/a!de!Edventure!More.!!Se!les!pedirá! a!todas!las!personas!enumeradas!a!que!proporcionen!identificación!con!fotografía!cuando!lleguen!a!recoger!a!su!niño/a.!! ! Nombre!1:_________________________________________________________!Relación:!________________________! Nombre!2:!_________________________________________________________Relación:!________________________! Nombre!3:!_________________________________________________________Relación:!________________________! ! V.Información#de#Seguro#de#Salud#¿Está!el!campista!cubierto!por!seguro!médico/hospital?!!! _____Si! !_____! No!
En!caso!afirmativo,!indique!el!nombre!de!la!compañía!o!plan!y!el!número!de!la!póliza!____________________________:!! !
VI.#Información#Médica#
Alergias:!!!! _____Si! !_____! No!
Liste!todas!las!alergias!conocidas!(por!ejemplo,!cacahuetes,!picaduras!de!abeja,!fiebre!de!heno!.etc)! Alergia!1:!_____________________________!!Describir!la!reacción!y!el!síntoma:!____________________________!! Alergia!2:_____________________________!!!Describir!la!reacción!y!el!síntoma:!____________________________! ! ! ! ! ! VII.#Medicamentos!!(si!no!toma!medicamentos!regularmente,!marque!la!caja!siguiente!y!proceda!a!la!pregunta!!VIII.)!! !!!!!!!NO!toma!medicamentos! ! Si!tiene!que!tomar!medicamentos!durante!las!horas!de!campamento,!por!favor!enumérelos!aquí.!!Siempre!mantenga!los! medicamentos!en!el!envase/botella!original!con!las!instrucciones!del!médico,!el!nombre!del!medicamento,!la!dosis!y!la! frecuencia!de!administración.! ! Medicación!1:!_______________________________________________!Dosis!y!frecuencia:!________________________! Razón!para!el!medicamento:!___________________________________________________________________________!
!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Formulario!De!Salud!y!Emergencia
!
Medicación!2:!________________________________________________Dosis!y!frecuencia:!________________________! Razón!para!el!medicamento:!___________________________________________________________! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! VIII.#Por#favor#describa#cualquier#otra#cuestión#relacionada#con#la#salud#médica#de#su#niño/a#que#el#personal#de# Edventure#More#o#personal#médico#debe#saber#al#administrar#atención#médica:# # ___________________________________________________________________________________________________! ___________________________________________________________________________________________________! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Por#favor#lee#la#siguiente#renuncia#y#firme#abajo:## ! •Explicación:!Edventure!More!es!una!organización!sin!fines!de!lucro!durante!todo!el!año.!Nosotros!tomamos!todas!las! precauciones!para!asegurarnos!que!la!autorización!concedida!en!este!formulario!núnca!tendrá!que!ser!utilizada.!Sin! embargo,!la!práctica!médica!confiable!pide!esta!autorización!para!la!seguridad!de!los!niños.!La!autorización!concedida!en! este!formulario!se!utilizará!sólo!cuando!sea!!absolutamente!necesario.!Nosotros!haremos!todo!lo!posible!en!contactar! primero!al!padre/guardián!para!tomar!decisiones!de!atención!médica,!a!menos!que!la!situación!requiere!asistencia! médica!profesional!de!inmediata.!Esta!autorización!se!mantendrá!en!los!archivos!de!Edventure!More!y!la!información! registrada!estará!presente!en!cada!sitio!durante!todos!los!programas!de!Edventure!(campamentos!de!verano,!después!de! escuela,!en!clase,!etc.)!para!el!cual!usted!se!haya!registrado.! •Confirmación:!Yo!testifico!que!soy!mayor!de!18!años!de!edad!y!yo!tengo!la!autoridad!legal!para!ejecutar!este!acuerdo!en! nombre!de!mi!niño/a!o!el!niño/a!bajo!mi!tutela.Yo!testifico!que!mi!niño/a!o!niño/a!bajo!mi!tutela!está!en!buena!forma! física!y!preparado/a!para!eventos!de!Edventure!More!y!todas!las!actividades!relacionadas.!!Concedido!el!permiso!total!a! Edventure!More,!las!asociadas!organizaciones!sin!fines!de!lucro,!y!los!oficiales!y!directores,!socios,!empleados,!agentes,!y! voluntarios!(“Liberados”)!de!las!siguientes!autorizaciones:!! •Autorización#Médica:!Yo,!por!este!medio,!doy!permiso!que!mi!niño/a!!participe!en!todas!las!actividades!dirigido!por! representantes!!de!Edventure!More.!Yo!estoy!de!acuerdo!a!indemnizar!y!eximir!de!responsabilidad!a!Edventure!More!y! cualquiera!de!sus!representantes!de!cualquiera!herida!incurrido!por!mi!niño/a!durante!las!actividades!del!programa.!En! caso!que!pase!una!emergencia!en!cualquier!punto!entre!el!registro!y!al!marcharse!del!programa,!yo!autorizo!que! representantes!de!Edventure!More!que!actúen!como!mi!representante!para!asegurar!cualquier!y!todos!tipos!de!correcto! tratamientos!médicos.!Yo!le!doy!permiso!a!Edventure!More!para!ordenar!cualquier!transporto!necesario!relacionado!a! una!emergencia!médica.!Yo,!por!este!medio,!autorizo!el!doctor!o!hospital!en!que!mi!niño/a!sea!transportado!(y!cualquier! persona!que!ellos!designan!como!sus!asistentes)!a!realizar!cualquier!procedimientos!o!operaciones!o!a!dar!tratamiento!y! la!administración!de!una!anestesia!a!mi!niño/a.!! •Autorización#del#Uso#de#Imágenes:!Yo!le!doy!permiso!a!Edventure!More,!sus!afiliados,!sucesores,!y!cesionarios!a! exponer,!ejecuter!públicamente,!exhibir,!transmitir,!emitir,!reproducir,!recordar,!a!fotografar,!digitalizar,!modificar,! alterar,!corregir,!crear,!a!trabajos!derivados,!!explotar,!vender,!rentar,!licenciar,!y!de!lo!contrario!usar!y!permitir!a!otros! que!usen,!producen,!y/o!publiquen!cualquier!fotografía,!video,!y//o!el!audio!que!pertenece!a!mi!niño/a!o!mi!niño/a!bajo! mi!tutela,!incluyendo!el!imagen!de!mi!mi!niño/a!o!mi!niño/a!bajo!mi!tutela,!el!parecido,!y/o!la!vos!sin!compensation!or! permiso.!Yo!entiendo!que!este!material!y/o!relacionadas!citaciones!pueden!ser!usadas!en!publicaciones!varias,! liberaciones!de!actividades!públicas,!materiales!de!reclutamiento,!promociones,!cuentas,!la!publicidad!de!servicio!de! difusión!público,!o!otros!relacionados!emprendimientos.!Los!materiales!también!pueden!aparecer!en!el!sitio!web!de! Edventure!More!o!sitio!web!se!un!patrocinador!de!proyect.!Esta!autorización!continua!y!no!más!puede!ser!retraído!por! me!rescindencia!específica!!de!esta!autorización.!Por!consiguiente,!Edventure!MOre!o!un!patrocinador!de!proyect!pueden! publicar!materiales,!usar!mi!nombre,!fotografía,!y/o!hacer!referencia!a!mi!en!cualquier!manera!que!la!corporación!o!un!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Formulario!De!Salud!y!Emergencia
!
patrocinador!de!proyect!consideren!oportuna!!para!promocionar/!publicar!oportunidades!de!servicio.!Por!la!presente! renuncio!mi!derecho!de!publicidad!en!conexión!con!tales!usos.!! •Autorización#para#Fuera#del#Sitio#(Si#es#válido):!Yo!entiendo!que!de!vez!en!cuando!niños!bajo!la!supervisión!de! representantes!pueden!irse!del!campus!para!parques!y!instalaciones!recreativas!cercanas.!Por!favor!revise!el!sitio!web,!el! correo!electrónico!del!paquete!de!bienvenida!y/o!llame!para!verificar!si!su!programa!de!Edventure!More!tiene! información!específica!para!ubicaciones!fuera!del!sitio!y!rutas.!! •Programa#Excursiones#de#Parque#de#Camp#Edmo!(Participantes!del!programa!de!Comunitarios!en!Verano!van!de! excursiones!de!parque):!Si!mi!niño/a!o!niño/a!bajo!mi!tutela!están!inscritos!en!una!semana!del!Programa!de!Parque!en! Camp!Edmo!y!está!en!el!grupo!de!edad!que!les!corresponde!(típicamente!niños!entrando!al!2doF4to!grado!con! excepciones!notables!en!cierto!sitios),!él/ella!tiene!permiso!a!abordar!un!autobús!para!las!designadas!ubicaciones!del! excurso!de!parque!semanal.!Si!me!cambio!de!mente!y!revocó!el!permiso!para!una!ubicación!particular!fuera!del!sitio,!yo! entiendo!que!tengo!que!contactar!la!oficina!de!Edventure!More!por!manera!escrita!o!hablar!con!alguien!en!persona!(415)! 282F6673!antes!de!la!fecha!de!la!excursión!de!parque,!y!organizar!cuidado!alternativo!para!mi!niño/a!o!niño/a!bajo!mi! tutela!para!ese!día.!Información!adicional!sobre!las!ubicaciones!fuera!del!sitio!y/o!rutas!se!pueden!encontrar!en!el!sitio! web!de!Edventure!More,!el!correo!electrónico!de!bienvenida,!o!por!teléfono!llamando!a!la!oficina!de!Edventure!More.!! •Las#Liberaciones:!En!conexión!con!el!!involucramiento!de!mi!niño/a!o!niño/a!bajo!mi!tutela!en!actividades!para! Edventure!More,!yo!estoy!de!acuerdo,!de!parte!de!mi!y!mi!niño/a!or!niño/a!bajo!mi!tutela,!nuestros!herederos,! cesionarios,!testamentarios,!y!administradores!poner!en!libertad!y!descargar!los!Liberados!de!todas!las!reclamaciones,! demandas!y!acciones!para!las!lesiones!o!muerte!sostenido!a!mi!niño/a!o!niño/a!bajo!mi!tutela!y/o!daño!o!destrucción,!la! pérdida!o!el!robo!de!mi!propiedad!de!mi!niño/a!o!niño/a!bajo!mi!tutela!y!de!la!propiedad!de!otros!como!resulta!de!mi! nniño/a!o!nino/a!en!actividades,!si!o!no!resultan!de!mi!niño/a!o!niño/a!bajo!mi!tutela!o!de!accidentes!sin!descuido,!o!de! las!acciones!intencionadas!de!otros!individuos,!y!yo!estoy!de!acuerdo!a!liberar!los!Liberados!inofensivos!de!cualquier! causa!or!acción,!reclamación!o!demanda!que!surgen!de!allí.!!! •Indemnización:!!Yo!defenderé,!indemnizar,!eximir!de!responsabilidad!y!reembolsar!Edventure!More!de!y!para!todos!los! daños,!pérdidas,!costos,!!o!gastos!(incluyendo!honorarios!legales)!incurridos!por!Edventure!More!o!pagados!por!ellos!a! cualquier!persona!(incluyendo!a!mi!o!mis!aseguradores)!a!respeto!de!cualquier!accidente,!herida!(incluyendo!la!muerte),! pérdida,!o!daños!a!la!propiedad,!sin!embargo!causada!resultando!de,!surgiendo!de,!o!de!lo!contrario!en!conexión!con!las! participación!de!mi!niño/a!o!niño/a!o!niño/a!bajo!mi!tutela!en!actividades!o!eventos!relacionadas.!!You!reembolso!a! Edventure!More!si!alguna!persona!hace!un!reclamo!contra!Edventure!More!en!conexión!con!la!participación!de!mi!niño/a! o!niño/a!bajo!mi!tutela!en!eventos!or!actividades!relacionadas,!incluyendo,!sin!limitación,!cualquier!accidente!que!mi! niño/a!o!niño/abajo!mi!tutela!serán!involucrados,!i!cualquier!herida,!perdida,!dano!a!mi!niño/a!o!niño/a!bajo!mi!tutela,!yo,! otras!personas,!o!propiedad!sin!embargo!causadas.!! •Reconocimiento:!Las!autorizaciones!arriba!son!vinculantes!sobre!y!ejecutable!contra!mi,!mis!representantes!personal,!mi! consorte,!asignados,!herederos!y!familiares!sin!limitación.!Es!mi!deseo!y!intento!que!las!palabras,!condiciones,! provisiones,!pactos,!remediales,!contenidas!en!las!autorizaciones!arriba!serán!enforceable!hasta!el!máximo!alcance! permitido!de!la!ley!applicable.!Si!una!porción!de!las!autorizaciones!arriba!se!encuentran!invalidas,!el!resto!no!serán! afectadas!y!seguirán!en!plena!fuerza!y!efecto.!Yo!testifico!que!la!asistencia!y!involucramiento!de!mi!niño/a!o!niño/a!bajo! mi!tutela!en!este!tipo!de!actividades!son!voluntarias!completamente,!que!yo!estoy!permitiendo!a!mi!niño/a!o!niño/a!bajo! mi!tutela!que!participen!bajo!su!responsabilidad,!y!que!e!leido!las!terminas!y!condiciones!anteriores!de!este!documento.! Estoy!por!este!medio!de!acuerdo!con!todas!las!estipulaciones!como!se!indica!arriba.!!! ! ! ! !!__________________________________________!! ________________! !!Firma!del!Contacto!Primario/Guardián! ! ! Fecha! ! ! ! ! !www.campedmo.org [email protected] 415.282.6673 Date;of;application: School;Name: Teacher;Name: Teacher;Phone: Teacher;Email: Student;Name: Relative;to;Grade;level,;how;would;you;rate;this;student;on;the;following;items:; (Your;ratings;will;not;affect;a;student's;chance;of;receiving;a;scholarship) Please;circle;your;answer:
Below;grade;level At;grade;level Above;grade;level Below;grade;level At;grade;level Above;grade;level Below;grade;level At;grade;level Above;grade;level Below;grade;level At;grade;level Above;grade;level Below;grade;level At;grade;level Above;grade;level Below;grade;level At;grade;level Above;grade;level Below;grade;level At;grade;level Above;grade;level Below;grade;level At;grade;level Above;grade;level Below;grade;level At;grade;level Above;grade;level
Do;you;receive;our;quarterly;newsletter;for;Teachers? Yes!;;I;am;familiar;with;your;Summer;Camp;programs. Yes!;I;am;already;on;the;list. Yes!;I;am;familiar;with;your;School;Year;programs. No;thank;you. Yes!;I;am;familiar;with;your;Giving;program. No,;this;is;the;first;I’ve;heard;of;them. Feel;free;to;contact;us;with;any;questions,;and;thank;you;for;the;wonderful;work;you;do;with;families;each;year!; Teacher;Signature Reading;Skills: At;Edventure;More,;a;501(c)(3);non[profit,;we;create;high[quality,;high[access;STEM;and;SEL;programs;that;foster; intellectual,;social,;emotional,;and;physical;intelligence;in;all;children.;Learn;more;about;the;camps;that;your; student;is;interested;in;attending;at;campedmo.org.
