PROTOCOLO DE ALERTA POR SOSPECHA DE RABIA
(Modificado Junio 2009)
INTRODUCCION
Enfermedad vírica del SNC propia de animales mamíferos que produce un cuadro de encefalomielitis aguda que sin tratamiento lleva a la muerte en el 100 % de los casos.
Agente etiológico: virus de la rabia. Puede ser transmitido al humano por mordedura o lamidos de animales infectados. Aunque menos frecuente, es posible la transmisión por inhalación de partículas contaminadas, fundamentalmente en cuevas habitadas por murciélagos hematófagos infectados o con el manejo de muestras de laboratorio.
Distribución mundial: perros del Sureste Asiático (Filipinas, Tailandia, Bangladesh) y China, en África (fundamentalmente Etiopía), en el subcontinente indio, América Central y Sudamérica. Vampiros-murciélagos hematófagos en Méjico, América Central y Sudamérica. En Norteamérica y Europa Occidental ocurren casos esporádicos.
En los últimos 30 años en Europa se han detectado 868 casos de rabia en murciélagos (WHO Collaborating Centre for Rabies Surveillance), más del 90% en Alemania, Holanda y Polonia, aunque también se han descrito en otros países de Europa del Este y Mediterráneos como Francia y España. El último caso de rabia por mordedura de murciélago de Europa se dio en Ucrania a finales de 2002.
A.-CONCEPTO DE ALERTA: Definición de alerta por rabia
- Sospecha de un caso de rabia humana o animal. - Aparición de perros infectados en Ceuta y Melilla.
- Aparición de infección en colonias de quirópteros, agresores o no.
- Exposición a quiróptero (mordeduras, arañazos y el contacto de cualquier parte del animal con heridas abiertas o mucosas)
- Aparición de casos importados humanos (a veces de larga incubación). - cluster de mordeduras por animales salvajes en zona determinada.
La mordedura por un animal doméstico o salvaje no implica la declaración de alerta. Sí el establecimiento de las medidas preventivas adecuadas.
Definición de caso humano de rabia Definición clínica de caso
Encefalomielitis que cursa con fiebre, cefalea, alteraciones sensoriales, parálisis y convulsiones. Espasmo de los músculos de deglución al tragar(lo que produce hidrofobia). Progresa a coma y muerte por parálisis respiratoria en un plazo de 10 días tras primeros síntomas.
Criterio diagnóstico de laboratorio:
- Aislamiento del virus en cultivo celular o animal de laboratorio en muestras procedentes de saliva, liquido cefalorraquideo (LCR) o tejido del sistema nervioso central, o
- Detección de antígenos víricos por el método de inmunofluorescencia directa en una muestra clínica (preferentemente del cerebro o nervios que circundan los folículos pilosos de la nuca o de impresiones corneales), o
- Identificación de anticuerpos neutralizantes en suero procedentes de saliva, líquido o LCR de una persona no vacunada con título > 5.
Clasificación de los casos
Caso Sospechoso/Probable: Compatible clínicamente, con antecedente de agresión por un animal sin provocación previa, y siempre que en la agresión haya contacto con la saliva del animal.
Caso Confirmado: Compatible clínicamente y confirmado por laboratorio. B.-DETECCION DE LA ALERTA
La alerta se declara desde cualquier punto de la red. El epidemiólogo del distrito debe implicar además al veterinario de ZBS.
La aparición de la infección en quirópteros será comunicada a la Dirección General de Salud Pública C.-COMUNICACIÓN
Urgente al Sistema de Alertas en Salud Pública.
En días laborables, horario de 8:00 a 15:00 horas se hará a:
- Distrito Sanitario, si la detección se produce en Atención primaria, o bien - Medicina Preventiva, en el caso de los hospitales
El epidemiólogo del distrito debe implicar además al veterinario de ZBS.
El Distrito Sanitario notificará a la Red de Vigilancia Epidemiológica el caso sospechoso
como alerta sanitaria
y otros organismos, según características y magnitud de la alerta.Entre las 15.00 y las 8:00 horas del día siguiente, los fines de semana y festivos, la comunicación se realizará a través de la EPES, utilizando el nº de teléfono fijado en cada provincia para tal efecto
D.-DIAGNOSTICO DE LA ALERTA.
La sospecha de caso tanto en animales como en humanos es suficiente para determinar una situación de alerta.
E.-ORGANIZACIÓN DE RECURSOS
Tratamiento de la persona mordida: Servicio clínico donde sea atendido comprobado por el epidemiólogo de distrito.
Comprobar el adecuado tratamiento del caso y realización de la encuesta epidemiológica: Coordinación epidemiólogo del distrito.
El veterinario de ZBS debe proceder a la vigilancia o sacrificio del animal según se indica luego. Deberá proceder a la remisión de las muestras al laboratorio de referencia, cumpliendo las normas establecidas para la remisión de muestras biológicas
F.-MEDIDAS DE AISLAMIENTO O DE PROTECCION
Tratamiento post exposición humana:
- La especie del animal ,estado clínico y vacunación
- Disponibilidad del animal para la observación y resultado de la misma - Si hubo contacto con la saliva,
- Si la agresión fue provocada o no.
Guía para la profilaxis antirrábica después de la exposición (1, 2)
ESPECIES ESTADO DEL ANIMAL EN
EL MOMENTO DEL ATAQUE
TRATAMIENTO
Perro y gato doméstico
• Sano y disponible para 14 días de observación. • Rabioso o sospechoso de
tener la enfermedad. • Se desconoce (escapó).
• Ninguno, salvo que el animal manifieste rabia1.
• Ig antirrábica y vacuna antirrábica (HDCV)2
• En nuestro medio no es necesaria ninguna actuación. Si procede de zona endémica, consultar con las autoridades sanitarias.
Carnívoros
salvajes, mofeta, zorro,
murciélago3
Considérese rabioso salvo que las pruebas de laboratorio demuestren lo contrario.
Ig antirrábica (para personas no vacunadas previamente) y vacuna (dos o cinco dosis dependiendo de sus antecedentes inmunológicos). Ver apartado c.
Otros animales (roedores,
conejos, liebres...)
Considérese individualmente. Casi nunca requieren profilaxis antirrábica.
1. Durante el período común de retención del animal, que es de 14 días, se iniciará la aplicación de Ig antirrábica y vacuna HDCV al aparecer el primer signo de la enfermedad. El animal sintomático debe ser sacrificado inmediatamente y enviado su encéfalo al laboratorio de Málaga. 2. Si las pruebas de anticuerpos hechas en el animal son negativas se podrá valorar interrumpir la
vacunación.
3. La OMS considera exposición de categoría III (máxima), la exposición a los quirópteros, y por consiguiente, siempre que ésta exista, debe iniciarse inmediatamente profilaxis postexposición. Se considera exposición: mordeduras, arañazos y el contacto de cualquier parte del animal con heridas abiertas o mucosas. Diversos estudios en España indican, en este sentido, a cualquier murciélago como posible transmisor (2).
El tratamiento de la Rabia instaurada no existe, ya que cuando los primeros síntomas aparecen la evolución hacia la muerte es inexorable en días o semanas.
Tratamiento local de la herida: Debe evitarse la sutura de la herida. Si es inevitable suturar se hará
tras infiltración local de antisuero, dejando los puntos flojos para no impedir la salida de sangre y líquidos trasudados. La herida ha de lavarse con jabón y aclararse con agua, ya que la limpieza mecánica y química es importante. Enseguida aplicar etanol al 70%, tintura de yodo ó polividona.
Cuando estén indicadas, se realizará la inmunización activa y pasiva, con las siguientes pautas:
a) Inmunización activa:
En nuestro país se utiliza la vacuna antirrábica producida en células diploides humanas (VHCD), de virus inactivados.
La vacunación debe iniciarse lo antes posible tras la exposición. La posología recomendada es idéntica para niños y adultos, con la siguiente pauta:
VÍA DE
ADMINISTRACIÓN
REGIÓN DOSIS Nº
DOSIS
DÍAS
Intramuscular profunda Deltoides1 1 ml 5 0, 3, 7, 14, 28
Intramuscular profunda abreviada
Brazos y deltoides2 1 ml 4 0 (2 dosis), 7, 213
(1) No utilizar la región glútea. En niños pequeños utilizar la región anterolateral del muslo.
(2,3) Una dosis en el brazo derecho y otra en el izquierdo en el día 0, y el resto en región deltoidea
Como norma general se recomienda la pauta intramuscular no abreviada Una vez que se ha
iniciado el tratamiento antirrábico, no debe ser interrumpido a causa de reacciones locales o sistémicas leves debidas a la vacuna o Ig, sino tratar las reacciones con antiinflamatorios y antipiréticos.
b) Inmunización pasiva:
Inmunoglobulina antirrábica (únicamente emplearla en personas no vacunadas).
Se utiliza Inmunoglobulina Humana Específica (IGR) (20 UI/Kg peso corporal) o suero antirrábico purificado de origen animal (40 UI/kg peso corporal) (2 y 12). La mitad de la dosis se infiltrará alrededor de la mordedura, (de especial importancia en heridas suturadas), el resto se administrará por vía intramuscular profunda en región glútea, en el lado opuesto a la mordedura y en un punto distante al lugar de la vacunación.
Se deben administrar al comienzo del tratamiento una sola vez. Si no se administró al comenzar la vacunación (día 0) se pueden poner en los 7 días siguientes, su administración posterior o la utilización de más dosis de la recomendada puede interferir en la producción de anticuerpos. No debe ser mezclada o inyectada con la misma jeringa que la vacuna.
c) Dosis de recuerdo en ya vacunados:
Los individuos que han recibido previamente una pauta completa de inmunización en los últimos 5 años y que puedan volver a estar expuestos al virus rábico tras mordedura, recibirán 2 inyecciones de recuerdo los días 0 y 3. En caso de exposición grave (mordeduras en cabeza) cabe aplicar una tercera dosis el séptimo día. Con este régimen no se aplica inmunoglobulina.
Se tomará suero basal en el día 0 antes de administrar la vacuna para estudiar niveles de anticuerpos frente al virus de la rabia. Si el resultado fuese <0,5 UI/ml se completaría la pauta de vacunación hasta administrar cinco dosis. (2,12)
A los individuos vacunados hace más de 5 años o que han recibido una inmunización incompleta se les administrará 5 inyecciones de recuerdo de 1 ml., vía intramuscular los días 0, 3, 7, 14 y 28, con
d) Control serológico:
Algunos fracasos han sido descritos cuando las Ig no fueron asociadas a la vacuna, cuando el tratamiento comenzó tardíamente o en sujetos inmunodeprimidos, también en los casos en los que se ha administrado la vacuna por vía intramuscular en zona glútea aún cuando se asociara la Ig; en adultos y niños se recomienda siempre la vacunación por vía intramuscular en zona deltoidea.(6) En estos casos, la vigilancia serológica permitirá adaptar el tratamiento a la respuesta individual.
Son necesarios controles serológicos tras la vacunación en: - Pacientes inmunodeprimidos.
- Tratamientos incorrectos: vacunación tardía o no asociada a Ig. - Si el laboratorio confirma rabia en el animal agresor
- Si el animal no se puede capturar y es salvaje y/o procedente de zona endémica y/o tenga síntomas de rabia.
- Si el animal agresor es un murciélago.
Animales:
Captura del animal agresor.
En la Resolución de 24-01-94, de la DGSP, sobre vigilancia epidemiológica de la rabia (BOJA nº 12, 1/2/1994), se recoge lo siguiente:
Artº 3: Todo animal susceptible de transmitir la rabia que haya lesionado a una persona, deberá ser confinado y observado durante 14 días.
Artº 5: Los animales vagabundos se someterán a observación durante las 48 horas preceptivas, pasado este periodo se procederá al sacrificio y análisis del cerebro. Este mismo criterio se aplicará a los animales salvajes que no pertenezcan a especies protegidas. Los animales salvajes protegidos, tendrán el tratamiento que recoge el art. 3º.
Remisión de muestras del encéfalo o cabeza del animal al laboratorio de referencia. Se aconseja el envío del encéfalo del animal según las instrucciones adjuntas sobre "Normas de remisión de
muestras de animales para diagnóstico de rabia" remitidas por el Laboratorio de referencia de
Málaga.
NORMAS A SEGUIR PARA REMISIÓN DE MUESTRAS AL LABORATORIO DE REFERENCIA DE RABIA
ALCANCE.- Todas las muestras sospechosas de contener antígeno rábico, procedentes de animales domésticos, salvajes o humanas. Susceptibles de transmitir la Rabia, responsables de haber provocado lesiones o mordeduras a humanos, o sospechosos de serlo.También se incluyen todas aquellas muestras procedentes de animales no agresores que por cualquier circunstancias se estime necesario realizar su investigación.
GENERAL.- En cumplimiento del artículo 6 del RD 664/97 sobre protección e los trabajadores contra riesgos relacionados con exposición a agentes biológicos, los envios deberán cumplir los siguientes requisitos:
• Un envase primario hermético. • Un envase secundario hermético.
• Embalaje exterior suficientemente sólido donde se harán constar los datos del remitente y del destinatario así como un teléfono de contacto para casos de emergencia que sea de atención las 24 horas.
• Una etiqueta normalizada de sustancia infecciosa en el exterior.
• Los formularios con la documentación de la muestra deberán enviarse dentro de un sobre en el exterior del envase secundario y dentro del embalaje.
• El sistema de envase-embalaje debe ser HOMOLOGADO.
PROCEDIMIENTO.-
1.- Determinación de Antígeno Rábico. Tipos de muestras y procedimiento de preparación y remisión.
Solo se podrán admitir y procesar las muestras relacionada a continuación y que cumplen con los requisitos:
A. Los animales enteros: Quirópteros y roedores pequeños, habrá que identificar su especio y/o raza. Podrán remitirse refrigerados o congelados, siempre que se garantice un transporte urgente.
B. Los cerebros de animales: Una vez identificada especie animal y/o raza, se procederá de forma inmediata a la extracción del cerebro con la mayor esterilidad posible, manteniendo las medidas de seguridad necesarias para este tipo de muestras(tipo 3* con asterisco, según RD 664/1997 de 12 de mayo).
Extraer la masa encefálica lo más completa posible a fin de que el laboratorio de análisis pueda identificar sus estructuras.
C. La preparación de las muestras para su envío:
El material extraído se sumergirá en una mezcla de solución salina fisiológica y glicerina al 50% (v/v) y se introducirá dentro del envase primario indicado en el apartado general.
El tamaño del recipiente primario ha de ser adecuado al de la muestra, ya que si es excesivamente grande puede golpearse contra las pareces del mismo durante el transporte, provocando su deterioro.
Asegurarse que el cierre es hermético, para que no haya fugas o derrames.
Introducir el envase primario rodeado por el material absorbente dentro del envase secundario, y éste a su vez, dentro del embalaje junto con el sobre conteniendo la documentación de la muestra.
Se enviará lo antes posible, manteniéndose en refrigeración hasta el momento del envío. (Nota: La congelación daña las estructuras tisulares y debe evitarse)
El transporte tendrá carácter urgente (24 horas), ya que no se obtienen resultados fiables con muestras que hayan estado más de una semana en glicerina.
D. La documentación: Toda muestra debe ir acompañada de una información donde conste los datos del animal, la personal agredida y fecha de la agresión, circunstancias de la agresión, fecha y circunstancias de la muerte del animal, el periodo de observación y cualquier indicio existente de que el animal puede haber sido recientemente introducido de países endémicos de Rabia.
medio pueden originar falsos positivos al generar inmunofluorescencia inespecífica. Las técnicas de confirmación por identificación del material genético pueden también verse dificultadas en estos casos.
2.- Muestras para determinación de anticuerpos antirrábicos:
Suero sanguíneo en cantidad no inferior a 1 ml., contenido en un tubo de plástico hermético.
Este primer envase se rodeará de material absorbente en cantidad suficiente para absorber todo el contenido del tubo en caso de derrame.
Un segundo envase de plástico o metal deberá rodear el material absorbente.
Por fuera de este segundo se colocarán barreras refrigeradoras o similares, debiendo introducirse todo ello en una caja aislante, impermeable y sólida (poliestireno expandido).
Utilizar un transporte urgente (24 horas) para mantener la cadena de frío.
OBSERVACIONES: No se podrán admitir las muestras que no cumplan los requisitos descritos en
esta Instrucción Técnica
¿ F u e m o r d id a o la m i d a la p e r s o n a e n u n a m u c o s a o u n a h e r id a a b ie r t a p o r u n a n im a l p o s ib l e m e n t e r a b io s o ? ¿ S e s a b e o s o s p e c h a q u e e x is t e r a b i a e n e s a e s p e c i e y e s a r e g i ó n ? ¿ S e c a p t u r ó e l a n im a l? E l a n i m a l ¿ e r a u n p er r o o u n g a t o c u y o c o m p o r t a m ie n t o e r a n o r m a l ? ¿ H a e n f e r m a d o e l a n i m a l e n lo s 1 4 d í a s d e o b s e r v a c ió n ? ¿ H a c o n f i r m a d o e l la b o r a t o r i o la r a b i a e s t u d i a n d o e l e n c é f a lo ? N O N I N G U N A S I N O N I N G U N A S I N O I gR á b i c a + V a c u n a S I S I N O N I N G U N A N O S I N O N I N G U N A S I P R O F I L A X I S D E L A R A B I A
BIBLIOGRAFÍA:
1. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Centro Nacional de Epidemiología. Protocolo de Rabia. http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/procedimientos/proedo00.pdf. pag 200 - 206.
2. La zoonosis rábica en quirópteros: manual de buenas prácticas y manejo de los murciélagos. 3. Recomendaciones de la OMS: en weekly epidemiological report Nº 49/50, 2007, 82, 425–436
http://www.who.int/wer/2007/wer8249_50.pdf
4. David L. Heymann. El control de la enfermedades transmisibles. 18 edición. OPS 2005.
5. Harrison. Principios de Medicina Interna. XIV edición. McGraw-Hill Interamericana. Madrid 1998.
6. Boletín Epidemiológico semanal. CNE. Semana 33. 1999 vol. 7 nº 14/149-156 7. Prospecto de vacunación antirrábica Mérieux
8. Instituto Pasteur. La Unidad de la Rabia. Búsqueda en Internet, en la dirección: www.pasteur.fr/recherche/rage/rage-esp.htlm>
9. OMS. Información sobre la Rabia. Búsqueda en Internet, en la dirección: www.who.int/emc/diseases/zoo/rabies.htlm
10. Laboratorio de Salud Pública de Málaga, área de referencia de Rabia. Normas de remisión de muestras animales y sueros. Málaga, 31/01/1994
11. Rabies Information System of the WHO Collaboration Centre for Rabies Surveillance and Research. http://www.who-rabies-bulletin.org/
12. Instituto de Salud Carlos III. Vacunas para viajeros.
http://www.isciii.es/htdocs/centros/medicinaTropical/consejos_viajero/trop_consejos_Principale sVacunasViajeros.jsp
