HOSPITAL UNIVERSITARIO “JOSE ELEUTERIO GONZÁLEZ”
TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE JUVENIL
Dr. José Fernando de la Garza Dr. Aurelio Martínez Lozano
Dr. José Alberto Moreno Dr. Guillermo Salinas
Dra. Nadina Rubio(asesora)
Artritis
Reumatoide
Juvenil
HISTORIA
1864 Cornil poliartritis inflamatoria en la infancia
1890 Diamant-Berger revision bibliográfica.
1897 Still describió la artritis crónica.
1901
Hirschprung
artritis
crónica
mas
linfadenopatia, hepatomegalia y esplenomegalia.
1937 Colver seguimiento de pacientes.
FDA aún no aprueba nuevo nombre de Artritis
DEFINICION Y CLASIFICACION
Artritis que afecta a una o
más articulaciones
durante seis semanas consecutivas y que inicia antes de los 16 años de edad.
La forma más frecuente
de artritis crónica de la infancia.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA PARA EL DIAGNOSTICO DE ARJ
Presencia de artritis en niños menores de 16 años siempre y cuando existan los siguientes datos:
1. Artritis persistente de al menos 6 semanas de
duración en una o más articulaciones.
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia 2 a 20/100,000 habitantes (ACR).
Prevalencia: 16 a 150/100,000 y 400/100,000 en
Australia.
Norteamérica y Europa mas afectación.
Factores geográficos, genéticos y ambientales.
Edad de inicio 16 años, pico máximo 1 a 3.
ETIOLOGIA Y PATOGENIA
Enfermedad autoinmune.
Respuesta anormal de la inmunidad celular y
humoral.
Factores psicológicos (estrés).
Trauma físico.
Factores hormonales (andrógenos).
Infecciones (virus o bacterias ,rubéola).
Antecedentes genéticos HLA-DR (R8 y R5),DRB1
SUBTIPOS ARJ
OLIGOARTICULAR O PAUCIARTICULAR.
POLIARTICULAR.
OLIGOARTICULAR
4 o menos articulaciones. Inflamación de bajo grado. Manifestaciones extrarticulares raras. Extremidad inferior;rodillas, tobillo y codo.
50% una sola
articulación.
Caderas respetadas. Uveitis asintomática
OLIGOARTICULAR
Monoartritis de inicio agudo
Enf. Reumática temprana ARJ oligoarticular
Espondiloartropatía seronegativa Artritis relacionada a infección
Artritis séptica Artritis reactiva Malignidad Leucemia Neuroblastoma Hemofilia Monoartritis crónica ARJ oligoarticular
Espondilitis anquilosante juvenil Artritis psoriásica juvenil
Sinovitis Vellonodular Sarcoidosis
OLIGOARTICULAR
Curso y pronóstico:
Algunos llegan a la remision.
Algunos incrementan las articulaciones.
Discapacidad poco común.
POLIARTICULAR
30% de todas las formas
FR (+)
Nódulos reumatoides Sinovitis erosiva
Simétrica y grave ANA positivo
Puede evolucionar a la del adulto
FR(-)
Niñas de corta edad y preadolescente 10% con uveitis
POLIARTICULAR
Aparicion insidiosa. Involucro progresivo. Simétrica
Articulaciones grandes
(rodilla, muneca, codo y tobillos, cervicales y
temporomandibular).
Articulaciones pequeñas
(MCF 2da y 3ra, IF proximal).
POLIARTICULAR
Manifestaciones sistémicas:
Fiebre de bajo grado. Hepatoesplenomegalia.
Efusion pericárdica pequeña. Pleuritis y pericarditis
infrecuente.
POLIARTICULAR
Espondiloartropatía seronegativa
Espondilitis anquilosante juvenil Artritis psoriásica juvenil
Artritis relacionada a enf. Inflamatoria intestinal
Lupus Eritematoso Sistémico
Poliartritis relacionada a infección
Enf. Lyme Artritis reactiva
Otros
Sarcoidosis
Sd. sinovitis hipertrófica familiar Mucopolisacaridosis
POLIARTICULAR
Curso y pronóstico:
Referencia tardía.
Edad tardía.
Involucro temprano de peq. articulaciones.
Erosiones tempranas.
Actividad inflamatoria.
FR y nódulos reumatoides.
Afectación de la cadera.
SISTEMICA O ENFERMEDAD DE
STILL 10%
Severo involucro
sistémico (precede a la artritis).
Fiebre alta en picos.
Rash migratorio, macular
(tronco y ES). Koebner
Hepatoesplenomegalia. Linfadenopatía.
Pericarditis.
SISTEMICA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE FIEBRE:
Infección
Enf. Inflamatoria intestinal Malignidad
Enf. Tejido conectivo
Lupus Eritematoso Sistémico Dermatomiositis juvenil
Vasculitis (poliarteritis nodosa)
Enf. Castleman
Fiebre familiar mediterrénea Sd. Hiper IgD
SISTEMICA
Curso y pronóstico:
50 % se recuperan (oligoarticular).
La otra mitad es progresiva.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Rigidez matutina que
desaparece después de la actividad. Anorexia. Pérdida de peso. Falla de crecimiento. Dolor.
EXPLORACION FISICA
Puntos cardinales de inflamación. Edema. Eritema. Calor. Dolor. Pérdida de la función.ARTICULACIONES AFECTADAS
Articulaciones grandes. Cervicales 2%.
Sacroilíacas < 5%. Temporomandibular. Oído medio raro.
Tenosinovitis (Sd.
MANIFESTACIONES
EXTRARTICULARES
FRECUENCIA ESTIMADA SEGÚN SUBTIPO
Poliarticular (%) Oligoarticular (%) Sistémica (%) Fiebre 30 0 100 Rash 2 0 95 Nódulos reumatoides 10 0 5 Hepatoesplenomegalia 10 0 85 Linfadenopatía 5 0 70 Uveítis crónica 5 20 1 Pericarditis 5 0 35 Pleuritis 1 0 20 Dolor abdominal 1 0 10
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Crecimiento lineal retardado.
Retrazo de pubertad.
Hormona de crecimiento normal o disminuída.
Si hay remisión regresa a lo normal (2 años, si
hay fisis).
ASPECTOS ORTOPEDICOS
Cierre prematuro de fisis
(Braquidactilia, discrepancia de longitud, asimetría). Atrofia y debilidad periarticular. Contractura en flexión. Micrognatia. Osteopenia masa ósea fracturas.
LABORATORIO Y GABINETE
BIOMETRIA HEMATICA
1. Anemia hipocrómica-normocitica de 7 a 10grdl. 2. Leucocitosis de 30,000 a 50,000.
3. Trombocitosis en exacerbación.
4. VSG (seguimiento en poli y sistémica). PCR
1. Aumento de inmunoglobulinas (respuesta
aguda).
2. ANA´s (Homogéneo y moteado) 50%. 3. Factor de complemento elevado.
LIQUIDO SINOVIAL
LA CUENTA LEUCOCITARIA NO SIEMPRE SE
RELACIONA AL GRADO DE ACTIVIDAD CLINICA.
PMN y cels. dendríticas.
600 cel./mm actividad intensa.
100,000 cel./mm ARJ clásica.
Niveles de glucosa bajos.
Glucosaminoglicanos disminuidos.
Punción anticuagulante.
LABORATORIO Y GABINETE
FACTOR REUMATOIDE
Sensibilidad 4.8%. Especificidad 98%. Positiva en otras enfermedades del tejido conectivo
(LUPUS).
RADIOLOGIA
RADIOGRAFIA
excepto columna y sacroilíacas.
Mínima radiación.
ULTRASONIDO
líquido intrarticular.
TC
sacroilíaca, temporomandibular, pie.
GAMAGRAMA
poco sensible.
RMN
demuestra patología no vista en rayos x,
RADIOLOGIA
Edema de tejidos blando. Aumento del espacio
articular.
Osteoporosis
yuxtarticular.
Arresto de la fisis. Cambios tardíos
disminución del espacio, erosión marginal,
RADIOLOGIA
Subluxación
de
pequeñas
o
grandes
articulaciones. Muñeca, cadera u hombro.
Anquilosis. Carpo tarso y cervicales.
NAV de cabeza femoral rara.
TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
1. Control del dolor
2. Preservar movilidad. 3. Preservar fuerza muscular. 4. Preservar función muscular. 5. Facilitar crecimiento y desarrollo normal.
TRATAMIENTO
1. Educación ; pacientes, familia, escuela. 2. Equilibrio entre el descanso y la apropiada actividad física. 3. Rehabilitación. 4. Empleo de férulas en las articulaciones afectadas. 5. Farmacológico. 6. Cirugía correctiva.TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ALIVIAN DOLOR E INFLAMACIÓN:
AINES (66% no responde)
* Aspirina 75 a 90 mg/kg/d
* Ibuprofeno 35 a 45 mg/kg/d
* Naproxeno sódico 15 a 20 mg/kg/d
* Tolmetin 25 a 30 mg/kg/d
* Diclofenaco 2 a 3 mg/kg/d
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ALIVIAN DOLOR E INFLAMACIÓN:
ESTEROIDES
* Metilprednisolona 10 a 30 mg/kg
solamente 3 dosis por mes
* Triamcinolona intra 20 a 40.
- Utilizados sólo en enf. Sistémica, fiebre o derrame.
- No más de 3 infiltraciones indicadas en pauciarticular y
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
INDUCTORES DE REMISION:
Hidroxicloroquina 6 mg/kg/d (400)
Sulfasalazina 50 mg/kg/d (2g)
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
METOTREXATE
Estudios controlados.
Rápida acción, toxicidad aceptable.
Acido fólico 1 mg/día
Dosis mínima de inicio: 10/mg/m2/semana
VO.
Ayuno de 60 minutos mínimo
SC, Oral, IM
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
TERAPIA BIOLÓGICA:
ETANERCEPT
anti-TNF alfa.
Aprobado en 1999 FDA
CIRUGIA ORTOPEDICA
Sinovectomia. Artroscopia. Cirugía de tejidos blandos. Elongación tendinosa Tenosinovectomia. Cirugía reconstructiva RTC y RTR . HASTA CIERRE DE FISIS.PRONOSTICO
30%
tienen
limitaciones
funcionales
significativas después de 10 años
AAN: Pauciarticular riesgo relativo de uveítis.
FR +; Peor pronóstico.
Menor edad al inicio de la enfermedad.
Género femenino.
Espondilitis
Anquilosante
DEFINICION
Es
parte
de
las
espondiloartropatías
seronegativas HLA B27 (artritis psoriásica, Enf.
Reiter, artritis inflamatorias).
Artritis crónica inflamatoria del esqueleto axial y
periférico que se acompaña de entesitis. Se
caracteriza por base genética, FR
Y ANA
negativos.
ARTRITIS DE LAS SACROILIACAS EN TODOS
EPIDEMIOLOGIA
1 a 7 % de los niños con artritis.
Inicio durante infancia tardía o adolescencia.
Mas frecuente en niños 2.7:1
ETIOLOGIA Y PATOGENIA
No se conoce aun la causa.
Relacionado con HLA B27 en el 90%.
Enterobacterias en liq. Articular (Salmonella,
MANIFESTACIONES CLINICAS
Artritis de 1 o más
articulaciones periféricas.
Extremidades inferiores. Entesitis (rodilla y pie). S&S sistémicos mínimos. Síntomas relacionados a
espalda, inusuales al principio.
ARTRITIS
Articulaciones distales más afectadas. Extremidad inferior 82%, superior 16% (inicio). Involucra 4 o menos articulaciones. Poliarticular 25 %. Manos raramente afectadas.ENTESITIS
Ayuda a diagnóstico
diferencial con ARJ.
Manifestación temprana
característica (juvenil).
Dolor intenso y
IRIDITIS
SINTOMÁTICA Ojo rojo. Dolor ocular. Fotofobia. Unilateral. Recurrente. No deja huella. Manif. extrarticular mas
PATOLOGIA
Inflamación subcondral, pocas células
inflamatorias.
DIAGNOSTICO
Inicio insidioso.
Dolor músculo esquelético intermitente.
Inflamación de articulaciones.
EXAMEN FISICO
Examen de las entesis.
Examen de articulaciones periféricas.
EF ENTESIS
Dolor en la patela 2, 6 y 10
manecilla del reloj.
Tuberosidad tibial.
Tendón de Aquiles o fascia
plantar.
Fascia plantar del 5to MTT y
cabeza de MTT.
Menor en trocánteres, espina
ilíaca anterosuperior, sínfisis del pubis, tuberosidad
isquiática y casi nunca en extremidad superior.
EF ARTICULACIONES PERIFERICAS
A veces indistinguible de ARJ. Asimétrica.
Involucra extremidades
inferiores.
Rodillas afectadas, al igual que
ARJ.
Artritis de MTTF primer dedo,
tobillo y rodilla en niño menor de 8 años.
Tarsitis (inter- tarsiana),
EF ARTICULACIONES AXIALES
Diagnóstico central. Dolor en sacroilíaca Patrick +. Examen de columna. Schober.LABORATORIO
Anemia crónica
Leucos normales o levemente elevados.
VSG elevada >100.
Inmunoglobulinas elevadas.
FR negativo.
ANA negativos.
HALLAZGOS RADIOGRAFICOS
Sacroileítis bilateral.
Osteoporisis difusa pelvis. Márgenes subcondrales
borrosos.
Erosiones.
Esclerosis reactiva. Fusión.
HALLAZGOS RADIOGRAFICOS
Entesitis.
Inflamación de tejidos
blandos.
HALLAZGOS RADIOGRAFICOS
Articulaciones periféricas.
Inflamación de tejidos blandos. Aceleración de osificación epifisiaria. Periostitis. Erosiones. Anquilosis.HALLAZGOS RADIOGRAFICOS
Columna vertebral.
Epifisitis. Calcificación LCA.
TRATAMIENTO
Educación acerca del padecimiento
Fármacos
AINE´s, glucocorticoides, sulfasalazina
Terapia física
Buena postura
Ortosis
TRATAMIENTO
Inflamación:
Difusa y severa:
AINE´s, glucocorticoides, sulfasalazina
Localizada:
TRATAMIENTO
Naproxen 15 mg/kg/día
Tolmetin 25-30 mg/kg/día
Indometacina 1-2 mg/kg/día
Sulfasalazina 40-50 mg/kg/día
Glucocorticoides útiles en enf. Severa
VO, IV, tópico, intra-articular Inyección guíada por TC de 40 mg triamcinolona en
sacroilíacas (adultos)
Útil fascia plantar de la articulación calcánea
No
son
útiles:
Oro,
Hydroxicloroquina,
TERAPIA FÍSICA
