ENDOMETRIOSIS TRATAMIENTO
Como dijimos el otro día, la endometriosis es unapatología crónica y, por lo tanto, el tratamiento que pongamos va a tener que ser un tratamiento a largo plazo.
El tratamiento va a depender de los síntomas que presente la paciente: dolor, infertilidad, efecto masa. También va a depender de la localización y la extensión de la patología.
En general, vamos a tratar de maximizar el efecto del tratamiento médico, intentando evitar el tratamiento quirúrgico por las complicaciones que conlleva.
TRATAMIENTO MÉDICO
Dentro del tratamiento médico disponemos de: - Analgésicos
- Anticonceptivos hormonales - Análogos de la GnRH
El tratamiento médico no mejora la fertilidad, no reduce el tamaño de los endometriomas y no soluciona las complicaciones de la endometriosis profunda cuando esta afecta al tubo digestivo o al tracto urinario.
DOLOR MEDIO-MODERADO
Sin absentismo laboral o escolar. En estos casos, el tratamiento de primera línea va a ser los AINEs y los anticonceptivos hormonales, (ambos se pueden combinar). Es un tratamiento que va a ser efectivo en la mayoría de las ocasiones, sobre todo en aquellas pacientes en los que no se han identificado grandes implantes endometriósicos. Además, es un tratamiento con bajo riesgo. Podemos utilizarlo tanto en pacientes con diagnóstico de endometriosis, como en pacientes que tienen un dolor pélvico crónico tipo dismenorrea, (aunque no se vean implantes endometriósicos).
En las mujeres que están buscando gestación, lógicamente no podemos dar tratamiento hormonal. En estas pacientes podemos dar cualquier anti-inflamatorio, aunque hemos visto que es mejor no dar inhibidores de la COX-2 porque parece que pueden dificultar la ovulación.
Si no existe contraindicación, utilizaremos anticonceptivos hormonales combinados, que tengan 20mcg de etinilestradiol y un gestágeno, (por ejemplo, Dienogest). Aunque existen múltiples combinaciones y se puede ir probando cuál es la que le va mejor a cada paciente.
Si existe alguna contraindicación para la utilización de estrógenos, se pueden utilizar anticonceptivos de “sólo-gestágeno”, (por ejemplo, medroxiprogesterona IM, implante intradérmico, DIU-LNG…).
Ambos tipos de anticonceptivos, (combinados o sólo-gestágeno), pretenden suprimir la función ovárica de manera que la endometriosis no siga avanzando. Con ello intentamos que se produzca una decidualización y atrofia del endometrio, para que los endometiromas y los implantes no sigan avanzando, con lo que a menudo conseguimos que el dolor disminuya.
Tras iniciar el tratamiento hormonal, evaluamos los síntomas pasados 3-4 meses. También valoraremos la tolerancia y cumplimiento del tratamiento. Si el tratamiento no es suficiente podemos valorar cambiar de anticonceptivo o cambiar la vía de administración. Se puede cambiar únicamente el gestágeno, (por ejemplo, a Acetato de Noretisterona).
No está demostrado que ningún anticonceptivo proporcione un beneficio superior a los demás, de manera que, aunque solemos empezar con ACO combinados, podemos probar hasta encontrar el que tolere mejor y reduzca en mayor medida el dolor.
DOLOR MEDIO-MODERADO
Cuando el dolor es severo nos plantearemos la posibilidad de tratamiento con análogos de la GnRH, (por ejemplo, la triptorelina). El mecanismo de acción de los análogos AGONISTAS es mediante la unión a los receptores de GnRH en la hipófisis anterior, bloqueándolos de manera permanente, (en lugar de los pulsos habituales de la hormona endógena). Esto conlleva una supresión del eje hipofisario-gonadal que deriva en un hipoestrogenismo. Con esto mimetizamos una menopausia reversible, que va a provocar una amenorrea y una atrofia endometrial, con lo que tratamos de mejorar el dolor, pero también produciremos numerosos efectos secundarios derivados de la supresión estrogénica: sofocos, sequedad vaginal, disminución de la lívido, cambios de ánimo, dolor de cabeza y disminución de la mineralización ósea.
Algunos estudios plantean la posibilidad de combinar los análogos de la GnRH junto con terapia hormonal sustitutiva, de manera que estos efectos secundarios mejoren sin disminuir el efecto beneficioso sobre la endometriosis. Sin embargo, esta terapia aún está en fase de ensayo. DOLOR SEVERO
Los análogos ANTAGONISTAS directamente van a bloquear los receptores en la hipófisis, provocando el mismo efecto hipoestrogénico, teniendo un efecto inmediato. (Con los análogos agonistas el efecto se produce a los 7-14 días de iniciar el tratamiento). Los efectos adversos parecen similares a los agonistas. Sin embargo, es un fármaco que aún no está comercializado en España.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cuando el tratamiento no responde a tratamiento médico, nos planteamos la posibilidad de realizar una laparoscopia exploradora, en la que también tendremos la oportunidad de tratar la enfermedad. Se pretende mejorar el dolor quitando los implantes endometriósicos, resolviendo los endometriomas y liberando las adherencias.
La cirugía podrá ser conservadora, (cuando se mantienen el útero y los anejos), definitiva, (cuando los quitamos), o radical, (cuando eliminamos todos los implantes endometriósicos que existen en la cavidad abdominal).
Candidatas a tratamiento quirúrgico: - No respuesta al tto. médico. - Contraindicación de tto. médico. - Necesidad de confirmación AP. - Excluir malignidad.
- Obstrucción intestinal o ureteral.
Tras la cirugía siempre está indicado hacer un tratamiento hormonal que suprima la función ovárica, para intentar prolongar el efecto beneficioso de la misma.
Evitar la cirugía si:
- Valoración incompleta del dolor pélvico. - Dolor persistente tras varias cirugías. - Mujeres cercanas a la menopausia.
La cirugía nos permite obtener una confirmación histológica y en muchas ocasiones mejorar el dolor, sin embargo, no está exenta de complicaciones: lesión de vejiga, uréteres o intestino, disminución de la reserva ovárica cuando tenemos que quitar parte del ovario o algún endometrioma, formación de adherencias… Se ha planteado la posibilidad de la sección nerviosa en aquellas pacientes que presentan un dolor pélvico crónico resistente a todos los tratamientos: ablación del nervio utero-sacral, neurosección presacral. Sin embargo, estas técnicas son muy complejas, dependen mucho del entrenamiento del cirujano y no garantizan una mejoría del dolor, sobre todo a largo plazo.
TRATAMIENTO EN POBLACIONES ESPECIALES
PACIENTES CON INFERTILIDAD
En estas pacientes únicamente podremos ofrecer tratamiento con analgésicos o tratar de forma quirúrgica si procede. En algunos casos puede ser necesario derivar a las pacientes a unidades específicas de reproducción.
ENDOMETRIOMA
En las mujeres con endometriomas buscamos reducir el dolor y los síntomas derivados del efecto masa, así como las complicaciones como la rotura, la torsión o la infección. La cirugía también puede servir para excluir malignidad, mejorar la funcionalidad ovárica y mejorar la subfertilidad.
Se ha demostrado, que en las mujeres que están buscando embarazo de forma espontánea, la exéresis del endometrioma aumenta las posibilidades de conseguir gestación. Sin embargo, en las pacientes que están siendo sometidas a técnicas de reproducción asistida, no está demostrado que eliminando el endometrioma mejoremos los resultados de la FIV/ICSI. (Aunque el endometrioma puede dificultar la punción de los ovocitos durante la extracción).
La tasa de recurrencia de los endometriomas es del 25%, sobre todo cuando los endometriomas son >8cm, la edad de la paciente es <25 años o cuando se produzca la rotura del quiste de forma intracavitaria, (algo que muchas veces es difícil de evitar).
El tratamiento médico no va a resolver los endometriomas, de manera que sin son sintomáticos o crecen estará indicado el tratamiento quirúrgico. De igual manera, teniendo en cuenta que la cirugía sobre el ovario puede disminuir la reserva ovárica, en los endometriomas <5 cm y asintomáticos, la actitud deberá ser expectante, controlándolo cada 6 meses durante 1-2 años.
ENDOMETRIOSISIS PROFUNDA
En las mujeres asintomáticas no vamos a dar ningún tratamiento. Aquellas que tienen síntomas comenzaremos ofreciendo tratamiento médico. Ofreceremos la cirugía cuando exista obstrucción intestinal o ureteral.
AFECTACIÓN EXTRAGENITAL
Cuando existen implantes fuera del aparato genital, como los implantes en la caja torácica que producen hemotórax, se hará tratamiento de las complicaciones y se debe añadir tratamiento médico, muchas veces con análogos de la GnRH.
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
En las pacientes con dolor pélvico crónico, aunque no exista el diagnóstico de endometriosis, (por no tener una confirmación histológica o porque las pruebas de imagen no la ven), se puede ofrecer tratamiento con analgésicos y con anticonceptivos hormonales. Si la paciente no responde al tratamiento existe la posibilidad de utilizar los análogos de la GnRH o la cirugía, teniendo siempre en cuenta los efectos adversos potenciales.
OTRAS TERAPIAS
Como hablamos en el tema de dismenorrea, (ver vídeo), existen terapias alternativas. En cuando a la acupuntura, solamente hay un estudio con calidad suficiente para que sea valorable y concluye que la acupuntura auricular, en las pacientes con dismenorrea y endometriosis, es superior a los tratamientos con hierbas chinas.
En cuanto a la dieta, no hay ninguna que haya demostrado ser superior a otras en el tratamiento o la prevención de la endometriosis. Sin embargo, sí que está demostrado que las mujeres que consumen más vegetales verdes y fruta tienen menos riesgo de endometriosis y dismenorrea. También se sabe que las dietas ricas en carnes rojas tienen algo más de riesgo de endometriosis. No se ha demostrado asociación de la endometriosis con el café, el alcohol, el pescado o los lácteos. (Ver vídeo de dismenorrea).
