artículo original/artigo original
Infecciones asintomáticas por Chlamydia trachomatis:
un problema controlable en la población adolescente
Asymptomatic Chlamydia trachomatis infection in adolescent population:
a manageable problem
Alicia Farinati1 Teresa Zitto6 Marina Bottiglieri2 René Gastaldello2 Cecilia Cuffini3 Roxana Cannistraci4 Silvia Gonzalez4 Darío Tossoroni5 María Beatriz Isa2 Jorge Pavan4 Horacio López61Facultad de Medicina, Universidad del
Salva-dor. Buenos Aires, Argentina.
2Laboratorio de Microbiología/Clínica Reina
Fabiola/Universidad Católica de Córdoba, Cór-doba, Argentina.
3Instituto de Virología/Universidad Nacional de
Córdoba, Córdoba, Argentina.
4Cátedra de Microbiología Facultad de
Medici-na - Universidad NacioMedici-nal de Córdoba, Córdo-ba, Argentina.
5Cátedra de Informática Médica. Facultad de
Medicina. Universidad Católica de Córdoba, Córdoba, Argentina.
6Centro de Infectología - Institución Afiliada a
la Facultad de Medicina de la UBA. Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
Rev Panam Infectol 2008;10(1):8-12 Conflicto de intereses: ninguno
Recibido en 5/6/2007.
Aceptado para publicación en 26/11/2007.
Resumen
La detección precoz de la infección por Chlamydia trachomatis
(CT) asintomática (70-75%) reduce la incidencia de
complicacio-nes, sobre todo las relacionadas a la infertilidad y esterilidad en
ambos sexos siendo relevante en las mujeres. Objetivos: Conocer
la prevalencia de CT en la población asintomática de jóvenes y adolescente (JA) de la ciudad de Córdoba (Argentina); evaluar los factores de riesgo y proponer un programa de detección adecuado
a nuestro medio. Métodos: Se estudiaron, entre enero de 2004 y
enero de 2006, 427 JA de ambos sexos entre 18 y 24 años (221 estudiantes universitarios (GU) y 206 adolescentes no universitarios (GNU) con nivel socio económico bajo). Se realizó PCR en orina con dos técnicas: plásmido y proteína de la membrana externa de
CT; cultivo en líneas celulares para las muestras positivas; y
trata-miento de los individuos positivos y control posterior. Resultados: La
prevalencia global fue 8,7% (37/427) siendo mayor en las mujeres (13,7% vs. 4,1%; p = 0.0004), en el GNU (13.1 vs. 4.5%; p = 0.001) y en aquellos con las necesidades básicas (NB) insatisfechas (14.8% vs. 6.1%; p = 0.0006). No hubo diferencias significativas (DS) con respecto al comportamiento sexual y al uso de diferentes métodos anticonceptivos. Los antecedentes previos de exudado vaginal o uretral y adenomegalias inguinales tuvieron un elevado valor predictivo negativo (93,01% y 94,2%, respectivamente). Conclusiones: Es recomendable efectuar tamizaje de jóvenes en diferentes escenarios con técnicas sensibles. Los programas basados en los factores de riesgo son inadecuados en nuestro medio. La información y la educación general y sexual deben ser consideradas herramientas imprescindibles para controlar esta infección.
Palabras clave: Chlamydia trachomatis asintomática, Chlamydia
trachomatis en jóvenes y adolescentes, vigilancia de Chlamydia tra-chomatis asintomática, infecciones sexualmente transmisibles.
Abstract
The early detection of Chlamydia trachomatis (CT) asymptomatic infection infection (70-75%) reduce the incidence of complications mainly those related with the infertility and sterility in both sexs with
more relevance in female. Aims: To know the CT prevalence in the
Farinati A, et al • Infecciones asintomáticas por Chiamydia trachomatis...
city (Argentina); to evaluate the risk factors and propose
a control program suitable for us. Methods: Between
January 2004 and January 2006, we study 427 JA of both sexs, 18-24 years-olds, in two groups (221 univer-sitary student (GU) and 226 non univeruniver-sitary JA (GNU) with low socio economic level). Urine samples test for
C. trachomatis by PCR (CT criptic plasmid and
Hemi-Nested PCR MOMP). Positive tests were confirmed with LLCMK2cell cultures. A treatment of positive cases
and posterior controls were performed. Results: The
total prevalence was 8,7% (37/427); more prevalent in women (13.7% vs. 4.1%, p = 0.0004), in the GNU group (13.1% vs. 4.5%; p = 0.001) and those with low social-economic conditions (14.8% vs. 6.1%; p = 0.0006). Respect to sexual behavior and the use of con-traceptive methods non significant differences (DS) were seen. Previous genitourinary signs and symptoms have high negative predictive value (93,01% and 94,2%,
respectively). Conclusions: It is convenient to test JA
of different conditions with high sensitive method. The program based in risk factors are inadequate for us. The sexual education and information are the essential support for controlling CT infection.
Key words: Asymptomatic Chlamydia trachomatis,
Chlamydia trachomatis in adolescents and young
peo-ple, asymptomatic Chlamydia trachomatis surveillance, sexually transmitted infections.
Introducción
Chlamydia trachomatis (CT) es una de las
infec-ciones sexualmente transmisible (ITS) más frecuente. Anualmente en Estados Unidos ocurren 15,3 millones de casos de infecciones por transmisión sexual, dos tercios de ellas en menores de 25 años y 3 millones
de casos son por CT.(1) El 70-75% de las mujeres
in-fectadas son asintomáticas.
En los países o regiones donde se han implemen-tado rigurosos programas de control, que incluyen detección precoz y tratamiento oportuno, los índices
de complicaciones han descendido notablemente.(2)
Hasta el 40 por ciento de las mujeres infectadas con clamidia que no reciben tratamiento oportuno, pueden desarrollar enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). Esta ocasiona dolor pélvico crónico, embarazos
ectópicos e infertilidad.(3) También es mayor el riesgo de
adquirir el VIH.(4) Existen estudios que demostraron que
si se realiza la detección y tratamiento de CT, se reduce
la incidencia de EPI en más del 50 por ciento.(2)
En diferentes estudios se recomienda efectuar un tamizaje, al menos una vez por año, para la detección de clamidia en todas las mujeres sexualmente activas, asintomáticas y menores de 25 años. En las mayores de 25 años prevalecen criterios clínicos o epidemiológi-cos, tales como la sintomatología clínica, la exposición
a una potencial infección o la presencia de factores de riesgo (nuevas o múltiples parejas sexuales o historia
reciente de ITS).(5)
El desarrollo de las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (PCR) que utilizan muestras no inva-sivas aumentan la sensibilidad en el diagnóstico de las infecciones clamidiales, ya que detectan de 1 a 10 mi-croorganismos por muestra de orina e incrementan hasta en un 40%, la identificación de los casos asintomáticos
(sensibilidad 90–95% y especificidad 98-99%).(6-8)
El presente trabajo tuvo como objetivos conocer la prevalencia de infección por CT en la población de jóvenes y adolescente (JA) asintomática, de diferentes condiciones socioeconómicas (CSE), de la ciudad de Córdoba de Argentina; evaluar los factores de riesgo posibles y proponer además un programa de detección adecuado a nuestro medio.
Pacientes y Métodos
El trabajo se realizó en la Ciudad de Córdoba de enero de 2004 a enero de 2006. Población: Se estudiaron a 427 adolescentes de ambos sexos (221 estudiantes uni-versitarios y 206 no uniuni-versitarios con CSE bajo). Criterios
de inclusión: Hombres y mujeres no embarazadas, entre
18 a 24 años asintomáticos; mantener en el momento del estudio o haber mantenido relaciones sexuales y no haber recibido antimicrobianos en los últimos 15 días.
Métodos: A toda la población en estudio se le efectuó
un cuestionario elaborado para tal fin. A cada individuo se le explicó el objetivo del trabajo y se le solicitó firmar un consentimiento. Se recolectó la muestra de orina para el procesamiento mediante dos técnicas diferentes (plásmido y la proteína de la membrana externa de CT) empleando la reacción de PCR. PCR plásmido críptico: Los cebadores usados para generar un fragmento de 201-pb a partir del plásmido críptico de C. trachomatis fueron: CTP1 (5’-TAGTAACTGCCAClTCATCA-3’) y CTP2 (5’-TTCCCCTTGTAATTCGTTGC-3’). La PCR se realizó con un volumen final de 50 ul que contienen concentraciones
finales de 50 mM KC1, 1,5 mM MgCl2, 10 mM Tris-HCl
(pH 8,3), 200 mM de cada deoxinucleósido- trifosfato (dATP, dTTP, dGTP, y dCTP), 25 pmol de cada cebador, y 1 U de polimerasa de Taq. La amplificación de la PCR consistió en la desnaturalización del ADN a 95°C para 4 min seguidos por 35 ciclos de amplificación con un termociclador Modelo Uno, Germany. Cada ciclo consistió de 1 min a 95°C, 1 min a 55°C, y 1.5 min a 72°C, la elongación final a 72ºC por 4 min. PCR proteína externa
de membrana (MOMP): Se seleccionó una porción del
gen de la MOMP como secuencia blanco a amplificar. Se utilizó Hemi Nested PCR con los primers A1, A2 y pCTM3 dirigidos contra MOMP. Los cebadores usados para generar un producto de aproximadamente 1.1-kb correspondiente al fragmento del gen del ompl, son:
SEROA1 (5’-ATGAAAAAACTCTTGAAATCGG-3’) y SE-ROA2 (5’TTTCTAGAT/ CTTCATT/CTTGTT-3’). La amplifi-cación de PCR comienza con 4 minutos de desnaturaliza-ción a 95°C y se continúa con 49 ciclos de amplificadesnaturaliza-ción. Cada ciclo consiste en un paso de desnaturalización a 95°C por 1 min, un paso para el templado a 55°C para 1 min, y un paso de alargamiento de cadena a 72°C por 1.5 min.
Los productos de la PCR fueron analizados a tra-vés de gel de agarosa al 1.5% con Bromuro de etidio (10ug/ml) con el buffer de corrida (TBE 1X). Se aplica la corriente eléctrica por 30 min a 80V.
La presencia de bandas de 201 pb y 1100pb se interpreta como una PCR positiva y la ausencia de las mismas se considera negativa para la PCR dirigida al plásmido críptico y a la MOMP, respectivamente.
Cul-tivo en líneas celulares: Se empleó para las muestras
que resultaron positivas. Se utilizaron células LLCMK2
sin infectar como control negativo y células infectadas
con el genotipo L2/ 434 Bu de C. trachomatis como
control positivo.(9) Se realizaron los correspondientes
pasajes ciegos de cada una de las muestras, trabajan-do siempre por cuadruplicatrabajan-do. Se fijaron con metanol frío a las 72 h de inoculación, tanto las células de las muestras originales como las de los pasajes ciegos. Se reveló la infección de las células con anticuerpos específicos frente a C. trachomatis marcados con isotiocianato de fluoresceína (FITC). Se consideró como positivo el cultivo que evidenciaba al menos
la presencia de tres inclusiones intracitoplasmáticas de clamidia. Tratamiento: Se realizó tratamiento con azitromicina dosis única de 1 gr. a los casos positivos y se efectuó el control posterior después de tres semanas. A su vez, se les realizó el estudio de portación de VIH (ELISA y Western Blot) y otras ITS (VDRL, HBs Ag y ELISA para hepatitis C). Análisis
estadístico: Los datos fueron procesados y tabulados;
se cuantificaron las variables, se determinaron las medidas de tendencia y dispersión como también se efectuó el análisis de la independencia de variables mediante la obtención de pruebas de significación estadística: Chi cuadrado, prueba de Student entre las variables y los resultados de la PCR, y se calculó el OR con IC 95% y los valores predictivos positivos y negativos, para cada variable considerada. Se utilizó el programa Epi info versión 6.04.
Resultados
Se incluyeron 427 JA asintomáticos, 205 mujeres y 222 hombres cuyos datos se presentan en la tabla 1. La prevalencia global fue de 8,7% (37/427). En las mujeres, se observó que la misma fue de 3 veces mayor que en los hombres (13,7% vs. 4,1%; p = 0.0004) (tabla 1) y en el grupo no universitarios que en el universitario (13,1% vs. 4,5%; p = 0.001).
Cuando se analizó el perfil socioeconómico y el de las necesidades básicas de la población estudiada, se observó una DS de prevalencia entre los casos positivos del grupo con NB insatisfechas (14,8%; 23/155; p = 0.0006).
No se encontró DS entre los me-nores y mayores de 21 años, aunque se observó una mayor tendencia en los menores de 21 años (11,1% vs. 6,8%).
Tampoco se observó DS con res-pecto a ninguna de las siguientes variables: 1) conducta sexual, con-siderando la importancia del estado civil o convivencia sexual (casados, en pareja, separados o solteros), como también del tiempo que estu-vieron con pareja estable; 2) edad de
inicio de las relaciones sexuales (se
consideró los 15 años como inicio precoz en base al promedio de inicio de la relación sexual) de la población estudiada; 3) el número de parejas
sexuales.
No se observó que los métodos anticonceptivos (MAC) estuvieran re-lacionados con la infección por CT si Tabla 1. Evaluación de las variables relacionadas con infección por C. trachomatis
Características poblaciónTotal % Positivos (n) Valor p (IC95%)OR Sexo Femenino Masculino 205222 13,7% (28)4,1% (9) 0,0004 (1.66-9.24)3,74 Nivel educacional GNU GU 206221 13,1% (27)4,5% (10) 0,001 (1.44-7.56)3,18 Necesidades básicas Insatisfechas Satisfechas 155272 14,8% (23)5,1% (14) 0,0006 (1.52-6.97)3,21 Edad Menores de 21 años Mayores de 21 años 190237 11,1% (21)6,8% (16) 0,11 (0.82-3.63)1,72 Estado civil
Casados, separados o en pareja
Solteros 115312 9,3% (29)7% (8) 0,44 (0.28-1.70)0,73
Tiempo de convivencia
Sin pareja estable hasta 12 m
Con pareja estable más de 12 m 283144 9,5% (27)6,9% (10) 0,36 (0.64-3.37)1,41
Edad inicio relación sexual
Menos de 15 años Más de 15 años Sin datos de inicio
137 257 33 9,5% (13) 8,2% (21) 9,1% (3) 0,65 1,18 (0.52-2.56) Número de parejas Una Dos o más 37750 8,8% (33)8% (4) 0,8 (0.37-4.48)1,10
Farinati A, et al • Infecciones asintomáticas por Chiamydia trachomatis...
bien no pudo establecerse la conducta de los usuarios con respecto a los preservativos.
Se interrogó acerca de manifestaciones genitourina-rias en los 6 meses previos al estudio y ninguno de ellos había consultado por dichas manifestaciones. Sin embar-go, dichos antecedentes como exudado vaginal o uretral y adenomegalias inguinales tuvieron un elevado valor predictivo negativo (93,01% y 94,2%, respectivamente). Los resultados se pueden observar en la tabla 2.
Con relación al VIH, 3/427 (0.7%) de los encuestados fueron positivos y en un solo caso de estos también CT. No se detectaron otras ITS (sífilis, hepatitis B y C).
El cultivo de líneas celulares confirmó la positividad de los estudios moleculares.
Después de tres semanas de concluido el tratamiento, se efectuó el control con la técnica de PCR en la muestra de orina y cultivo en líneas celulares de las muestras uretrales y cervicales, resultando estos negativos.
Discusión
La prevalencia global fue del 8,7% en el grupo de JA asintomáticos, con diferentes comportamientos o actitu-des sexuales y condiciones socioeconómicas, mediante la utilización de técnicas sensibles y no invasivas como
las PCR efectuadas con la orina.(10) Estas técnicas fueron
ampliamente aceptadas por la población estudiada,
como se observa en otros estudios.(11,12)
En Inglaterra, la prevalencia de la infección varía
considerablemente en diversas poblaciones (1-29%).(13)
En EEUU, los estudios de tamizaje basados en la clí-nica y otros efectuados en la población general, varían
entre 1 y 24%.(14)
La prevalencia fue signifi-cativamente mayor en el sexo femenino que en el masculino (13,7% vs. 4.1%), hecho que es particularmente importante ya que en la mujer las secuelas suelen ser mucho más severas y comprometen su salud reproducti-va desde edades tempranas. Esta característica se observa también en otros países que efectúan téc-nicas de tamizaje sistemáticas o esporádicas en sus poblaciones y encuentran también una baja prevalencia en los varones.(15-17) Al-gunos autores como Kretzschmar
y cols en Holanda(18) encontraron
una prevalencia de hasta 13.4 % entre las mujeres de 15 a 19 años, 7.3% en el grupo de 20 a 24 años, 5.5% en el de 25 a 29 años y entre 2.0 y 3.0% en las de más edad. En los hombres la prevalencia resultó menor oscilando entre 4.7 y 6.2% según las edades. La mayor prevalencia de CT en la población con NB insatisfe-chas (14.8%) comparado al grupo con NB satisfeinsatisfe-chas (5.1%), concuerda con que muchos JA con NB insatis-fechas, viven hacinados, tienen que conseguir recursos y, suelen tratar de lograrlos a través del sexo.
Diferentes autores postulan que ciertos factores de
riesgo están asociados a la presencia de CT en los JA.(19-21)
En este estudio no encontramos diferencia significativa en cuanto a la edad, estado marital, tiempo de convivencia para los que tenían pareja, número de parejas sexuales y comportamiento sexual. Algunos autores encuentran que la prevalencia de clamidia en las mujeres no varía con el grupo etario. Sin embargo, en los varones la prevalencia
está asociada a la mayor edad.(22)
Los programas basados en los factores de riesgo son inadecuados para la población JA tal como lo observado
en este trabajo, coincidentemente con otros autores.(23,16)
En nuestro medio deberían basarse en aquellos puntos que resultaron tener mayor significancia como el sexo, el nivel educacional, NB insatisfechas y antecedentes de manifestaciones clínicas relacionadas al tracto urogenital. Se destaca la importancia que tiene detectar a través del interrogatorio las manifestaciones urogenitales previas (exudado vaginal o uretral, úlceras genitales, adeno-megalias inguinales, dolor pelviano y disuria) ya que su ausencia tiene un alto factor de predicción negativo. Estas manifestaciones pueden indicar la existencia de otras ITS sintomáticas favorecedoras de una coinfección.
Es importante tener en cuenta que la detección de esta ITS asintomática sirve para el control de la misma Tabla 2. Presencia de manifestaciones relacionadas al tracto genital en los 6 meses
previos al estudio de C. trachomatis
Signos y/o síntomas
manifestados C. trachoma-tis positivo Total Prevalencia OR (IC 95%)p VPP VPN Exudado vaginal o uretral 0.03 (DS) OR 2.06 (0.95-4.34) 13.39% 93.01% No 22 315 7.0% Si 15 112 13.4% Ulceras genitales 0.83 (DNS) OR:0.81 (0.02-5.67) 7.14% 91.28% No 36 413 8.7% Si 1 14 7.1% Dolor pelviano 0.4(DNS) OR:1.48 (0.48-3.88) 11.76% 91.75% No 31 376 8.2% Si 6 51 11.8% Adenopatías 1.01 (DS) 1.02 OR: 2.80 1.03 (1.02-6.88) 18.6% 92.44% No 29 384 7.6% Si 8 43 18.6% Disuria 0.2 (DNS) OR:2.03 (0.48-6.47) 15.38% 91.77% No 33 401 8.2% Si 4 26 15.4%
y es una estrategia para evitar las secuelas al poder efectuar un tratamiento efectivo. Esto podría exten-derse a otras ITS asintomáticas siempre y cuando se prioricen los factores que demostraron tener relevancia en nuestro medio. La implementación de un progra-ma de control en Córdoba podría servir como modelo y aplicarse posteriormente en aquellos lugares con características parecidas. Los resultados del mismo deberían analizarse en futuros trabajos y considerar si su aplicación es efectiva en la reducción de las consecuencias severas de esta y de otras ITS.
Agradecimientos
Se agradece a los ayudantes que participaron en la recolección de datos y muestras clínicas:
Soledad Rubio Mainardi, Cecilia Bardossy, Ana Paula Nosotti, Sofía Ricotti, María Belen Menucci, Gabriel Marquez e Verónica Vilte.
Financiamiento
Este trabajo se pudo realizar con el subsidio otor-gado por la Fundación Alberto J. Roemmers.
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Correspondencia:
Dra. Alicia Farinati
Monseñor Larumbe 12 - 10º “C” (CP:1640) - Martinez - Buenos Aires - Argentina.
