DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la
Comunidad de Madrid aprobado por unanimidad en su sesión de 19 de julio de 2018, emitido ante la consulta formulada por el consejero de Sanidad al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre, en relación con la reclamación formulada por Dña. ……, (en adelante “la reclamante”) por los daños y perjuicios que atribuye a un error de diagnóstico en el Hospital General de Villalba (HGV) y en el Centro de Salud de Collado-Villalba.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- El 7 de diciembre de 2016, la reclamante presentó un
escrito en una oficina de Correos solicitando una indemnización por las secuelas supuestamente derivadas de la asistencia sanitaria prestada en los citados centros sanitarios.
Expone que el 27 de diciembre de 2015 acudió al HGV aquejada de un intenso dolor en la zona posterior del riñón y brazo izquierdo.
Allí fue atendida inicialmente por un médico que no realizó ni tan siquiera una palpación de la zona y, posteriormente, por otro que le Dictamen nº: 347/18
Consulta: Consejero de Sanidad
Asunto: Responsabilidad Patrimonial
administró dos inyecciones. Se le realizaron análisis de sangre y orina y una radiografía en posición horizontal.
Acompaña el informe de alta de Urgencias que califica como incierto ya que afirma que el abdomen no era doloroso a la palpación cuando no se había realizado tal exploración. El informe refleja que la radiografía simple de abdomen no detectó su verdadera patología por lo que se diagnosticó un cólico nefrítico izquierdo, disuria y síndrome miccional que supuso un error de diagnóstico.
Fue dada de alta a las 22.05 con cita para el Servicio de Urología el 8 de enero de 2016.
Al persistir los intensos dolores la reclamante acudió a su médico de atención primaria el 28 de diciembre de 2015 en el Centro de Salud de Collado Villalba donde se reiteró el diagnóstico del HGV.
A raíz de ello acudió a un hospital privado el 29 de diciembre de 2015 donde se le realizó una palpación que, al ser dolorosa, y detectarse un derrame pleural llevó a que se realizase un TAC que detectó una masa perforada en el ángulo esplénico del colon con sospecha de neoplasia.
Fue sometida a una intervención quirúrgica urgente realizándose hemicolectomía izquierda y colostomía por el Servicio de Cirugía permaneciendo ingresada una semana y cuatro días en UCI.
Afirma que ha precisado una nueva cirugía de reconstrucción del tránsito si bien padece como secuelas:
-Cicatrices dolorosas. -Hiponia muscular. -Incontinencia fecal.
-Déficit nutricional. Anemia.
Considera que ha existido un error de diagnóstico y una pérdida de oportunidad por lo que reclama una indemnización de 57.500 euros.
Aporta diversa documentación médica.
SEGUNDO.- En relación con el contenido de la reclamación, la
consulta del expediente administrativo al que se ha incorporado la historia clínica del HURJC ha puesto de manifiesto los siguientes hechos.
La reclamante, nacida en 1965, acude el 27 de diciembre de 2015 al Servicio de Urgencias del HGV por dolor a nivel de fosa renal izquierda, intenso, no irradiado y de inicio brusco. No presenta síndrome miccional.
Se realiza una exploración física en la que consta “Abdomen:
blando y depresible, no doloroso a la palpación. No se palpan masas ni megalias. Murphy negativo. Blumberg negativo. Sin signos de irritación peritoneal. Puñopercusión renal derecha positiva. En la radiografía luminograma intestinal sin hallazgos patológicos”.
Se administra Dolantina, Ketorolaco y sueroterapia, con mejoría de los síntomas.
Con juicio diagnóstico de cólico nefrítico, es dada de alta.
Al día siguiente acude a su Centro de Salud donde se receta Diclofenaco.
El 29 de diciembre acude a un hospital privado por dolor en fosa lumbar izquierda de 3 días de evolución que no mejora con la
analgesia, no refería náuseas ni vómitos, ni alteración del ritmo intestinal. No tenía fiebre ni otra sintomatología.
En la exploración física presenta abdomen globuloso, discretamente distendido, dolor a la palpación profunda en hipocondrio izquierdo sin defensa, puñopercusión izquierda positivo.
Para descartar tromboembolismo pulmonar se realiza TEP y posteriormente estudio de abdomen. No se aprecian evidencias de tromboembolismo pulmonar pero sí un derrame pleural izquierdo moderado en base pulmonar.
Se aprecia, como hallazgo casual, una masa en ángulo esplénico del colon de aproximadamente 6 cm de diámetro con perforación. Lesiones angiomatosas hepáticas.
Con el diagnóstico de neoplasia de ángulo esplénico perforada es intervenida quirúrgicamente el 30 de diciembre de 2015 realizándose hemicolectomía izquierda. Colostomía en flanco izquierdo. Es dada de alta el 6 de enero de 2016.
En la consulta de endocrinología del Hospital de Villalba el día 19 de octubre de 2016 consta que se trataba de una diverticulitis perforada sin hallazgos de neoplasia y que tuvo que ser reintervenida en varias ocasiones por perforación de la anastomosis y para reconstrucción de la colostomía.
TERCERO.- A raíz de la formulación del escrito de reclamación se
ha instruido el correspondiente procedimiento de responsabilidad patrimonial y se han solicitado los informes que se consideraron pertinentes, de los que se destacan los siguientes particulares.
En un informe manuscrito de 28 de diciembre de 2016 la médico de atención primaria del Centro de Salud Collado Villalba expone que
la reclamante acudió a su consulta solicitando la baja y recetas aportando un informe del HGV donde había sido atendida unas horas antes.
Le dio la baja y las recetas y le indicó que si empeoraba acudiese a Urgencias.
Destaca su buena relación con la paciente que no tiene ninguna queja hacia su persona.
Consta un informe de 13 de enero de 2017 de la jefe de servicio de Urgencias del HGV en el que afirma que la reclamante acudió a Urgencias por un dolor que había comenzado unas horas antes y se realizó una exploración abdominal sin signos de peritonismo que sugiriesen una perforación. Tampoco se palparon masas abdominales pero sí hubo una puñopercusión positiva.
Ante la sospecha de un cólico nefrítico se realizaron análisis de sangre, orina y una radiografía.
El análisis de sangre no mostró leucocitosis ni signos de infección sin alteración de reactantes de fase aguda excepción una leve elevación inespecífica de PCR. En orina había leucocitos, hematíes y células descamativas de vías bajas, datos inespecíficos compatibles con un cólico. La radiografía no mostró ninguna patología.
Considera que la reclamante no mostraba ningún signo que justificase la realización de un TAC o radiografía en bipedestación por sospecha de perforación, vasculopatía o masa intestinal.
Tampoco cuando acudió al hospital privado si bien al variar los síntomas se realizó una ampliación del estudio con TAC abdominal.
En cualquier caso el retraso de dos días no habría variado el tratamiento quirúrgico ni, probablemente, sus complicaciones.
El 11 de diciembre de 2017 emite informe la Inspección Sanitaria en el que considera que:
- Las características, localización del dolor y la exploración física, hacían sospechar un cólico nefrítico.
- Las pruebas complementarias que se solicitaron, analítica y radiografía simple de abdomen, se dirigían a confirmar el diagnóstico
- El resultado de la analítica de sangre sin datos sugerentes de infección o patología digestiva y el sedimento en orina con presencia de leucocitos y hematíes, eran compatibles con cólico renal. En la radiografía de abdomen no se observó ningún hallazgo patológico.
- El 10% de los cálculos son radiotransparentes o tienen un tamaño muy reducido y no siempre se detectan radiográficamente
- El tratamiento con analgésicos y antiinflamatorios, obtuvo buenos resultados. Ante la favorable respuesta al tratamiento, fue dada de alta con cita para continuar el estudio en urología
- No se consideró necesario la realización de TAC abdominal, no era un cuadro complicado y no había indicios de otras patologías abdominales.
- Ante la persistencia de la sintomatología, a pesar del tratamiento, y la variación de la exploración abdominal (el abdomen estaba globuloso, distendido y con dolor a la palpación profunda en hipocondrio izquierdo y la puñopercusión renal izquierda seguía siendo positiva) se solicitó un TAC.
- El hallazgo en el TAC de una masa perforada en el ángulo esplénico del colon fue casual al pretender descartarse un tromboembolismo pulmonar.
- El retraso diagnóstico de dos días no habría evitado la cirugía. Por todo ello considera adecuada la asistencia prestada.
Con fecha 19 de marzo de 2018 se concede trámite de audiencia a la reclamante y al HGV.
El 6 de abril de 2018 presenta alegaciones la reclamante en las que se ratifica en su escrito inicial y niega la veracidad de los datos contenidos en la historia clínica.
Aporta factura telefónica, documentación médica y dictamen propuesta del INSS reconociendo una incapacidad permanente total para su profesión de adiestradora de perros.
El 11 de abril formula alegaciones el gerente del HGV en las que se opone a la pretensión de la reclamante al entender que ha quedado acreditado que en todo momento se actuó conforme a la lex artis ad
hoc.
Finalmente, el viceconsejero de Sanidad formuló propuesta de resolución, de 1 de junio de 2018, en la que propone al órgano competente para resolver, desestimar la reclamación al haberse actuado conforme la lex artis.
CUARTO.- El consejero de Sanidad formula preceptiva consulta
por trámite ordinario que ha tenido entrada en el registro de la Comisión Jurídica Asesora el 18 de junio de 2018, correspondiendo su estudio, por reparto de asuntos, al letrado vocal D. Carlos Yáñez Díaz, que formuló y firmó la oportuna propuesta de dictamen, siendo
deliberado y aprobado, por unanimidad, en el Pleno de la Comisión en su sesión de 9 de julio de 2018.
El escrito solicitando el informe preceptivo fue acompañado de la documentación que se consideró suficiente.
A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes
CONSIDERACIONES DE DERECHO
PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen
preceptivo de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, por ser la reclamación de responsabilidad patrimonial de cuantía superior a 15.000 euros y a solicitud de un órgano legitimado para ello a tenor del artículo 18.3 del Reglamento de Organización y funcionamiento de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid aprobado por Decreto 5/2016, de 19 de enero (ROFCJA).
El presente Dictamen se emite dentro del plazo legal establecido en el artículo 23 del ROFCJA.
SEGUNDA.- La reclamante ostenta legitimación activa para
promover el procedimiento de responsabilidad patrimonial al amparo del artículo 4 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC), en cuanto es la persona que recibió la asistencia sanitaria a la que atribuye la producción de un daño.
Se cumple, por otra parte, la legitimación pasiva de la Comunidad de Madrid, en cuanto la asistencia sanitaria se prestó por el HGV que se trata de un hospital de gestión privada concertado con la
Comunidad de Madrid. Así, como ya señaló el Consejo Consultivo de la Comunidad de Madrid (valgan por todos los dictámenes 211/12, de 11 de abril y 13/15, de 21 de enero), asumiendo la también reiterada doctrina del Tribunal Superior de Justicia de Madrid expresada, entre otras, en las Sentencias de 30 de enero (recurso 1324/2004, Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección 8ª) y de 6 de julio de 2010 (recurso 201/2006, Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección 9ª), y ha sido reiterado por esta Comisión Jurídica Asesora( así los dictámenes 112/16, de 19 de mayo y 402/17, de 11 de octubre) es imputable a la Administración sanitaria la responsabilidad por el funcionamiento de los servicios públicos en el seno de las prestaciones propias del Sistema Nacional de Salud, sea cual fuere la relación jurídica que la une al personal o establecimientos que directamente prestan esos servicios, sin perjuicio de la facultad de repetición que pudiera corresponder.
Por lo que se refiere al requisito temporal, las reclamaciones de responsabilidad patrimonial tienen un plazo de prescripción de un año, a tenor del artículo 67.1 de la LPAC, que se contará, en caso de daños de carácter físico o psíquico, desde que el hecho aconteció o desde la curación o determinación del alcance de las secuelas.
En este caso, la reclamante recibió el alta hospitalaria en el HGV el 27 de diciembre de 2015. Posteriormente, ha estado recibiendo asistencia sanitaria en un centro privado hasta, al menos, septiembre de 2016, por lo que la reclamación interpuesta el 9 de diciembre de 2016 ha de considerarse en plazo.
En cuanto al cumplimiento de los trámites previstos en las leyes y reglamentos aplicables se ha incorporado, conforme el artículo 81.1 de la LPAC, el informe del Servicio al que se atribuye la producción del daño y se ha otorgado el trámite de audiencia contemplado en el
artículo 82 de la LPAC tanto a la reclamante como al centro concertado con la Administración.
Se ha solicitado el informe de la Inspección Sanitaria con el resultado ya expuesto.
TERCERA.- El instituto de la responsabilidad patrimonial de la
Administración, que tiene su fundamento en el artículo 106.2 de la Constitución y su desarrollo en la LPAC y en la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, exige, según una constante y reiterada jurisprudencia, una serie de requisitos, destacando la sentencia del Tribunal Supremo de 28 de marzo de 2014 (recurso 4160/2011) que, conforme el citado artículo 139, es necesario que concurra:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta.
Igualmente exige la jurisprudencia el requisito de la antijuridicidad del daño que consiste, no en que la actuación de la Administración sea contraria a derecho, sino que el particular no tenga una obligación de soportar dicho daño (así sentencias de 1 de
julio de 2009 (recurso 1515/2005) y de 31 de marzo de 2014 (recurso 3021/2011)).
CUARTA.- En las reclamaciones sobre responsabilidad
patrimonial el criterio determinante es el cumplimiento o no de la lex
artis, en cuanto buena práctica médica. La sentencia del Tribunal
Supremo de 19 de junio de 2008 (recurso 2364/2004) define este concepto indicando (FJ 4º), que: “según jurisprudencia constante de
esta Sala, un acto médico respeta la lex artis cuando se ajusta al estado de conocimientos de la comunidad médica en ese momento y, así, realiza lo que generalmente se considera correcto en el tipo de situación de que se trate”.
Para la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2015 (recurso 4397/2010):
“En relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la
actuación médica o sanitaria, ha señalado este Tribunal con reiteración (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012, dictada en el recurso de casación núm. 4229/2011 , y 4 de julio de 2013, recaída en el recurso de casación núm. 2187/2010 ) que " no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de
determinar cuál es la actuación médica correcta,
independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes
fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados”.
La carga de la prueba en las reclamaciones de responsabilidad patrimonial corresponde en principio a quien reclama su reconocimiento conforme lo establecido en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil si bien teniendo en cuenta lo dispuesto en ese precepto legal en cuanto a la facilidad probatoria. Así como recuerda la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 14 de diciembre de 2017 (recurso 39/2015):
“Así, este Tribunal en la administración del principio sobre la carga
de la prueba, ha de partir del criterio de que cada parte soporta la carga de probar los datos que, no siendo notorios ni negativos y teniéndose por controvertidos, constituyen el supuesto de hecho de la norma cuyas consecuencias jurídicas invoca a su favor (por todas, sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 27.11.1985, 9.6.1986 , 22.9.1986, 29 de enero y 19 de febrero de 1990, 13 de enero , 23 de mayo y 19 de septiembre de 1997 , 21 de septiembre de 1998 ), todo ello, sin perjuicio de que la regla pueda intensificarse o alterarse, según los casos, en aplicación del principio de la buena fe en su vertiente procesal, mediante el criterio de la facilidad, cuando hay datos de hecho que resultan de clara facilidad probatoria para una de las partes y de difícil acreditación para la otra (Sentencias Tribunal Supremo (3ª) de 29 de enero , 5 de febrero y 19 de febrero de 1990 , y 2 de noviembre de 1992 , entre otras)”.
En este caso la reclamante no aporta prueba alguna que permita entender que ha existido vulneración de la lex artis. Tan solo efectúa una serie de afirmaciones de marcado carácter subjetivo y rechaza la
veracidad de datos consignados en la historia clínica sin aportar ninguna prueba que permita desvirtuar su veracidad.
Por el contrario los informes de la Inspección y del Servicio de Urgencias del HGV concuerdan en la corrección de la asistencia prestada.
Como destaca la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 25 de enero de 2018 (recurso 1/2016):
“(…) si bien tanto el informe de la Inspección Sanitaria como el
resto de los que obran en el expediente administrativo no constituyen prueba pericial en sentido propiamente dicho, sus consideraciones médicas y sus conclusiones constituyen también un elemento de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para decidir la litis puesto que, con carácter general, su fuerza de convicción deviene de los criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes que han de informar la actuación del Médico Inspector, y de la coherencia y motivación de su informe”.
En cuanto al rechazo por la reclamante de los datos consignados en la historia clínica ha de recordarse que según el Tribunal Supremo en sentencia de 14 de febrero de 2006 (recurso 2249/1999):
“El historial médico no hace fe por sí mismo de los datos que
contiene, los cuales pueden ser contrastados con los demás medios probatorios, pues no tienen carácter intocable, como declara la STS de 5 de junio de 1998, ya que la historia no es más que el relato de un proceso médico que puede, o no, ser verídico y que debe ser confrontado con los demás medios probatorios incluso, a falta de norma específica, si se les reconoce el carácter de documentos
administrativos como señala hoy el artículo 319.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil”.
La reclamante no aporta prueba alguna sino que se limita a negar que hubiera una palpación abdominal lo cual no concuerda con otros datos presentes en la historia como el Murphy negativo o la puñopercusión positiva, lo cual permite considerar que la historia clínica es correcta.
QUINTA.- Por último ha de destacarse que, aunque haya existido
un error de diagnóstico, ello no quiere decir que proceda la responsabilidad patrimonial de la Administración.
Es evidente que el diagnóstico clínico se realiza en función de los síntomas que presenta el paciente y que permiten al facultativo decidir la realización de pruebas diagnósticas que, a su vez, perfilan el diagnóstico final.
Como destaca la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 26 de abril de 2018 (recurso 75/2017):
“La fase de diagnóstico es una de las más importantes y difíciles
de la práctica médica a la que se llega después de un proceso de aproximaciones sucesivas que requiere del examen de la historia clínica, la exploración física y las pruebas complementarias pertinentes al caso y que se efectúan progresivamente para llegar al diagnóstico concreto. Se trata de un proceso complejo en el que intervienen muchos factores y en sus primeras fases resulta difícil poder hablar de un error, dado que determinadas sintomatologías pueden sugerir diversas patologías que deben ser, o no, descartadas. No obstante lo anterior, respecto al error de diagnóstico es importante advertir que para que éste sea generador de responsabilidad es necesario que atendidas las circunstancias del caso y en particular el estado de conocimiento de la ciencia en
el momento de producirse el evento lesivo, pueda afirmarse que resultaba factible para el servicio sanitario realizar dicho diagnóstico y que el mismo, de haberse realizado, posibilitara alguna oportunidad de curación. En definitiva es necesario que la falta de diagnóstico, o bien su error o su retraso sea imputable a la Administración y por ello sea determinante de la lesión del derecho del paciente a un diagnóstico correcto en tiempo oportuno.
El error de diagnóstico es fuente de responsabilidad patrimonial de la Administración, por incumplimiento de la obligación de aplicar las técnicas sanitarias en función del proceso a conocimiento de la práctica médica.
Ahora bien, no todo error de diagnóstico da lugar a responsabilidad y ha de insistirse en que, para que ello suceda, es necesario que como consecuencia del error no se haya procurado al paciente la asistencia sanitaria exigible”.
En el caso que nos ocupa es claro que los síntomas y los resultados de las pruebas realizadas apuntaban a un cólico nefrítico. Especialmente importante es la prueba de la palpación y de ahí los esfuerzos de la reclamante en afirmar que no se realizó.
Sin embargo tanto del relato de la historia clínica del HGV como de la del centro privado se puede comprobar que el diagnóstico logrado en este último, además de tener a su favor las pruebas realizadas en el HGV, se logró de forma casual al pretender descartar una patología distinta como es un tromboembolismo pulmonar.
Todo ello nos lleva a entender que la asistencia sanitaria en el HGV y, en definitiva en el centro de Salud al que acude unas horas más tarde, fue correcta aun cuando no se lograse el diagnóstico correcto.
CONCLUSIÓN
Procede desestimar la presente reclamación al no haberse acreditado la existencia de infracción de la lex artis.
A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el plazo de quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad con lo establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.
Madrid, a 19 de julio de 2018
La Vicepresidenta de la Comisión Jurídica Asesora
CJACM. Dictamen nº 347/18
Excmo. Sr. Consejero de Sanidad C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid
