Escherichia coli nas infeções urinárias da comunidade: comensal ou patogénica?

www.elsevier.pt/acup

ACTA

Urológica

Portuguesa

ARTIGO

ORIGINAL

Escherichia

coli

nas

infec

¸ões

urinárias

da

comunidade:

comensal

ou

patogénica?

Ana

Eusébio

_,

_Catarina

_Araújo

_,

_Madalena

_Andrade

_e

_Aida

_Duarte

a_{LaboratóriodeMicrobiologia,FaculdadedeFarmácia,UniversidadedeLisboa,Lisboa,Portugal} b_{iMed.UL,ResearchInstituteforMedicinesandPharmaceuticalSciences,Lisboa,Portugal} Recebidoa11demarçode2015;aceitea15defevereirode2016

DisponívelnaInterneta20demarçode2016

PALAVRAS-CHAVE Escherichiacoli; Cistites; Comensal; Patogénica; Virulência Resumo

Objetivo: EstudarapatogenicidadedeisoladosdeEscherichiacoli(E.coli)nasinfec¸ões uriná-riasesuarelac¸ãocomohospedeiro,tendoemcontaaassociac¸ãodebacteriúriaporE.colia critériosdefinidosdepatogenicidadeouacondic¸õesespecíficasinerentesaohospedeiro,em mulherescomidadesaté59anos.

Materiaisemétodos: Foramestudadas228estirpesdeE.coli,isoladasdeurinasdemulheres comidade≤59anos,provenientesdevárioslaboratóriosportuguesesdeprestac¸ãodeservic¸os àcomunidade.ApesquisadosgenesdevirulênciafimH,papC,ecpA,usp,hlyAecnf1,dasilhas depatogenicidade(PAI)ICFT073ePAIIICFT073,eadeterminac¸ãodogrupofilogenéticofoiefetuada

pelatécnicadePCR.

Resultados: OsgenesmaisfrequentementeisoladosforamoecpA,seguidodefimH,eosgrupos filogenéticosmaisprevalentesoB2eDpatogénicos,tantoemcITUcomoemncITU.

TantonosisoladoscomensaiscomoospatogénicosapresentaramosgenesfimH,papCeecpA

deaderênciaecolonizac¸ão;contudo,osgenesusp,hlyAecnf1,associadosaprocessosinvasivos, assim como asPAIICTF073 e PAIIICFT073 encontraram-se predominantementenos isoladosdos

grupospatogénicos.

Conclusão:Osfatores devirulênciaestudadosnãoficaram restritosàsestirpespatogénicas, tantoemncITUcomoemcITU.Osfatoresderiscodohospedeiroquepropiciamo estabeleci-mentodecistitescomoagravidez,recorrênciaediabetes,estãoassociadosàpatogenicidade dasbactérias.

© 2016Associac¸˜ao PortuguesadeUrologia.Publicado porElsevier Espa˜na, S.L.U.Este ´eum artigo OpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondência.}

Correioeletrónico:[email protected](A.Duarte). http://dx.doi.org/10.1016/j.acup.2016.02.002

2341-4022/©2016Associac¸˜aoPortuguesadeUrologia.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸a CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Escherichiacoli; Cystitis; Commensal; Pathogenic; Virulence

Escherichiacoliincommunityurinarytractinfections:commensalorpathogenic?

Abstract

Objective:TostudyEscherichiacolipathogenicityinurinarytractinfectionsandtheir relati-onshipwiththehost.AssociationofbacteriuriabyE.coliwithdefinedpathogenicitycriteriaor hostspecificconditions,inwomenagedupto59years.

Materialsandmethods: Overall228Escherichiacolistrainswerestudied.Thesewereisolated fromurineofwomenwithage_≤59providedbyvariousPortugueselaboratories inthe com-munity.ThestudyofthevirulencegenesfimH,papC,ecpA,usp,hlyAandcnf1,pathogenicity islands(PAI)ICFT073 andPAIIICFT073,andphylogeneticgroupdeterminationwas performedby

PCR.

Results:ThemostfrequentlyisolatedgeneswereecpA,followedbyfimHandthemost preva-lentphylogeneticgroupswerepathogenicsB2andD,bothincITUandncITU.

Bothcommensalandpathogenicisolatesshowed presenceoffimH,papC andecpAgenes withfunctionsinadhesionandcolonization,whileusp,hlyAandcnf1usuallyassociatedwith invasivestrainsandPAIICTF073andPAIIICFT073 werefoundpredominantlyinpathogenicgroup

strains.

Conclusion:Studiedvirulencefactorswerenotrestrictedtopathogenicstrains,bothinncITU andcITU. Thehost riskfactorswhich propitiatecystitis such aspregnancy,recurrenceand diabetes,areassociatedwithbacterialpathogenicity.

©2016Associac¸˜aoPortuguesadeUrologia.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).

Introduc

¸ão

AEscherichiacoli(E.coli)é oagente etiológicomais

fre-quentementeisolado nasinfec¸ões dotrato urinário(ITU), sendotambémpredominante na floraintestinal humana1_. Os fatores que predispõem à infec¸ão urinária podem ser inerentesao hospedeiroou específicos domicrorganismo. Acistiteouinfec¸ãourináriabaixapodecaracterizar-secomo complicada ou não complicada, consoante o hospedeiro apresenteounãofatoresderisco,taiscomointernamento recenteemhospital,patologiasobstrutivasouusode cate-ter urinário2---6_{. A E. coli uropatogénica (UPEC) expressa} fatoresdevirulênciataiscomoadesinas,toxinas, siderófo-roseproteínasdesuperfícieresponsáveispelacolonizac¸ão, invasãoepersistêncianotratourinário1_{.Entreasadesinas} maisfrequentemente associadasà UPEC estãoasfímbrias dotipo 1 e asfímbrias do tipo Pou Pyelonephritis

asso-ciated pili (Pap)7,8_{. A adesina FimH, representativa das}

fímbriasdotipo1,liga-seespecificamenteàuroplaquinaIa, umaglicoproteínaexpressapelascélulasvesicaistidacomo importantenaformac¸ãodebiofilme9,10_.AsPapestão associ-adasapielonefriteagudanãocomplicada11_{,encontrando-se} orecetorespecíficodisseminadonasmembranascelulares dascélulasrenais4_{,sendoessenciaisparaacolonizac¸ãodo} tratourinárioalto1_{.Outrasadesinastêmsidodescritasem} estirpesdeE.colienteropatogénicasecomensais,talcomo adenominada deE. colicommon pilusouECP, codificada pelogeneecpA,responsávelpelacolonizac¸ão,disseminac¸ão einfec¸ãodotratogastrointestinal12,13_{,comotambémpela} formac¸ãodebiofilmesemsuperfíciesbióticaseabióticas.

Entre as proteínas excretadas pelas estirpes UPEC, a proteína uropathogenic-specific protein (USP), codificada pelogeneusp,foidescritarecentementecomoprevalente

nasestirpesurináriasrelativamenteàsestirpesfecais1,14---16_. Outra proteína importante, a citotoxinaou factor necro-santecitotóxicoCNF1(cytotoxicnecrotizingfactor1),tem acapacidade deinduzirapoptosenascélulasepiteliaisda bexiga,estimulandoasuaexfoliac¸ãoeconsequenteinvasão doepitélio.Estaintervémtambémnainibic¸ãodaatividade fagocítica equimiotática dosneutrófilos17_{. Ainda} relativa-menteàscitotoxinasdestaca-sea␣-hemolisina,codificada pelogenehly,quepromoveaformac¸ãodeporoscoma con-sequentelisecelular,facilitandoaobtenc¸ãodenutrientes e a captac¸ão deferroiónico, necessários ao metabolismo bacteriano17_.

Osgenesquecodificamestesfatoresdevirulênciapodem estarlocalizadosnocromossomaouemplasmídeos,epodem também estar associados a elementos genéticos móveis como as ilhas de patogenicidade (PAI). Estes elementos caracterizam-seporteremtamanhosuperiora10kilobases, oquelhespermiteteremassociac¸ãogenescodificadoresde adesinas,toxinas,sideróforos,cápsulaseseremfacilmente transferidosentreespéciesbacterianas18---20_.Das8ilhasde patogenicidadejáconhecidasemE.colidestacam-seaPAI ICFT073eaPAIIICFT073;aprimeirapossuiumgrupodegenesque

codificamparaa␣-hemolisinaeaPap,enquantoasegunda transportaapenasgenescodificadoresdaPap18_.

A fronteira entre comensalismo e patogenicidade tem suscitadoaosinvestigadoresodesenvolvimentode metodo-logias que permitam esclarecer seuma estirpede E. coli

consideradacomensal podeserpatogénicaevice-versa,e quais as características que as diferenciam. Clermont et al.21 _{desenvolveram umalgoritmobaseado na detec¸ão de} 3 genes conservados, o que permite agrupar as estirpes deE.coliem4gruposfilogenéticos---A,B1,B2,D---sendo que as estirpes extraintestinais patogénicas pertencem

maioritariamenteaogrupoB2eemmenornúmeroaogrupo D,enquantoascomensaispertencemaosgruposAeB121,22_. Este trabalho surgecomo complemento de umprojeto quevisouoestudodaresistênciaaosantibióticos23,24_,tem comoobjetivocaracterizarosfatoresdevirulênciaem iso-lados E. coli de infec¸ões urinárias e analisar a relac¸ão bactéria-hospedeiro.Com esteestudo pretendemos verifi-car sea bacteriúria por E. coli, em mulheres com idades até59anos,estáassociadaounãoacritériosdefinidosde patogenicidadedabactériaouafatoresderiscoinerentes aohospedeiro.

Materiais

e

métodos

Estirpes bacterianas: foram estudadas 228 estirpes de

E.coli, isoladasde urinasdemulheres comidade inferior ouiguala59anos.Asbactériasprovinhamdevários labora-tóriosportuguesesdeprestac¸ãodeservic¸osàcomunidade, tendosidoidentificadasnoslaboratóriosdeorigeme, pos-teriormente, enviadas ao laboratório de Microbiologia da FaculdadedeFarmáciadaUniversidadedeLisboa.

Pesquisadegenesdevirulênciaeidentificac¸ãodos gru-posfilogenéticos:apesquisadosgenesdevirulência(fimH,

papC,ecpA,usp,hlyAecnf1),dasilhasdepatogenicidade

PAIICFT073 ePAIIICFT073edogrupofilogenético(chuA,yjaA,

TSPE4.C2)foiefetuadanoDNAgenómicoextraídopela

téc-nicadeboiled25_{.Osprodutosobtidosapósamplificac¸ãopela}

técnicadePCR,comprimersespecíficosparaosgenesem estudo12,21,26---29_{,foramconfirmadosporsequenciac¸ão,eas} sequênciasnucleotídicaseaminoacídicasforamanalisadas

porsoftwaredisponívelnoNationalCentrefor

Biotechno-logyInformation(http://www.ncbi.nlm.nih.gov).

Resultados

Caracterizac¸ãodaamostraclínica

O diagnóstico decistite foibaseado nos sintomas clínicos comoardoràmicc¸ão,poliquiúriaeurgênciaurinária,ena análisecito-bacteriológicadaurina.Esteexameconsistena observac¸ãodeleucocitúria,marcadordeinflamac¸ão, asso-ciadaàidentificac¸ãodeumaestirpebacterianaemnúmero superior a 105 _{unidades formadas colónias UFC/ml. Dos}

228 isoladosde E. coli, 170 foramidentificados deurinas demulheressemfatoresderisco,consideradascistitesnão complicadas(ncITU).Osrestantes50isoladoseram prove-nientes de urinas de mulheres, que se diferenciaramdos critériosdeinclusãodasncITUporqueapresentavamumou maisfatorescomorecorrênciadainfec¸ão(n=25),gravidez (n=37)ediabetes(n=2),aoqueseenglobaramnascistites complicadas(cITU)6_.

Genesdevirulência

Napesquisadosgenesdevirulênciaobservou-seumpadrão de prevalência idêntico em todos os isolados, sendo que o gene mais frequente foi ecpA, seguido de fimH, tal comoé observadonafigura1.Nos50 isoladosdecITU,os genes ecpA e fimH foram identificados em 94,0% (n=47) e 72,0% (n=36), respetivamente. Da mesma forma, nos

81,5 23,0 83,7 20,8 29,8 _22,5 52,8 _50,6 72,0 26,0 94,0 22,0 18,0 22,0 40,0 42,0 0,0

fimH _papC ecpA usp hlyA cnf1

PAI ICFT073PAI IICFT073

10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0

Não complicadas (n = 178) Complicadas (n = 50)

Figura1 Percentagemdeisolados deEscherichiacoli, pro-venientesde cistitesnãocomplicadase cistitescomplicadas, contendoosgenesdevirulênciaestudadosfimH,papC,espA, usp,hlyA,cnf1,easilhasdepatogenicidadePAIICTF073 ePAI IICFT073. 20% 6% 39% 35% A B1 B2 D 12% 10% 54% 24%

A

B

Figura2 Distribuic¸ãodosisoladosdeEscherichiacoli, prove-nientesdecistitesnãocomplicadas(A)ecistitescomplicadas (B),pelosgruposfilogenéticoscomensais(AeB1)epatogénicos (B2eD).

170isoladosdencITU,osgenesecpAefimHforam encon-tradosem83,7%(n=149)e81,5%(n=145).Paraosrestantes genes de virulência estudados (papC, usp, hlyA e cnf1), foramencontradosvaloresdentro damesma ordem entre 18-30%.

Relac¸ãodosfatoresdevirulênciaeosgrupos filogenéticos

Os228 isolados deE. coli distribuíram-se entreos 4 gru-posfilogenéticos,A, B1,B2,D, deacordocoma figura2. Asbactérias comensaisdosgrupos AeB1foram identifica-dasem45dos 178isoladosassociadosàsncITU(fig. 2A)e quesedistribuírampelogrupoA(20%;n=35)epelogrupo B1(6%;n=10), enquanto amaioria dos isoladosde ncITU (n=133)pertencemaosgrupospatogénicosB2eDem quan-tidadepercentualsemelhantede39%(n=70)e35%(n=63), respetivamente.Deacordocomafigura2B,dos50isolados provenientesdecITU,verificou-seque39isoladosestavam nosgrupospatogénicosB2(54%;n=27)eD(24%;n=12).Os

T abela 1 Distribuic ¸ã o dos isolados de Escherichia coli pelos grupos filogenéticos patogénicos (B2, D) e comensais (A, B1), de acordo com os fatores de virulência fimH, papC, espA, usp, hlyA, cnf1 e as ilhas de patogenicidade PA I ICFT073 e PA I IICFT073 B2 D A B1 ncITU _(n= 70) cITU (n = 27) ncITU _(n= 63) cITU (n = 12) ncITU _(n= 35) cITU _(n= 6) ncITU _(n= 10) cITU _(n= 5) FimH 62 88,6% 19 70,4% 49 77,7% 9 75,0% 26 74,3% 5 83,3% 8 80% 3 60% P apC 18 25,7% 8 29,6% 14 22,2% 3 25% 7 20,0% 1 16,7% 2 20% 1 20% EcpA 60 85,7% 27 100% 50 79,4% 12 100% 29 82,9% 3 50% 10 100% 5 100% Usp 16 22,9% 9 33,3% 12 19,0% 2 16,7% 6 17,1% -HlyA 37 52,9% 6 22,2% 9 14,3% 3 25% 7 20,0% -Cnf-1 24 34,3% 9 33,3% 9 14,3% 2 16,7% 6 17,1% -1 10% -PA I I CFT073 59 84,3% 15 55,6% 26 41,3% 5 41,7% 8 22,9% -1 10,0% -PA I II CFT073 55 78,6% 16 59,3% 21 33,3% 5 41,7% 12 34,3% -2 20,0% -ncITU: infec ¸ã o do trato urinário não complicada; cITU: infec ¸ã o do trato urinário complicada.

restantes11isolados(12%;n=6)e(10%;n=5) distribuíram--seentreosgruposcomensaisAeB1,respetivamente.

Em8isolados,foramidentificadostodososgenesde viru-lênciaemestudo;distribuíram-sepelosgruposfilogenéticos patogénicos B2 (n=3) e D (n=5). Apenas num isolado do grupofilogenéticoDnãoforamdetetadosquaisquerfatores devirulênciaemestudo.

Ao comparar os resultados expressos na tabela 1, dos isolados provenientes de cITU e ncITU, verifica-se que, tantoosisoladoscomensais(AeB1),comoospatogénicos (B2eD),apresentaramtodososgenesqueestãoimplicados naaderênciaàscélulasecolonizac¸ãodohospedeiro(fimH,

papC,ecpA).Inclusivamente,nogrupodeisolados

comen-sais e provenientes de cITU só foram detetados os genes decolonizac¸ão.Quanto aosgenes quecodificamproteínas deproteínasresponsáveisporprocessosinvasivos,os isola-dosdosgruposB2eDapresentamvaloressignificativamente maiselevados,quandocomparadoscomosgruposAeB1. Relac¸ãodasilhasdepatogenicidadecomosgrupos filogenéticos

Nos228isolados,as2ilhaspatogenicidade(PAIICTF073 ePAI

IICFT073) foram predominantes entre as 8 PAI pesquisadas,

tantonosisoladosdencITUcomodecITU.Emboracom valo-ressemelhantes,aPAIICTF073 foiaprevalente51,9e49,3%,

seguidadaPAIIICFT073 com49,7e46,3%paraosisoladosde

ncITUedecITU,respetivamente.Deacordocomatabela1, estasPAI tambémforamencontradas em maior percenta-gemnasestirpesB2eD,tantonosisoladosdencITUcomo decITU.Contrariamenteaoquesepoderiapensar,nãose detetaramisoladoscomas2PAInosgruposcomensaisAe B1,oriundosdecistitescomplicadas,tendoemcontaofacto deproviremde10grávidas,3delascomrecorrência,ede umamulhercomdiabetes.

Discussão

Umdosfatoresprincipaisparaaocorrênciadeinfec¸õesdo tractourinário é apresenc¸a deadesinas fimbriais, permi-tindoaaderênciadabactériaaouroepitélio.Aprevalência defímbriasdotipo1,comparativamenteàsdotipoP,éum indicadordevirulênciaimportanteerelevantena patogeni-cidadedasestirpesdeE.coli.Estafímbriadesempenhaum papelimportante nainduc¸ãodainflamac¸ão,em particular nascistites, umavez quea adesinaFimHseliga especifi-camente àuroplaquina,abundante noepitélio vesical.No entanto,aassociac¸ãocomasPapalertaparaanecessidade de um maioracompanhamento clínico, de modo a evitar infec¸õesnoaparelhourinárioalto,maisconcretamente, pie-lonefrites.

O facto de se ter verificado a presenc¸a do pilus ECP na maioria dos isolados, adesina que está implicada na colonizac¸ãodointestinoequecontribuiparaapermanência dasbactériasnohospedeiro,confirmaaautocontaminac¸ão porvia ascendentecomoa principalcausadeITU. A ade-sinaEcpAé umfatorcríticoparaa aderênciae virulência de estirpes de E. coli entero-hemorrágicas (EHEC), por-queaomimetizarocomportamentodasestirpescomensais confereavantagemnacolonizac¸ãoeevasãoaosistema imu-nitáriodohospedeiro30_{. Nonossoestudoa prevalênciado}

geneecpA,tantoem grupospatogénicoscomocomensais, permite-nosconcordarcomRendonetal.30_{,aoafirmarque} este gene acompanha a evoluc¸ão de E. coli intestinais e extraintestinais,possibilitando a colonizac¸ão generalizada destasbactérias.Efetivamente,ogeneecpAfoiencontrado nosisoladosdos4gruposfilogenéticos,commaior relevân-cianosisoladosdosgrupospatogénicosB2eD,enquantoem estirpeshospitalaresmultirresistentesestegenefoi encon-tradomaioritariamenteemisoladosdogrupoA31_.

Relativamenteàassociac¸ãodogrupofilogenéticoe fato-res de virulência, observou-se um predomínio destes nos grupospatogénicosB2,seguidodogrupoD,tantoem cisti-tescomplicadascomonãocomplicadas,comparativamente aosgruposcomensaisAeB1.Estadiferenc¸aéevidenciada pelabaixa percentagemdos genes usp, hly ecnf1 encon-trados nestes grupos, o que poderá justificar umamenor capacidadeinvasivaeumamenorcausalidadeparaainfec¸ão porpartedasestirpescomensais.AproteínaUSPtemsido encontradamaisfrequentementeemestirpes uropatogéni-casdoqueemcomensais,eestáassociadaàsbacteriemias com origem nas infec¸ões urinárias12_{. No nosso estudo, o} geneuspfoidetetadonosisoladosdecistites complicadas nasestirpespatogénicas,oquenãoaconteceunasestirpes comensaisondefoiencontradoapenasnosisoladosde cis-tites não complicadas. Se a prevalência de uma proteína comoaUSP,com capacidadedeinvadiroepitélio vesical, numgrupodeisoladospatogénicosérelevante,apresenc¸a destaproteína USP nosisolados comensais, em particular nosprovenientesdencITU,poderáserumalertapela pato-genicidadequeconfereàbactéria,independentementedos fatores de risco inerentes ao hospedeiro. No entanto, os isolados de cITU apresentaram percentagens elevadas de fatoresdevirulência,umpoucosuperioresaosisoladosde ncITU, oque permiteestabelecerum graude patogenici-dadesemelhanteentreosgrupos,reforc¸andoahipótesede queavirulênciainerenteàbactériapoderásertãooumais importantequeosfatoresderiscodohospedeiro. Efetiva-menteapresenc¸adefatoresdeaderência,deinvasãoede toxicidadeemestirpescomensais,característicasinerentes àestirpebacteriana,temumpapeldeterminanteejustifica adificuldadedeerradicac¸ãodabactériaedarecorrênciade infec¸ão.

A prevalência das ilhas de patogenicidade PAIICFT073 e

PAIIICFT073 foisuperiornosisoladospatogénicos

comparati-vamenteaoscomensais,sendoquenestegruponãoforam detetadas nos isolados de cITU. Estas ilhas de patogeni-cidade possuem umgrupo degenes que codificam para a Pap e ␣-hemolisina, o que poderá indiciar a maior facili-dadedasestirpes atingiremoaparelhourináriosuperiore permaneceram noparênquimarenal (Pap);capacidade de lisarashemácias(␣-hemolisina),assimcomocélulas endo-teliaise doepitéliorenal,permitindo maiorfacilidadede entrada na corrente sanguínea, originando bacteriemias. No nosso estudo, não se verificou uma analogia entre o númerodeisoladospositivosparaogenehlyAeaPAIICFT073,

dado que para a detec¸ão da PAI a zona a amplificar por PCR nãoé a correspondenteà dogene hlyAe o facto de poderemocorrerdelec¸ões,mutac¸õeserearranjos genómi-cosnasPAIpoderájustificarainexistênciadeconcordância entreestesvalores.Noentanto,edeacordocomSchmidt etal.20_{,ainserc¸ão deumaPAInocromossomabacteriano} podeconverterumabactérianãopatogénicaempatogénica

e permitir mais facilmente a aquisic¸ão de genes de virulência.

As bactérias que transportam ilhas de patogenicidade têmmaiorcapacidadeinvasiva,o queassociado a fatores deaderência conduz aumamaiorcapacidadedelesãodo epitélio,persistência,protec¸ãodoalcancedoantibióticoe sistemaimunitário,assimcomomaiorcapacidadede ascen-sãonotratourinário.

Conclusão

Nesteestudoverificou-sequetantoosisoladosdeITU com-plicadas,comoosdeITUnãocomplicadasapresentaramum graudepatogenicidadesemelhante,reforc¸andoahipótese dequeosfatoresderiscoinerentesàbactériapoderãoser tãooumaisimportantesqueosdohospedeiro.Ascondic¸ões específicasdohospedeiro,taiscomoagravidez,recorrência e diabetes, podem não ser determinantespara o estabe-lecimento da ITU, dado que os isolados nestas situac¸ões apresentaramumnúmeroelevadodefatoresdevirulência.

Responsabilidades

éticas

Protec¸ão depessoaseanimais.Osautoresdeclaramque paraesta investigac¸ão nãoserealizaram experiências em sereshumanose/ouanimais.

Confidencialidadedosdados.Osautoresdeclaramquenão aparecemdadosdepacientesnesteartigo.

Direitoà privacidade e consentimento escrito.Os auto-resdeclaramquenãoaparecemdadosdepacientesneste artigo.

Conflito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconflitodeinteresses.

Bibliografia

1.TibaMR, YanoT, Leite Dda S.Genotypic characterizationof virulencefactorsinEscherichiacolistrainsfrompatientswith cystitis.RevInstMedTropSaoPaulo.2008;50(5):255---60. 2.SchmiemannG,KniehlE,GebhardtK,MatejczykMM,

Hummers-PradierE.Thediagnosisofurinarytractinfection:Asystematic review.DtschArzteblInt.2010;107(21):361---7.

3.KatsarolisI,PoulakouG, AthanasiaS, Kourea-KremastinouJ, Lambri N, KaraiskosE., et al. Acuteuncomplicated cystitis: Fromsurveillancedatatoarationaleforempiricaltreatment. IntJAntimicrobAgents.2010;35(1):62---7.

4.HootonTM.Pathogenesisofurinarytractinfections:Anupdate. JAntimicrobChemother.2000;46Suppl1:1---7,discussion63-5. 5.ChungA,ArianayagamM,RashidP.Bacterialcystitisinwomen.

AustFamPhysician.2010;39(5):295---8.

6.GrabeM,Bjerklund-JohansenTE,BottoH,C¸ekM,NaberKG, PickardRS,etal.Guidelinesonurologicalinfections.European Association ofUrology. 2013. Disponível em: http://uroweb. org/wp-content/uploads/18Urological-infectionsLR.pdf 7.HoldenNJ,TotsikaM,MahlerE,RoeAJ,CatherwoodK,

Lind-nerK,etal.Demonstrationofregulatorycross-talkbetweenP fimbriaeandtype1fimbriaeinuropathogenicEscherichiacoli. Microbiology.2006;152Pt4:1143---53.

8.MulveyMA.Adhesion andentry ofuropathogenicEscherichia coli.CellMicrobiol.2002;4(5):257---71.

9.WellensA,GarofaloC,NguyenH,vanGervenN,SlättegårdR, HernalsteensJP,etal.Interveningwithurinarytractinfections usinganti-adhesivesbasedonthecrystalstructureofthe FimH--oligomannose-3complex.PLoSOne.2008;3(4):e2040. 10.Anderson GG,DodsonKW, HootonTM, HultgrenSJ.

Intracel-lularbacterialcommunitiesofuropathogenicEscherichiacoli in urinary tract pathogenesis. Trends Microbiol. 2004;12(9): 424---30.

11.Snyder JA, Haugen BJ, Lockatell CV, Maroncle N, Hagan EC, Johnson DE, et al. Coordinateexpression of fimbriae in uropathogenic Escherichia coli. Infect Immun. 2005;73(11): 7588---96.

12.BlackburnD,HusbandA,Salda˜naZ,NadaRA,KlenaJ,QadriF, etal.DistributionoftheEscherichiacolicommonpilusamong diversestrainsofhumanenterotoxigenicE.coli.JClin Micro-biol.2009;47(6):1781---4.

13.GarnettJA,Martínez-SantosVI,Salda˜naZ,PapeT,Hawthorne W, Chan J, etal. Structural insightsinto thebiogenesis and biofilmformationbytheEscherichiacoli commonpilus.Proc NatlAcadSciUSA.2012;109(10):3950---5.

14.NakanoM,YamamotoS,TeraiA,OgawaO,MakinoSI,Hayashi H,etal.Structuralandsequencediversityofthepathogenicity islandofuropathogenicEscherichiacoliwhichencodestheUSP protein.FEMSMicrobiolLett.2001;205(1):71---6.

15.RijavecM,Müller-PremruM,ZakotnikB,Zgur-BertokD. Viru-lence factors and biofilm productionamong Escherichia coli strainscausingbacteraemiaofurinarytractorigin.JMed Micro-biol.2008;57Pt11:1329---34.

16.YamamotoS, NakanoM, Terai A,YuriK, Nakata K, NairGB, etal.Thepresenceofthevirulenceislandcontainingtheusp geneinuropathogenicEscherichiacoliisassociatedwith uri-narytractinfectioninanexperimentalmousemodel.JUrol. 2001;165(4):1347---51.

17.WilesTJ,KulesusRR,MulveyMA.Originsandvirulence mecha-nisms of uropathogenic Escherichia coli. Exp Mol Pathol. 2008;85(1):11---9.

18.OelschlaegerTA, DobrindtU, HackerJ.Pathogenicity islands ofuropathogenicE.coliandtheevolutionofvirulence.IntJ AntimicrobAgents.2002;19(6):517---21.

19.Emody L, KerenyiM, NagyG. Virulence factorsof uropatho-genicEscherichiacoli.IntJAntimicrobAgents.2003;22Suppl 2:29---33.

20.SchmidtH,HenselM.Pathogenicityislandsinbacterial patho-genesis.ClinMicrobiolRev.2004;17(1):14---56.

21.ClermontO,BonacorsiS,BingenE.Rapidandsimple determi-nationoftheEscherichiacoliphylogeneticgroup.ApplEnviron Microbiol.2000;66(10):4555---8.

22.JohnsonJR,O’BryanTT,KuskowskiM,MaslowJN.Ongoing hori-zontalandverticaltransmission ofvirulencegenes andpapA allelesamongEscherichiacolibloodisolatesfrompatientswith diverse-sourcebacteremia.InfectImmun.2001;69(9):5363---74. 23.NarcisoA,FonsecaF,Cerqueira S,DuarteA.Susceptibilidade aosantibióticosdebactériasresponsáveisporcistitesnão com-plicadas:estudocomparativodosisoladosde2008e2010.Acta UrolPort.2010;28(1):16---21.

24.NarcisoA,EusébioA,FonsecaF,DuarteA.Infecc¸õesurinárias nacomunidade:estudomulticêntrico.RPDI.2012;8(1):7---12. 25.Brizio A, Vasco S, Gonc¸alves AR, Lito LM, Cristino JM,

Sal-gadoMJ,etal.Surveyofextended-spectrumbeta-lactamases inEscherichiacoliisolatesfromaPortuguesehospitaland cha-racterisationofa novelclass 1integron(In60A)carrying the blaCTX-M-9gene.IntJAntimicrobAgents.2006;28(4):320---4. 26.UseinCR,DamianM,Tatu-ChitoiuD,CapusaC,FagarasR,

Tudo-racheD,etal.PrevalenceofvirulencegenesinEscherichiacoli strains isolated from Romanian adult urinary tract infection cases.JCellMolMed.2001;5(3):303---10.

27.KaoJS,StuckerDM,WarrenJW,MobleyHL.Pathogenicityisland sequencesofpyelonephritogenicEscherichia coli CFT073are associatedwithvirulenturopathogenicstrains.InfectImmun. 1997;65(7):2812---20.

28.RaskoDA,Phillips JA,Li X,Mobley HL.Identification ofDNA sequencesfrom asecondpathogenicityislandof uropathoge-nicEscherichiacoliCFT073:Probesspecificforuropathogenic populations.JInfectDis.2001;184(8):1041---9.

29.KurazonoH,YamamotoS,Nakano M,NairGB,TeraiA, Chai-cumpaW,etal.Characterizationofaputativevirulenceisland inthechromosomeof uropathogenicEscherichia coli posses-singageneencodingauropathogenic-specificprotein.Microb Pathog.2000;28(3):183---9.

30.RendonMA,Salda˜naZ,ErdemAL,Monteiro-NetoV,VázquezA, KaperJB,etal.CommensalandpathogenicEscherichiacoliuse acommonpilusadherencefactorforepithelialcell coloniza-tion.ProcNatlAcadSciUSA.2007;104(25):10637---42. 31.Narciso A, Lito L, Cristino JM, Duarte A. Escherichia coli

uropatogénica:resistênciaaosantibióticosversusfactoresde virulência.ActaUrolPort.2010;27(2):11---20.