PIC: Monitoreo y tratamiento. por qué lo seguimos usando?

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Mesa Redonda

Neurointensivismo: evidencias en el tratamiento de HTE refractaria

PIC: Monitoreo y tratamiento.

8° CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos en Pediatría

PIC: Monitoreo y tratamiento.

¿por qué lo seguimos usando?

Dr. Edgardo A. Rodríguez

28 de Abril de 2017

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TEC

Epidemiología

• Primera causa de muerte de 1-45 años

• Aumento de TEC en países desarrollados

(Caída de personas mayores) y en desarrollo

(Accidentes de tránsito)

• 1/3 TECs fallece

• Alta morbilidad

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Hematomas

Mediado

por

receptores

Injuria Primaria

Injuria Secundaria

↑PIC

Acción directa de

Fuerzas Mecánicas

Injuria Adquirida

Contusión

Daño

difuso

Inflamación

Mediados

por Ca++

Daño

Oxidativo

↑PIC

Hipoxia/Shock

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FSC

OXÍGENO

Injuria secundaria

FSC

OXÍGENO

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TEC/HTE

• TECs cursa con edema y genera HTE

• La HTE es un insulto 2º generador de daño

• Riesgo de Herniación

• A mayor PIC, mayor mortalidad

• A mayor PIC, mayor morbilidad

• La reducción de la HTE juega un papel

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TEC SEVERO

• La presencia de edema cerebral genera HTE

• Riesgo de Herniación de estructuras

cerebrales

• A mayor PIC, mayor mortalidad

• A mayor PIC, mayor morbilidad

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BTF: Tratamiento del TEC Grave

(9)

PPC = TAM - PIC

FSC = PPC

RV

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• 2 a 6 años 53 mm. Hg.

• 7 a 10 años 63 mm. Hg.

PPC = TAM - PIC

• 7 a 10 años 63 mm. Hg.

• 11 a 16 años 66 mm. Hg.

Chambers et al

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Guías centradas en Monitoreo de PIC

• _{Basada en evidencia clínica que relaciona HTE con}

evolución

• _{Su aplicación se difunde en los ‘80}

• _{La mortalidad por TEC cae 9% por década entre los}

‘70-’90

• _{Centrada en evitar la isquemia y la herniación}

• _{Permite establecer un valor de PPC}

• _{Incluido como estándar de cuidado en todas las}

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PIC

• Gran experiencia clínica

• Ayuda a determinar pronóstico

• Detección temprana de masas intracraneales

• Permite el seguimiento de la PPC

• Puede limitar intervenciones innecesarias

• Bajo Riesgo - Moderado Costo – Alto

Rendimiento

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Guías centradas en Monitoreo de PIC

Objeciones

• Cuestiona adjudicarle la caída de la mortalidad

• Evolución de los cuidados clínicos

• Baja tasa de uso (28% en 1995; Ghajar et al)

• Efectividad basada en estudios de observación

• Baja evidencia del corte de 20 mm Hg

• Valor fijo de PIC sin variaciones individuales (grado,

tiempo, etapa, edad, injuria)

• El tratamiento puede aumentar el riesgo

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Monitoreo de PIC

• ¿Quienes deben ser monitoreados?

• ¿Cuál es la utilidad de la información?

• ¿Cuál es la influencia de la información en los

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(18)

Utiliza 189 publicaciones

• _{Clase 1: 5}

• _{Clase 2: 46}

• _{Clase 3: 136}

• _{Meta-análisis: 2}

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ESTUDIO DISEÑO RESULTADOS Farahvar (2012)

Compara PIC/noPIC en TECs c/Tratamiento para HTE Incluye 139 pacientes < 16 años

Cohorte Retrospectivo Observacional N=1307 PIC=1.084 noPIC=223 NYS(USA) 20 Hospitales Mortalidad a 14 días

Menor mortalidad con Monitoreo de PIC (P=0,02)

Gerber (2013)

Compara evolución de la

Mortalidad acorde a la adhesión a las Guías BTF

Cohorte Retrospectivo Observacional N=2.320 PIC=1.966 ;noPIC=354 NYS(USA) 20 Hospitales Mortalidad a 14 días

AÑO PIC MORTALIDAD

1-3 55,6% 22,4% 4-6 72,3% 19,7%

7-9 75,2% 13,3%

Alari (2013)

Compara PIC/noPIC . Todos con criterios de la BTF para Monitoreo

Cohorte Retrospectivo Observacional N=10.628; PIC= 1.874 (17,6%) USA y Canada 155 Hospitales

PIC asociada con menor mortalidad (p=0,0001)

Diferencia más marcada en < 65 años criterios de la BTF para Monitoreo

de PIC

Canada 155 Hospitales

Mortalidad Intrahospitalaria No reporta tratamientos

Diferencia más marcada en < 65 años

Talving (2013)

Compara PIC/noPIC en pacientes con criterios para monitoreo acorde a Guías de BTF

Cohorte Prospectivo

N=216 PIC=101 noPIC=115 California 1 Hospital

Mortalidad Hospitalaria Mortalidad por Herniación Permanencia Hospitalaria

Mortalidad Global: PIC=32,7%; noPIC=53,9%

Mortalidad por Herniación: PIC=12,9%; noPIC=21,7%

Internación más prolongada c/PIC Decisión de noPIC por criterio médico

individual

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• Compara Tratamiento de HEC c/PIC>20 mm Hg vs Tratamiento según

TAC y Evaluación Neurológica

• Trial Randomizado y Controlado (n=124 PIC=157 noPIC=167)

• Multicéntrico: 6 Hospitales de Bolivia y Ecuador

• Mortalidad a 6 meses: PIC=39%; noPIC: 41% (p=0,6)

• GOS Desfavorable: PIC: 17%; no PIC: 17%

• GOS Favorable: PIC:44%; noPIC: 39% (p=0,4)

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A Consensus-Based Interpretation of BEST-TRIP Trial.

J. Neurotrauma. Nov 2015, 32(22) 1722-1724

(23 Expertos; Método Delphi; Adhesión 83-100%)

• Evalúa 2 Protocolos de Tratamiento, no el monitoreo de PIC

• No investigó la utilidad de tratar la HTE en el grupo

monitoreado

• Aplica a los Protocolos y Grupos estudiados; los resultados

no deben generalizarse

• Demanda más investigación sobre la interpretación y

aplicación de los valores de PIC

• Debe aplicarse con cautela en regiones de contexto

terapéutico diferente

• No debería cambiar la práctica de quienes monitorean PIC

• Ofrece un Protocolo de Tratamiento alternativo para ser

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Monitoreo Neurointensivo

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PIC

PPC

_Global

LESIONES

BHE

Excitotoxicidad

FSC

Procesos

Inflamatorios

Balance

Iónico

Edema

Astrocitos

Disfunción

Energética

MD

EEG

Hipoxia

Hipotensión

Ca++

Disfunción

Mitocondrial

Apoptosis

Daño

Axonal

Microcirculación

Inflamatorios

Disfunción

Enzimática

Radicales

Libres

Activación

Enzimática

Astrocitos

Aquasporinas 4

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Conclusiones

• _{El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa}

• _{Necesidad de redefinir el valor y el peso del}

monitoreo de PIC en el tratamiento del TECs

• _{Desarrollar estrategias que permitan integrar el valor}

de PIC a un manejo más individualizado

• _{Monitoreo multimodal integrado}

• _{Seguir utilizando las Guías de la BTF basadas en la}

evidencia y orientadas por valor de PIC

• _{Necesidad de estudios que ofrezcan mayor evidencia}

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