Evidencia de Cobertura
2014
Blue Medicare
Advantage Premier
75370
18351 1012 D8722
H0302007R_610_14spa Archivo y Uso 10312013
for non-English speakers.
TTY Servicio de Relevo de Arizona – 711
Las llamadas a este número son gratuitas, 24 horas al día, 7 días de la semana.
FAX 480-684-7855
ESCRIBA Blue Medicare Advantage, 13950 W. Meeker Blvd., Sun West, AZ 85375 SITIO WEB www.azbluemedicare.com
Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud
“Arizona State Health Insurance Assistance Program”
“Arizona State Health Insurance Assistance Program” es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para proveer asesoría local gratuita sobre el seguro de salud a personas con Medicare.
LLAME 602-542-4446 or 1-800-432-4040 TTY 602-241-6110
Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo para personas que tienen problemas escuchando o hablando.
ESCRIBA 1789 W. Jefferson Street, #950A, Phoenix, Arizona 85007
SITIO WEB www.azdes.gov/aaa/programs/ship
Sus Beneficios y Servicios de Medicare para la Salud y Su Cobertura de Medicamentos de Prescripción como Miembro de Blue Medicare Advantage Premier HMO
Este folleto le provee los detalles de su cobertura de Medicare para el cuidado de la salud y medicamentos de prescripción del 1º de enero al 31 de diciembre de 2014. Le explica cómo obtener cobertura para los servicios del cuidado de la salud y los medicamentos de prescripción que necesita. Éste es un importante documento legal. Por favor consérvelo en un lugar seguro.
Este plan, Blue Medicare Advantage Premier, lo ofrece Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage. (Cuando esta Evidencia de Cobertura estipula “nosotros” o “nuestros”, se refiere a Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage. Cuando estipula el “plan” o “nuestro plan”, se refiere a Blue Medicare Advantage Premier.)
Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage es un plan HMO bajo contrato con Medicare. La inscripción a Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage depende de la renovación del contrato.
Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de Servicio a los Miembros al 623-974-7430, al 480-684-6167 ó al 1-800-446-8331 para información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711.) El horario del 1º de octubre al 14 de febrero es 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (del 15 de febrero al 30 de septiembre de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.). Servicios a los Miembros también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas disponible para los miembros que no hablen inglés.
This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at 623-974-7430, 480-684-6167 or 1-800-446-8331 for additional information. (TTY users should call 711.) Hours are October 1 – February 14, 7 days a week, 8:00 a.m. – 8:00 p.m.
(February 15 – September 30, Monday – Friday, 8:00 a.m. – 8:00 p.m.). Member Services also has free language interpreter services available for non-English speakers.
Servicios a los Miembros también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas disponible para las personas que no hablan inglés. Esta información está disponible electrónicamente en disco compacto “CD” o en letra grande.
Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, los deducibles y/o los copagos o coseguros pueden cambiar el 1º de enero de 2015.
NOTA: En el evento de que existan dudas relacionadas con el significado del lenguaje aquí usado, la versión en inglés gobernará.
H0302007_610_14 Archivo y Uso 08262013 H0302007R_610_14 File and Use 08302013
ii
Esta lista de capítulos y números de página es su punto inicial. Para más ayuda encontrando la información que necesita, pase a la primera página del capítulo. Usted encontrará una lista detallada de temas al principio de cada capítulo.
Capítulo 1. Comenzando como miembro... 1
Capítulo 2. Importantes recursos y números ... 12
Capítulo 3. Usando la cobertura del plan para sus servicios médicos... 26
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) ... 40
Capítulo 5. Usando la cobertura del plan para sus medicamentos de prescripción de la Parte D... 74
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos de prescripción de la Parte D ... 95
Capítulo 7. Pidiéndonos que paguemos nuestra parte de una cuenta que usted recibió por servicios médicos o medicamentos de prescripción cubiertos... 117
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades... 124
Capítulo 9. Qué hacer si tiene problemas o quejas (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)... 139
Capítulo 10. Dando por terminada su membresía al plan... 194
Capítulo 11. Avisos legales... 202
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes ... 204 Explica las palabras clave usadas en este folleto.
ii
Capítulo 1. Comenzando como miembro
SECCIÓN 1 Introducción... 1
Sección 1.1 Usted está inscrito/a en Blue Medicare Advantage Premier, un plan HMO de Medicare...1
Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto de la Evidencia de Cobertura? ...1
Sección 1.3 ¿Qué le explica este capítulo?...1
Sección 1.4 ¿Qué tal si usted es nuevo/a en Blue Medicare Advantage Premier?...1
Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura ...2
SECCIÓN 2 ¿Qué le hace elegible para ser miembro del plan?... 2
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad ...2
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare?...3
Sección 2.3 El área de servicio del plan Blue Medicare Advantage Premier ...3
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá usted de nosotros?... 3
Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan – Úsela para obtener toda la atención y los medicamentos de prescripción cubiertos...3
Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía a todos los proveedores en la red del plan...4
Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) ...5
Sección 3.4 La Explicación de Beneficios (“EOB”): Reportes con un resumen de pagos realizados por sus medicamentos de prescripción de la Parte D ...5
SECCIÓN 4 Su prima mensual de Blue Medicare Advantage Premier... 6
Sección 4.1 ¿A cuánto asciende la prima de su plan?...6
Sección 4.2 Hay varias formas en las que puede pagar sus primas del plan...7
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?...9
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de la salud .. 10 Sección 6.1 Cómo aseguramos que su información de salud esté protegida ...10 SECCIÓN 7 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan... 11 Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?...11
SECCIÓN 5 Por favor mantenga actualizados sus registros de membresía con el plan ... 9 Sección 5.1 Cómo ayudar a asegurar que tengamos la información precisa sobre usted...9 SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de la salud .. 10 Sección 6.1 Cómo aseguramos que su información de salud esté protegida ...10 SECCIÓN 7 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan... 11 Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?...11
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Usted está inscrito/a en Blue Medicare Advantage Premier, un plan HMO de Medicare
Usted está cubierto/a por Medicare, y ha elegido obtener la cobertura para el cuidado de su salud y medicamentos de prescripción a través de nuestro plan, Blue Medicare Advantage Premier.
Hay distintos tipos de planes de salud de Medicare. Blue Medicare Advantage Premier es un Plan de una Organización de Mantenimiento de la Salud “HMO” (por sus siglas en inglés) de Medicare Advantage. Como todos los planes de salud de Medicare, este HMO de Medicare ha sido aprobado por Medicare y es administrado por una compañía privada.
Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto de la Evidencia de Cobertura?
Este folleto de Evidencia de Cobertura le provee los detalles de su cobertura de Medicare para el cuidado de la salud y medicamentos cubiertos dentro del plan. Le explica sus derechos y
responsabilidades, lo que está cubierto y lo que paga usted como miembro del plan.
Este plan, Blue Medicare Advantage Premier, lo ofrece Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage. (Cuando esta Evidencia de Cobertura estipula “nosotros” o “nuestros”, se refiere a Blue Cross Blue Shield of Arizona. Cuando estipula el “plan” o “nuestro plan”, se refiere a Blue Medicare Advantage Premier.)
Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a la atención y servicios médicos y a los medicamentos de prescripción disponibles para usted como miembro de Blue Medicare Advantage Premier.
Sección 1.3 ¿Qué le explica este capítulo?
Vea el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para saber:
• ¿Qué le hace elegible para ser miembro del plan?
• ¿Cuál es el área de servicio del plan?
• ¿Qué materiales le daremos?
• ¿Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla?
• ¿Cómo puede mantener actualizada la información en su archivo como miembro?
Sección 1.4 ¿Qué tal si usted es nuevo/a en Blue Medicare Advantage Premier?
Si usted es nuevo/a miembro, entonces es importante que aprenda cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles para usted. Le invitamos para que se tome tiempo para leer este folleto de Evidencia de Cobertura.
Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted y trata sobre cómo Blue Medicare Advantage Premier cubre su atención médica. Otras secciones de este contrato
incluyen su forma de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y cualquier aviso que usted reciba de nosotros sobre cambios en su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. Estos avisos a veces son llamados “cláusulas” o “enmiendas”.
Este contrato estará en vigor durante los meses en los que usted esté inscrito/a en Blue Medicare Advantage Premier, del 1º de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2014.
Cada año calendario, Medicare nos permite hacerle cambios al plan que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios del plan Blue Medicare Advantage Premier después del 31 de diciembre de 2014. Nosotros también podemos optar por suspender el plan, u ofrecerlo en un área distinta de servicio, después del 31 de diciembre de 2014.
Medicare debe aprobar nuestro plan cada año
Medicare (los centros Centers for Medicare & Medicaid Services) debe aprobar Blue Medicare Advantage Premier cada año. Usted puede continuar obteniendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuando continuemos ofreciendo al plan y Medicare renueve su aprobación del plan.
SECCIÓN 2 ¿Qué le hace elegible para ser miembro del plan?
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre y cuando:
• Viva en nuestra área geográfica de servicio (la Sección 2.3 de abajo describe nuestra área de servicio)
• –y – tenga tanto la Parte A como la Parte B de Medicare
• –y – no tenga una Enfermedad Renal en Su Etapa Final (ESRD por sus siglas en inglés), con excepciones limitadas, tales como si desarrolla ESRD cuando ya sea miembro de un plan que ofrezcamos o si era miembro de un plan diferente cuando éste haya sido dado por terminado.
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare?
Cuando usted se inscribió por primera vez a Medicare, recibió información sobre qué servicios estaban cubiertos bajo la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Recuerde:
• La Parte A de Medicare generalmente ayuda con la cobertura de servicios proporcionados por proveedores institucionales como hospitales (para servicios como paciente interno), instalaciones de enfermería especializada o agencias de salud en el hogar.
• La Parte B de Medicare es para la mayoría del resto de los servicios (como servicios de médicos y otros servicios para paciente externo), así como ciertos artículos (como equipo médico duradero).
Sección 2.3 El área de servicio del plan Blue Medicare Advantage Premier A pesar de que Medicare es un programa Federal, Blue Medicare Advantage Premier está disponible sólo para individuos que vivan dentro de nuestra área de servicio del plan. Para permanecer como miembro de nuestro plan, usted debe vivir en ésta área de servicio. El área de servicio se describe abajo.
Nuestra área de servicio incluye estos condados de Arizona: Maricopa
Nuestra área de servicio incluye estas partes de los condados en Arizona: Condado Pinal, sólo los siguientes códigos postales 85117, 85118, 85119, 85120, 85140, 85142, 85143, 85178, 85217, 85218, 85219, 85220, 85240, 85243.
Si planea mudarse fuera del área de servicio, llame a Servicios a los Miembros (los teléfonos están en la contraportada de este folleto). Cuando usted se mude, tendrá un Período Especial de Inscripción que le permitirá cambiarse al plan Original de Medicare o inscribirse a un plan de salud o medicamentos de Medicare disponible en el área de su nueva residencia.
También es importante que usted llame al Seguro Social si se muda o cambia de domicilio postal. Usted puede encontrar los números telefónicos e información de contacto para el Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá usted de nosotros?
Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan – Úsela para obtener toda la atención y los medicamentos de prescripción cubiertos Mientras usted sea miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de membresía del plan dondequiera que obtenga servicios cubiertos por este plan y para los medicamentos de prescripción que obtenga en farmacias de nuestra red. A continuación hay una muestra de la tarjeta de membresía que será muy similar a la de usted.
Mientras sea miembro de nuestro plan usted no deberá usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (a excepción de estudios de investigación clínica de rutina y servicios de hospital). Conserve su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite después.
Aquí está por qué es esto importante: Si usted obtiene servicios cubiertos usando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de Membresía de Blue Medicare
Advantage Premier mientras sea miembro del plan, usted podría tener qué pagar el costo total.
Si su tarjeta de membresía del plan está dañada, se le perdió o se la robaron, llame a Servicios a los Miembros de inmediato y nosotros le enviaremos una tarjeta nueva. (Los teléfonos están en la contraportada de este folleto).
Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía a todos los proveedores en la red del plan
El Directorio de Proveedores/Farmacias lista a nuestra red de proveedores.
¿Qué son los “proveedores de la red”?
Los proveedores de la red son los doctores y otros profesionales del cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y centros para el cuidado de la salud que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido como pago completo. Nosotros hemos hecho arreglos con estos proveedores para ofrecer los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.
¿Por qué necesita saber qué proveedores son parte de nuestra red?
Es importante saber qué proveedores son parte de nuestra red, porque con excepciones limitadas, mientras usted sea miembro de nuestro plan, debe usar proveedores de la red para su atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son emergencias, atención urgente, cuando nuestra red no esté disponible (generalmente, cuando usted esté fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y casos en los que Blue Medicare Advantage Premier autorice el uso de proveedores fuera de la red. Vea el Capítulo 3, Usando la cobertura del plan para sus servicios médicos para información más específica sobre cobertura de emergencias, fuera de nuestra red y fuera del área.
Providers outside of Arizona should file all claims to the local Blue Cross and Blue Shield Plan in whose service area the member received services.
Pharmacists Submit Claims to:
Pharmacy Benefit Administrator 10680 Treena St., Stop 5 San Diego, CA 92131 FAX: (858) 549-1569
BCBSAZ Advantage 13950 W. Meeker Blvd.
Sun City West, AZ 85375 Please present this card at the time of service and at the pharmacy. Coverage is limited outside of the service area.
Prior Authorization: (800) 446-8331
Service Types: Medical, Rx
Office Visit Copay $5
Specialist Copay $20
Emergency Room Copay $50
Issuer 80840
RxBIN 015574
RxPCN ASPROD1
RxGRP BHP01
Medicare Advantage HMO
DO NOT BILL MEDICARE Arizona providers BCBSAZ Advantage send claims to: P.O. Box 16800
Mesa, AZ 85211-6800 Providers outside of Arizona should file all claims to the local Blue Cross and Blue Shield Plan in whose service area the member received services.
Pharmacists Submit Claims to:
Pharmacy Benefit Administrator 10680 Treena St., Stop 5 San Diego, CA 92131 FAX: (858) 549-1569
www.AZBlueMedicare.com Customer Service:(800) 446-8331
TTY: 711
Providers
Admissions Notice:(800) 446-8331 Provider Service: (480) 684-7070 Pharmacists: (877) 403-6038 Prior Authorization:(800) 446-8331
BCBSAZ Advantage 13950 W. Meeker Blvd.
Sun City West, AZ 85375 Please present this card at time of service with every prescription. Coverage is limited outside of the service area.
An Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association
Issuer 80840
RxBIN 015574
RxPCN ASPROD1
RxGRP BHP01
Prescription Drug Coverage
Service Types: Medical, Rx
Office Visit Copay $5
Specialist Copay $15
Emergency Room Copay $65
Medicare
Advantage HMO Prescription Drug Coverage
¿Qué son las “farmacias de la red”?
Nuestro Directorio de Proveedores/Farmacias tiene una lista completa de las farmacias de la red – toda farmacia que ha acordado proporcionarle las prescripciones a nuestros miembros del plan.
¿Por qué necesita saber sobre las farmacias de la red?
Usted puede usar el Directorio de Proveedores/Farmacias para encontrar la farmacia de nuestra red que quiera usar. Esto es importante, pues con algunas excepciones, usted debe obtener sus prescripciones de farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas).
Si usted no tiene una copia del Directorio de Proveedores/Farmacias, puede pedirla a Servicios a los Miembros (los teléfonos están en la contraportada de este folleto). Puede pedir a Servicios a los Miembros más información sobre los proveedores de nuestra red, incluyendo sus
acreditaciones o puede obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias.
En www.azbluemedicare.com también podrá encontrar el Directorio de Proveedores/Farmacias, o puede descargarlo de ese sitio web. Tanto Servicios a los Miembros como el sitio web pueden proveerle la información más actualizada de los cambios de proveedores en nuestra red.
Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)
El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) que llamamos la “Lista de Medicamentos”. Le explica qué prescripciones de la Parte D están cubiertas por Blue Medicare Advantage Premier. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de doctores y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de Blue Medicare Advantage Premier.
La Lista de Medicamentos también explica si hay alguna regla que limite la cobertura de sus medicamentos.
Nosotros le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada de los medicamentos cubiertos, visite el sitio web del plan
(www.azbluemedicare.com) o llame a Servicios a los Miembros (los teléfonos están en la contraportada de este folleto).
Sección 3.4 La Explicación de Beneficios (“EOB”): Reportes con un resumen de pagos realizados por sus medicamentos de prescripción de la Parte D
Cuando usted use sus beneficios de medicamentos de prescripción de la Parte D, le enviaremos un reporte con un resumen de pagos para ayudarle a entender y llevar un registro de sus pagos de los medicamentos de prescripción de la Parte D. Este reporte resumido se llama Explicación de los Beneficios (o “EOB” por sus siglas en inglés).
Beneficios y cómo puede ayudarle a llevar un récord de su cobertura de medicamentos.
También hay un resumen de Explicación de Beneficios disponible si se solicita. Para obtener una copia, llame a Servicios a los Miembros (los teléfonos están en la contraportada de este folleto).
SECCIÓN 4 Su prima mensual de Blue Medicare Advantage Premier
Sección 4.1 ¿A cuánto asciende la prima de su plan?
Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual por el plan. Para 2014, la prima mensual de Blue Medicare Advantage Premier será de $55. Además, usted debe continuar pagando la prima de su Parte B de Medicare (a menos que la prima sea pagada por Medicaid u otro tercero).
En algunas situaciones, su prima del plan podría ser más baja
El programa de “Ayuda Extra” ayuda a la gente con recursos limitados a pagar por sus
medicamentos. El Capítulo 2, Sección 7 explica este programa. Si usted califica, inscribirse al programa podría reducir su prima mensual del plan.
Si usted ya se inscribió y está recibiendo ayuda de uno de estos programas, la información de las primas en esta Evidencia de Cobertura podría no ser aplicable a usted. Le hemos enviado un documento adicional llamado “Cláusula de Evidencia de Cobertura para Personas que
Obtienen Ayuda Extra Pagando Sus Medicamentos de Prescripción” (también llamada “Cláusula de Subsidio de Bajos Ingresos” o “Cláusula LIS” por sus siglas en inglés), el cual explica su cobertura de medicamentos. Si usted no tiene este documento, por favor llame a Servicios a los Miembros y pida la “Cláusula LIS”. (Los teléfonos de Servicios a los Miembros están en la contraportada de este folleto).
En algunas situaciones, su prima del plan podría ser más alta
En alguna situación, su prima del plan podría ser más alta que la cantidad listada en la Sección 4.1. Dicha situación se describe abajo.
• Se requiere que algunos miembros paguen una multa por inscripción tardía porque no se inscribieron al plan de medicamentos de Medicare al ser elegibles por primera vez o porque hubo un período continuo de 63 días en el que no tuvieron cobertura de
medicamentos de prescripción “acreditable”. (“Acreditable” significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura de medicamentos de prescripción estándar de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. Su cantidad de la prima será la prima mensual del plan más la cantidad de la multa por la inscripción tardía.
o Si se requiere que usted pague la multa por inscripción tardía, la cantidad de su multa depende de cuánto esperó antes de inscribirse a la cobertura de
medicamentos o cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de ser elegible. El Capítulo 6, Sección 10 explica la multa por inscripción tardía.
o Si tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, su inscripción al plan podría ser dada por terminada.
Se requiere que muchos miembros paguen otras primas de Medicare
Además de pagar la prima mensual del plan, se requiere que muchos miembros paguen otras primas de Medicare. Como se explica en la Sección 2, para ser elegible al plan, usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito/a en la Parte B de Medicare. Por eso, algunos miembros del plan (los que no son elegibles a la Parte A de Medicare gratuitamente) pagan una prima para la Parte A de Medicare. Y la mayoría de los miembros del plan pagan una prima para la Parte B de Medicare. Usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan.
Algunas personas pagan una cantidad extra por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Si su ingreso es de $85,000 ó más como individuo (o individuo casado que declara sus ingresos por separado) ó de $170,000 ó más para parejas casadas, usted deberá pagar una cantidad extra directamente al gobierno (no al plan Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare.
• Si se requiere que usted pague la cantidad extra y no lo hace, su inscripción al plan será dada por terminada y perderá la cobertura de medicamentos de prescripción.
• Si usted paga una cantidad extra, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta explicándole cuál será la cantidad extra.
• Para más información sobre las primas de la Parte D basadas en sus ingresos, vea el Capítulo 4, Sección 11 de este folleto. También puede visitar http://www.medicare.gov en la red ó o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Ó puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
Su copia de Medicare y Usted 2014 le da información sobre las primas de Medicare en la sección llamada “Costos de Medicare para 2014”. El documento explica cómo las primas de la Parte B y la Parte D de Medicare difieren para personas con distintos ingresos. Cada año, toda persona con Medicare recibe una copia de Medicare y Usted 2014 en el otoño. Los miembros nuevos de Medicare la recibirán dentro de un mes después de inscribirse. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2014 en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Ó puede ordenar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 4.2 Hay varias formas en las que puede pagar sus primas del plan Hay cuatro (4) formas en las que usted puede pagar su prima del plan. Usted elegirá cómo pagará sus primas en el momento en el que se inscriba al plan. Si desea cambiar cómo hace sus pagos, llame a Servicios a los Miembros a los teléfonos en la contraportada de este folleto.
Opción 1: Puede pagar con cheque
• Nosotros le enviaremos sus estados de cuenta cada mes a menos que su prima haya sido pre-pagada.
• Sus pagos se vencen el primer día de cada mes.
• Usted puede pagar su prima (mensualmente $55, trimestralmente $165, semestralmente
$330 ó anualmente $660) con cheque ó giro, usando su propio sobre. Por favor incluya su estado de cuenta.
• Envíelo a: Blue Medicare Advantage, P.O. Box 29314, Phoenix, AZ 85038-9614
• Para asegurar que su cuenta haya sido debidamente acreditada, por favor anote su número de identificación de membresía de Blue Medicare Advantage en su pago.
• Asegúrese de hacer el pago a nombre de Blue Medicare Advantage y no a CMS o HHS.
• Usted será responsable de los cargos bancarios por cheques retornados debido a insuficiencia de fondos.
Opción 2: Retiro Automático de Fondos Bancarios “Auto Bank Withdrawal” (ACH por sus siglas en inglés)
• Esta conveniente opción que ahorra tiempo y estampillas, es el método preferido para asegurar el pago continuo y a tiempo de sus primas.
• Si usted selecciona el retiro ACH, su prima mensual total será deducida de su cuenta bancaria el quinto día de cada mes (o el siguiente día laboral).
• Para programar una cuenta de retiro ACH, por favor llene una forma de ACH. Asegúrese de firmar la forma y regresarla junto con un cheque cancelado de su cuenta. Si no tiene una forma de ACH, puede pedir una llamando a Servicios a los Miembros.
• Envíelo por correo a: Blue Medicare Advantage, 13950 W. Meeker Blvd., Sun City West, AZ 85375
Opción 3: Principales Tarjetas de Crédito
• Aceptamos las tarjetas Visa, MasterCard, American Express, y Discover.
• Usted puede hacer pagos con tarjeta de crédito llenando la sección de información sobre su tarjeta de crédito en su estado de cuenta mensual y enviándolo a Blue Medicare Advantage. Por favor, asegúrese de indicar la cantidad de su pago (vea abajo).
• También puede hacer un pago con tarjeta de crédito llamando a Servicios a los Miembros a los teléfonos en la contraportada de este folleto.
• Usted puede pagar mensualmente ($55), trimestralmente ($165), semestralmente ($330) ó anualmente ($660).
Opción 4: Usted puede pedir que le deduzcan el pago de la prima de su cheque mensual del Seguro Social
Usted puede pedir que le deduzcan la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social.
Llame a Servicios a los Miembros para más información sobre cómo hacer pagos de esta forma.
Con gusto le ayudaremos a programar este proceso. (Los teléfonos de Servicios a los Miembros están en la contraportada de este folleto).
Qué hacer si tiene problemas para pagar su prima del plan
El pago de su prima del plan debe llegar a nuestra oficina a más tardar el 1er día del mes.
Si tiene problemas para pagar a tiempo la prima de su plan, por favor llame a Servicios a los Miembros para ver si podemos referirle a programas que le podrían ayudar con la prima de su plan. (Los teléfonos de Servicios a los Miembros están en la contraportada de este folleto).
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?
No. No se nos permite cambiar la cantidad que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia el año siguiente se lo dejaremos saber en septiembre, y el cambio entrará en vigor el 1º de enero.
Sin embargo, en algunos casos la parte de la prima que usted tiene qué pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede si usted se vuelve elegible al programa de “Ayuda Extra” o si pierde su elegibilidad para el programa de “Ayuda Extra” durante el año. Si un miembro califica para el programa de “Ayuda Extra” con los costos de sus medicamentos de prescripción, el programa de
“Ayuda Extra” pagará parte de la prima mensual del plan del miembro. Así que si un miembro es elegible para el programa de “Ayuda Extra” durante el año, comenzará a pagar menos en su prima mensual. Y un miembro que pierda su elegibilidad durante el año necesitará comenzar a pagar su prima mensual completa. Usted puede encontrar más información sobre el programa de
“Ayuda Extra” en el Capítulo 2, Sección 7.
SECCIÓN 5 Por favor mantenga actualizados sus registros de membresía con el plan
Sección 5.1 Cómo ayudar a asegurar que tengamos la información precisa sobre usted
Su archivo de membresía tiene información sobre su forma de inscripción, incluyendo su domicilio y número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan, incluyendo a su médico de cuidado primario (PCP por sus siglas en inglés).
Los doctores, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de nuestra red del plan necesitan tener la información correcta sobre usted. Estos proveedores de nuestra red usan su archivo para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y las cantidades de su costo compartido. Por eso es muy importante que usted nos ayude a mantener actualizada su información.
• Si tiene reclamaciones de responsabilidad, como reclamaciones por un accidente en auto
• Si se le ha admitido a un instalación de enfermería especializada
• Si ha recibido atención en un hospital o sala de emergencia fuera del área o fuera de nuestra red
• Si cambia la persona responsable designada para usted (como la persona que le cuida)
• Si está participando en un estudio de investigación clínica
Si cualquier parte de esta información cambia, por favor infórmenos llamando a Servicios a los Miembros (los teléfonos están en la contraportada de este folleto).
También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia de domicilio postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.
Lea la información que le enviemos sobre cualquier otra cobertura de seguro que usted tenga
Medicare requiere que recopilemos información sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que usted pueda tener. Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otro seguro, vea la Sección 7 de este Capítulo).
Una vez al año le enviaremos una carta con una lista de otras coberturas de seguro médico y de medicamentos sobre los que tengamos conocimiento. Por favor lea dicha información con
cuidado. Si es correcta, usted no necesitará hacer cosa alguna. Si la información es incorrecta o si usted tiene otra cobertura que no esté en la lista, por favor llame a Servicios a los Miembros (los teléfonos están en la contraportada de este folleto).
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de la salud
Sección 6.1 Cómo aseguramos que su información de salud esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus archivos médicos e información personal de la salud. Nosotros protegemos su información personal de la salud como estas leyes lo requieren.
Para más información sobre cómo protegemos su información personal de la salud, por favor vea el Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto.
Infórmenos sobre estos cambios:
• Cambios de nombre, domicilio o número telefónico
• Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como seguro de su empleador o del empleador de su cónyuge, compensación a los trabajadores, o Medicaid)
• Si tiene reclamaciones de responsabilidad, como reclamaciones por un accidente en auto
• Si se le ha admitido a un instalación de enfermería especializada
• Si ha recibido atención en un hospital o sala de emergencia fuera del área o fuera de nuestra red
• Si cambia la persona responsable designada para usted (como la persona que le cuida)
• Si está participando en un estudio de investigación clínica
Si cualquier parte de esta información cambia, por favor infórmenos llamando a Servicios a los Miembros (los teléfonos están en la contraportada de este folleto).
También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia de domicilio postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.
Lea la información que le enviemos sobre cualquier otra cobertura de seguro que usted tenga
Medicare requiere que recopilemos información sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que usted pueda tener. Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otro seguro, vea la Sección 7 de este Capítulo).
Una vez al año le enviaremos una carta con una lista de otras coberturas de seguro médico y de medicamentos sobre los que tengamos conocimiento. Por favor lea dicha información con
cuidado. Si es correcta, usted no necesitará hacer cosa alguna. Si la información es incorrecta o si usted tiene otra cobertura que no esté en la lista, por favor llame a Servicios a los Miembros (los teléfonos están en la contraportada de este folleto).
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de la salud
Sección 6.1 Cómo aseguramos que su información de salud esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus archivos médicos e información personal de la salud. Nosotros protegemos su información personal de la salud como estas leyes lo requieren.
Para más información sobre cómo protegemos su información personal de la salud, por favor vea el Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto.
SECCIÓN 7 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan
Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?Cuando usted tiene otro seguro (como cobertura de salud en grupo del empleador), existen reglas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan u otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se llama “pagador primario” y paga hasta llegar a sus límites de cobertura. El que paga en segundo lugar, el “pagador secundario”, sólo paga si hay costos adicionales no cubiertos por la cobertura primaria. El pagador secundario puede no pagar todos los costos no cubiertos.
Estas reglas son aplicables a la cobertura del plan de salud del empleador o grupo sindical:
• Si usted tiene cobertura para jubilados, Medicare paga primero.
• Si su cobertura del plan de salud en grupo se basa en su empleo actual o el de un familiar, quien paga primero depende de su edad, el tamaño del negocio del empleador y si usted tiene Medicare debido a su edad, discapacidad o Enfermedad Renal en Su Etapa Final (ESRD por sus siglas en inglés):
o Si tiene menos de 65 años de edad y usted ó un familiar todavía trabajan, su plan pagará primero si el empleador tiene 100 empleados ó más ó por lo menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados.
o Si tiene más de 65 años de edad y usted ó su cónyuge todavía trabajan, su plan pagará si el empleador tiene 20 empleados ó más ó por lo menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados.
• Si usted tiene Medicare porque padece de ESDR, su plan de salud en grupo pagará primero durante los primeros 30 meses después que usted sea elegible a Medicare.
Estos tipos de cobertura usualmente pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo:
• Seguro de Pago de Indemnización Independientemente de la Culpabilidad (incluyendo seguro de automóvil)
• Seguro de daños a terceros (incluyendo seguro de automóvil)
• Beneficios de pulmón negro
• Compensación a los trabajadores
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare. Sólo pagan después de que Medicare, planes de salud en grupo de un empleador y/o Medigap hayan pagado.
Si usted tiene otro seguro, infórmeselo a su doctor, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero o necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicios a los Miembros (los teléfonos están en la contraportada de este folleto). Usted podría necesitar dar su número de identificación de miembro del plan a sus otros aseguradores (una vez que haya confirmado la identidad de ellos), para que sus cuentas se paguen correctamente y a tiempo.
contactarnos, incluyendo cómo comunicarse con Servicios a los Miembros del plan)... 13 SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del
programa federal Medicare)... 17 SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud "State
Health Insurance Assistance Program" (ayuda gratuita,
información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)... 18 SECCIÓN 4 Organización de Mejoramiento de Calidad "Quality Improvement
Organization" (pagada por Medicare para verificar la calidad de atención a personas con Medicare) ... 19 SECCIÓN 5 Seguro Social... 20 SECCIÓN 6 Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que ayuda con
los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)... 21 SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar
por sus medicamentos de prescripción ... 22 SECCIÓN 8 Cómo contactar a la Junta de Jubilación del Ferrocarril "Railroad
Retirement Board"... 24 SECCIÓN 9 ¿Tiene usted "seguro en grupo" u otro seguro de salud de un
empleador? ... 25
Capítulo 2. Importantes recursos y números
SECCIÓN 1 Contactos de Blue Medicare Advantage Premier (cómo
contactarnos, incluyendo cómo comunicarse con Servicios a los Miembros del plan)... 13 SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del
programa federal Medicare)... 17 SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud "State
Health Insurance Assistance Program" (ayuda gratuita,
información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)... 18 SECCIÓN 4 Organización de Mejoramiento de Calidad "Quality Improvement
Organization" (pagada por Medicare para verificar la calidad de atención a personas con Medicare) ... 19 SECCIÓN 5 Seguro Social... 20 SECCIÓN 6 Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que ayuda con
los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)... 21 SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar
por sus medicamentos de prescripción ... 22 SECCIÓN 8 Cómo contactar a la Junta de Jubilación del Ferrocarril "Railroad
Retirement Board"... 24 SECCIÓN 9 ¿Tiene usted "seguro en grupo" u otro seguro de salud de un
empleador? ... 25
ECCIÓN 1 Contactos de Blue Medicare Advantage Premier
(cómo contactarnos, incluyendo cómo comunicarse con Servicios a los Miembros del plan)Cómo comunicarse con los Servicios a los Miembros de su plan
Para asistencia con reclamaciones, facturación, o preguntas sobre las tarjetas de los miembros, por favor llame o escriba a Servicios a los Miembros de Blue Medicare Advantage Premier. Con gusto le ayudaremos.
Servicios a los Miembros
LLAME 623-974-7430 (oeste del Valle), 480-684-6167 (este del Valle), ó llamada de larga distancia gratuita al 1-800-446-8331.
Horario: De octubre 1º a febrero 14, 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. (de febrero 15 a septiembre 30, de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.).
Servicios a los Miembros también cuenta con servicios gratuitos de intérprete de idiomas disponibles para personas que no hablan inglés.
TTY Servicio de Relevo– 711 a nivel nacional.
Las llamadas a este número son gratuitas 24 horas al día, 7 días de la semana.
FAX 480-684-7855
ESCRIBA Blue Medicare Advantage, 13950 W Meeker Blvd., Sun City West, AZ 85375
SITIO WEB www.azbluemedicare.com
Cómo contactarnos cuando usted esté pidiendo una decisión de cobertura con respecto a su atención médica
Una decisión de cobertura es una decisión que nosotros tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Para más información sobre cómo pedir decisiones de cobertura para su atención médica, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si usted tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Usted nos puede llamar si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura.
Horario: De octubre 1º a febrero 14, 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. (de febrero 15 a septiembre 30, de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.).
TTY Servicio de Relevo – 711 a nivel nacional
Las llamadas a este número son gratuitas 24 horas al día, 7 días de la semana.
FAX 480-684-7820
ESCRIBA Blue Medicare Advantage, 13950 W Meeker Blvd., Sun City West, AZ 85375
Cómo contactarnos cuando usted esté haciendo una apelación con respecto a su atención médica o medicamentos de prescripción
Una apelación es una manera formal de pedir que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para más información sobre cómo hacer una apelación con respecto a su atención médica o medicamentos de prescripción, vea el Capítulo 9, (Qué hacer si usted tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Apelaciones de Atención Médica y Medicamentos de Prescripción de la Parte D
LLAME 623-974-7430 (oeste del Valle), 480-684-6167 (este del Valle), ó llamada de larga distancia gratuita al 1-800-446-8331.
Horario: De octubre 1º a febrero 14, 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. (de febrero 15 a septiembre 30, de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.).
TTY Servicio de Relevo – 711 a nivel nacional.
Las llamadas a este número son gratuitas y está disponible 24 horas al día, 7 días de la semana.
FAX 480-684-6034
ESCRIBA Blue Medicare Advantage, 13950 W Meeker Blvd., Sun City West, AZ 85375
Cómo contactarnos cuando usted esté presentando una queja con respecto a su atención médica o medicamentos de prescripción
Usted puede presentar una queja sobre nosotros o uno de nuestros proveedores o farmacias de la red, incluyendo una queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de queja no implica disputas de cobertura o de pago. (Si su problema es sobre la cobertura o los pagos del plan, usted debe ver la sección anterior sobre cómo presentar una apelación.) Para más
información sobre cómo presentar una queja con respecto a su atención médica o
medicamentos de prescripción, vea el Capítulo 9, (Qué hacer si usted tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Quejas Sobre la Atención Médica y Medicamentos de Prescripción de la Parte D
LLAME 623-974-7430 (oeste del Valle), 480-684-6167 (este del Valle), ó llamada de larga distancia gratuita al 1-800-446-8331.
Horario: De octubre 1º a febrero 14, 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. (de febrero 15 a septiembre 30, de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.).
TTY Servicio de Relevo – 711 a nivel nacional.
Las llamadas a este número son gratuitas 24 horas al día, 7 días de la semana.
FAX 480-684-6034
ESCRIBA Blue Medicare Advantage, 13950 W Meeker Blvd., Sun City West, AZ 85375
SITIO WEB DEMEDICARE
Usted puede presentar una queja sobre Blue Medicare Advantage Premier directamente a Medicare. Para presentar una queja en línea a Medicare visite
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Cómo contactarnos cuando usted esté pidiendo una decisión de cobertura para sus medicamentos de prescripción de la Parte D
Una decisión de cobertura es una decisión que nosotros tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos de prescripción de la Parte D. Para más información o para pedir decisiones de cobertura con respecto a sus medicamentos de prescripción de la Parte D, vea el Capítulo 9, (Qué hacer si usted tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Llamadas de Miembros: 1-877-403-6038
Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, 7 días de la semana.
TTY Servicio de Relevo – 711 a nivel nacional.
Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo para personas que tienen problemas oyendo o hablando.
Las llamadas a este número son gratuitas 24 horas al día, 7 días de la semana.
ESCRIBA MedImpact Healthcare Systems, Inc. 10680 Treena St, 5th Floor, San Diego, CA 92131
Ó Blue Medicare Advantage, 13950 W. Meeker Blvd., Sun City West, AZ 85375
SITIO WEB www.azbluemedicare.com
A dónde enviar una solicitud pidiéndonos que paguemos nuestra parte del costo de atención médica o de un medicamento que usted haya recibido
Para más información sobre situaciones en las que usted pueda necesitar pedirnos un reembolso o que paguemos una cuenta que usted haya recibido de un proveedor, vea el Capítulo 7,
(Pidiéndonos que paguemos nuestra parte de una cuenta que usted recibió por servicios médicos o medicamentos de prescripción cubiertos).
Por favor note: Si nos envía una solicitud de pago y nosotros negamos cualquier parte de su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Vea el Capítulo 9, (Qué hacer si usted tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) para más información.
Parte C (Médica) Solicitudes de Pago
ESCRIBA 13950 W. Meeker Blvd., Sun City West, AZ 85375 SITIO WEB www.azbluemedicare.com
Parte D (Medicamentos de prescripción) Solicitudes de Pago
ESCRIBA MedImpact Healthcare Systems, Inc. 10680 Treena St, 5th Floor, San Diego, CA 92131
SITIO WEB www.azbluemedicare.com
SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información
directamente del programa federal Medicare)Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años de edad ó mayores, algunas personas menores de 65 años con discapacidades, y personas con la Enfermedad Renal en Su Etapa Final (insuficiencia renal permanente que requiera diálisis o trasplante de riñón).
La agencia federal encargada de Medicare se llama Centers for Medicare & Medicaid Services (también conocida como “CMS”). Esta agencia contrata a organizaciones de Medicare
Advantage como nosotros.
Medicare
LLAME 1-800-MEDICARE, ó 1-800-633-4227
Las llamadas a este número son gratuitas 24 horas al día, 7 días de la semana.
TTY 1-877-486-2048
Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo para personas que tienen problemas oyendo o hablando.
Las llamadas a este número son gratuitas.
SITIO WEB http://www.medicare.gov
Éste es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Le da
información actualizada y temas actuales de Medicare. También tiene información sobre hospitales, instalaciones de atención, médicos, agencias de salud en el hogar, e instalaciones de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente de su computadora.
También puede encontrar contactos de Medicare en su estado.
El sitio web de Medicare también cuenta con información detallada sobre su elegibilidad y opciones de inscripción de Medicare con las siguientes herramientas:
• Herramienta de Elegibilidad de Medicare: Proporciona información del estatus de elegibilidad de Medicare.
• Buscador de Plan de Medicare: Proporciona información personalizada de los planes disponibles de medicamentos de prescripción de Medicare, planes de salud de Medicare, y pólizas de Medigap (seguro suplementario de Medicare) en su área. Estas herramientas proveen un cálculo de lo que podrían ser sus costos de desembolso en distintos planes de Medicare.
También puede usar el sitio web para informarle a Medicare sobre
sobre Blue Medicare Advantage Premier directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare, visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Medicare toma sus quejas en serio y usará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.
Si no tiene computadora, su biblioteca local o centro de personas mayores puede ayudarle a visitar ese sitio web con su equipo. O, puede llamar a Medicare y decirles qué información está buscando.
Ellos encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800- 633-4227), 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.)
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud "State Health Insurance Assistance Program"
(ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)
El programa estatal de asistencia con el seguro de salud State Health Insurance Assistance Program (SHIP) es un programa de gobierno con asesores capacitados en cada estado. En Arizona, SHIP se llama Arizona State Health Insurance Assistance Program.
El programa de asistencia Arizona State Health Insurance Assistance Program es
independiente (no está conectado con cualquier compañía de seguros o plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para dar asesoría gratuita sobre el seguro médico local a personas con Medicare.
Los asesores del programa Arizona State Health Insurance Assistance Program pueden ayudarle con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare. Ellos pueden ayudarle a entender sus derechos bajo Medicare, ayudarle a presentar quejas sobre su atención médica o tratamiento, y ayudarle a resolver problemas de facturación de Medicare. Los asesores del programa Arizona State Health Insurance Assistance Program también pueden ayudarle a entender sus opciones de planes de Medicare y responder a sus preguntas sobre el cambio de planes.
Programa de Asistencia con el Seguro de Salud del Estado de Arizona
"State Health Insurance Assistance Program"
LLAME 602-542-4446 ó 1-800-432-4040
TTY 602-241-6110
Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo para personas que tienen problemas oyendo o hablando.
ESCRIBA 1789 W. Jefferson Street, #950A, Phoenix, Arizona 85007 SITIO WEB www.azdes.gov/aaa/programs/ship
SECCIÓN 4 Organización de Mejoramiento de Calidad "Quality Improvement Organization" (pagada por Medicare para
verificar la calidad de atención a personas con Medicare) Hay una organización de mejoramiento de la calidad para cada estado. En Arizona se llama Health Services Advisory Group (HSAG).Health Services Advisory Group (HSAG) tiene a un grupo de médicos y otros profesionales del cuidado de la salud pagados por el gobierno federal. Esta organización es pagada por Medicare para comprobar y mejorar la calidad de la atención a personas con Medicare. Health Services Advisory Group (HSAG) es una organización independiente. No está conectada con nuestro plan.
Usted debe contactar a Health Services Advisory Group (HSAG) en cualquiera de estos casos:
• Usted tiene una queja sobre la calidad de la atención que ha recibido.
• Usted cree que la cobertura para su estancia en el hospital termina demasiado pronto.
• Usted cree que la cobertura para su cuidado de la salud en el hogar, en una instalación de enfermería especializada o en una Instalación de Rehabilitación Integral para Paciente Externo (CORF por sus siglas en inglés) está terminando demasiado pronto.
Grupo de Asesoría de Servicios de la Salud “HSAG”, Organización de Mejoramiento de Calidad de Arizona
LLAME 602-264-6382 ó 1-800-359-9909
ESCRIBA 1600 E. Northern Ave, Suite 100, Phoenix, AZ 85020 SITIO WEB www.hsag.com
Medicare. Los ciudadanos estadounidenses de 65 años de edad ó mayores, o que tengan una discapacidad o Enfermedad Renal en Su Etapa Final, y que cumplan con ciertas condiciones, son elegibles para Medicare. Si usted ya está recibiendo cheques del Seguro Social, su inscripción a Medicare es automática. Si usted no está recibiendo cheques del Seguro Social, tiene que inscribirse a Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripción a Medicare. Para solicitar Medicare, usted puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local del Seguro Social.
El Seguro Social también es responsable por determinar quienes tienen qué pagar una cantidad adicional por la Parte D de su cobertura de medicamentos debido a que reciben ingresos más altos. Si recibió una carta del Seguro Social indicando que usted debe pagar la cantidad extra y tiene preguntas con respecto a la cantidad, o si sus ingresos bajaron debido a un evento que cambió su vida, puede llamar al Seguro Social para solicitar una reconsideración.
Si usted se muda o cambia su domicilio postal, es importante que se comunique con el Seguro Social para informárselos.
Seguro Social
LLAME 1-800-772-1213
Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de lunes a viernes de 7:00 am a 7:00 pm.
Usted puede usar los servicios automatizados del Seguro Social por teléfono para recibir información grabada y llevar a cabo algunos asuntos las 24 horas del día.
TTY 1-800-325-0778
Este número requiere equipo telefónico especial y es sólo para personas que tienen problemas oyendo o hablando.
Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de lunes a viernes de 7:00 am a 7:00 pm.
SITIO WEB http://www.ssa.gov
SECCIÓN 6 Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que
ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas con Medicare también son elegibles a Medicaid.
Además, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid, los cuales ayudan a personas con Medicare a pagar sus gastos de Medicare, como sus primas. Estos “Programas de Ahorros de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:
• Beneficiario Calificado de Medicare (QMB por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como
deducibles, coseguros y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles a los beneficios completos de Medicaid (QMB +).)
• Beneficiario Específico de Bajos Ingresos de Medicare (SLMB por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles a los beneficios completos de Medicaid (SLMB +).)
• Individuo Calificado (QI por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.
• Individuos Calificados Discapacitados y Trabajando (QDWI por sus siglas en inglés):
Ayuda a pagar las primas de la Parte A.
Para más información sobre Medicaid y sus programas, comuníquese con el Sistema de
Contención de Costos del Cuidado de la Salud “Arizona Health Care Cost Containment System”
(AHCCCS).
Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona
“AHCCCS”
LLAME 602-417-4000 ó 1-800-654-8713
TTY Servicio de Relevo – 711 a nivel nacional.
ESCRIBA 801 E. Jefferson Street, Phoenix, AZ 85034 SITIO WEB www.azahcccs.gov
Programa de “Ayuda Extra” de Medicare
Medicare ofrece “Ayuda Extra” para pagar los costos de medicamentos de prescripción a las personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su hogar o automóvil. Si califica, usted recibirá ayuda para pagar la prima mensual de cualquier plan de medicamentos, deducibles anuales y copagos de prescripciones de Medicare.
Esta “Ayuda Extra” también cuenta hacia sus costos de desembolso.
Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para “Ayuda Extra”. Algunas personas califican a la “Ayuda Extra” automáticamente y no necesitan hacer una solicitud.
Medicare envía una carta a las personas que automáticamente califican para la “Ayuda Extra”.
Es posible que usted pueda obtener “Ayuda Extra” para pagar los costos y las primas de los medicamentos de prescripción. Para ver si usted califica para la “Ayuda Extra” llame:
• Al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877- 486-2048, 24 horas al día, 7 días de la semana;
• A la Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes de 7 am a 7 pm. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778; ó
• A su Oficina Medicaid del Estado. (Vea la información de contacto en la Sección 6 de este capítulo.)
Si usted cree que califica para la “Ayuda Extra” y cree que está pagando la cantidad equivocada de costos compartidos cuando surte su prescripción en la farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite ya sea solicitar asistencia para obtener evidencia de su nivel de copago adecuado, o si ya tiene la evidencia, proporcionarnos dicha evidencia a nosotros.
• Si usted no tiene documentación, pero tiene razón para creer que califica para la “Ayuda Extra”, llame a Servicios a los Miembros a los teléfonos en la contraportada de este folleto. Nosotros le pediremos cierta información sobre usted y sus prescripciones e iniciaremos una investigación en conjunto con el centro Centers for Medicare &
Medicaid Services (CMS), para determinar cuánta ayuda extra debería estar recibiendo.
• Si usted sí tiene documentación del estado de Arizona o de la Administración del Seguro Social mostrando la fecha de vigencia y el nivel de “Ayuda Extra” para la cual ha
calificado, puede traer una copia a una de nuestras oficinas, enviar una copia por correo a: Blue Medicare Advantage at 13950 W. Meeker Blvd., Sun City West, AZ 85375, ó enviárnosla por fax al 480-684-7720.
• Cuando recibamos evidencia mostrando su nivel de copago, actualizaremos el sistema para que usted pueda pagar el copago correcto cuando surta su siguiente prescripción en la farmacia. Si usted paga de más por su copago, nosotros se lo reembolsaremos.
Nosotros le enviaremos ya sea un cheque por la cantidad de su pago en exceso, o
SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar por sus medicamentos de prescripción
Programa de “Ayuda Extra” de Medicare
Medicare ofrece “Ayuda Extra” para pagar los costos de medicamentos de prescripción a las personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su hogar o automóvil. Si califica, usted recibirá ayuda para pagar la prima mensual de cualquier plan de medicamentos, deducibles anuales y copagos de prescripciones de Medicare.
Esta “Ayuda Extra” también cuenta hacia sus costos de desembolso.
Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para “Ayuda Extra”. Algunas personas califican a la “Ayuda Extra” automáticamente y no necesitan hacer una solicitud.
Medicare envía una carta a las personas que automáticamente califican para la “Ayuda Extra”.
Es posible que usted pueda obtener “Ayuda Extra” para pagar los costos y las primas de los medicamentos de prescripción. Para ver si usted califica para la “Ayuda Extra” llame:
• Al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877- 486-2048, 24 horas al día, 7 días de la semana;
• A la Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes de 7 am a 7 pm. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778; ó
• A su Oficina Medicaid del Estado. (Vea la información de contacto en la Sección 6 de este capítulo.)
Si usted cree que califica para la “Ayuda Extra” y cree que está pagando la cantidad equivocada de costos compartidos cuando surte su prescripción en la farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite ya sea solicitar asistencia para obtener evidencia de su nivel de copago adecuado, o si ya tiene la evidencia, proporcionarnos dicha evidencia a nosotros.
• Si usted no tiene documentación, pero tiene razón para creer que califica para la “Ayuda Extra”, llame a Servicios a los Miembros a los teléfonos en la contraportada de este folleto. Nosotros le pediremos cierta información sobre usted y sus prescripciones e iniciaremos una investigación en conjunto con el centro Centers for Medicare &
Medicaid Services (CMS), para determinar cuánta ayuda extra debería estar recibiendo.
• Si usted sí tiene documentación del estado de Arizona o de la Administración del Seguro Social mostrando la fecha de vigencia y el nivel de “Ayuda Extra” para la cual ha
calificado, puede traer una copia a una de nuestras oficinas, enviar una copia por correo a: Blue Medicare Advantage at 13950 W. Meeker Blvd., Sun City West, AZ 85375, ó enviárnosla por fax al 480-684-7720.
• Cuando recibamos evidencia mostrando su nivel de copago, actualizaremos el sistema para que usted pueda pagar el copago correcto cuando surta su siguiente prescripción en la farmacia. Si usted paga de más por su copago, nosotros se lo reembolsaremos.
Nosotros le enviaremos ya sea un cheque por la cantidad de su pago en exceso, o
haremos una compensación en copagos futuros. Si la farmacia no ha recolectado de usted un copago y está manteniendo su copago como una deuda suya, nosotros podemos hacer el pago directamente a la farmacia. Si el estado pagó a su nombre, nosotros podemos hacer el pago directamente al estado. Por favor póngase en contacto con Servicios a los Miembros si tiene preguntas (los teléfonos están en la contraportada de este folleto).
Programa de Descuento para la Brecha de Cobertura de Medicare
El Programa de Descuento para la Brecha de Cobertura de Medicare está disponible a nivel nacional. Debido a que Blue Medicare Advantage Premier ofrece cobertura adicional para la brecha de cobertura durante la Etapa de la Brecha de Cobertura, sus costos de desembolsos en ocasiones serán más bajos que los costos descritos aquí. Por favor encuentre más información en el Capítulo 6, Sección 6 sobre su cobertura durante la Etapa de la Brecha de Cobertura.
El Programa de Descuento para la Brecha de Cobertura de Medicare ofrece descuentos del fabricante en medicamentos de marca a los miembros de la Parte D que hayan llegado a la brecha de cobertura y que aún no estén recibiendo “Ayuda Extra”. Hay un 50% de descuento sobre el precio negociado (excluyendo la cuota de despacho y la cuota de administración de la vacuna, si las hay) disponible en los medicamentos de marca de fabricantes que hayan acordado pagar el descuento. El plan paga un 2.5% adicional y usted paga el 47.5% restante por sus medicamentos de marca.
Si usted llega a la brecha en cobertura, automáticamente se aplicará el descuento cuando su farmacia le facture por su prescripción y su Explicación de Beneficios (EOB) mostrará cualquier descuento proporcionado. Tanto la cantidad que usted paga como la cantidad descontada por el fabricante cuentan hacia sus costos de desembolso como si usted los hubiese pagado y le avanzan a través de la brecha en la cobertura.
También recibirá alguna cobertura en medicamentos genéricos. Si usted llega a la brecha de cobertura, el plan pagará 28% del precio de los medicamentos genéricos y usted pagará el 72%
restante del precio. La cobertura de medicamentos genéricos funciona en forma distinta a la cobertura de medicamentos de marca. En medicamentos genéricos, la cantidad pagada por el plan (28%) no cuenta hacia sus costos de desembolso. Sólo la cantidad que usted paga cuenta y le avanza a través de la brecha en la cobertura. Además, la cuota de despacho se incluye como parte del costo del medicamento.
Si tiene cualquier pregunta sobre la disponibilidad de descuentos en los medicamentos que esté tomando o sobre el Programa de Descuento para la Brecha de Cobertura de Medicare, póngase en contacto con Servicios a los Miembros (los teléfonos están en la contraportada de este folleto).
¿Qué pasa si usted recibe “Ayuda Extra” de Medicare para pagar los costos de medicamentos de prescripción? ¿Puede obtener los descuentos?
No. Si usted recibe “Ayuda Extra”, ya está obteniendo cobertura de sus costos en medicamentos de prescripción a través de la brecha de cobertura.
