INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
¿LOS MALOS DE LA PELICULA?
Dra. Paola Crossa
Residente del Departamento de Geriatría y Gerontología
19 de Noviembre de 2016, Montevideo, Uruguay.
•Fármacos de crecimiento progresivo.
•En Cataluña Un 57% de la población > 65 años toma un IBP de manera crónica.
•Se estima que 1 de cada 10 personas toma un IBP
diariamente.
•Omeprazol el mas indicado.
•URUGUAY??
IBP- PRESCRIPCION
Administración de la Comunidad Autónoma del País Vasco Departamento de Salud ,2016.
Fundación Instituto Catalá de Farmacología, 2016.
IBP- SOBREUTILIZACION
REV ESP ENFERM DIG (Madrid) 2013
Estudios - indicación inadecuada del
consumo crónico de IBP
Inadecuada Apropiada Incierta
Walker y McDonald 67% 30% 3%
De Burgos Lunar y cols 65,4% 36,4%
Martin-Echeverría y cols 68,1% 31,9%
Batuwitage y cols 54% 46%
Chair y cols 36% 64%
Ahrens y cols 54,5% 32,7% 12,7%
Sánchez y cols 35,3% 64,7%
Estudio realizado en adultos mayores basados en los criterios STOPP/ START. Pacientes
ambulatorios, Ecuador 2014.
indicacion inadecuada indicacion adecuada
Población general
“PREVALENCIA DEL USO INADECUADO DE INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES EN PACIENTES ADULTOS MAYORES. AÑO 2014, CUENCA-ECUADOR.”
• El uso injustificado de los IBP como gastroprotectores se considera una causa frecuente de sobreconsumo.
•Una de las indicaciones mas Frecuente es la polifarmacia.
•En España el 70% de los
> de 65 años, utilizan AINE al menos una vez por semana El 34% lo utiliza diariamente.
¿”Protectores” gástricos?
STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people, 2015.
Evidencias e incertidumbres del uso clínico de los inhibidores de la bomba de protones. Gastroenterol Hepatol. 2010; España, Inhibidores de la Bomba de Protones: Recomendaciones de Uso , Gobierno Vasco 2016.
¿AAS a dosis bajas + IBP?
• Hay que optimizar el riesgo-beneficio en los pacientes con riesgo cardiovascular y de hemorragia gastrointestinal.
• El uso a dosis bajas de
AAS ( <325mg) se asoció con 2 a 4 veces más riesgo de
eventos Gastrointestinales mayores.
• No se reduce el riesgo
por el uso de las preparaciones con recubrimiento entérico.
¿Cómo optimizar el riesgo-beneficio en los pacientes con riesgo cardiovascular y riesgo de hemorragia gastrointestinal? Gastroenterol Hepatol. 2011 ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology
Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents.
• Meta análisis de 10 ensayos controlados aleatorios.
• N: 8780
• Objetivo: Determinar el efecto preventivo y
seguridad de los IBP con dosis bajas de AAS (< 325 mg).
• Los resultados mostraron que los IBP fueron superiores al placebo en prevenir efectos gastrointestinales .
Proton pump inhibitors in prevention of low-dose aspirin-associated upper gastrointestinal injuries. World Journal of Gastroenterology . 2015.
¿Es seguro su uso junto al
clopidogrel, o aumenta el riesgo
cardiovascular?
Omeprazol / Clopidogrel
• El clopidogrel es un profármaco y para actuar necesita ser convertido en su forma activa por el CYP2C19, la misma isoenzima involucrada en el
metabolismo de los IBP.
• Posibilidad de una competición entre ambos sustratos que determine una menor actividad del CYP2C19 sobre el clopidogrel y, por tanto, de una
reducción en su biodisponibilidad y en su eficacia.
ESPLUGUES. Seguridad e interacciones de los IBP. Caracas , 2010
• Internacional (15 países), aleatorizado, doble ciego, con doble simulación, controlado con placebo.
• Desde enero a diciembre de 2008.
• Todos recibían AAS entre 75-325mg con recubrimiento entérico y clopidogrel 75mg.
• n: 3761 (1876 en el grupo de omeprazol 20mg y 1885 en el grupo placebo).
The New England Journal of Medicine, 2010.
Efectos gastrointestinales:
• Reducción significativa, incluyendo sangrado gastrointestinal, en
pacientes que recibieron IBP.
Eventos cardiovasculares:
• No mostró un aumento
significativo en el riesgo de eventos cardiovasculares con el uso concomitante de clopidogrel y omeprazol.
The New England Journal of Medicine, 2010.
IBP – Indicación en la practica ambulatoria
Gastro protección en pacientes que consumen AINEs
Solo en pacientes que tienen FR:
- Antecedentes de ulcera gastro – duodenal previa.
- Edad superiora 60 años.
- Administración concomitante de corticoides o anticoagulantes.
-Utilización simultanea de 2 AINEs, incluido AAS a dosis bajas.
PROFILAXIS
Dosis simples durante la administración de AINEs
Resumen de las recomendaciones sobre indicaciones y uso-administración de los inhibidores de la secreción ácida en el Hospital de Clínicas
IBP – Indicación en la practica ambulatoria.
TRATAMIENTO
•Enfermedad por reflujo gastro-esofagico
•Dispepsia funcional o no estudiada
•Ulcera péptica gastro-duodenal
•Gastroduodenitis
•Sangrado digestivo secundario a ulcera gastro-duodenal
Resumen de las recomendaciones sobre indicaciones y uso-administración de los inhibidores de la secreción ácida en el Hospital de Clínicas
Consumo de IBP a largo plazo
¿Qué dice la evidencia?
• ¿Aumentan el riesgo de fracturas óseas?
• ¿Favorecen las infecciones entéricas y las neumonías?
• ¿Pueden provocar déficit de vitamina B12
y alteraciones neurológicas?
¿Aumentan el riesgo de
fracturas óseas?
• Meta-análisis.
• 11 estudios, casos y controles y de cohortes observacionales entre 1970- 2010.
• Principalmente adultos mayores n: 1.084.560.
• Conclusiones: el uso de IBP aumenta modestamente el riesgo de fractura de cadera, columna vertebral, y de cualquier sitio.
El mecanismo biológico aún no está claro.
Proton pump inhibitors and risk of fractures: a meta-analysis of 11 international studies. The American journal of medicine. 2011.
• Actualización del Meta- análisis previo.
• Objetivo: identificar la relación entre IBP y el riesgo de fracturas.
• 18 estudios, 244.109 casos de fracturas.
• Resultados: El uso de IBP a largo plazo podría
aumentar moderadamente el riesgo de fractura de cadera, columna vertebral y otro tipo de fracturas.
Osteoporosis International, 2016
• Se asocian a un mayor riesgo de fracturas óseas, no
siendo posible concluir que esta asociación sea causal.
• No se recomienda realizar DMO solamente por su uso.
• No hay evidencia para apoyar la prescripción de calcio y / o vitamina D en los pacientes que reciben IBP.
• Con la evidencia disponible no se puede recomendar suspender el tratamiento con IBP para evitar fracturas óseas, aunque se debe insistir en evitar la prescripción inadecuada y buscar la dosis mínima eficaz.
Revista Española de Enfermedades Digestivas 2016 Proton pump inhibitors and risk of bone fractures. Current Treatment Options in Gastroenterology, Canada 2014 www. fda.govune3, 2014
Consumo de IBP a largo plazo
¿Favorecen infecciones?
¿Favorecen infecciones
entéricas?
•Meta análisis de estudios observacionales.
•Objetivo: Revisión
sistemática de infecciones por Clostridium difficcile en
usuarios de IBP.
•42 estudios, 313.000 pacientes.
The American Journal of GASTROENTEROLOGY, 2012.
¿FAVORECEN LOS IBP INFECCIONES ENTÉRICAS?
• Riesgo de recurrencia de infección por Clostridium difficcile
• Resultados:
Probable asociación entre el uso de IBP y el riesgo de desarrollar infección incidental y recurrente por
Clostridium difficcile.
El uso concomitante de IBP y ATB confiere un mayor riesgo.
The American Journal of GASTROENTEROLOGY, 2012.
¿Favorecen las Neumonías?
•Meta análisis, estudios observacionales entre 1988 y 2010.
•Incluyeron 6 estudios casos y controles. n: 1.000.000.
•Objetivo: evaluar la asociación entre el riesgo de NAC y el uso de IBP.
•Conclusiones: Puede estar aumentado el riesgo de NAC asociada al uso de IBP.
La heterogeneidad de los estudios impidió interpretaciones certeras.
Alment Pharmacol Ther, 2010
• Meta-análisis, 31 estudios (5 casos y controles, 3 de cohortes y 23 ensayos controlados aleatorios).
Riesgo de Neumonía intrahospitalaria asociada a los antagonistas de los receptores H2.
Meta-análisis de ensayos controlados aleatorizados.
Meta-análisis de estudios observacionales.
Evalúa el riesgo de NAC asociado al uso de IBP y antagonistas de los receptores H2.
Canadian Medical Association Journa, 2011.
• Resultados: El uso de IBP o antagonistas de los receptores H2, puede estar asociado con un
aumento del riesgo de neumonía tanto adquirida en la comunidad o intra hospitalaria.
¿FAVORECEN LOS IBP LAS NEUMONIAS?
Canadian Medical Association Journa, 2011.
¿Pueden provocar déficit de vitamina B12 y alteraciones
neurológicas?
• Estudio de casos y controles, entre 1997 – 2011.
• Objetivo: Asociación entre la deficiencia de vitamina B12 y el uso previo de
inhibidores de acido (IBP e antag receptor H2).
• Conclusión: Existe una asociación entre el uso de inhibidores acido por 2 o mas años y la deficiencia de B12.
No se puede concluir la relación causal, pero permite identificar una población con mayor riesgo.
American Medical Association, 2013.
• Meta- análisis, 4 casos y controles y 1 observacional.
• Objetivo: evaluar la asociación entre el uso
prolongado de IBP y la deficiencia de vitamina B12.
• Conclusión: El uso a largo plazo de IBP es un factor de riesgo para el desarrollo de la
deficiencia de vitamina B12.
Internal Medicine Journal, 2015.
¿Pueden provocar déficit de vitamina B12?
• Con la evidencia disponible no es posible recomendar un cribado generalizado de los
niveles de vitamina B12 en todos los pacientes en tratamiento crónico con IBP.
• En adultos mayores, y en aquellos con algún
factor de riesgo para el déficit, parece razonable evaluar los depósitos a los 2-3 años de
tratamiento con un seguimiento anual/bianual.
Rev Esp Enferm Dig 2016
¿Hay asociación con el riesgo de Demencia?
• Objetivo : examinar la asociación entre el uso de IBP y el riesgo de demencia en los ancianos.
• Estudio de cohorte prospectivo utilizando los datos de observación 2004-2011, Alemania.
• n: 73.679 > 75 años, libres de demencia al inicio del estudio.
• Resultados: Los pacientes que reciben IBP tenían un riesgo mayor de incidencia de demencia en comparación con los pacientes que no lo recibieron.
• Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados para tener verdaderas conclusiones
JAMA Neurology 2016
