Zurich Invest Advanced

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Introducción

Día Mes Año

Zurich

Invest Advanced

solicitud de póliza

• personas jurídicas

A

Datos del Solicitante

1. Denominación Social / Razón Social

2. Domicilio sede social

3. Domicilio comercial (si difiere del de sede social)

4. Domicilio para recibir correspondencia

5. Teléfonos y correo electrónico

Teléfono Fax

Correo electrónico Web

6. Actividad principal realizada (Indicar sector o industria si corresponde)

(Si no indica alguno, se tomará como domicilio de correspondencia el domicilio comercial)

7. Información adicional (indique condición frente al I.V.A.)

Nº

Resp. Insc. No Gravado Exento Cons. Final Monotributista C.U.I.T. C.U.I.L. C.D.I.

Calle Nº Piso Dpto./Ofic. Localidad Provincia País C. P.

Alfa numérico

Sírvase completar esta Solicitud en letra de imprenta. Recuerde adjuntar a la presente: copia de la documenta ción societaria correspondiente, copia del documento de identidad y de comprobante acreditando el domicilio particular del representante legal y/o apoderado/s del Solicitante, copia del documento de identidad de la/s Vida/s Asegurada/s y copia de comprobante acreditando el medio de pago utilizado.

Zurich International Life Limited Sucursal Argentina se reserva el derecho de solicitar mayor información en caso de ser necesario.

Toda declaración falsa o toda reticencia de circunstancias conocidas por el Solicitante y por la Vida Asegurada, aún hechas de buena fe, que a juicio de peritos hubiese impedido el contrato o modificado sus condiciones, si el asegurador hubiese sido cerciorado del verdadero estado del riesgo, hace nulo el contrato.

Podrá solicitarce copia de esta solicitud así como también de los términos y condiciones de la póliza.

Por favor adjunte una copia de la constancia del CUIT informado y copia del estatuto social actualizado, certificada por escribano publico o por el propio sujeto obligado.

8. Fecha y número de inscripción Registral 9. Fecha de contrato o escritura de constitución

Nº

NO SI

10. Si la Prima única o primas anuales pactadas resultan iguales o superiores a $40.000, por favor adjuntar: I. Copia del acta del órgano decisorio designando autoridades, representantes legales, apoderados y/o autorizados con uso de firma social, certificadas por escribano público o por el propio Sujeto Obligado. II. Titularidad del capital social actualizada.

III. ¿Existen socios que ejerzan control societario o posean un 20% o más del capital social a la fecha de la firma de la presente solicitud? Por favor acompañe la documentación societaria que acredite tal situación:

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Por favor adjunte una copia de la constancia del C.U.I.T., C.U.I.L. o C.D.I. informado. 19. Domicilio real

20. Teléfonos y correo electrónico

Teléfono Fax

Correo electrónico Alternativo

Por la presente acepto recibir información periódica a través de mi correo electrónico de los productos ofrecidos por la Cía y presto mi expreso consentimiento, en los términos del artículo 6 de la Ley 25.326, a la registración de los datos recabados en la presente solicitud (incluido mi dirección de correo electrónico) exclusivamente a los efectos de ser utilizados para la consideración de cualquier producto o servicio que pueda solicitar o puedan ofrecerme Zurich International Life Limited Sucursal Argentina, Zurich Argentina Compañía de Seguros Sociedad Anónima, o cualquiera de las empresas Zurich en Argentina existentes o a ser creadas en el futuro, no pudiendo tales datos ser utilizados para otros fines.

II . Apoderado. (si corresponde por actuación conjunta de dos apoderados) 22. Nombre completo

Apellido/s Nombre/s

24. Fecha de nacimiento 25. Sexo

28. Información adicional (indique condición frente al I.V.A.)

Por favor adjunte una copia de la constancia del C.U.I.T., C.U.I.L. o C.D.I. informado. 18. Información adicional (indique condición frente al I.V.A.)

Nº

Nº 23. Documento

(indique tipo y número) D.N.I. L.C. L.E.

Masculino Femenino

Nº

Calle Nº Piso Dpto. Localidad Provincia País C. P.

Alfa numérico

B

Datos del representante legal / apoderado

I . Representante legal / apoderado. (tachar lo que no corresponde) 12. Nombre completo

Apellido/s Nombre/s

16. Nacionalidad 17. Lugar de nacimiento

14. Fecha de nacimiento 15. Sexo

Nº 13. Documento

(indique tipo y número) D.N.I. L.C. L.E.

Masculino Femenino Adjuntar copia del

poder a favor del representante legal o apoderado

Adjuntar copia del poder a favor del representante legal o apoderado

26. Nacionalidad 27. Lugar de nacimiento

21. Si la Prima anual (única y/o regular) pactada resulta igual o superior a $40.000, por favor completar los siguientes puntos:

I. Por la presente declaro bajo juramento que mi estado civil es

II. Por la presente declaro bajo juramento que mi profesión, oficio, industria o actividad principal es

29. Domicilio real

Calle Nº Piso Dpto. Localidad Provincia País C. P.

Alfa numérico

11. Declaración Jurada a completar únicamente por las personas que son Sujetos Obligados frente a la UIF de acuerdo al Art. 20 Ley 25.246

Declaro bajo juramento que Si _No _{cumplo con las disposiciones vigentes en materia de Prevención} de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo.

(3)

36. Nacionalidad

39. Profesión

38. Relación entre la Vida Asegurada y el Solicitante de la Póliza

41. Empleador (si corresponde)

¿Realiza o piensa realizar alguna actividad peligrosa relacionada con su profesión o deportes como buceo, paracaidismo, carreras de caballos, motociclismo, automovilismo, alpinismo, espeleología, escalamiento de rocas o muros, etc. (esta lista no es limitativa), o aviación (excluyendo vuelos como pasajero en líneas aéreas comerciales)?

En caso afirmativo, indique detalles completos y frecuencia con que la/s practica o piensa practicar. 40. Actividad laboral

42. Actividades

Proporcione detalles precisos de cualquier trabajo u ocupación por la que obtenga ingresos e indique el porcentaje aproximado de tiempo que pasa efectuando trabajos manuales y no manuales.

Manual % No Manual % Descripción del trabajo u ocupación

37. Estado civil Soltero/a Casado/a Viudo/a Divorciado/a Unión Civil

Actividad Frecuencia

En caso afirmativo, indique cuánto fuma por día: ¿Se trata de cigarrillos, cigarros o pipa?

43. Por favor, indique los ingresos personales totales que ha percibido en los últimos 12 meses 44. ¿Ha fumado cigarrillos, cigarros o pipa durante los últimos 12 meses o tiene intención de hacerlo en el futuro?

NO SI

C

Datos de la Vida Asegurada

32. Nombre completo de la Vida Asegurada

Si la Vida Asegurada coincide con el representante legal o alguno de los apoderados, complete el punto 32 y por favor pase a la pregunta 39.

Apellido/s Nombre/s

34. Fecha de nacimiento 35. Sexo Masculino Femenino Nº

Nº 33. Documento

(indique tipo y número)

C.U.I.T. C.U.I.L. C.D.I. D.N.I. L.C. L.E.

31. Si la Prima anual (única y/o regular) pactada resulta igual o superior a $40.000, por favor completar los siguientes puntos:

I. Por la presente declaro bajo juramento que mi estado civil es

II. Por la presente declaro bajo juramento que mi profesión, oficio, industria o actividad principal es 30. Teléfonos y correo electrónico

Teléfono Fax

Correo electrónico Alternativo

Por la presente acepto recibir información periódica a través de mi correo electrónico de los productos ofrecidos por la Cía y presto mi expreso consentimiento, en los términos del artículo 6 de la Ley 25.326, a la registración de los datos recabados en la presente solicitud (incluido mi dirección de correo electrónico) exclusivamente a los efectos de ser utilizados para la consideración de cualquier producto o servicio que pueda solicitar o puedan ofrecerme Zurich International Life Limited Sucursal Argentina, Zurich Argentina Compañía de Seguros Sociedad Anónima, o cualquiera de las empresas Zurich en Argentina existentes o a ser creadas en el futuro, no pudiendo tales datos ser utilizados para otros fines.

(4)

E

Descripción de Fondos disponibles

Fondos Nominados en moneda Dólar (*)

Fondo Zurich Performance USA II: Fondo Mutuo de riesgo agresivo nominado en moneda Dólar. Constituido por un máximo de 100 % en acciones, CEDEARS, índices y/u otros activos de renta variable; y hasta un máximo de 30% en plazos fijos y/o depósitos a la vista.

Fondo Zurich Performance BRIC: Fondo Mutuo de riesgo agresivo nominado en moneda Dólar. Constituido por un máximo de 100 % en acciones, CEDEARS, índices y/u otros activos de renta variable; y hasta un máximo de 30% en plazos fijos y/o depósitos a la vista.

Fondo Zurich Performance Latam: Fondo Mutuo de riesgo agresivo nominado en moneda Dólar. Constituido por un máximo de 100 % en acciones, CEDEARS, índices y/u otros activos de renta variable; y hasta un máximo de 30% en plazos fijos y/o depósitos a la vista.

Fondo Zurich Money: Fondo Mutuo de riesgo moderado, nominado en moneda Dólar. Constituido por un máximo de 100 % en plazos fijos y/o depósitos a la vista y/o derivados (cobertura de tipo de cambio); y hasta un máximo de 60% en títulos públicos y privados de corto plazo.

Fondo Zurich Fixed Income II: Fondo mutuo mixto de riesgo moderado nominado en moneda dólar. Constituido hasta un máximo 80% de títulos de deuda pública o privada de mediano y/o corto plazo, y un máximo de 30% en plazos fijos y/o depósitos a la vista.

Fondos Nominados en moneda Pesos

Fondo Zurich Performance: Fondo Mutuo de riesgo agresivo nominado en moneda Pesos. Constituido por ¿Desea que este beneficio se pague en adición a la cuenta Individual (exclusiva)

¿Desea la opción de seguro de vida decreciente?

47. Beneficio de Hospitalización

(edad máxima para solicitarlo: 59 años)

48. Beneficio por Muerte Accidental

49. Beneficio de Invalidez Total y Permanente

Nuevo Monto

Monto Semanal

Monto

Monto Nuevo Monto

A partir del Aniversario Nº

Los Beneficios Adicionales se encuentran sujetos al cumplimiento de los requisitos que determine Zurich International Life Limited Sucursal Argentina.

NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI

Por favor indique las sumas de los Beneficios Adicionales en VRU$S (Valor de Referencia en U$S).

Las primas y beneficios de esta Solicitud se encuentran expresados en VRU$S (Valor de Referencia en U$S), que indica los Pesos equivalentes de acuerdo con el tipo de cambio vigente para el VRU$S. Las primas y beneficios serán modificados periódicamente a efectos de mantener el VRU$S; se utilizará el tipo de cambio vendedor del Dólar utilizado por la Compañía los días 15 o hábil anterior de cada mes.

El Solicitante podrá indicar fehacientemente que el tipo de cambio vigente no sea modificado. En tal caso, quedarán fijados en su último monto en Pesos. Asimismo, podrá solicitar en cualquier momento el restable cimiento de un nuevo monto en VRU$S, el cual podrá estar sujeto a la aprobación de la Compañía. La Compañía se reserva el derecho de no modificar las primas en Pesos cuando la variación en la cotización del Dólar respecto del valor vigente para el VRU$S fuera inferior al 5%

D

Beneficios Adicionales al Seguro de Vida Básico de VRU$S 5.000

46. Seguro de Vida Adicional

(edad máxima para solicitarlo: 70 años;

incluye anticipo por Enfermedad Terminal) Monto

(adicional al Seguro de Vida Básico)

NO SI

En caso afirmativo, especifique detalles.

b) ¿Piensa visitar, residir o trabajar en algún otro país aparte del presente? a) Por favor indique provincia de residencia

(si reside en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, indíquelo)

45. Residencia

País Razón _{visitas al año}Cuántas _{de cada visita}Plazo aprox. NO

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F

Detalles de la inversión

La tasa garantizada vigente se aplica a cada Fondo de Acumulación Garantizada en su respectiva moneda de inversión, independientemente de la moneda en la que estuviera nominada la prima (Moneda de la Prima). 51. Por favor indique la moneda de la Cuenta Individual

Complete según la moneda seleccionada Pesos Dólares

52. Por favor indicar el plazo de inversión previsto para su prima única inicial

Por favor indique el detalle de la prima en VRU$S (Valor de referencia en U$S).

G

Detalles de la Prima

(los Beneficios serán otorgados en la moneda de la Prima)

53. Prima única (A) (Prima única total, incluyendo cualquier Sellado sobre

Primas y excluyendo el Sellado sobre Beneficios)

54. Sellado sobre Beneficios

(si es aplicable) (B)

55. Pago inicial total (A+B)

Advanced LT Advanced ST

50. Por favor seleccione su plan de inversión

Fondo Zurich Money: Fondo Mutuo de riesgo moderado nominado en moneda Pesos. Constituido por un máximo de 100 % en plazos fijos y/o depósitos a la vista y/o derivados y hasta un máximo de 60% en títulos públicos y privados de corto plazo.

Fondo Zurich Competitive: Fondo de Acumulación Garantizada nominado en moneda Pesos. Constituido con un máximo de 100 % de títulos de deuda pública o privada a largo plazo y un máximo de 50 % de depósitos a la vista y plazos fijos.

(*) En los fondos constituidos por acciones, cuando la Moneda del Fondo no sea la moneda de curso legal en la República Argentina (pesos) los activos subyacentes de tales fondos podrán encontrarse nominados en la/s monedas que constituyen la Moneda del Fondo o en pesos convertibles a la Moneda del Fondo. Los fondos podrán constituirse por los activos mencionados en forma directa y/o por fondos comunes de inversión que inviertan en los mismos.

Pesos Dólar

Fondo Zurich Competitive Fondo Zurich Performance

Fondo Zurich Performance USA II Fondo Zurich Performance Latam Fondo Zurich Performance Bric Fondo Zurich Fixed Income II Fondo Zurich Money

% % % % % % % 100 Primas Únicas

Fondo Zurich Money %

100

Nota: La Vida Asegurada recibirá los beneficios pagaderos en vida.

H

Beneficiarios

(en caso de fallecimiento de la Vida Asegurada)

(6)

Según lo dispuesto por las Resoluciones N° 429/00, N° 90/01 y N° 407/01 del Ministerio de Economía y por las Resoluciones N° 27.627/00 y N° 28.268/01 de la Superintendencia de Seguros de la Nación, los sistemas habilitados vigentes a la fecha para el pago de primas son:

J

Autorización para débito

(sírvase completar en letra de imprenta)

Au to ri zo a Zurich International Life Limited Sucursal Argentina a so li ci tar el dé bi to de mi cuen ta ban ca ria por los im por tes co rres pon dien tes a la pri ma de se gu ro de vi da se gún los tér mi nos acor da dos opor tu na men te. Es ta au to ri za ción es ta rá vi gen te has ta tan to el ti tu lar de la cuen ta ban ca ria no ti fi que por es cri to a la Com pa ñía, con una an te la ción ma yor a 30 días, su de seo de dar de ba ja el dé bi to di rec to.

Si el ti tu lar de la cuen ta ban ca ria es dis tin to de la So li ci tan te de la Pó li za se de be rá com ple tar y ad jun tar la So li ci tud de Ter ce ro Pa ga dor (únicamente para los casos autorizados).

Débito directo en cuenta bancaria: Nombre completo del titular de la cuenta

Banco Sucursal C.B.U. N° (indique el número de su Clave Bancaria Uniforme)

Firma del titular de la cuenta bancaria

a) Declaración de la Vida Asegurada K

Declaraciones

1) De cla ro que go zo de bue na sa lud y en tal sen ti do manifiesto:

a) Que ac tual men te no me en cuen tro en ob ser va ción ni ba jo tra ta mien to mé di co al gu no ya sea por en fer me dad y/o ac ci den te y/o in ter ven ción qui rúr gi ca o por cual quier otro mo ti vo.

b) No es tar ac tual men te inac ti vo por en fer me dad y/o ac ci den te y/o in ter ven ción qui rúr gi ca ni te ner pre vis ta al gu na hos pi ta li za ción y/o con sul ta mé di ca pa ra el fu tu ro.

c) No pa de cer ni ha ber pa de ci do nin gu na en fer me dad y/o su fri do nin gún ac ci den te y/o in tervención quirúrgica y/o alteración física en los últimos 5 años.

d) No ha ber me so me ti do a un test de de tec ción del HIV cu yo re sul ta do ha ya si do po si ti vo.

2) Au to ri zo a Zurich International Life Limited Sucursal Argentina pa ra so li ci tar in for mes a to do mé di co y/o ins ti tu ción mé di ca que me ha ya aten di do en cual quier mo men to con re fe ren cia a to do lo que pu die ra afec tar mi sa lud fí si ca y/o men tal y/o pa ra so li ci tar in for ma ción a to da com pa ñía de se gu ros a la que hu bie ra pre sen ta do una so li ci tud pa ra con tra tar un se gu ro de vi da, pres tan do mi con for mi dad pa ra que di cha in for ma ción sea su mi nis tra da.

Apellido y nombre del

Beneficiario Contingente nacimientoFecha de Documento (Tipo y N°) C.U.I.L./C.U.I.T/ CDI N° (1)% Apellido y nombre del Beneficiariodesignado en esta Solicitud (2)

(1) En caso de haber elegido la opción A, será el porcentaje de la indemnización que recibirá cada Beneficiario Contingente ante el fallecimiento de la totalidad de los Beneficiarios.

En caso de haber elegido la opción B, será el porcentaje de la indemnización correspondiente originalmente al Beneficiario que recibirá el Beneficiario Contingente ante el fallecimiento de aquél.

(2) Sólo se completa en caso de haber elegido la opción B.

I

Beneficiarios Contingentes

Se lec cio ne la op ción de de cla ra ción de Be ne fi cia rios Con tin gen tes Los Beneficiarios Contingentes serán

considerados Beneficiarios de esta Póliza únicamente cuando todos los Beneficiarios que se hubieran designado en la misma hubieran fallecido antes o al mismo tiempo que la Vida Asegurada.

Cada Beneficiario Contingente será considerado Beneficiario de esta Póliza cuando el Beneficiario al cual reemplaza hubiera fallecido antes o al mismo tiempo que la Vida Asegurada. La indemnización correspondiente al Beneficiario Contingente será equivalente al porcentaje de la indemnización que originalmente le correspondía al Beneficiario.

(7)

Firma del Solicitante

Firma de la Vida Asegurada

(Si la Vida Asegurada no coincide con el Solicitante)

Aclaración

En caso de existir diferencias entre la firma inserta en esta Solicitud y la obrante en mi documento de identidad, dicha circunstancia obedece a:

Mero paso del tiempo Cambio de estado civil Otro (Indique cuál)

L

Firma y Certificación del Productor Asesor

Certifico que el Solicitante no se encuentra comprendido, en razón de su/s actividad/es laboral/es declarada/s, en los grupos previstos en el Contrato de Productor Asesor de Seguros:

Certifico que la documentación que se acompaña es copia de su original. Certifico que las firmas insertas han sido efectuadas en mi presencia y que el Solicitante y la Vida Asegurada que se encuentra/n ante mí guarda/n similitud con la imagen de la foto de su/s documento/s de identidad.

Firma del Productor Asesor Aclaración

N° de Productor Matrícula S.S.N. N°

Sí certifico No certifico

b) Declaraciones del Solicitante y de la Vida Asegurada

Las declaraciones manifestadas en esta Solicitud, sean o no de mi puño y letra, como así también la documentación acompañada son verdaderas. Asimismo, dejo constancia que no he omitido información que pudiera impedir o modificar las condiciones del contrato que solicito.

Conozco los requisitos de información / documentación que serán solicitados, por disposición de las normas de control y prevención de lavado de dinero, al momento de cualquier pago que deba realizarse por causa o en razón de la póliza, y/o al momento de realizarse cualquier cesión de derechos o cambio de beneficiarios designados. Las respuestas a las consignas de esta Solicitud y todo otro formulario relacionado con ésta son obligatorias excepto que se especifique su carácter optativo. Los datos serán registrados y tratados con total confidencialidad pudiendo ser utilizados únicamente en relación a los productos y servicios de las empresas Zurich en la Argentina. El Solicitante y la Vida Asegurada podrán acceder a dichos datos libremente, rectificarlos y/o suprimirlos cuando correspondiera (art. 6 de la Ley de Protección de los Datos Personales Nº 25.326/00). Las obligaciones de Zurich International Life Limited Sucursal Argentina comenzarán cuando se reciba esta Solicitud junto con cualquier otro formulario complementario y el pago inicial total y la Compañía haya notificado su aceptación.

Por favor, indique la opción declarada:

Me encuentro en condiciones de afirmar las declaraciones antedichas.

No me encuentro en condiciones de afirmar las declaraciones antedichas. (Deberá completar el Cuestionario de Salud sin Exámen Médico y entregarlo adjunto con la presente solicitud).

3) En tien do que la pre sen te De cla ra ción es ver da de ra y se rá par te in te gran te de la Pó li za de se gu ro de vi da, no ha bien do por mi par te ocul ta do na da que pue da des vir tuar la apre cia ción del ries go, cu ya res pon sa bi li dad asu mo ín te gra men te, afir man do no te ner na da más que de cla rar con re la ción a mi es ta do de sa lud. Asi mis mo, com pren do que la fal ta de de cla ra ción y/o fal sa de cla ra ción de to do he cho que de ba ser de cla ra do pue de ha cer nu lo el con tra to en los tér mi nos de la Ley de Seguros Nº 17.418.

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Declaración del Productor Asesor

Firma del Productor Asesor

Número de Productor Aclaración

Declaro que la información provista en este formulario es, a mi mejor saber y entender, veraz y completa.

*Matrícula S.S.N. Nº

* Expedida por la Superintendencia de Seguros de la Nación. Fecha