Protección de los pacientes contra los excesos y daños de las actividades preventivas

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Texto completo

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PROTECCIÓN   DE   LOS   PACIENTES   CONTRA   LOS   EXCESOS   Y   DAÑOS   DE   LAS  ACTIVIDADES PREVENTIVAS

Para citación: Gérvas J, Pérez Fernández M. Protección de los pacientes contra los excesos y  daños de las actividades preventivas. En: Tratado de Medicina de Familia e Comunidade.  SBMFC. Sao Paulo. 2012  [en prensa]

Juan Gérvas (1) y Mercedes Pérez Fernández (2)

1. Médico general. Doctor en Medicina. Equipo CESCA, Madrid España. Profesor Invitado,     Departamento de Salud Internacional, Escuela Nacional de Sanidad, Madrid, España.

2. Médico general. Especialista en Medicina Interna. Equipo CESCA. Madrid España.   

Puntos clave

• Las actividades sanitarias curativas conllevan ventajas e inconvenientes. Las actividades  sanitarias   preventivas   también   pueden   hacer   daño.   Especialmente   dañinas   son   las  actividades sanitarias innecesarias.

• Para mantener la confianza en los médicos de la población y de los pacientes es esencial  identificar los daños potenciales de nuestras actividades y tratar de evitarlos. 

• Prevenir tiene una aureola positiva excesiva. La prevención puede ser peligrosa cuando es  innecesaria, o cuando produce más daños de los que evita.

• El contrato social de los médicos se ha referido siempre a la curación, y a este respecto es el  paciente quien urge la acción, incluso con riesgos, en la esperanza de mejoría o resolución.  El contrato social que se refiere a la prevención exige del médico la certeza de los beneficios  y el fundamento científico más sólido para evitar daños.

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prevención clínica, lo que daña a toda la sociedad pues estas respuestas suelen ser más  eficientes y equitativas para los problemas de salud de la población.

• Conviene ver a la prevención con precaución.

Introducción

Los médicos somos humanos y nuestra actividad es humana; es decir, imperfecta. Los médicos no  somos dioses. Los médicos carecemos de la varita mágica de los magos. Los médicos somos  “sanadores”, científicos sociales con la palabra en el centro de una acción que gira en torno a la  escucha y al consejo/realización de actividades preventivas y curativas, diagnósticas y terapéuticas.  “Toda actividad sanitaria puede producir daños”. Esta afirmación suena a exageración, pero es  absolutamente cierta. En Medicina, no hay recomendación, ni consejo, ni práctica, ni examen, ni  estudio, ni tratamiento sin inconvenientes. Siempre pueden producir daños, y a veces beneficios, la  actividad curativa y la actividad preventiva. Esta constatación no es nihilista, sino simplemente  empirista. No somos omnipotentes, por mucha voluntad y ciencia con que ejerzamos. 

Podríamos ignorar los efectos adversos de nuestras intervenciones, pero si no reconocemos los  daños que provocamos podemos terminar perdiendo la confianza del paciente, que es la mitad del  poder de la actividad del médico. 

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En realidad, lo sabemos, no somos ni tan poderosos ni tan eficaces, y entre lo que hacemos y  podríamos   hacer   hay   un   abismo.   Un   abismo,   no   una   simple   brecha   o   hiato.   Un   abismo   en  actividades curativas y un abismo mayor en las actividades preventivas, pues en estas es mayor la  obligación de ofrecer sólo lo que tiene enorme fundamento científico y la certeza de un balance  positivo entre beneficios y daños.

Además de no “rendir” todo lo que debiéramos, las actividades médicas se han convertido en más  peligrosas, en parte por atribuirles sólo beneficios. Algunas actividades sanitarias producen más  beneficios que daños, y esas son las actividades que “valen la pena”. Pero cada vez es más difícil  lograr un justo equilibrio, el limitarnos a lo que “vale la pena”. Todo se complica por los avances  científicos, el aumento de las expectativas sociales y la medicalización que busca poder, influencia  y  dinero.  Progresivamente,   las  intervenciones  médicas  son  más  precoces,  más  variadas  y  más  agresivas. Esta precocidad,variedad y agresividad (“intensidad de la práctica clínica”) está en el  fondo del aumento del coste de la atención sanitaria. El coste sanitario aumenta por el aumento de la  intensidad de práctica clínica, no por el envejecimiento ni por el aumento de la prevalencia de las  enfermedades crónicas. Aumenta el coste y aumentan los daños potenciales.

Nada hay como evitar la enfermedad. Nada como prevenir. Dicen que es mejor prevenir que curar.  Pero eso es cierto sólo cuando el remedio no hace más daño que la enfermedad. Es decir, prevenir es  mejor que curar cuando la intervención preventiva produce más beneficios que la intervención  terapéutica. A veces la prevención es peligrosa, y hay que decir: “¿prevención? ¡precaución!”. La  prevención innecesaria puede provocar más daños de los que evita.

De todo ello trataremos en este texto, orientado a valorar la prevención en todos sus aspectos,  especialmente en lo que se refiere al daño que provoca (en general y en algunos casos concretos).  Ante los daños de la prevención no cabe mejor seguridad que tener un médico prudente, sabio y  humano. Prudente en la selección de actividades preventivas de valor probado, sabio en la capacidad  de medición de beneficios y daños en el paciente en su contexto, y humano para entender y aceptar  las creencias, expectativas y temores de cada paciente. 

Dos casos clínicos

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servicios sanitarios, pero no tiene argumentos para expresarse apropiadamente. Felizmente,  consulta el Tratado de Medicina de Familia y de la Comunidad, de la Sociedad Brasileña de  Medicina de Familia y la Comunidad y encuentra un capítulo sobre “Protección de los  pacientes   contra   los   excesos   y   daños   de   actividades   preventivas”.   Armada   con   los  argumentos de dicho capítulo, debate la cuestión en una sesión del curso. Para su sorpresa  no logra convencer a los asistentes.

2. Asiste a la consulta una anciana, preocupada con su colesterol pues ha visto un programa de  la   televisión   donde   dicen   que   “el   colesterol   mata”.   Su   médico   general   intenta   y   logra  convencerla   de   que   su   problema   es   la   insuficiencia   cardíaca   que   padece,   y   de   que   el  colesterol es un componente esencial de los seres vivos,

El contrato social del médico: de la curación a la prevención

La sociedad concede a los médicos un estatuto de alto nivel. Lo demuestra con la remuneración que  nos atribuye y sobre todo con el prestigio que nos reconoce. La sociedad da el monopolio de la  atención sanitaria formal a los médicos como profesionales que se autorregulan. Ese reconocimiento  tiene sentido si los médicos cumplen “su parte”. Es decir, si actúan de agentes de los pacientes, si  son capaces de tomar las decisiones que el propio paciente tomaría si tuviese el conocimiento que  tiene el médico. Esta relación de agencia justifica que el paciente confíe en el médico y en sus  respuestas, de forma que la decisión final incluye las preferencias del paciente junto al conocimiento  científico del médico.

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antes del desarrollo de la Cirugía y de la Anestesia y por ello la sociedad sigue siendo tolerante ante  las “apendicectomías blancas”, aquellas en que se interviene y después se demuestra el error (un  apéndice cecal normal). Por ejemplo, en un niño con neumonía el tratamiento con antibióticos  puede tener algunos inconvenientes, pero la sociedad es tolerante dado el beneficio esperable. La  respuesta a la enfermedad legitima el quehacer médico.

El alivio del dolor y del sufrimiento establece un contrato social con el médico en que se “toleran”  grandes dosis de incertidumbre y grandes daños, en la esperanza de un alivio y/o curación. Por  ejemplo, la tolerancia ante el complejo tratamiento del paciente con insuficiencia cardíaca, que  implica el uso de medicamentos potencialmente peligrosos como betabloqueantes y diuréticos. En  otro ejemplo, la tolerancia ante la intervención quirúrgica para reparar una tetralogia de Fallot. La  situación llega a su extremo con el “uso compasivo” de algunos medicamentos, que no estando  indicados son el último y experimental recurso para lograr intervenir y mejorar al paciente.

En la prevención el contrato social es otro. En la prevención se suele actuar sobre personas sanas y  el hacer daño es casi intolerable. Por ejemplo, resulta intolerable para la sociedad que una vacuna  cause daños a los niños sanos. De ahí la enorme susceptibilidad ante la menor sospecha, por más  irracional que sea, tipo relación causal entre vacuna triple vírica y autismo. Es lógico, pues en el  contrato social preventivo se da por supuesto que el fundamento científico es innegable, y que,  frente a los beneficios, los daños son infinitamente improbables. Es decir, la prevención tiene que  tener sólida base empírica de beneficios ciertos y de casi ausencia de daños. 

Por doloroso que sea la sociedad admite que la prevención no puede dejar de producir daños. Las  actividades preventivas tienen una larga historia, sobre todo en relación con las infecciones, que van  desde las cuarentenas para las plagas tipo cólera y viruela al aislamiento para la lepra, pasando por  la abstinencia de carne de cerdo por la triquinosis. La prevención siempre tiene costes, siempre  puede producir daños. La sociedad lo tolera pero requiere información clara y fundada, y que la  probabilidad sea minúscula. Por ejemplo, la vacuna de la poliomielitis puede producir cuadros de  parálisis postvacunal, pero con una frecuencia casi despreciable, de un caso por tres millones de  dosis administradas. La sociedad pide que se comparta esta información, pues cuando se hace creer  que las vacunas sólo tienen beneficios, los daños claman al cielo y obtienen un potente eco que lleva  a actitudes irracionales anti­vacunas.

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preventivas se realizan sobre sanos (o aparentemente sanos). Es lógico “enfermar un poco para no  enfermar gravemente, para no morir luego”, como se le decía a la población durante las primeras  campañas de vacunación antivariólica a comienzos del siglo XIX. Dicha frase resume bien el  problema de las actividades preventivas pues conllevan inconvenientes presentes para evitar males  futuros. El inconveniente es indudable, el beneficio dudoso. 

Los médicos somos formados con un modelo profesional de contrato curativo, que ha pasado a  preventivo   sin   demasiado   debate   acerca   de   los   problemas   éticos   y   morales   que   conlleva   tal  transformación. Las actividades preventivas son parte de la práctica diaria del médico general. Es  imprescindible la reflexión sobre su impacto en el contrato social.

El médico general puede proteger a sus pacientes si ejerce con calidad científica, humana y ética, de  forma que no confunde en su práctica clínica el contrato social curativo con el contrato social  preventivo. Para ello, nada como limitar las ofertas preventivas a las pocas actividades que cuentan  con sólido fundamento y ponerlas en práctica teniendo en cuenta el contexto de la situación y las  características personales de cada paciente.

Los daños generales de la prevención

Los beneficios de la prevención son indudables. Entre ellos hay algunos espectaculares, como lograr  la   desaparición   de   una   enfermedad   infecciosa   terrible,   la   viruela.   La   viruela   fue   azote   de   la  Humanidad, con consecuencias tremendas no sólo en muertos pues también producía ceguera y  otras lesiones permanentes (deformaciones estéticas faciales terribles, entre otras). Gracias a la  vacuna, y a que su reservorio es exclusivamente humano, la  última persona en el mundo que  padeció la enfermedad (y sobrevivió) fue un cocinero del hospital de Merca Town, en Somalia, en  octubre de 1977. La vacuna contra la viruela tiene efectos adversos graves, como se demostró de  nuevo al vacunar a los soldados estadounidense que fueron a la guerra de Irak en 2003. Desde  patología cardíaca a muerte; por ejemplo, la encefalitis postavacunación se da en tres casos por cada  millón de vacunados. 

De  hecho,  lo   peor   no   son   los  efectos   adversos   de  las   vacunas,  casi   inevitables  con   cualquier  medicamento/intervención   médica,   sino   los   daños   generales   que   pocas   veces   se   debaten.   Son  asuntos   que   requieren   consideraciones   científicas   y   clínicas,   pero   también   éticas,   económicas,  filosóficas y morales. Examinaremos a continuación algunos daños “generales” de la prevención.

1. La creencia en la vida eterna terrenal (mística de la “juventud eterna”) 

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similares en otros campos y actividades preventivas. La soberbia preventiva, mezclada con avances  científicos magnificados, ha llevado a más de un médico a hablar de una vida sin límites y sin  enfermedades, a prometer el cumplimiento del mito de “la juventud eterna”, que ya consta en el  primer poema conservado, el de Gilgamesh, rey sumerio de hace cinco mil años. Estas increíbles  declaraciones no se dan en las revistas científicas, pero sí en periódicos y revistas populares, por  científicos y médicos atrevidos ¿e ignorantes?. La población empieza a creer que toda muerte es  evitable, que “no hay derecho a morir”. Los pacientes de clase media y alta son especialmente  exigentes ante el menor problema que altera sus vidas, no digamos la muerte. Dicen irritados:  “Pero, ¿es que ésto no se puede prevenir?”.

Las promesas imposibles de la prevención encuentran el terreno abonado en una población que  realmente vive en una sociedad triunfal respecto a la salud, en que por comparación con épocas  previas la salud es “otra cosa”, una fuente que inunda todos los cuerpos. No es extraño que la  población llegue a creer en el triunfo sobre la muerte.

“Todo nacido muere”, reza la Ley de Hierro de la Epidemiología. Y es bien cierto hasta ahora, pues  nadie   sobrevive   eternamente   y   todos   morimos.   De   hecho,   es   soberbia   la   creencia   de   muchos  médicos   de   que   “salvamos   vidas”.   Por   ejemplo,   es   increíble   hablar   de   “resucitación”  cardiopulmonar, como si fuéramos capaces de resucitar a nadie, pues no es cierto que un Cristo  redivivo se encarne en los médicos que reaniman a un paciente para lograr el milagro de resucitarlo,  como a Lázaro. En realidad nunca salvamos una vida, sino que simplemente la prolongamos. No es  lo   mismo   prolongar   vidas   que   salvar   vidas,   pues   cuando   “prolongamos”   vidas   se   vuelve  fundamental la calidad de la vida que sigue a continuación de la acción, y el coste “a pagar” por  seguir viviendo. Por ejemplo, ¿qué sentido tiene el vacunar a niños que morirán al poco tiempo de  hambre?

El   médico   de   familia   puede   proteger   a   sus   pacientes   acerca   de   las   expectativas   irreales   tipo  “juventud eterna” si ejerce con doble ética, de la negativa y de la ignorancia. Ética de la negativa  para negar con amabilidad, conocimiento y empatía la prevención que ofrece beneficios dudosos. Y  ética de la ignorancia para compartir con los pacientes los límites de la Medicina, de forma que no  se espere más de lo que se puede conseguir con los conocimientos y técnicas del momento (que es  mucho).

2. El cambio en la causa de la muerte  

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malnutrido al que se vacuna contra el sarampión terminará muriendo de hambre, pero ciertamente  no por consecuencia del sarampión. En el otro ejemplo, tras la reanimación cardiopulmonar el  paciente   puede   quedar   en   como   profundo   y   morir   al   cabo   de   meses/años   por   una   neumonía  hospitalaria;   en   este   ejemplo   evitamos   la   muerte   por   fibrilación   ventricular   pero   el   paciente  terminará muriendo de cualquier otra cosa, sin duda. A los pacientes les asombra saber que cada día  mueren personas por miles, y que en mundo es “normal” que mueran al cabo del año muchos  millones; la cifra es menor, si tenemos en cuenta que hay seis mil millones de habitantes en la  Tierra. Hagamos lo que hagamos, siempre habrá muertos que “dejarán su sitio” a las generaciones  venideras.

La cuestión práctica y filosófica es si esa información llega al paciente y si se le permite la libre  elección cuando se le ofrece la pauta preventiva. No es una cuestión retórica. Por ejemplo, en los  ancianos la prevención no suele cambiar la fecha de la muerte, pero sí la causa de la misma. Es  decir, en un caso real, el tratamiento con estatinas evitará un nuevo infarto que podría causar la  muerte y con ello se da tiempo a desarrollar una demencia por Alzheimer que llevará a la muerte  por   sus   complicaciones.   Es   lógico,   pues,   que   si   evitamos   muertes   por   causas   prevenibles  aumentarán las muertes por causas no prevenibles (¡y, por supuesto, no podemos evitar ni todas las  causas de muerte, ni todas las causas de enfermedad!). 

Habría que determinar en cada anciano sus probabilidades de muerte, sus expectativas al respecto y  logra   un  acuerdo  de   intervención   que  cumpla   con  los  deseos  del  paciente   y  las  posibilidades  sanitarias. Este tipo de consentimiento informado no es imposible, excepto si los médicos ignoran  cuestiones básicas y creen que siempre “es mejor prevenir que curar”.

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por infarto de miocardio mueren dementes. ¿Vale la pena? La cuestión no es retórica, como hemos  dicho, sino filosófica y profunda. No basta conque una cosa se pueda hacer para que se justifique su  implantación; sobre todo, conviene que la sociedad sea consciente de las implicaciones a largo plazo  de muchas actividades preventivas. Una de ellas es el cambio de la causa de muerte.

El médico general puede proteger a sus pacientes frente al rechazo de la muerte ayudando a dar  sentido a la vida de los mismos. También con cuidados paliativos de calidad (larga mano en el uso  de la morfina y derivados, por ejemplo). Por supuesto, aceptando el mismo médico su muerte y no  rechazando hablar de estas cuestiones, que no son tabú. 

3. La pornoprevención 

Cuesta entender que ni siquiera contemos con una vacuna eficaz contra la gripe. La efectividad de  dicha vacuna es menor del 5% cuando se descuentan los sesgos de selección (son más sanos, cultos  y ricos los que se vacunan contra la gripe, y eso distorsiona su eficacia). Lamentablemente, además,  en el caso concreto de la vacuna contra la gripe carecemos de ensayos clínicos que justifiquen su  utilización.

La población y los pacientes (y muchos médicos) aspiran a una protección total, a la prevención que  evite todo mal, desde la gripe al disgusto que da cuando se estropea la lavadora automática. Es la  pornoprevención. Las expectativas sociales de una juventud eterna conllevan la aspiración a evitar  todo sufrimiento, cualquier inconveniente y hasta el menor problema de salud. Por supuesto, se  pretende no envejecer, y la cirugía plástica ayuda a lograr en parte dicha ficción con el “arreglo” de  lo que es más visible, la cara, los labios, los pechos, las nalgas...¡y hasta lo poco visible, como el  “rejuvenecimiento de la vagina”! Inexorablemente, el tiempo pasa y llegan las enfermedades y la  muerte, por más que la cirugía plástica logre que algunos vivan como momias vivas.

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pública y hasta los médicos hablan del “derecho a la salud” están envenenando a la población,  creando expectativas imposibles y generando pornoprevención.

Buen ejemplo de pornoprevención es el deseo de evitar todo cáncer de mama, y la confianza sin  sentido en las campañas de cribado, de detección precoz con mamografía. A pesar de la escasa  eficacia de dichas campañas de continuo se ofrece bajar y bajar más la edad para participar en ellas.  Hay que prevenir todo, hay que evitar toda causa de muerte, desde el cáncer a la enfermedad  cardiovascular, los accidentes y las demencias, las infecciones y la EPOC (enfermedad obstructiva  crónica), y hasta los suicidios. Esta pornoprevención lleva a perder el sentido clínico y de salud  pública y a dejar de poner los límites lógicos a la prevención. Los médicos terminamos ofreciendo  prevención sin límites y dejamos de ser “sanadores” para ser curanderos, y al ofrecer milagros nos  transformamos en magos (con varita mágica “preventiva”) y en medio se desarrolla todo un campo  de negocio que termina por convertir a los médicos en comerciantes.

La pornoprevención es el deseo irracional de lograr evitar todo mal. La población que cree en la  pornoprevención exige imposibles. Los profesionales que pretenden cumplir esos imposibles se  transforman en comerciantes y dejan de ser sanadores. La sociedad sufre el daño consiguiente, por  despilfarro de recursos, por frustración de la población y de los profesionales antes expectativas  vanas   y   por   médicos   que   dejan   su   sagrada   tarea   de   sanadores   para   convertirse   en   simples  mercaderes.

El médico de familia puede proteger a sus pacientes frente a la pornoprevención formándose una  idea cabal de las limitaciones y posibilidades de cada actividad preventiva, sea ya “clásica”, sea  propuesta de introducción. El médico general debería compartir con sus pacientes las limitaciones  de la prevención, así como los daños que causa cuando es innecesaria o inapropiada.

4. La medicalización de la sociedad 

Cuando se es consciente de la finitud de la vida y de la omnipresencia de la enfermedad, del dolor y  del sufrimiento lo importante es convivir con estos males y disfrutar de la vida en lo que se pueda,  que suele ser mucho. 

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Cuando se cree que la vida no es finita y que toda enfermedad e inconveniente es evitable se llega a  los excesos de la prevención, al deseo de la eterna juventud y a la pornoprevención. Ello genera una  visión   que  transforma   cualquier   problema   de  la   vida   en  un   problema   médico.   Puesto  que  los  médicos se convierten en curanderos y magos es lógico que se les pida la solución para todo  inconveniente. El campo médico se amplia sin límites, como reflejo de la prevención sin límites. El  médico pasa a ser la figura central de una sociedad que tiene por diosa a la juventud y por religión  la prevención. 

El deseo social de eterna juventud se transforma en demandas insaciables a los médicos y al sistema  sanitario. Todo se medicaliza, todo es tributario de atención médica. Todo requiere intervenciones  bien   preventivas,   bien   curativas.   Por   ejemplo,   ya   no   hay   un   niño   inquieto,   sino   un   niño   con  “trastorno   por   déficit   de   atención   con   hiperactividad”;   situación   que,   por   supuesto,   se   puede  prevenir y tratar y que genera todo un nuevo campo de negocio. Tampoco hay niños tranquilos, sino  depresivos. Y, por supuesto, las molestias de la menstruación se previenen eliminando de raíz tal  “inconveniente” pues se responde afirmativamente a la pregunta: “¿Es obsoleto menstruar?”. El  embarazo normal se transforma en una enfermedad donde todo se previene, por más que, por  ejemplo, las ecografías sean absolutamente inútiles y los suplementos con iodo peligrosos salvo en  lugares con grave déficit. Con ello el “estado de buena esperanza”, la vivencia alegre del embarazo,  se transforma muchas veces en  un rosario de  resultados  innecesariamente  “amenazantes” (una  glucemia un poco alta, una cabeza del niño un poco grande, y demás) que atormentan a la mujer  durante nueve meses.

La medicalización de la sociedad da un nuevo poder a los médicos, y en general dicho poder no lo  empleamos adecuadamente. Nos transformamos en “guardianes de la salud” y dictaminamos sobre  cualquier asunto de la vida. La arrogancia preventiva cuenta con los expertos para sostener lo que no  resiste el mínimo análisis científico. Por ejemplo, las propuestas de números de horas y del horario  más conveniente para tomar el sol en la playa; o los minutos diarios convenientes de ejercicio físico  sano; o las ventajas de los ácidos omegas y de los alimentos “bio”. En todo hay un experto que  recomienda seriamente: “prevención, ¡mucha prevención!”. Por supuesto, como buenos sacerdotes  de la pornoprevención tienen amenazas para quienes no cumplen las normas, y el cielo cae en forma  de enfermedad sobre los “desobedientes y críticos”; en los ejemplos anteriores, melanoma o el  infarto de miocardio. Cuando sucede, cuando el evento indeseable llega, no se pregunta lo bíblico  (“¿quién pecó, él o su padre?”) sino lo que conviene al siglo XXI: “¿se cuidaba?, ¿seguía las  recomendaciones médicas?”.

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democracia, la mejor distribución de la renta, la educación, la mejor vivienda, el tener trabajo, la  mejor   alimentación   y   el   desarrollo   de   sistemas   de   depuración/suministro   de   agua   con   los  consiguientes redes de alcantarillado. Pero la Medicina se atribuye todos los méritos, y la sociedad  cree a los médicos. La sociedad se medicaliza y en los médicos busca el remedio a todos los males. El médico general puede proteger a sus pacientes contra la medicalización a través de una práctica  clínica que se centre en el enfermar y deje la prevención para aquellos escasos campos en que es  efectiva   (que,   además,   en   muchos   casos   puede   ser   delegada   a   la   enfermería   y/o   auxiliares).  Conviene ignorar la “tiranía del diagnóstico” y la búsqueda heroica de una etiqueta para cada  alteración/problema   de   salud.   La   escucha   terapéutica   y   el   consejo   breve   ayudan   a   sugerir   la  normalidad,   la   paz   y   la   felicidad   personal   y   familiar   como   mejor   respuesta   a   muchas   de   las  cuestiones que se plantean en la consulta. Reconocer ante los pacientes que no somos dioses es  eficaz, por más que muchas veces parezca innecesario.

5. Insatisfacción de la población con la salud, y fracaso clínico de los médicos 

La Humanidad vive probablemente su mejor momento histórico de salud. Es cierto que el hambre  sigue   haciendo   estragos,   pero   nunca   había   habido   tanta   salud   en   tantas   poblaciones.   Las  expectativas de vida al nacer son increíbles y la mortalidad materna (e infantil) desciende casi a  límites   imposibles.   Mucho   de   ello   se   debe   a   cuestiones   ajenas   a   la   actividad   de   los   sistemas  sanitarios pero estos también han contribuido, como hemos visto a propósito de las vacunas, la  cirugía, los medicamentos y demás. Sin embargo, como era esperable, la mortalidad absoluta no  declina (muere todo el que nace) y los beneficios sanitarios en los países desarrollados parecen  haber llegado a un  plateau  o meseta de forma que los resultados en salud no mejoran, lo hacen  escasamente (rendimiento marginal) o incluso empeoran (y, por ello, “menos es mejor”). 

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En la práctica se produce “la paradoja de la salud” pues poblaciones con gran salud se sienten y  comportan como enfermas, cada vez más pendientes de las intervenciones médicas, preventivas y  curativas   (en   otro   círculo   que   se   retroalimenta,   de   medicalización   creciente).   Las   poblaciones  buscan refugio en la religión de la prevención y se acogen a la protección de la diosa juventud.  Sufrimos “por falta de salud”, en vez de utilizar los logros sanitarios para el desarrollo de una vida  plena y de convivencia con el sufrimiento que “toque”. El objetivo moderno parece ser tener salud  sin considerar el coste de conseguirla, como un fin en sí mismo, no como una oportunidad para el  disfrute de las posibilidades que nos ofrece la vida. De ahí la paradoja de la salud, y que a mayor  salud haya más miedo a su pérdida, mayores restricciones vitales, más actividades médicas, y mayor  sensación   subjetiva   de   enfermedad.   Las   sociedades   de   los   países   desarrolladas   parecen   más  infelices, más insatisfechas con su salud y más enfermas que las de países en desarrollo, por más  que sean muy distintas las expectativas de vida y las causas de muerte.

Los médicos somos espejos y motores de tales insatisfacción y paradoja. Por ello respondemos con  mayor intensidad de atención (actividades más precoces, variadas y potentes) hasta llegar a ser  peligrosos. De ahí el logo de la serie “menos es mejor” en la revista Archives of Internal Medicine  (años 2010 y 2011). Al aumento de actividad no sucede sino una mejora casi imperceptible de la  salud, o incluso la ausencia de mejora, o el empeoramiento. Por ejemplo, frente al cáncer de próstata  con   toda   sus   intervenciones   preventivas,   desde   el   tacto   rectal   a   la   determinación   del   PSA,   la  ecografía y la punción biópsica. No disminuye la mortalidad por cáncer de próstata sino aumentan  el sobre­diagnóstico y las intervenciones quirúrgicas, con sus corolarios de muertes, impotencia,  incontinencia e infecciones. 

Otro campo fértil es el de la prevención cardiovascular, ya con cientos de factores de riesgo, en cuyo  imposible control se puede hacer mucho daño. Sirva de ejemplo la norma impuesta en el Estado de  Texas (EEUU), donde todas las compañías aseguradoras deben ofrecer una TAC helicoidal cada  cinco años para estudiar las calcificaciones en las coronarias, y actuar en consecuencia. Esta pauta  preventiva carece de fundamento científico y además de su falta de beneficio y el despilfarro  económico consiguiente, se calcula que producirá 200 cánceres y 200.000 falsos positivos (que  habrá que aclarar con procedimientos a veces muy agresivos, como coronariografía). 

Finalmente, la tarea se vuelve titánica con una población que todo lo fía de los médicos, lo que  genera una actividad y un coste crecientes con un rendimiento marginal o negativo, consultas a  rebosar,   las   urgencias   al   límite,   el   sistema   sanitario   sobrecargado   de   cuestiones   y   problemas  menores, quejas y reclamaciones, y frustración de los propios médicos. 

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impotencia de los médicos ante la demanda incesante, que mantiene y acrecientan los factores  señalados   (expectativas   irreales   como   juventud   eterna,   pornoprevención,   medicalización   y   el  negocio de los mercaderes que utilizan el sistema sanitario, la población y los profesionales como  combustible para sus negocios).

El médico de familia puede proteger a sus pacientes frente a la paradoja de la salud no generando  expectativas excesivas. También hay que señalar a los enfermos las capacidades restantes para el  disfrute   de   la   vida   que   deja   toda   enfermedad,   incluso   en   situaciones   límite   (¡se   puede   morir  saludablemente...!). Las quejas y consultas de los pacientes merecen siempre respeto y atención,  pero conviene hacer evidente su impacto en las actividades de la vida diaria señalando los aspectos  positivos, para que el paciente siempre tenga una esperanza. Por otra parte, el propio médico puede  combatir la frustración ante crecientes consultas menores aceptando su existencia, controlando el  tiempo a ellas dedicadas y centrando su atención en lo complicado, grave e importante (biológico,  físico y/o social). Conviene la delegación de tareas rutinarias, como muchas de las ligadas a la  prevención.

6. Transferencia de recursos, de salud pública a la clínica, y de pobres, viejos y enfermos a  ricos, jóvenes y sanos 

La prevención fue en sus comienzos una actividad de salud pública, una actividad que se refería a  las poblaciones. Por ejemplo, el aporte de agua potable o la vacunación contra la viruela. Para los  médicos quedaban los pacientes a los que había que ofrecer una práctica clínica de calidad, que  siempre incluía alguna actividad preventiva con fundamento científico, como el consejo contra el  tabaco. Este reparto de papeles dividía al sector sanitario en campos relativamente claros, uno de  salud  pública  (poblaciones)  y otro de  salud  curativa  (pacientes).  Los salubristas  eran  médicos  dedicados a la salud de las poblaciones y los médicos clínicos se dedicaban a los pacientes. Ambos  tenían en común algún nexo, como las vacunas que a veces aplicaban los médicos clínicos.

La prevención en su amplio sentido llega a incluir toda la actividad sanitaria pues el objetivo último  es restaurar la salud. Pero a efectos prácticos se suele distinguir entre prevención primaria (evita la  ocurrencia de la enfermedad, como el tétanos con la vacunación apropiada), prevención secundaria  (lleva al diagnóstico precoz de la enfermedad, antes de los signos/síntomas) y prevención terciaria  (ayuda a la reincorporación a la vida habitual tras la enfermedad). Se define también la prevención  cuaternaria, el viejo primum non nocere, conjunto de actividades que pretenden paliar/evitar el daño  que genera el sistema sanitario. 

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de   riesgo   el   que   trastocó   el   panorama   y   tuvo   enorme   impacto   en   la   transferencia   de  responsabilidades de la salud pública a la práctica clínica. El “descubrimiento” de los factores de  riesgo en el tercer tercio del siglo XX cambió por completo el panorama preventivo y la actividad  del médico clínico.

Los   factores   de   riesgo   son   asociaciones   estadísticas   entre   una   característica/situación   y   una  enfermedad. La presencia del factor de riesgo incrementa la probabilidad de la presentación de la  enfermedad. Por ejemplo, la hipertensión arterial es factor de riesgo para la insuficiencia cardíaca, y  los altos niveles de de los lípidos plasmáticos para el infarto de miocardio. La presencia de dichos  factores de riesgo aumenta la probabilidad de desarrollo de las enfermedades reseñadas. Existe una  asociación estadística entre incidencia de hipertensión e incidencia de insuficiencia cardíaca, por  ejemplo.

Los factores de riesgo no son factores causales. 

Los factores de riesgo no son ni necesarios ni suficientes para el desarrollo de la enfermedad. 

Además, los factores de riesgo tienen asociación estadística con la enfermedad sólo cuando se  consideran   poblaciones,   no   individuos.   Es   decir,   por   ejemplo,   los   altos   niveles   de   los   lípidos  plasmáticos   se   asocian   estadísticamente   a   mayor   probabilidad   de   infarto   de   miocardio   en   las  poblaciones. 

Las poblaciones con mayores niveles de lípidos en sangre tienen mayor incidencia de infartos de  miocardio. Pero esta asociación no se traslada a los individuos. De hecho, no podemos predecir la  probabilidad de infarto de miocardio en el paciente concreto a partir de las tablas de riesgo, pues  son tablas de riesgo para la población. Así se producen errores por exceso y por defecto cuando se  emplean las tablas de riesgo cardiovascular para los pacientes. Los que tienen riesgo alto no tienen  la alta frecuencia esperada de infarto; y, viceversa, los pacientes que tienen bajo riesgo tienen  frecuencia alta inesperada.

Muchos   médicos   clínicos   entienden   los   factores   de   riesgo   como   factores   causales.   No   es   un  conocimiento “inocente” sino interesado. Se ha transmitido a los médicos clínicos la idea de que la  “lucha” contra los factores de riesgo es parte de su diaria labor. Esta idea conlleva la aceptación de  los factores de riesgo como factores causales, y justifica la intervención médica “preventiva”. Se  consumen con ello recursos ingentes y se producen daños sin límite. 

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actividades preventivas recomendadas y se demuestra que es una tarea titánica para la que es  imposible dedicar suficientes horas de trabajo al día. La prevención crea frustración en los médicos  generales   por   ser   inabarcable.   La   prevención   envenena   la   práctica   clínica,   pues   tales  recomendaciones y cálculos no tienen fundamento científico. 

Los médicos se sienten fracasados cuando comprueban en la práctica que el control de los factores  de riesgo, y la prevención en general, no produce los frutos esperados. La predicciones no se  cumplen y, por ejemplo, tiene infarto de miocardio quien “no lo merece” y no lo tiene en quien “se  esperaba”. Lo mismo pasa con las mujeres y la osteoporosis, agravado por el aumento de fracturas  que provoca el uso de bifosfonatos. Peor, incluso, son los efectos adversos provocados por las  intervenciones preventivas, como la impotencia e incontinencia tras las prostatectomías. O la muerte  por hipoglucemia en la prevención del infarto de miocardio en los diabéticos a base de lograr  valores por debajo de 7% de la hemoglobina glucosilada. O los infartos de miocardio, embolias  pulmonares y cánceres de mama provocados por la terapia hormonal en las mujeres climatéricas  “para prevenir los infartos de miocardio”. El conjunto dibuja un cuadro de fracaso para el médico  individual y para el colectivo. 

La prevención es actividad peligrosa que se debería reservar para actividades y situaciones de claro  y evidente probable beneficio. De hecho, el médico de familia debería aprovechar su profundo  conocimiento del paciente y su entorno para ofrecerle sólo la prevención que “cuadra” con sus  características, expectativas y situación de salud. 

El   médico   de   familia   es   un   médico   clínico   que   tiene   que   dedicarse   a   los   pacientes   graves,  complicados y difíciles. Las tareas de la prevención (las escasas que tienen fundamento científico)  deberían delegarse a enfermeras y personal auxiliar. Además, muchas tareas preventivas deberían  volver a la esfera de la salud pública, ya que se obtienen resultados con mayor efectividad y menor  despilfarro.   Por   ejemplo,   es   absurdo   tratar   con   un   medicmento   (una   estatina)   “el   riesgo  cardiovascular” de un varón fumador sin enfermedad coronaria pues el tabaquismo merece un  abordaje social global, de salud pública. El abordaje de problemas de salud pública en la consulta  médica debería ser sólo vicariante, “por defecto”, pues en general lo prudente y científico es dar  respuesta coordinada con la salud pública. Al ignorar las posibilidades de la salud pública y de la  acción intersectorial, estas acciones se desprestigian y minusvaloran con lo que se daña a toda la  sociedad. Las respuestas poblacionales suelen ser más eficaces y más equitativas que las clínicas, y  permiten un ajuste más fino del coste­oportunidad.

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diversos ensayos clínicos que justifican las intervenciones. La sopa de letras, de acrónimos de  ensayos clínicos, termina siendo mareante. La Medicina Basada en Pruebas (en la Evidencia) se  convierte en justificación de intervenciones sin ciencia. Como resultado final, por ejemplo, los  medicamentos más recetados del mundo son las estatinas y se suelen emplear en la prevención  primaria cardiovascular; es decir, se emplean para reducir los niveles de lípidos en pacientes que no  tienen enfermedad coronaria, donde son inútiles. La consecuencia es el empleo de las estatinas en  pacientes que no las precisan (prevención primaria sobre todo en mujeres) y su falta de utilización  en   pacientes   que   lo   precisan   (prevención   secundaria   sobre   todo   en   varones   tras   infarto   de  miocardio). Con ello la prevención se convierte en un peligro, tanto para la salud de los pacientes  (por los efectos adversos que no se justifican con ningún beneficio) como para el sistema sanitario  (por el despilfarro).

La prevención tiene un valor relativo, mayor cuanta más salud y dinero se tenga. Es decir, la  prevención tiene más importancia para los pacientes jóvenes, de clase alta y sanos, que son los que  más salud tiene, los que más aprecian la salud y los que más temen perderla. 

Los pobres tienen expectativas de vida muy distintas de los ricos, y la prevención no entra en su  presente,   que   no   tienen   asegurado.   Lo   mismo   pasa   con   los   ancianos,   que   tampoco   tienen   las  expectativas preventivas, ni de vida, de los jóvenes. Para los enfermos, la prevención es cuestión  secundaria a la resolución de sus necesidades perentorias. Por ello, la prevención es actividad  popular entre los que menos lo necesitan (los jóvenes, sanos y de clase media y alta). De hecho, la  prevención transfiere recursos de pobres a ricos, de enfermos a sanos y de viejos a jóvenes. En esa  transferencia participan los médicos clínicos cuando dedican su tiempo a la prevención innecesaria,  o a costa de las actividades curativas con pacientes difíciles, complejos y complicados (que muchas  veces acaban en urgencias y en manos de los especialistas).

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Conclusión

El conjunto de las actividades del sistema sanitario tiene un impacto positivo sobre la salud, y por  ello los médicos tenemos el aprecio general de la población. Conviene mantener esa relación de  confianza sin la que sería imposible la actividad clínica. Por ello es importante que seamos los  propios médicos los que señalemos los límites y peligros de nuestro trabajo: ni podemos evitar la  muerte, ni podemos trabajar sin el peligro de provocar daños inesperados. 

La   expectativas   sobre  la   salud   se   han  disparado   con   los   éxitos   curativos   y  preventivos   del   la  Medicina   del   siglo   XX.   En   respuesta,   y   mecanismo   de   retroalimentación,   las   intervenciones  médicas son cada vez más precoces, diversas y potentes. Con ello aumenta la peligrosidad de las  actividades y es perentorio evitar especialmente las actividades innecesarias.

El contrato social milenario entre médicos y pacientes se refiere a la actividad curativa, en la que el  paciente urge al médico a tomar acciones con tal de lograr la mejoría o resolución de sus males. El  contrato social preventivo es nuevo y distinto, del siglo XX, y suele ser el médico el que ofrece  actividades al paciente sano; por ello se precisa una seguridad casi absoluta acerca de los beneficios  y de la (casi) ausencia de daños.

La prevención tiene una aureola positiva que lleva a la aceptación con pocas críticas de todas las  propuestas porque, se dice, “prevenir es mejor que curar”. Pero prevenir es mejor que curar sólo si la  prevención tienen un balance positivo entre beneficios y daños.

Los   daños   de   la   prevención   pueden   darse   en   los   casos   concretos,   y   también   provocar   daños  generales.   Así,   entre   los   efectos   globales,   los   excesos   de   la   prevención   están   llevando   a   la  medicalización de la sociedad, con una expectativas imposibles acerca de la “la eterna juventud”  que terminan en insatisfacción con la salud (la paradoja de la salud) y en sensación de fracaso del  médico Todo se quiere evitar, con una pornoprevención sin límites que no evita la muerte, pero que  cambia su causa más frecuente (a veces sin que sean conscientes ni los médicos ni la sociedad).  Además, la prevención es más apreciada por los que más salud tienen (ricos, sanos y jóvenes) lo que  lleva a transferir recursos a este grupo desde los pobres, enfermos y viejos. Los excesos de la  prevención también conllevan la implantación de pautas clínicas para responder a problemas que se  resolverían mejor desde la salud pública, con el consiguiente despilfarro. Se transfieren recursos y  credibilidad desde la salud pública a la prevención clínica con el consiguiente descrédito de la salud  pública y de la acción intersectorial. Estas suelen ser respuestas más eficientes y equitativas en los  problemas de salud de la población.

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Lecturas recomendadas

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