PARA LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS
Y DE PERSONALIDAD
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO
PATRICK D. McGORRY (Eds.)
PSICOTERAPIA COGNITIVA
PARA LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS
Y DE PERSONALIDAD
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO
BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA DESCLÉE DE BROUWER
Cognitive Psychotherapy of Psychotic and Personality Disorders. Handbook of Theory and Practice
© 1998, John Wiley & Sons Ltd., Chichester, Inglaterra
Traducción: Jasone Aldekoa
© EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 2004 Henao, 6 - 48009 Bilbao
www.edesclee.com [email protected]
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Printed in Spain ISBN: 84-330-1841-8 Depósito Legal: BI-3238/03 Impresión: RGM, S.A. - Bilbao
Prólogo Aaron T. Beck . . . . 9
Prefacio Carlo Perris y Patrick D. McGorry . . . 13
1.Tratamientos psicoterapéuticos y cognitivo-conductuales para la esquizofrenia: desarrollo de una forma de psicoterapia específica del trastorno para personas con psicosis Larry Davidson, Stacey Lambert y Thomas H. McGlasham . . . . 19
2.Definición del concepto de vulnerabilidad individual como base para las intervenciones psicoterapéuticas Carlo Perris . . . . 43
3.Cuando se dificulta la marcha: terapia cognitiva para los tras-tornos graves T. Michael Vallis . . . . 63
4.La evaluación de modelos de trabajo disfuncionales relativos al self y a los otros en pacientes con trastornos graves: un estudio preliminar internacional Carlo Perris, David Fowler, Lars Skagerlind, Oliver Chambon, Lisa Henry, Jörg Richter, José Valls Blanco, Annete Schaub,
Massimo Casacchia, Rita Ronconi y Paul Schlette . . . . 95
5.Enfoques presentes para el tratamiento de trastornos de procesa-miento de información en la esquizofrenia Bettina Hodel y
Hans D. Brenner . . . .109
6.Terapia cognitivo-conductual orientada al afrontamiento en la esquizofrenia: un nuevo tratamiento para uso clínico y científico Annette Schaub . . . .129
7.Opciones y toma de decisiones clínicas en el diagnóstico y trata-miento psicológico de alucinaciones e ideas delirantes Lawrence Yusupoff y Gillian Haddock . . . .151
8.Comprendiendo lo inexplicable: un enfoque cognitivo indivi-dualmente formulado para las ideas delirantes David Fowler,
Phillippa Garety y Elizableth Kuipers . . . . 171
9.Patogenia y terapia Sandra Sassaroli y Roberto Lorenzini . . . .189
10.Intervención precoz en los trastornos psicóticos: una aproxima-ción crítica en la prevenaproxima-ción de la morbidez psicológica Jane Edwards y Patrick D. McGorry . . . .211
11.Un enfoque metacognitivo, integrado y de varios niveles para el tratamiento de pacientes con trastorno esquizofrénico o trastorno grave de personalidad Carlo Perris y Lars Skagerlind . . . .245
12.Intervenciones psicológicas con orientación preventiva en los inicios de la psicosis Patrick D. McGorry, Lissa Henry, Dana Maude y
Lisa Phillips . . . .263
13.La aflicción de la enfermedad mental: contexto para la terapia cognitiva de la esquizofrenia Virginia Lafond . . . .289
14.Un enfoque de terapia cognitiva sistemática para la psicosis
esquizo-afectiva Douglas Turkington y David Kingdon . . . .313
15.Enfoques cognitivo-conductuales para el tratamiento de los
trastornos de personalidad James Pretzer . . . . 327
16.La evaluación del trastorno de personalidad: elementos y
direcciones seleccionados Henry Jackson . . . .355
17.Estrategias y técnicas terapéuticas menos comunes en la psicote-rapia cognitiva de pacientes con trastornos graves Hjördis Perris . . 379
18.Metacognición y sistemas motivacionales en psicoterapia: un enfoque cognitivo-evolutivo para el tratamiento de pacientes difíciles Giovanni Liotti y Bruno Intreccialagli . . . 395 19.Un enfoque cognitivo-conductual para la comprensión y manejo
del trastorno obsesivo-compulsivo de personalidad Michael Kyrios .413
20.Proceso interpersonal en el tratamiento de trastornos narcisistas de personalidad Elizabeth Peyton y Jeremy D. Safran . . . .439
21.Psicoterapia cognitiva en el tratamiento de trastornos de perso-nalidad en ancianos Lucio Bizzini . . . 457
Estoy encantado por disponer de la oportunidad para presentar este tra-bajo a los diversos tipos de profesionales cuya labor se vincula, de algún modo, con los trastornos psiquiátricos graves: psiquiatras, psicólogos, enfermeras, asistentes sociales, etc.
En cierto modo, los capítulos de esta obra reflejan varios aspectos de mi propio trabajo de psicoterapia con los pacientes. Mi primer artículo de psi-quiatría, publicado en 1961, se refería a un tipo de intervención cognitiva con un joven esquizofrénico crónico que sufría el delirio de ser perseguido por los hombres del FBI. Mi enfoque práctico con este paciente consistió en tratar de que se esforzara por describir en gran detalle y con toda la exactitud posible las características de sus “seguidores”. Cuando comenzó a operacionalizar su definición de estos individuos, le fue imprescindible observarlos cada vez más de cerca. Al hacerlo, se convirtieron en “personas reales” y no en estereotipos homogéneos.
Con el transcurso del tiempo, como trataba de aplicar el perfil de estos supuestos hombres típicos del FBI a las personas que veía, cada vez le resul-taba más difícil ajustarlos a estos moldes. Y transcurrido un tiempo llegó a la conclusión de que quizá estaba equivocado en sus identificaciones –realmen-te, falsas identificaciones– y que se precipitaba en la elaboración de conclusio-nes sobre personas sin observarlas, realmente, muy de cerca.
Otro aspecto de la psicopatología que colaboró en el surgimiento de este delirio era su creencia de ser culpable de varios delitos que había cometido su
Prólogo
padre. Como consecuencia de esta “culpabilidad prestada” concretizó el cas-tigo en forma de agentes del gobierno que le castigarían a él. Con esta com-prensión y, por supuesto, una buena relación terapéutica, el paciente pudo reencuadrar su atención en aspectos más realistas de la vida y los delirios se disiparon gradualmente.
Muchos años más tarde volví a tener la oportunidad de revisar las prime-ras observaciones que había hecho sobre las pruebas empíricas de las propias creencias. En colaboración con un estudiante de medicina (Richard Hall) y uno de los psiquiatras residentes (John Rush), seleccionamos a seis pacientes psiquiátricos que padecían delirios. Descubrimos, en concordancia con nues-tras experiencias previas, que el proceso de atención focalizada en las supues-tas características de los pacientes “perseguidos” y la aplicación sistemática de criterios para diagnosticarlos, era útil para impulsar al paciente a comprobar la realidad, y al mismo tiempo, para disminuir el impacto de los delirios. Así pues, se convirtió en un doble proceso, primar simultáneamente la capacidad del individuo para someter sus conclusiones a escrutinio racional y empírico y, adicionalmente, aplicar esto a la fenomenología del pensamiento del paciente. Transcurrieron varios años antes de que este trabajo fuera considerado de nuevo y fuera aplicado de forma más sistemática por investigadores como Perris, Kingdon, Turkington, Bentol, Chadwick, Lowe y otros. Motivado por estos otros autores, preparé posteriormente un documento junto con Brad Alford ahondando en su experiencia y en la mía sobre el manejo de los delirios. Otra faceta de mi trabajo ha consistido en el tratamiento de pacientes gra-vemente depresivos; dentro de este grupo los pacientes que reciben el diag-nóstico de “trastorno afectivo bipolar” pueden ser quizá los más difíciles. De particular interés han sido los pacientes con trastorno bipolar de ciclos rápi-dos. Aunque la sabiduría convencional asevera que los ciclos bipolares se pro-vocan emocionalmente, la misma infraestructura cognitiva, que es de gran importancia, tiende a ser pasada por alto. De hecho, en nuestro trabajo con pacientes bipolares de ciclos rápidos, hallamos que la búsqueda de sentimien-tos bien de excitación maníaca o depresiva era iniciada subjetivamente por un tipo particular de interpretación. Así, cuando un paciente recibía buenas noti-cias, las exageraba fantásticamente y cuando las noticias no eran tan buenas, las veía como algo realmente horrible. Una paciente, por ejemplo, tenía este tipo de excitación maníaca sobre el hecho de que iba a tener una reunión familiar con sus hijos adultos y sus nietos. El mismo pensamiento estaba muy romantizado, y los veía sentados o colocados alrededor del piano, como la familia Trapp. Esta excitación maníaca se mantuvo hasta que la familia cele-bró la reunión. Entonces, cuando los hijos comenzaron a discutir entre sí, tuvo el pensamiento, “Se odian entre sí. Realmente he fracasado como madre
con ellos”, y comenzó a sentir agudos sentimientos depresivos. Aunque las intervenciones cognitivas en este o en otros casos se produjeron en el con-texto de los pacientes que recibían medicaciones como las sales de litio, halla-mos que era posible producir cambios más penetrantes en la psicopatología de pacientes a través de las intervenciones cognitivas.
También descubrimos que los pacientes bipolares respetaban con mucha más efectividad su medicación cuando sus creencias sobre los efectos y efec-tos secundarios de la medicación se contemplaban de un modo cognitivo. Así, la atención hacia la creencia durante la fase maníaca de que la medicación pri-vaba al paciente de su originalidad y sus buenos sentimientos y que era un impedimento, y durante la fase depresiva, la creencia de que de nada serviría y que los efectos secundarios eran intolerables también eran un elemento disuasorio.
Otra de mis experiencias con estos pacientes se produjo en el contexto del tratamiento interno rápido de pacientes depresivos. Descubrimos que un pro-grama de actividades muy estructurado proporcionaba el marco idóneo para la introducción de una exposición de toda la jornada diaria a técnicas cogni-tivo-conductuales. Así, se instruía a los pacientes para que completaran cada mañana su programa diario de actividades, reconociendo y evaluando sus pensamientos negativos y respondiendo a ellos. Dos sesiones terapéuticas gru-pales diarias permitían a los pacientes desarrollar sus destrezas cognitivas y afrontar problemas importantes que experimentaban como la indefensión, los deseos suicidas, los problemas familiares o los problemas ocupaciones o inter-personales. Los pacientes también desarrollaban “tareas para casa” durante el día y tenían sus propias reuniones de grupo dirigidas por un paciente, grupos en los que comentaban sus lecturas o cómo les habían ido sus “deberes”. La aplicación de esta técnica nos permitió reducir el número de días de ingreso de 21 a 7 aproximadamente.
Varios autores de los diferentes capítulos de este libro han obtenido resul-tados satisfactorios en la aplicación de muchos principios que se han deriva-do a partir de la historia de la terapia cognitiva, y han colaboraderiva-do en verificar el tratamiento de condiciones como los trastornos disociativos y los trastor-nos de personalidad.
En los últimos años se ha popularizado el concepto de “enfermedad men-tal grave” en los países desarrollados, en parte como instrumento para con-templar los presupuestos de salud mental e incluir una serie de recursos fijos, a menudo escasos. En algunos países también se ha empleado este mismo con-cepto constructivamente como mecanismo para prevenir la desaparición de ayudas económicas a consecuencia de la disolución del viejo sistema estatal hospitalario psiquiátrico, actuando como principio organizador para la distri-bución de los recursos en un sistema de organización comunitaria. Las perso-nas que padecen trastornos, como la esquizofrenia y el trastorno de persona-lidad límite que corresponden a esta modapersona-lidad, no sólo presentan un perfil severo de morbidez y mortalidad, además han sido tradicionalmente las más abandonadas en lo que respecta a la calidad de las atenciones psiquiátricas recibidas. La esencia del perfil de las enfermedades mentales severas es que un trastorno de este tipo suele brotar durante la adolescencia o durante los pri-meros años de la edad adulta (Mrazek y Haggerty, 1994) y se asocia con un trastorno generalizado del funcionamiento mental que pone en peligro la tra-yectoria de una vida normal y la calidad de la vida de la persona. La primera fase de la enfermedad se caracteriza por varios años de recaídas con empeo-ramiento del clima familiar, sufrimiento y angustia, período en el que se inter-calan los episodios o crisis de enfermedad, un riesgo significativo de suicidio (10% como mínimo) y, finalmente, en la mayoría de los casos, una aminora-ción del trastorno con el paso del tiempo a medida que madura la persona o
Prefacio
que se reduce la vulnerabilidad. Esto último se contempla a través del grado de daño irreversible sufrido durante los picos de los períodos de crisis de la enfermedad y del riesgo de no sobrevivir a la furia de los primeros años de la enfermedad. Obviamente son muchos los trastornos, no sólo la esquizofrenia, que se caracterizan por este mismo perfil. Ciertamente es un poco irónico que estos trastornos estén recibiendo prioridad ahora por parte de los organismos subvencionadores de los servicios de salud mental, al tiempo que son exclui-dos otros trastornos y otros pacientes que antes se consideraban más atracti-vos. Tal corolario innecesario sobre el aumento de énfasis en los trastornos graves crea un nuevo tipo de discriminación. Con todo, queda aún mucho que hacer por las personas que viven con trastornos más severos y generalizados. En el pasado, los centros y servicios de asistencia han estado muy aban-donados y han recibido muy escasas subvenciones económicas. En algunos países esto se ha comenzado a resolver a través de programas de desinstitu-cionalización más sofisticados, pero en otros se han cometido nuevos errores graves. Para algunos, sobre todo para las personas con trastorno de persona-lidad límite, habitualmente ha sido muy difícil tener acceso a servicios apro-piados para su tratamiento. Aunque de dudoso valor en el trastorno de per-sonalidad, los tratamientos farmacológicos para los trastornos psicóticos han sido muy efectivos aunque con graves efectos colaterales y han estado siendo utilizados cruelmente por muchos clínicos. Afortunadamente, durante los últi-mos tiempos se ha avanzado considerablemente en este campo y en la actua-lidad existe una nueva generación de antipsicóticos y antidepresivos más efi-caces y con menores efectos secundarios. El tratamiento psicoterapéutico para estos trastornos era, si existía, incluso más inapropiado e inefectivo, excesiva-mente arcaico o demasiado inflexible para satisfacer las necesidades de estos pacientes gravemente enfermos. A pesar de los esfuerzos de pioneros como Fromm-Reichmann, Arieti, Kohut y otros, por adaptar los enfoques psicoa-nalíticos tradicionales a los grupos de pacientes más severamente trastorna-dos, estos esfuerzos, desarrollados aisladamente de otros enfoques de trata-miento, fracasaron. Las terapias conductuales tuvieron una historia similar de éxitos muy limitados. Los tratamientos psicológicos, en general, adolecieron de presentar un enfoque altamente reduccionista que interfería con el trata-miento biopsicológico integrado. Los ensayos clínicos no lograron demostrar ventajas de la psicoterapia dinámica integrada, y esto, junto con otros facto-res adyacentes, produjo un escenario destructivo en el que los tratamientos psicológicos se vieron desacreditados e incluso contraindicados en algunos casos. Ciertamente no sobrevivió ningún “anteproyecto” que guiara al tera-peuta normal a incluir un enfoque psicológico centrado en la persona para el tratamiento de trastornos psicóticos o de personalidad. Los clínicos se
sintie-ron inseguros sobre el modo de dirigirse a los pacientes con trastornos graves y se consideraba que la psicoterapia personal ya no era una parte válida del tratamiento. Afortunadamente, en la actualidad existe también una esperanza renovada por este aspecto del tratamiento de los pacientes con trastornos mentales graves.
La revolución cognitiva, que se ha derivado y se ha inspirado en los gran-des pilares del conductismo y del psicoanálisis, ha llegado durante la pasada década a los puertos de las enfermedades mentales severas. Durante la década de los ochenta, ninguno de nosotros pudo hallar pruebas de investigación o tratamiento con psicoterapia cognitiva para los trastornos psicóticos. Por suer-te, en la actualidad existe un amplio cuerpo de actividad que incluye ensayos clínicos experimentales en Europa y Norteamérica demostrando su efectivi-dad, incluso para el tratamiento de casos refractarios. Una situación similar se encuentra en el caso de otros trastornos severos, como el trastorno grave de personalidad, para los que se han desarrollado intervenciones cognitivas. El atractivo de las intervenciones cognitivas reside en su humanismo y respeto hacia la persona. Además, se orientan en teorías clínicamente demostrables con individuos y grupos de pacientes; son completamente compatibles con modelos biológicos de vulnerabilidad y trastorno; son pragmáticas en térmi-nos de duración y profundidad de intervención y pueden ser ofertadas como parte de un enfoque de tratamiento multimodal. Dentro del enfoque cogniti-vo, como podrá verse en este libro, existe una amplia gama de enfoques del paciente. Todos ellos tienen en común, entre sí y con muchas otras formas de tratamiento psicológico, un enfoque humano y optimista hacia el paciente y su trastorno. El cimiento de toda mejoría y progreso es la relación saludable y estable con el paciente, relación que se cuida de forma activa. La comprensión de cada individuo como persona única con series idiosincrásicas de esquemas y construcciones del mundo constituye el siguiente bloque, y esto se combina con el conocimiento de patrones similares en otros pacientes con estos mismos trastornos. El reconocimiento de un mundo interno, algunos de cuyos aspec-tos se hallan fuera de la conciencia, es otra de las características comunes y que es la que confiere profundidad al enfoque cognitivo. La influencia del cons-tructivismo, reconocida por muchos como una variante de la psicología cog-nitiva, se observa en varias de las contribuciones de este volumen. Evidente-mente, al desarrollar intervenciones cognitivas para pacientes con enfermeda-des mentales severas, es de indudable valor incorporar otras aportaciones teó-ricas que amplíen y profundicen el enfoque, siendo otro buen ejemplo de esto la teoría de la vinculación. Esta capacidad pluralista permite al enfoque psico-lógico coexistir y catalizar elementos biopsico-lógicos y sociales dentro del programa de tratamiento. Tal pluralismo integrador es esencial sobre todo cuando se
emplea como parte del tratamiento de trastornos complejos con etiología mul-tifactorial. Sin embargo, frente al paciente, la terapia debe ser flexible y prag-mática evitando la superficialidad. Éste es un equilibrio difícil de lograr. En el mundo real, muchos pacientes son jóvenes, inmaduros, no introspectivos ni particularmente comprensivos o especialmente inteligentes. Sus trastornos, a menudo, han deteriorado su capacidad para reflexionar y para contener sus emociones molestas, y en muchos casos también su capacidad cognitiva. Si somos serios al desarrollar un proyecto de psicoterapia personal para pacien-tes con enfermedades mentales graves, debemos generar un enfoque terapéu-tico que pueda aplicarse y ser de utilidad para un amplio espectro de personas, y no sólo para una pequeña minoría selecta. Un enfoque presentado con diver-sos niveles de dominio, tal y como fue propuesto pioneramente por Hogarty y sus colaboradores, es una solución para este problema práctico.
Existen varios retos desde un punto de vista teórico. En primer lugar, una importante tarea es la integración de las metateorías que subyacen a las tera-pias cognitivas con la neuropsicología cognitiva de los trastornos psicóticos en particular y, en general, con otros aspectos neurocientíficos y los paradigmas de las neuroimágenes particularmente. La inclusión de las terapias remediales cognitivas dentro del campo cognitivo facilita tal integración, lo que ha sido examinado con detenimiento por Brenner y sus colaboradores en Berna. En segundo lugar, como ampliamente se reconoce, se requiere una comprensión más satisfactoria de la relación entre la cognición y el afecto por el campo de la terapia cognitivo conductual en general. Éste es un aspecto nuclear de los trastornos más graves y generalizados, en los que se producen mayores tras-tornos de la relación entre la cognición y el afecto, y el cauteloso estudio de las primeras fases de estos trastornos podría aportar más claves para la com-prensión de tales trastornos. Obviamente, en parte a consecuencia de las opor-tunidades psicológicas especiales disponibles en esta fase de la enfermedad, hemos destinado una atención especial a las fases iniciales del trastorno psi-cótico como característica de este libro.
Los autores de este volumen son parte de un grupo cada vez mayor de clí-nicos e investigadores que están abordando una de las tareas más difíciles y recompensantes de la psiquiatría, una tarea que fue originalmente concebida como imposible por Kraeplin y Freud, a saber, establecer contacto personal y ayudar a través de métodos psicológicos a personas con las enfermedades más graves. Las contribuciones de este libro, así como otros documentos cada vez más frecuentes, demuestran que esto no sólo es fiable, sino que el modo de hacerlo puede reproducirse y describirse. Quizá el siguiente paso, que es igual-mente crítico, consiste en demostrar que éstas son destrezas suficienteigual-mente prácticas para uso ordinario de profesionales formados en la salud mental.
Los editores desean agradecer a todos los contribuyentes de este libro por su excelente cooperación, a todos los pacientes y a sus familias cuyas expe-riencias y sabiduría han servido para generar el nuevo conocimiento que aquí se presenta. Quisiéramos agradecer sinceramente a nuestros colaboradores, algunos de los cuales han colaborado directamente en la obra, pero también a muchos otros cuya contribución ha sido indirecta pero de gran valor. Nos sentimos agradecidos con Michael Coombs y Lesley Valerio de John & Sons cuya paciencia y dedicación así como su profesionalidad fueron claves básicas en la producción de este libro. También desearíamos mencionar el apoyo y la tolerancia de nuestras familias que nos han permitido completar esta tarea.
Bibliografía
Mrazek, P.J. & Haggerty, R.J. (eds) (1994). Reducing Risk for Mental Disorders: Frontiers for Preventive Intervention research. Washington, DC: National Academy Press.
Son diversos los factores que han contribuido en la reducción del interés por la potencial utilidad y efectividad de la psicoterapia con personas que padecen trastornos psicóticos. Ciertamente, entre los más influyentes de estos factores se encuentra la aparición de medicaciones psicotrópicas en la década de los cincuenta y el ascenso del paradigma neurobiológico de las enfermeda-des mentales graves durante los últimos veinte años. Además, los estudios rela-tivos a resultados de la psicoterapia que aparecieron a comienzos de los años ochenta (p.ej., Gunderson et al., 1984) sugerían que las formas intensivas, investigadoras, de la psicoterapia psicodinámica no sólo carecían de eficacia para las personas con estos trastornos, sino que incluso podían perjudicarlas. Recientemente, en las pautas de utilización de algunas organizaciones dedica-das a la salud se ha restringido el acceso a estas formas de psicoterapia a la mayoría de los individuos y han favorecido en su lugar los enfoques psicote-rapéuticos de tiempo limitado, centrados en el problema y de base empírica. En su forma actual, la mayoría de estas psicoterapias breves son limitadas en su relevancia y en su efectividad al acometer los tipos de problemática experi-mentada por las personas que sufren trastornos psicóticos prolongados. En consecuencia, durante los últimos veinte años se ha producido una reducción considerable en la literatura relativa a la psicoterapia para personas con psico-sis, y muchos de los estudiantes o profesionales nuevos en el campo han asu-mido que los esfuerzos en esta línea no parecen dar mucho resultado o que incluso pueden ser perjudiciales para los pacientes.
Tratamientos psicoterapéuticos y
cognitivo-conductuales para la
esquizofrenia: desarrollo de una
forma de psicoterapia específica del
trastorno para personas con psicosis
1
Larry Davidson, Stacey Lambert y Thomas H. McGlasham
Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina de la Universidad de Yale, New Haven, CT, USA
A pesar de esta reducción en el interés académico por la psicoterapia para el tratamiento de la psicosis, la mayoría de los profesionales de la salud men-tal que trabajan con personas que padecen trastornos psicóticos prolongados no son psiquiatras, y consecuentemente no prescriben medicaciones. Aunque deseen seguir atendiendo y asistiendo a estos individuos, llegan a sentir cuán poco pueden hacer por ellos salvo en lo que respecta a los servicios de aten-ción a las necesidades básicas y cotidianas (Milton, Patwa & Hafner, 1978). Por otra parte, muchos profesionales de la salud mental, a pesar de todo, estable-cen relaciones y hablan con sus pacientes psicóticos. Por lo menos en estos casos, parece que algunos de los principios derivados de la tradición psicote-rapéutica siguen persistiendo en los tratamientos convencionales para la psi-cosis; como si hubieran sido “enterrados” pero manteniéndose implícitos en las prácticas de la “psicoterapia de apoyo” (McGlashan, 1994) y en el “mane-jo clínico de los casos” (Harris & Bachrach, 1988) lo que constituye el núcleo de los actuales tratamientos no somáticos de esta población. La carencia de investigación que analice la naturaleza y utilidad de estos enfoques en la aten-ción a personas con psicosis puede reflejar más la falta de interés académico por estas modalidades que el descenso real de la práctica clínica diaria. En la medida en que los profesionales que trabajan rutinariamente con tales pacien-tes sigan tratando de establecer relaciones útiles y de hablar con ellos de un modo cercano sobre sus problemas y preocupaciones, parece evidente que se requiere más investigación, examen y comentarios sobre estos enfoques.
Afortunadamente, en los últimos años se han publicado multitud de revi-siones sobre tratamientos psicoterapéuticos y psicosociales para personas con psicosis (Bellack & Mueser, 1993; McNally, 1994; Kane & McGlashan, 1995; Penn & Mueser, 1996; Scott & Dixon, 1995), lo que parece indicar un interés renovado por tales esfuerzos. Una línea de investigación que parece ser parti-cularmente prometedora conlleva la aplicación de los principios cognitivo-con-ductuales al desarrollo de una nueva forma de psicoterapia que contempla específicamente algunos de los síntomas centrales asociados con la psicosis. Aunque en total sólo sea un puñado de estudios empíricos los producidos has-ta la fecha y que hayan evaluado este enfoque, existe un cuerpo cada vez mayor de literatura relativa a la potencial utilidad de diversas intervenciones cognitivo-conductuales en el tratamiento de algunos de los síntomas y disfun-ciones asociadas con la psicosis que han sido refractarias a medicadisfun-ciones.
En el presente capítulo se revisan los elementos centrales y el estatus actual de esta nueva forma de psicoterapia de la esquizofrenia tal y como se está desa-rrollando en países de habla inglesa. Comenzamos con una breve revisión his-tórica de la psicoterapia de la esquizofrenia como fondo sobre el que se comen-tarán los esfuerzos más recientes por introducir aspectos
cognitivo-conductua-les en el tratamiento de esta población. A continuación se presenta una intro-ducción de los elementos centrales del enfoque cognitivo-conductual para la psicosis tal y como se está empezando a practicar en Gran Bretaña y Estados Unidos. Seguimos el ejemplo de las ideas delirantes a través de cada una de estas interacciones de enfoques psicoterapéuticos con el fin de subrayar sus diferencias y, después, revisamos cada uno de los principales enfoques desa-rrollados hasta la fecha en los que se aplican principios cognitivo-conductuales al tratamiento de la psicosis. Concluimos el capítulo sugiriendo que en esta fase del desarrollo de este nuevo tratamiento, sería productivo el diálogo entre las tradiciones cognitivo-conductual y de la psicoterapia para examinar los dife-rentes modos en los que la psicoterapia podría beneficiarse de la atención espe-cífica en el trastorno propia del enfoque cognitivo-conductual, pero también de las lecciones aprendidas por la psicoterapia sobre los denominados factores “no específicos” para las intervenciones cognitivo-conductuales con esta población.
Un breve repaso histórico de la psicoterapia de la esquizofrenia
Los esfuerzos por desarrollar una “cura mediante la palabra” para la esqui-zofrenia comenzaron probablemente en los años cincuenta con la “psicobiolo-gía” de Adolph Meyer (1950). Meyer sostenía el punto de vista de que el cur-so de muchos trastornos psiquiátricos, incluida la psicosis, podrían entender-se en el contexto de la historia vital de la persona como reacciones funciona-les a los encuentros entre la persona y el entorno. Harry Sullivan (p.ej., 1931, 1953, 1962) elaboró esta perspectiva y la convirtió en una modalidad de tra-tamiento de psicoterapia interpersonal en su innovadora unidad de pacientes internos para hombres psicóticos del Hospital Sheppard-Pratt durante los años veinte. Sullivan consideraba la esquizofrenia como un trastorno en la capaci-dad de la persona para relacionarse con los demás que no era de origen bio-lógico, sino que reflejaba la historia de las interacciones del paciente con los otros significativos. Freida Fromm-Reichmann (p.ej., 1960) integró el pensa-miento y la terminología psicoanalítica más clásica con la perspectiva inter-personal de Sullivan durante su estancia en Chestnut Lodge durante los años treinta, cuarenta y cincuenta. En su trabajo con los pacientes psicóticos cróni-cos, desarrolló lo que eventualmente se convirtió en el prototipo de la psico-terapia psicodinámica.
En sus formas iniciales, la psicoterapia psicodinámica era muy cercana al psicoanálisis tanto en la teoría como en la práctica. El modelo psicodinámico de la mente considera que la psicopatología está generada por un conflicto psi-cológico activo y sostenido entre los impulsos de deseo, por una parte, y los
deseos antitéticos, la realidad o la conciencia por la otra. Este conflicto genera defensas contra el impulso de deseo y tales defensas, a menudo, pueden ser contempladas en forma de síntomas. Además, parte o la totalidad de este dra-ma puede producirse fuera de la conciencia, es decir, inconscientemente.
De acuerdo con el modelo de conflicto/defensa, los síntomas esquizofréni-cos se generan del conflicto y de la defensa, del mismo como que la psicopa-tología neurótica. Las diferencias entre la esquizofrenia y las neurosis son de naturaleza cuantitativa, no cualitativa, siendo la esquizofrenia más severa. En la esquizofrenia, el conflicto es más intenso y requiere el uso frecuente de defensas muy primitivas –es decir, evolutivamente anteriores– como la nega-ción y la proyecnega-ción, que con frecuencia conllevan una ruptura con la realidad. La mente de un paciente esquizofrénico regresa a estadios evolutivamente anteriores o niveles de organización, estando determinado (o fijado) el nivel exacto por el trauma o traumas psicológicos pasados de naturaleza experien-cial. Las diferencias entre la esquizofrenia y la neurosis residen en la profundi-dad de la regresión y en el punto de fijación, que para la esquizofrenia se loca-lizan en la fase preedípica del desarrollo.
Dado el modelo de conflicto/defensa, las estrategias terapéuticas de la psi-coterapia psicodinámica para pacientes psicóticos reproducen muchas de las descritas para el psicoanálisis clásico de los pacientes neuróticos. Entre éstas se hallan: (a) la posición del terapeuta como explorador neutral del proceso inte-ractivo que busca la verdad sobre la experiencia del paciente, más que el cam-bio per se (p.ej., “recuperación social”); (b) la centralidad de la relación de trans-ferencia uno-a-uno; (c) la admonición para interpretar la transtrans-ferencia negati-va pero no la transferencia positinegati-va y (d) la importancia de la identificación y eliminación de las defensas.
El modelo de conflicto/defensa sugiere también que existe una jerarquía de validez para el material del proceso (es decir, los pensamientos, sentimientos y conductas del paciente durante la sesión). Una mayor profundidad se co-rresponde con una mayor validez. El significado más auténtico subyace a las defensas, reside tras el conflicto, está más cerca de los impulsos sexuales y agresivos. El objetivo último de este proceso es eliminar las fijaciones evoluti-vas de la persona a través del insight y de la elaboración, permitiendo así la reaparición del crecimiento emocional normal.
Sobre la base de su experiencia en el tratamiento de pacientes psicóticos, Sullivan y Fromm-Reichman modificaron la técnica clásica haciendo que los pacientes se mantuvieran sentados y viéndolos con una frecuencia inferior a la diaria pero actuando más interactivamente con ellos durante las sesiones. Aun así, el tratamiento seguía siendo intensivo, exploratorio y a largo plazo, y la comprensión era la principal tarea de la terapia. La formación de síntomas fue
considerada como dinámica, es decir, psicológica y propulsada por el estrés que era especialmente significativo en el pasado y en el desarrollo del pacien-te. Por lo tanto, el tratamiento conllevaba la confrontación, clarificación e inter-pretación de dicho significado al paciente.
La transición de la psicoterapia psicodinámica a la psicoterapia de apoyo comenzó a producirse a finales de los años cincuenta, con la introducción de la clorpromacina para el tratamiento de la psicosis. Los neurolépticos no sólo se añadieron a las modalidades de tratamiento disponibles para la esquizofre-nia sino que introdujeron también un cambio de paradigma en la concepción de la esquizofrenia. La efectividad de los nuevos fármacos sugería la existen-cia de un factor somático en el trastorno, una idea que se vio apoyada por los estudios genéticos que le siguieron. La medicación y la genética produjeron por fin el modelo de mente contemporáneo de vulnerabilidad-estrés, según el cual el trastorno se concibe como la interacción entre la vulnerabilidad bioló-gica a la psicosis y el estrés experiencial que provoca la formación de síntomas psicóticos o colapso del estado mental. La naturaleza y la fuente de la vulne-rabilidad biológica son desconocidas, pero a diferencia del modelo psicodiná-mico, se reconoce la existencia de la vulnerabilidad somática. La naturaleza del estrés en este modelo es también diferente, siendo más genérica y cuantitativa que el estrés personalmente significativo propio del modelo psicodinámico.
La investigación empírica de los años sesenta y setenta colaboró en la tran-sición a los tratamientos biológicos y causas biológicas demostrando con cla-ridad la eficacia de los tratamientos farmacológicos y la falta de eficacia de los tratamientos psicoterapéuticos. La clara utilidad de los fármacos remedicalizó la relación en la pareja de tratamiento, el terapeuta-cliente se convirtió otra vez en doctor-paciente. El suministrador cambió de ser un analista que trabaja “con” el paciente a ser el doctor que “apoya” el tratamiento de modo tradi-cional, definiendo tratamiento como medicación y relación terapéutica como lo que sirve a ese intercambio.
El modelo de tratamiento que desde entonces se ha venido denominando “psicoterapia de apoyo” diverge considerablemente de sus raíces psicodinámi-cas. El proceso de tratamiento es de naturaleza más médica, el doctor/tera-peuta ofrece al paciente medicación y apoyo. El estrés que provoca los sínto-mas es concebido como externo y general, por ello los esfuerzos se destinan a ayudar al paciente a reducir el estrés desarrollando mejores estrategias de afrontamiento, evitando el estrés más efectivamente o eliminando el estrés para el paciente con maniobras que son básicamente custodiales. Los objetivos de este tratamiento son: (a) paliativos, es decir, reducir la intensidad y natura-leza disruptiva de los síntomas y (b) rehabilitadores, es decir, ayudar al pacien-te a adaptarse y/o afrontar la disfunción exispacien-tenpacien-te.
Como consecuencia de las diferencias en la perspectiva y en la finalidad, la psicoterapia psicodinámica y la psicoterapia de apoyo se diferencian técnica-mente en muchos de sus objetivos y en las estrategias del proceso. Una sínte-sis de estas diferencias se presenta en la Tabla 1.1 (Objetivos) y en la Tabla 1.2 (Estrategias).
A pesar de la divergencia en sus modelos etiológicos y en sus finalidades, las psicoterapias psicodinámicas y de apoyo comparten también muchos ele-mentos técnicos y del proceso de tratamiento. Algunas de éstos son: (a) esta-blecimiento de un contrato o relación terapéutica y los detalles específicos de lugar, frecuencia, límites, expectativas, etc., (b) establecer una relación de con-fianza, (c) elucidar las experiencias del paciente en el aquí y ahora, tanto las sintomáticas como las no sintomáticas, y tolerar lo que el paciente aporte al tra-bajo sin perder ni la estructura ni la dirección y (d) permanecer disponible, comprometido a la continuación y paciente ante la práctica y la adherencia a la tarea. Estos elementos comunes, combinados con atención a las experiencias vitales formativas y a las necesidades de crecimiento y evolución del paciente, han sido integradas con un foco activo sobre las necesidades básicas y coti-dianas del paciente dentro del concepto de “manejo de un caso clínico” que ha trasladado el marco terapéutico desde la consulta del terapeuta hasta los entornos comunitarios donde vive, trabaja y socializa el paciente (Harris & Bachrach, 1988).
El enfoque cognitivo-conductual para la esquizofrenia
Siguiendo con la perspectiva histórica, el enfoque cognitivo-conductual de la psicosis puede remontarse a un artículo de Beck (1952) publicado en la década de los cincuenta y titulado “Psicoterapia externa satisfactoria de un esquizofrénico crónico con una idea delirante basada en una culpa prestada”. Aunque se han escrito algunos artículos en los restantes 40 años (p.ej.,
Tabla 1.1. Objetivos
DE APOYO INVESTIGADORA
Recuperación social Cambio de personalidad
Restablecimiento de la homeóstasis Restablecer el crecimiento emocional Eliminación de síntomas Compresión y eliminación de síntomas Fortalecimiento de las defensas Defensas más maduras
Hartman & Cashman, 1983; Hole, Rush & Beck, 1979), esta línea de investi-gación comenzó a considerarse con seriedad en la última década del siglo XX, período en el que se generó un cuerpo de trabajo considerable en dife-rentes partes del mundo (p.ej., Chadwick & Lowe, 1990; Fowler, Garety & Kuipers, 1995; Hodel & Brenner, 1994; Hogarty et al., 1995; Kingdon & Turkington, 1994; Perris & Skagerlind, 1994; Tarrier et al., 1995; Kingdon & Turkington, 1994; Perris & Skagerlind, 1994; Tarrier et al., 1993a,b). Este tra-bajo consiste, en primer lugar, en identificar y después reducir los síntomas nucleares básicos y las conductas asociadas con la psicosis como las ideas deli-rantes y las alucinaciones a través de intervenciones altamente estructuradas. La mayoría de los enfoques son también de tiempo limitado, durando apro-ximadamente entre 4 y 16 sesiones, y todas ellas tratan de alcanzar el ideal de estar manualizadas, ser empíricamente demostrables y replicables.
El modelo de mente empleado por los enfoques cognitivo-conductuales se desarrolló independientemente del pensamiento psicodinámico y de las teorías de la etiología de la psicosis. Un supuesto clave de este modelo es que las per-sonas evolucionan y mantienen series cognitivas o esquemas que les permiten dar sentido a sus experiencias (Beck et al., 1979; Lambert & Davidson, 1997; Meichenbaum, 1977).
Los procesos inferenciales, social-cognitivos y de procesamiento de la infor-mación no siguen al pie de la letra las reglas de la lógica formal, sino que emplean estos esquemas de forma heurística para representar, limitar y orga-nizar los estímulos perceptuales (Kingdon, Turkington & John, 1994). Tales esquemas se deben necesariamente a la limitada capacidad del cerebro para procesar información, y normalmente son adaptativas y útiles para que la per-sona pueda navegar a través de su medio social inmediato.
Tabla 1.2. Estrategias
DE APOYO INVESTIGADORA
Define la realidad Explora la realidad del paciente
Reconfirmación Abstinencia
Da consejo Se mantiene neutral
Mantiene contacto familiar Investiga los problemas relativos a la familia Hace a y para el paciente Lo hace con el paciente
Ignora los síntomas psicóticos Examina los síntomas psicóticos Estructura contra la regresión Se toleran las regresiones
Liberal con fármacos antipsicóticos Sobrio con los fármacos antipsicóticos Se alía a las defensas Examina las defensas
Fomenta la transferencia positiva No manipula la transferencia Evita la transferencia negativa Interpreta la transferencia negativa
Desde este punto de vista, la psicopatología se contempla como el resul-tado de las distorsiones en la formación o uso de esquemas; distorsiones que pueden haber sido generadas a partir de una variedad de mecanismos (Roberts, 1992). Por ejemplo, como inicialmente fue sugerido por Maher (1974), las experiencias perceptuales anormales (como las alucinaciones audi-tivas) pueden generar –a través de un proceso inferencial que bajo otras cir-cunstancias sería normal– la producción de creencias maladaptativas (como Dios o la CIA me está hablando). Alternativamente, las experiencias per-ceptuales normales pueden ser distorsionadas a través del uso rígido de esquemas que son inapropiados al contexto y contenido de las experiencias. En este caso, es el proceso inferencial mismo el que se encuentra sesgado, conduciendo a la persona a adoptar creencias limitadas o sesgadas que man-tienen sólo una conexión mínima con los factores objetivos o con nuevas experiencias (Meichenbaum, 1977). En cualquier caso, sin embargo, los pro-cesos que subyacen a la generación de tales creencias son considerados como básicamente similares a ésos que subyacen a los procesos cognitivos normales, difiriendo sólo en cuestión de grado (Strauss, 1969, 1991). Como en la depre-sión, en la que las personas sostienen sistemáticamente puntos de vista negati-vos sobre sí mismas, sobre el mundo y sobre el futuro, independientemente de las pruebas que desconfirman tales puntos de vista, las creencias delirantes, por ejemplo, son consideradas como el reflejo de series cognitivas inflexibles o excesivamente estrechas que se resisten a la desconfirmación (Alford & Correia, 1994; Hartman & Cashman, 1983) y que, como resultado, conducen a la malinterpretación de nuevos sucesos en concordancia con su sistema de creen-cias (Lowe & Chadwick, 1990; Roberts, 1992).
Un modelo de mente así es coherente con los supuestos de la psicoterapia de apoyo con relación a la psicosis, que se basa en la definición amplia del paradigma de vulnerabilidad-estrés. Este modelo promete desarrollar un gra-do más el paradigma, generangra-do nuevas técnicas e intervenciones para con-templar aspectos específicos de la psicosis de los que se carece en la psicotera-pia de apoyo. Además, este modelo de mente permite una interacción más flui-da entre la biología y el contexto mediados por los procesos perceptuales y social-cognitivos. Si se descubrieran déficits neurocognitivos de “alta tensión” en el núcleo de la psicosis, estos déficits asumirían un rol prominente al expli-car la producción de esquemas cognitivos distorsionados. En tal caso, la dis-función estructural o neuroanatómica estaría generando una disdis-función cog-nitiva. Por otra parte, también es posible desde este punto de vista que las experiencias perceptuales anormales (bien debidas a causas neurobiológicas o a fuentes ambientales) produzcan esquemas maladaptativos. En cualquier
caso, la localización de algunos de los síntomas claves de la psicosis al nivel de los esquemas cognitivos sugiere la existencia de focos específicos de interven-ciones cognitivo-conductuales.
Los focos específicos seleccionados para la intervención han sido identifi-cados a través de la revisión de la literatura descriptiva, fenomenológica, con-ductual, cognitiva y neurocognitiva, y comprenden una gama de déficits socio-cognitivos y conductuales asociados con la psicosis. Entre estos focos se encuentran: la vulnerabilidad a la desorganización aguda; las distorsiones per-ceptuales; los deterioros en la atención y en la memoria; los deterioros en el razonamiento inferencial y en el juicio social; los trastornos emocionales y deterioros en la regulación del afecto; la incapacidad social y las distorsiones en el sentido del self y de los otros. Quizá lo más útil sea ilustrar los tipos de intervenciones desarrollados para tratar estas áreas problemáticas y subrayar su diferenciación de los elementos técnicos y procesales tanto de la psicotera-pia de apoyo como de la investigadora, a través del ejemplo de la conceptuali-zación y del tratamiento de las ideas delirantes.
Al mantener su foco de atención en el conflicto interno y en el rol de las defensas, la psicoterapia investigadora se interesa sobre todo por el contenido de las creencias delirantes más que por su forma per se. Este punto de vista pre-supone que las ideas delirantes son manifestaciones estructurales de defensas primitivas y que la ruta para la resolución de la necesidad de tales defensas reside en la clarificación, confrontación, interpretación y elaboración de los conflictos inconscientes (contenido latente) que subyace al material delirante (contenido manifiesto). La producción de nuevas ideas delirantes sólo se inte-rrumpirá a través del restablecimiento del desarrollo normal que haría avan-zar al paciente de la fase preedípica en la que operan tales defensas.
En contraste con este enfoque, la psicoterapia de apoyo se interesa sobre todo por la forma y la temporalización de las creencias delirantes más que por su contenido. Aunque se haya prestado escasa atención a la naturaleza de los síntomas específicos como las ideas delirantes dentro de este enfoque, en gene-ral se presupone que los síntomas son necesariamente el producto (de forma no específica) de una vulnerabilidad neurobiológica a la psicosis asociada con el suficiente estrés ambiental. A este respecto, los síntomas representan poco más que la emergencia situacional de una patología y se manejan a través de tratamientos biológicos y de la reducción de los estresores precipitadores. Las principales intervenciones utilizadas por los profesionales de la psicoterapia de apoyo son, en consecuencia, la psicoeducación de los pacientes y de sus fami-lias con respecto a los síntomas, la necesidad de medicación y las estrategias para el afrontamiento del estrés. En la medida en que los pacientes opten por
comentar sus ideas delirantes en el tratamiento, los terapeutas señalan o recuerdan en primer lugar al paciente la naturaleza delirante de dichas cias y a continuación se esfuerzan por ayudar al paciente a contener las creen-cias dentro del marco de la relación para reducir su impacto perjudicial en la vida cotidiana del paciente (p.ej., “Si habla de este modo con su jefe, podría verse despedido”).
En contraste, tanto con la psicoterapia de apoyo como con la investigado-ra, el enfoque cognitivo-conductual mantiene su interés por la forma y por el contenido de las creencias delirantes. Se supone que el contenido de las ideas delirantes representa los esfuerzos de la persona por dar sentido a algunas experiencias previas. Estas experiencias pueden ser de naturaleza anormal –como en el caso de los delirios generados como explicaciones de las expe-riencias alucinatorias– o pueden ser expeexpe-riencias relativamente normales pro-cesadas de un modo distorsionado. En ambos casos, los procesos de pensa-miento implicados en las creencias delirantes se conceptualizan como similares a los procesos “normales” de pensamiento, difiriendo de las creencias no deli-rantes sólo cuantitativamente sobre un espectro de resistencia a la modifica-ción mediante la desconfirmamodifica-ción de los acontecimientos y de las evidencias (Hole, Rush & Beck, 1979; Strauss, 1969). Mientras que el contenido senta las experiencias a las que la persona necesita dar sentido, la forma repre-senta las posibles distorsiones, sesgos o limitaciones en los modos en los que la persona ha atribuido sentido a tales experiencias.
En el enfoque cognitivo-conductual, ambos elementos de forma y conteni-do se convierten en objetivos para la intervención. La finalidad de la interven-ción es ayudar al paciente a sustituir sus creencias maladaptativas por creen-cias más precisas o, por lo menos, por creencreen-cias que proporcionan un sentido más adaptativo de las experiencias en cuestión; y, en el proceso, aprender a cuestionar y evaluar sus creencias sobre la base de las pruebas disponibles. Construido sobre la base establecida por la terapia cognitiva, este proceso con-siste fundamentalmente en el cuestionamiento socrático y en las comproba-ciones conductuales (Beck et al., 1979). El terapeuta comienza el proceso esta-bleciendo una alianza de trabajo con el paciente, alianza caracterizada por la confianza y por un aire de “empirismo colaborador” (Beck et al., 1979; Chadwick & Lowe, 1994; Fowler & Morley, 1989; Kingdon & Turkington, 1994). Esto implica que el profesional adopta la postura de un aliado del paciente más que como su oponente, evitando las confrontaciones directas o los desafíos a las creencias del paciente que puedan amenazar o perjudicar el rapport. En lugar de educación y contención (como en la psicoterapia de apo-yo) y en lugar de la interpretación del contenido de la idea delirante (como en
la psicoterapia investigadora), el terapeuta cognitivo-conductual invita al pa-ciente a examinar con él las pruebas de las creencias delirantes y la posibilidad de explicaciones alternativas para tales evidencias. Si el paciente se resistiera a este enfoque aproximativo e insistiera en la validación del terapeuta de las creencias delirantes, el terapeuta se esforzará por alcanzar un ideal en el que ambos pueden “aceptar que difieren” hasta algún momento posterior en el que pueda resolverse el impás (Kingdom & Turkington, 1994). Este enfoque con-lleva múltiples fases.
En la fase inicial del tratamiento, el terapeuta dirige una evaluación com-prensiva de las ideas delirantes del paciente, incluyendo una evaluación del grado de convicción con que el paciente sostiene cada creencia. Una vez com-pletada esta parte, el terapeuta interviene en primer lugar sobre las creencias que con menos firmeza sostenga el paciente, con el fin de aumentar la proba-bilidad de éxito y la confianza y la seguridad del paciente en el proceso (Chadwick & Lowe, 1990; Watts, Powell & Austin, 1973). Son dos las estrate-gias que se emplean para minar la convicción del paciente en estas creencias y para introducir explicaciones alternativas (Beck et al., 1979; Chadwick & Birchwood, 1994; Chadwick & Lowe, 1994; Kingdon & Turkington, 1994).
La primera estrategia es la del “desafío verbal”, en la que el terapeuta comienza a sembrar la semilla de la duda en la mente del paciente cuestio-nando sus pruebas sobre las creencias delirantes y señalando y comentando las discrepancias en la explicación del paciente. Una vez introducida la posi-bilidad de la duda, el terapeuta también comienza a ofrecer explicaciones alternativas que expliquen las pruebas presentadas y a animar al paciente a que reconsidere las creencias delirantes a la luz de las contradicciones hipoté-ticas. La segunda estrategia se construye sobre la primera, haciendo que el paciente participe en “experimentos conductuales” o “exámenes planificados de la realidad” para evaluar las pruebas de las creencias delirantes, compa-rándolas con las explicaciones alternativas. Se anima al paciente a considerar la creencia delirante sólo como una hipótesis posible que debería ser com-probada y a llevar a cabo tales comprobaciones. Los experimentos conduc-tuales específicos pueden ser negociados con el paciente para garantizar su relevancia y significatividad para éste, y que cuentan con potencial para inva-lidar la idea delirante en caso de que fallen. Por último, los mismos experi-mentos conductuales pueden ser llevados a cabo mediante comentarios con el paciente relativos a sus implicaciones para el mantenimiento o disolución de las ideas delirantes. La finalidad de este proceso es guiar al paciente para que deje estar gradualmente las ideas delirantes y acepte, en lugar de ellas, explicaciones más adaptativas para su experiencia.
Formas emergentes de psicoterapia cognitivo-conductual para la psicosis
Durante los últimos años en países de habla inglesa se han desarrollado múltiples formas de psicoterapia cognitivo-conductual para personas con psi-cosis. La mayoría de estos esfuerzos han tenido lugar en Gran Bretaña, a excepción del trabajo de Hogarty y sus colaboradores en Pittsburg. En este apartado, revisaremos brevemente cada uno de los principales enfoques gene-rados y consideraremos las limitadas pruebas empíricas que se han generado para cada forma de tratamiento hasta la fecha.
Terapia Cognitiva
Quizá la forma de tratamiento más ampliamente desarrollada y más rigu-rosamente estudiada que se ha generado en Gran Bretaña es la “terapia cog-nitiva” de Chadwick, Birchwood, Lowe, Drury y sus colaboradores (Chadwick & Birchwood, 1994; Chadwick, Birchwood & Trower, 1996; Chadwick & Lowe, 1990, 1994; Chadwick et al., 1994; Drury et al., 1996a, 1996b; Lowe & Chadwick, 1990). Este grupo de investigadores ha aplicado un modelo común de cambio cognitivo a múltiples poblaciones y entornos dife-rentes, habiendo desarrollado un enfoque individual para el tratamiento de las ideas delirantes y de las alucinaciones en pacientes crónicos refractarios a la medicación así como un enfoque individual y grupal para el tratamiento de pacientes en episodios agudos.
El enfoque de tratamiento individual a las ideas refractarias consiste en la combinación del desafío verbal y de exámenes planificados de la realidad descritos previamente. En el contexto de una relación caracterizada por el espíritu del “empirismo colaborador”, el desafío verbal consiste en comentarios focalizados sobre la naturaleza y fiabilidad de las creencias delirantes, con la introducción gradual de la posibilidad de que existan explicaciones alternativas para las experiencias a las que las ideas delirantes atribuyen sentido. Los exámenes planificados de la realidad consisten en “experimentos conductuales” en los que los pacientes atraviesan pruebas empíricas que debieran aportar eviden-cias sobre la precisión o falsedad de las creeneviden-cias delirantes. La mayoría de los estudios de este enfoque han empleado pequeñas muestras de pacientes en diseños de línea base múltiple para determinar la efectividad de esta estrategia combinada y para determinar específicamente cuál de estos dos componentes es el ingrediente activo del cambio terapéutico. En su aproximación a las alu-cinaciones, estos investigadores han adaptado estos dos mismos principios de intervención para acometer las creencias que sostienen los pacientes sobre sus alucinaciones auditivas persistentes. A través del trabajo exploratorio inicial,
identificaron las dimensiones relevantes de voces que, a su entender, impactan sobre las respuestas subjetivas a las alucinaciones, incluyendo la identidad, el poder y el significado de las voces y las actitudes de los pacientes con respec-to al cumplimienrespec-to de las sugerencias de las voces, y a continuación usan el desafío verbal y los exámenes planificados de la realidad para ofrecer a los pacientes explicaciones alternativas a los motivos de sus alucinaciones y sobre el modo de afrontarlas de una forma diferente. Este proceso comienza con la identificación de creencias sobre voces y la prueba usada para generar y apo-yar estas creencias, con comentarios sobre los costes en términos de angustia y deterioro de la vida atribuible a estas creencias y con el vínculo entre estos costes y las creencias sobre las dimensiones específicas previamente subraya-das. A continuación se construyen intervenciones similares a las usadas con las ideas delirantes sobre esta base para ampliar el margen de opciones de afrontamiento de las experiencias alucinatorias.
Recientemente, este enfoque ha sido ampliado hasta incluir un módulo de tratamiento grupal y ha sido adaptado a las necesidades de pacientes internos en episodios agudos. El paquete de tratamiento agudo para pacientes internos incluye sesiones individuales que conllevan la identificación, desafío y com-probación de las creencias claves tal como se ha descrito anteriormente; la par-ticipación en encuentros de pequeños grupos donde los pacientes son anima-dos a considerar la naturaleza adaptativa y maladaptativa de las creencias de sus compañeros, a sugerir explicaciones alternativas para las experiencias aje-nas, a aprender nuevas estrategias de afrontamiento y a desafiar sus actitudes negativas hacia la psicosis y aceptar e integrar la discapacidad en sus vidas; un componente familiar que introduce el paradigma cognitivo al tratamiento y eli-cita la participación de la familia en el estrés y en el manejo de síntomas y un programa estructurado de actividades a desarrollar en el centro, destinadas al desarrollo de destrezas y a la mejora de las relaciones interpersonales.
La confirmación empírica para el tratamiento individual de síntomas refrac-tarios (Chadwick & Lowe, 1990, 1994; Chadwick et al., 1994; Lowe & Chadwick, 1990) ha sido obtenida a partir de estudios de pequeñas muestras (un total de 12 pacientes) de línea base múltiple que sugieren que las ideas deli-rantes son sensibles a una combinación de desafío verbal y exámenes planifi-cados de la realidad, que estas intervenciones son más efectivas en este orden y que el desafío verbal puede incluso ser suficiente en sí mismo para producir un cambio significativo en las ideas delirantes. El examen planificado de la rea-lidad es preferible como complemento al desafío verbal cuando éste no se ha comprobado suficientemente en sí mismo (es decir, para pacientes refracta-rios). Pruebas adicionales de cuatro pacientes que sufrían alucinaciones persis-tentes (Chadwick & Birchwood, 1994) sugieren que el desafío verbal y los
exá-menes de la realidad no sólo producen reducciones clínicamente significativas en la intensidad de estas creencias problemáticas sino también que pueden reducir la frecuencia y la duración de las mismas alucinaciones, sugiriendo un vínculo más sustantivo entre la misma actividad alucinatoria y las dimensio-nes cognitivas, conductuales y afectivas que originalmente eran consideradas como reacciones a la alucinación.
Sin embargo, los resultados de un ensayo controlado del enfoque de trata-miento para pacientes internos en episodios agudos han sido más sorprenden-tes aún (Drury et al., 1996a, 1996b). Este ensayo conllevaba la distribución al azar de 20 pacientes en los dos paquetes de tratamiento descritos anterior-mente, la condición experimental de terapia cognitiva que consistía en el “apo-yo informal” y participación en un programa de actividades terapéuticas. Se hallaron efectos significativos para la terapia cognitiva en la reducción de sín-tomas positivos y en el descenso de la convicción delirante para la séptima semana del tratamiento en comparación con el grupo control. Quizá más importante, la terapia cognitiva mostraba también efectos significativos en la novena semana de seguimiento, con el 95% de los pacientes de terapia cogni-tiva frente al 44% de los pacientes control que o no manifestaban síntomas positivos o sólo algunos de escasa importancia. Estas diferencias no fueron halladas en los síntomas negativos o desorganizados durante el curso del tra-tamiento ni en el seguimiento. Por último, además de la remisión de síntomas, la terapia cognitiva conducía a una resolución más rápida del episodio psicóti-co, disminuyendo el tiempo entre el ingreso y el alta a la mitad o a un tercio el número de pacientes que se habían recuperado del episodio en el sexto mes de seguimiento.
Fomento de la estrategia de afrontamiento
Este enfoque ha sido desarrollado por Tarrier y sus colaboradores (Tarrier, 1992a, 1992b; Tarrier et al., 1990, 1993a, 1993b) y conlleva la identificación de estrategias de afrontamiento ya implícitamente usadas por los pacientes y la construcción sistemática de éstas para entrenar al paciente en una batería de técnicas de afrontamiento que compensen y/o minimicen los síntomas psicóti-cos residuales. Usando un modelo biopsipsicóti-cosocial de las alucinaciones y de las ideas delirantes, el fomento de la estrategia de manejo (FEA) persigue la reduc-ción de los síntomas entrenando a los pacientes a afrontar tanto las claves ambientales que precipitan la exacerbación de síntomas como sus reacciones cognitivas, conductuales y psicológicas y los síntomas resultantes. El FEA se practica en un proceso constituido por tres fases, una evaluación de los facto-res ambientales que mantienen los síntomas psicóticos y sus consecuencias
emocionales y un esfuerzo por modificar estos factores para reducir los sínto-mas y los afectos negativos acompañantes: (a) identificar y monitorear los sín-tomas de voces e ideas delirantes y sus contextos situacionales (sobre la mis-ma base que en los tratamientos cognitivo-conductuales con pacientes ansiosos o depresivos); (b) desarrollar estrategias de afrontamiento en respuesta a estos síntomas y (c) practicar nuevas estrategias in vivo y con sesiones de tareas para casa entre las sesiones.
El apoyo empírico para este tratamiento ha sido obtenido a partir de un ensayo clínico controlado que compara el FEA y una aproximación cognitivo-conductual para la resolución de conflictos no específica para la sintomatolo-gía psicótica. Veintitrés pacientes fueron asignados a ambas condiciones y par-ticiparon en dos sesiones semanales durante un período de 5 semanas. El FEA reducía las ideas delirantes a la mitad en un 60% de los pacientes en compa-ración con el 25% de los pacientes de la condición de resolución de conflictos, y la mayoría de los pacientes retenían esta reducción durante el seguimiento realizado 6 meses después.
Terapia cognitivo-conductual para la esquizofrenia usando una justificación normalizadora
Dos enfoques similares a una psicoterapia cognitiva-conductual manualiza-da para la esquizofrenia han sido desarrollados por Kingdon y Turkington (1991, 1994) y Fowler, Garety y Kuipers (1995). Kingdon y Turkington basan su enfoque “normalizador” en la importancia de la premisa cognitivo-conduc-tual de que los síntomas de la esquizofrenia varían sólo cuantitativamente de los procesos “normales” y se producen en un extremo del continuo o espectro que oscila desde lo “normal” a lo “patológico”. Por ejemplo, las creencias deli-rantes ocupan un extremo en un continuo de grados de convicción en la creencia. Del mismo modo, las alucinaciones se localizan en el extremo del continuo que varía desde los sueños y la imaginación normal a las ilusiones y las alucinaciones, además, incluso los individuos “normales” experimentan alucinaciones durante períodos de privación sensorial o de sueño. La finalidad de este tratamiento es modificar las creencias, las conductas y los síntomas maladaptativos hasta una posición menos extrema en el continuo usando el razonamiento y, además, reducir el miedo, la confusión y la incertidumbre aso-ciados con estos síntomas en las experiencias del paciente relacionándolos con las experiencias normales de las que constituyen exageraciones. Tal y como describen los autores, el objetivo es “el de explicar y desestigmatizar las expe-riencias confusas y amedrentadoras, sin perder de vista el hecho de que algo es seriamente erróneo” (Kingdon & Turkington, 1994).
Este enfoque de tratamiento incorpora múltiples fases básicas. Se ejecuta una evaluación global que incluya factores psiquiátricos, psicológicos y socia-les y se obtiene una información detallada sobre el período directamente ante-rior a la adopción de las ideas delirantes. Se identifican los síntomas claves y se ofrecen explicaciones normalizadoras sobre la enfermedad. Esto incluye la psicoeducación sobre el modelo vulnerabilidad-estrés de la esquizofrenia y los déficits típicos sensoriales, perceptuales y comunicativos asociados con el tras-torno del pensamiento formal, se cubren intervalos de conocimiento del “mun-do real” y comentarios sobre el “ánimo delirante”. El concepto “ánimo deli-rante” es un elemento significativo de este enfoque cognitivo particular. Se rela-ciona con el aumento de sugestibilidad que experimentan las personas en situaciones de estrés. Específicamente, el “ánimo delirante” se refiere al fenó-meno mediante el cual los pacientes experimentan un aumento de ansiedad, confusión e incluso una aguda exacerbación de los síntomas psicóticos antes de la génesis de una idea delirante. Este incremento de estrés y de sentimien-tos molessentimien-tos les hace susceptibles y, consecuentemente, la idea delirante sirve para aliviar la confusión y los sentimientos desagradables, independientemen-te de su veracidad. Las técnicas de desafío verbal, los experimentos conduc-tuales y la enseñanza de estrategias de afrontamiento, descritas previamente en este capítulo, también se incorporan en esta fase.
El enfoque desarrollado por Fowler, Garety y Kuipers (1995) utiliza una base conceptual similar, sugiriendo que los síntomas psicóticos existen en un extremo del continuo cuyo extremo opuesto está formado por los procesos normales y que las ideas delirantes sirven para explicar experiencias aparente-mente inexplicables, como las alucinaciones, misteriosas preocupaciones somá-ticas y confusos estímulos sociales. Este enfoque conlleva seis fases: (a) com-promiso y evaluación; (b) enseñanza de estrategias de afrontamiento para el auto-manejo de síntomas psicóticos; (c) elaboración en colaboración de un nuevo modelo de trastorno basado en este modelo conceptual y el modelo de vulnerabilidad-estrés para la psicosis, pero también adaptado al individuo; (d) estrategias cognitivas para contemplar las creencias delirantes; (e) estrategias cognitivas para contemplar los presupuestos disfuncionales y (f) estrategias de manejo para la incapacidad social y para las recaídas.
El apoyo empírico para el enfoque de Kingdon y Turkington (1994) se ha derivado de un estudio naturalista del tratamiento de 64 pacientes durante un período superior a 5 años en un área determinada de Gran Bretaña. Se hallan pruebas en el bajo índice de admisión, mejora de síntomas y estatus funcional de los pacientes, y en la falta de sucesos adversos como los suicidios y homi-cidios. Sin embargo, como otros cambios también fueron introducidos al
sis-tema durante este período de 5 años, entre ellos la introducción de servicios comunitarios sofisticados, es imposible decir cuál de estos resultados positivos son atribuibles a este tratamiento per se, y los autores desarrollan en la actuali-dad ensayos controlados para demostrar su efectiviactuali-dad.
El apoyo empírico para el enfoque de Fowler, Garety y Kuipers se deriva de los experimentos de caso único (Fowler & Morley, 1989) y de un pequeño ensayo controlado (Garety, 1994). Los primeros experimentos de caso único incluyeron cinco casos y emplearon unas 10 sesiones de terapia cognitivo-con-ductual (TCC) destinada al cambio de creencias y a la docencia de estrategias de afrontamiento. Estos estudios hallaron sólo una moderada mejoría y suge-rían que la modificación de creencias no es necesaria pero genera mejorías más sustanciales. Un estudio posterior (Fowler, 1992) implicó 19 casos y diferen-ciaba entre sujetos con síntomas predominantemente negativos y ésos con sín-tomas predominantemente positivos. Los pacientes con sínsín-tomas negativos fueron incapaces de participar en la TCC y ninguno de ellos mostró mejoría alguna. Los pacientes con síntomas positivos recibieron una media de 22 sesio-nes de TCC y tendían a experimentar mejorías significativas. El único ensayo clínico hasta el momento (Garety et al., 1994) implicaba a 12 pacientes que recibían TCC en comparación con 7 pacientes en un grupo control, y se com-probó que los pacientes que recibían TCC mostraban reducciones significati-vas tanto en la convicción de las ideas delirantes como en la gravedad global de los síntomas.
Terapia Personal
Esta forma de tratamiento, desarrollada por Hogarty y sus colaboradores (1995, en imprenta) en los Estados Unidos, conlleva principios prácticos espe-cíficos del trastorno, la distribución gradual de las intervenciones (más de 3 fases) y la “centralidad de la desregulación afectiva” en la esquizofrenia. Conceptualizada como una modificación de la psicoterapia basada en una comprensión de las disfunciones social-cognitivas y afectivas básicas asociadas con el trastorno, la “terapia personal” pretende cultivar estrategias adaptativas que faciliten el auto-control del afecto y el manejo de la vulnerabilidad neu-ropsicológica subyacente. El tratamiento comienza con una comprensión de los estadios subjetivos del paciente, incluyendo los afectos intensos y preocu-pantes y la influencia de estos afectos sobre la conducta, y usa las técnicas con-ductuales tradicionales de modelado, ensayo, práctica, feedback y asignación de tareas para enseñar a los pacientes las nuevas estrategias de afrontamiento. Las fases del tratamiento son de naturaleza acumulativa y conllevan las siguientes intervenciones y objetivos:
Fase I: Intervenciones
Vinculación terapéutica (que incluye comunicación, confianza, empatía y esperanza).
Establecimiento de un contrato de tratamiento y una dosificación efectiva mínima de medicación.
Terapia de apoyo (escucha activa, aceptación, resolución de conflic-tos y advocación, fomento de la salud y refuerzo de las conductas y percepciones positivas).
Psicoeducación, con estrategias para la evitación del estrés y estrate-gias prosociales de “afrontamiento interno” (es decir, estableci-miento de relación inicial entre los estresores como provocadores y exacerbación de síntomas).
Reanudación gradual de las responsabilidades relativas al cuidado de uno mismo.
Objetivo
Estabilización clínica.
Fase II: Intervenciones
Psicoeducación relativa a la prevención de recaídas y al afronta-miento auto-protector.
Enseñanza de estrategias adaptativas para el manejo del estrés y del afecto y fomento de las habilidades de percepción social y reduc-ción de los déficits de conducta social (p.ej., habilidades sociales, técnicas de relajación, resolución de conflictos).
Objetivos
Adaptación a la discapacidad y reanudación del interés por el tra-bajo.
Comprensión básica de la vulnerabilidad y de los modos de afron-tarla y ser proactivo en la evitación de recaídas, así como sobre el modo de manejar los afectos.
Fase III: Intervenciones
Aplicación de las estrategias básicas e intermedias de afrontamiento en entornos naturalistas.
Atención al procesamiento de información y a los déficits cognitivo-sociales, incluyendo principios avanzados de manejo de la crítica y resolución del conflicto.
Objetivos
Destrezas avanzadas de “afrontamiento interno” aplicadas en textos sociales, incluyendo la conciencia sobre el efecto de la con-ducta y de la expresión sobre los otros.
Integración en la comunidad y reanudación de las actividades nor-mativas.
