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David Fowler
Unidad de Política y Práctica Sanitaria, Universidad de East Anglia, Norwick, GB
Phillippa Garety
Departamento de Psicología Clínica, Hospital de San Tomas, Londres, GB
Elizabeth Kuipers
cliente, la reestructuración cognitiva de interpretaciones delirantes específicas y el trabajo sobre las evaluaciones negativas de uno mismo y de los demás. Por último se describen dos casos que ilustran el proceso de la terapia cogni- tiva con las ideas delirantes.
La perspectiva psiquiátrica sobre las ideas delirantes
Los esquemas de clasificación psiquiátrica definen las ideas delirantes como creencias fijas, inmutables e inexplicables, que son defendidas con mucha convicción y que se resisten a la argumentación (APA, 1994). La teo- ría psiquiátrica sugiere que tales creencias se derivan directamente del tras- torno biológico (Kraepelin, 1919/1971; Berrios, 1991). Por lo tanto, conviene revisar las razones para la elaboración de los esquemas de clasificación y el estatus científico de las hipótesis psiquiátricas respecto a los delirios.
De las clasificaciones de los delirios, como serie de anomalías del discurso inexplicables (o incomprensibles), las más influyentes han sido las de Jaspers (1963) y Schneider (1959). Las observaciones atentas y detalladas de personas con trastornos psiquiátricos subrayaban la presencia de una serie de experien- cias que, se sugirió, no podían entenderse en términos ni del historial del paciente, ni de sus circunstancias presentes. Estos síntomas incluían delirios de inserción de pensamiento (pacientes que creían que los pensamientos llegaban a su mente desde una fuente externa); delirios de control (pacientes que creían que sus acciones estaban siendo controladas por una fuerza externa) y delirios de referencia (en los que se cree que las acciones y los gestos de otras personas tienen una relevancia especial para el individuo). Frith (1992) señala que, aun- que clasificados como delirios, tales síntomas presentan las características de experiencias anómalas. La sugerencia teórica fue que, como tales experiencias no podían entenderse, era probable que fueran síntomas primarios derivados de causas más orgánicas que psicológicas. Ésta no es una hipótesis irracional, dada la naturaleza de los fenómenos, sin embargo, es sólo una hipótesis que, además, no ha sido demostrada, aunque las teorías neuropsicológicas cogniti- vas recientes aportan una nueva perspectiva sobre estas ideas y son coheren- tes con los hallazgos experienciales (véanse Frith, 1992; Hemsley, 1993).
El término “delirio” no sólo se refiere a las experiencias delirantes –obvia- mente lo habitual es que se refiera a las ideas delirantes más sistematizadas de la paranoia, la culpabilidad y la grandiosidad. Es curioso que Kraepelin (1919/ 1971), Jaspers (1963) y Bleuler (1950) sugirieron explícitamente que tales creencias sistematizadas eran síntomas secundarios que frecuentemente pare- cían derivarse del esfuerzo del individuo por dar sentido a su vida y a sus ex-
periencias. Los primeros teóricos psiquiatras sugirieron entonces que había dos tipos de delirios: delirios secundarios que eran explicables y que parecían derivarse de procesos similares a las creencias normales y delirios primarios. Esta postura teórica sobre la naturaleza de los delirios ha provocado la bús- queda de clasificaciones y definiciones que tratan de establecer unos límites claros entre los síntomas primarios y secundarios. Desafortunadamente, el fenómeno de los delirios se resiste a una categorización tan simple. Los teóri- cos psicológicos y sociales han sugerido que las dificultades en la categoriza- ción de los delirios, sobre la base de su contenido, podrían deberse a la impo- sibilidad de ser plenamente objetivo sobre el criterio de la comprensibilidad (Maher, 1988). Defienden que los juicios sobre si las creencias son compren- sibles o no, dependen de la propia perspectiva social. Lo que algunos consi- deran como extraño e inexplicable, es considerado como metafórico o juzga- do como significativo por otros. Laing (1960) presentó una ilustración de esta idea describiendo una perspectiva alternativa sobre el significado de los deli- rios de uno de los casos de Kraepelin. Las críticas sobre la clasificación de los delirios no invalidan el cuestionamiento de los modelos de enfermedad. Sugiere que no deberían aceptarse a priori las opciones sobre la naturaleza inexplicable, fija e inmutable de los delirios.
En suma, desde la perspectiva científica el grado en que los diferentes tipos de fenómenos delirantes están abiertos a la modificación es una cuestión abierta aún que requiere de investigación adicional. La aceptación de la opi- nión según la cual todos los delirios son fijos, inmutables, inexplicables y resis- tentes a la terapia psicológica ha dificultado la comprensión de estos impor- tantes síntomas. Además, incluso si se acepta la posibilidad de que algunas experiencias delirantes puedan derivarse de causas biológicas (y parece que existen algunas evidencias que defienden esta hipótesis) existe un consenso bastante amplio, que incluye a Kraepelin entre muchos otros teóricos, sobre la comprensibilidad en términos de procesos psicológicos de muchos delirios sistematizados. Precisamente es la posibilidad de entender los delirios la que abre la puerta a la terapia psicológica.
Pruebas empíricas sobre los delirios
¿Qué revelan las observaciones detalladas sobre la naturaleza de los deli- rios? Los estudios longitudinales sugieren que las creencias delirantes crecen y decrecen naturalmente a lo largo del tiempo y residen en un continuo con ideas excéntricas y exageradas (Strauss, 1969; Chapman & Chapman, 1988). Además, las diferentes dimensiones de la experiencia delirante, es decir, la
convicción (el grado de creencia), fijación (el grado en que pueden conside- rarse perspectivas alternativas) y la preocupación (el grado en que alguien piensa sobre la creencia) varían independientemente en el tiempo (Garety, 1985; Brett Jones, Garety & Hemsley, 1987). El examen exhaustivo del con- tenido de las ideas delirantes sugiere que existen amplias similitudes entre el contenido de creencias muy extendidas en la población (creencias sobre hip- nosis, contacto telepático, influencias espirituales de fuerzas malévolas) y las creencias delirantes de pacientes psiquiátricos (para una revisión véase Kingdon & Turkington, 1994). Otros estudios han hallado que importantes subgrupos de población no psiquiátrica manifiesta anomalías de experiencia con mucha frecuencia (experiencias esquizotípicas como el deja vu, alucinacio- nes visuales y auditivas y otras percepciones extrañas) (Chapman & Chapman, 1988; Romme & Escher, 1989). En estudios similares se ha obser- vado que los individuos que presentan tales experiencias muestran sesgos en el procesamiento cognitivo similares a los de las personas con experiencias psi- cóticas (Claridge, 1985). Existen razones para defender la posible continuidad entre las creencias normales y los delirios, y que las ideas delirantes tan fir- memente defendidas puedan ser puntos de un continuo en el que también se hallan las ideas sobrevaloradas y las creencias normales.
Pertinente a la idea de la modificación de los delirios son las pruebas de los estudios de intervención. Se dispone ya de ensayos bien dirigidos en los que se demuestra que los delirios pueden ser objeto de modificación. En ellos se inclu- yen los experimentos de caso único (Fowler & Morley, 1989; Chadwick & Lowe, 1990; Lowe & Chadwick, 1990; Fowler, 1992) y los ensayos controla- dos (Garety et al., 1994; Kuipers et al., 1997, 1998). Estos estudios demuestran que la terapia psicológica puede influir sobre las valoraciones de convicción de ideas delirantes en auto-informes de los pacientes y sobre las escalas de valo- ración de los síntomas. Aunque estos estudios justifican los esfuerzos de inter- vención con pacientes que sufren delirios, nuestro conocimiento sobre el impacto de la terapia psicológica sobre los delirios es aún escaso. Es necesario seguir investigando para examinar cuáles pueden ser los objetivos de una inter- vención y para explorar los límites de la comprensión y de la terapia.
La experiencia clínica en el trabajo con pacientes con delirios
Aunque las pruebas previamente mencionadas parecen predecir buenos tiempos para los terapeutas interesados en los delirios, es importante saber con claridad qué se ha logrado hasta el momento. Desde la perspectiva clíni- ca es demasiado fácil leer un estudio referido a cambios significativos y con-
cluir que todos los delirios pueden modificarse fácilmente mediante la terapia psicológica. Esto no es así. No todos los pacientes cambian. Se deben con- templar los casos de abandonos y de fracasos del tratamiento. Además, las intervenciones satisfactorias se caracterizan normalmente más por la reduc- ción de los síntomas que por la cura. Los cambios se logran sólo después de muchas sesiones de intervención psicológica durante un período de meses. No podemos predecir fiablemente el éxito, aunque haya indicadores según los cuales los individuos más propensos a responder sean ésos que presentan fle- xibilidad cognitiva sobre sus delirios en los estadios iniciales (Sharp et al., 1996; Garety et al., 1997). Se requiere avanzar mucho más en la búsqueda de las personas que cambian y las razones por las que lo hacen. La terapia satis- factoria con personas que padecen delirios requiere compromiso y persisten- cia y la capacidad para afrontar retos durante las sesiones, como el manejo de pensamientos paranoides sobre el terapeuta, situaciones que rara vez se encuentran al trabajar con otros tipos de clientes.
La experiencia inicial al trabajar con pacientes con delirios, especialmente para quienes tienen poca experiencia en el trabajo con pacientes psicóticos, puede llevar al terapeuta a recordar la perspectiva psiquiátrica de los delirios como extraños, inexplicables, fijos e inmutables. Normalmente la experiencia suele ser la de encontrarse con personas que defienden ideas extrañas que son obvia y patentemente incorrectas. A pesar de esto, tales personas pueden afe- rrarse tenazmente a sus ideas y pueden mostrarse reacias a considerar otras alternativas. El análisis inicial del contenido de las creencias puede ser muy confuso y es poco frecuente que durante la primera sesión se comprenda el modo en que tales creencias puedan tener alguna conexión sensata con los sucesos reales de la vida de la persona. Las personas con delirios también pue- den presentarse algunas veces como amenazadoras y con dificultad para implicarse en la relación terapéutica. Los esfuerzos prematuros por aportar alguna comprobación de la realidad conducen casi inevitablemente al recha- zo. Es raro que un paciente de este tipo, cuando se le sugiere directamente que padece una enfermedad mental o que sus creencias son probablemente inco- rrectas, comience a modificar su perspectiva y a ganar insight.
Algunos ejemplos ilustran las experiencias típicas de la primera sesión:
Andrew se presentó atemorizado diciendo, “Todo el mundo está contra mí, veo la maldad en todas las personas que me rodean, me miran. Me están influyendo. Lo puedo sentir en mi cuerpo, están modificando las sensaciones de mi estóma- go”. Andrew miró sospechosamente al terapeuta; éste trataba, sobre todo, de mantener calmado al paciente. El reto de los momentos iniciales con Andrew consistía simplemente en contener su severa ansiedad y evitar que su temor se extendiera hasta el terapeuta.
Jane se presentó como una persona grata y amigable. Sin embargo, pocos minu- tos después del encuentro, comenzó a decir que su nombre era Anne, que era la hija de la Reina y que el Príncipe Felipe la había embarazado y que sus hijos le habían sido arrebatados y escondidos. Dijo también que era rica y que le habían negado el acceso a su dinero. Describía ver a personas de su alrededor que cons- piraban contra ella. Durante la sesión presentó al terapeuta una hoja de papel que consistía en una carta dirigida a la Reina. Ninguna frase tenía sentido –incluía un listado de ideas y frases confusas. Jane parecía pensar que se trataba de un fragmento de prosa razonable. El desafío inicial consistía en dar sentido a todas estas afirmaciones extrañas y en buscar algún sentido en su discurso. En algunos momentos costaba no cuestionarse si merecía la pena permanecer sen- tado y atender a lo que parecía ser un discurso absurdo.
Paul se presentó muy enfadado. Dijo “Hay un complot contra mí. Las personas de mi trabajo me han organizado un complot. He acudido a la policía y al médi- co. No necesito terapia, sólo necesito que pare esto. ¿Por qué me hacen esto? ¿Qué va a hacer usted al respecto?” El terapeuta se sintió atacado.
Durante los contactos iniciales con estos pacientes no es habitual que los delirios tengan sentido. Es fácil que el terapeuta deje de esforzarse y recurra a la idea de que los delirios son inexplicables e insensibles a la intervención psi- cológica. Nuestra experiencia clínica sugiere, sin embargo, que lo que inicial- mente parece muy poco claro, tras un cuestionamiento colaborador y detalla- do puede recobrar sentido si se observan los hechos desde el punto del vista del paciente. Los terapeutas que trabajan con estos pacientes deberán aplicar con flexibilidad habilidades terapéuticas sofisticadas asociadas a la contención de la ansiedad y a la creación de relaciones terapéuticas. Necesitan también un marco terapéutico que les permita extraer sentido de algunas de las ideas y conductas extrañas que han de afrontar. En el siguiente apartado se describen las características básicas de la formulación psicológica de los delirios.
Descripción de una formulación psicológica de los delirios
En una reciente revisión describíamos el modo en que diferentes tipos de procesos psicológicos pueden contribuir a la formación y al mantenimiento de las ideas delirantes y de otros síntomas psicóticos (Fowler, Garety & Kuipers, 1995). La literatura ofrece muchas teorías competitivas para explicar los deli- rios. Teóricos como Hemsley (1993) y Frith (1992) han sugerido que algunas de las anomalías primarias de la experiencia asociada con los delirios puede ser el resultado de déficits cognitivo-neuropsicológicos y probablemente algún tipo de disfunción cerebral. Otros han sugerido que los delirios pueden surgir como explicaciones de experiencias anómalas (Maher, 1988) o pueden ser conside-
rados como metáforas no señalizadas (Banister, 1983). Cameron (1959) sugi- rió que los delirios pueden aparecer como resultado del aprendizaje social y Southard (1912) como malinterpretación de experiencias orgánicas. Otros teó- ricos sugieren que los delirios paranoides y de grandiosidad pueden generarse como reacción a amenazas emocionales y pueden servir a la función de defen- sa de las amenazas contra la auto-estima (Freud, 1915; Bentall, Kinderman & Kaney, 1994). Hemos defendido que no hay vías únicas hacia los delirios sino que las diferentes creencias delirantes pueden derivarse de procesos diferentes (Garety & Hemsley, 1994). En algunos casos, la atenta evaluación puede suge- rir que un tipo de proceso puede explicar satisfactoriamente la presencia del delirio, pero, en la mayoría de los casos, los delirios parecen ser el producto o meta común de diversos procesos interactuantes y también puede haber vin- culados procesos biológicos, psicológicos y sociales.
En la práctica clínica, un punto de partida útil es que las creencias de per- sonas con delirios pueden haberse derivado del modo en que tales personas han tratado de dar sentido a sus vidas y a sus experiencias. Como nosotros, las personas con delirios son objeto de diversos sesgos en su juicio y razona- miento, sesgos que pueden llevarles y llevarnos a defender firmemente creen- cias con escaso apoyo racional. A diferencia de la mayoría de nosotros, algunas personas con delirios presentan episodios con experiencias inusuales anómalas. Tales experiencias, a menudo, se viven con un gran significado per- sonal para el individuo y normalmente requieren explicación y sugieren a la persona que el mundo ha cambiado, no ella. Incluso estas presunciones ini- ciales aportan bases para la comprensión. La implicación clínica para el tera- peuta, que dispone de la comprensión psicológica sobre el modo en que los sesgos normales y anormales influyen sobre el pensamiento y sobre la for- mación de creencias, consiste en buscar sentido a aquello que para el ciuda- dano común sería absurdo. Nuestra experiencia clínica sugiere que, en casi todos los casos, con el tiempo puede emerger algún sentido cuando uno está dispuesto a examinar atentamente la historia y las experiencias del individuo. En terapia, la adopción de un enfoque evolutivo o histórico para los delirios es un punto de partida útil. Esto conlleva empezar por el punto en que los pacientes se formaron por primera vez la creencia y, a partir de aquí, exami- nar sistemáticamente las bases de pruebas que la apoyan.
De la teoría a la práctica
La comprensión psicológica puede abrir el camino de la intervención psi- cológica para los delirios. Una perspectiva psicológica sugiere que las creen-
cias delirantes pueden localizarse en el contexto de la experiencia vital de un individuo. La teoría cognitiva favorece la comprensión de las anomalías de la experiencia y las malinterpretaciones como productos de los procesos cog- nitivos. El uso de tales perspectivas en la terapia facilita la búsqueda de sen- tido de los delirios en colaboración con los pacientes y permite también ayu- dar a éstos a adoptar nuevas perspectivas de sus problemas para que sean menos angustiosos y además les permitan manejar sus dificultades vitales de un modo más adaptativo. Implica un enfoque de terapia cognitiva que se basa en la comprensión y en la búsqueda de sentido de los delirios y que es más colaborador que argumentativo. Aún no sabemos con certeza qué se necesi- ta, ni qué es suficiente para lograr el cambio de creencias, pero opinamos que probablemente el éxito de la terapia cognitivo-conductual se enraíza en su capacidad para ofrecer comprensión y en su atención a los siguientes cua- tro factores.
Construcción y mantenimiento de una relación terapéutica empática
La efectividad clínica de cualquier terapia depende, en gran medida, de la capacidad del paciente para implicarse en la alianza terapéutica y de la capa- cidad del terapeuta para favorecerla. Esto es válido para cualquier tipo de terapia pero es particularmente importante en la terapia con personas que padecen psicosis. Algunas personas con psicosis, aunque no todas, pueden ser difíciles de implicar en alianzas de trabajo. Consideramos que la clave para resolver estos problemas es el establecimiento de una relación en la que el cliente se sienta entendido e implicado. Lograrlo puede ser problemático, sobre todo con clientes paranoicos, con quienes suelen producirse diferen- cias en el punto de vista del terapeuta y del paciente sobre sus predicamen- tos. La solución se derivará de un enfoque flexible de terapia que sea sensi- ble a las interpretaciones y a los cambios en el estado mental del paciente, y comienza a trabajar a partir de la perspectiva del paciente. El punto de par- tida es una postura neutral por parte del terapeuta en la que éste escucha atentamente y trata de desenredar las circunstancias vitales y los sucesos actuales particulares que constituyen el contexto para la formación y man- tenimiento de la creencia. Sin embargo, puede ser necesario que el terapeu- ta monitoree las señales existentes de interpretaciones paranoicas respecto a su figura durante las sesiones y trate de manejar tales problemas de un modo que favorezca la comprobación de la realidad, pero que sea menos amena- zante para la persona.
Búsqueda del sentido de los delirios de forma colaboradora en el contexto de la historia vital de la persona y de las vulnerabilidades individuales
Previamente hemos señalado que la terapia cognitiva se caracteriza muchas veces por su esfuerzo para modificar creencias. Esto puede entenderse como que la terapia consiste en discutir con el paciente para tratar de eliminar creen- cias. De hecho, la dirección de la terapia puede ser la contraria. Sugerimos que