UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA
VEGA
FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA
“GRADO DE ACEPTACIÓN DE LAS TECNICAS DE MANEJO DE
CONDUCTA INFANTIL POR LOS PADRES DE NIÑOS DE 4 A 8
AÑOS DE EDAD ATENDIDOS EN EL DEPARTAMENTO DE
ODONTOLOGÍA DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO
DURANTE EL AÑO 2013, LIMA-PERÚ”
TESIS
Presentado por el Residente de Odontopediatría del INSN
ARAUZO SINCHEZ, CARLOS JAVIER
LIMA-PERU
2013
“GRADO DE ACEPTACIÓN DE LAS TECNICAS DE MANEJO DE
CONDUCTA INFANTIL POR LOS PADRES DE NIÑOS DE 4 A 8
AÑOS DE EDAD ATENDIDOS EN EL DEPARTAMENTO DE
ODONTOLOGÍA DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por la vida y a mis padres por ser mis mejores ejemplos de amor y perseverancia en el día a día para la realización de mis grandes sueños.
A toda mi familia y amistades por su cariño y aprecio incondicional.
A todas las personas que desinteresadamente directa o indirectamente me dedicaron su tiempo y paciencia para la realización del presente trabajo.
DEDICATORIA: A todas las personas del Instituto Nacional de Salud del Niño, pacientes,técnicos,administrativos,doctores,profesores . A todo el personal del servicio de Odontología por estos dos años de mucho aprendizaje y muy buena experiencia durante mi especialidad como
INDICE TITULO RESUMEN ABSTRACT I.-INTRODUCCION Pág. 9 1.1.-MARCO TEORICO 1.2.-ANTECEDENTES II.-OBJETIVOS Pág.21 2.1.-OBJETIVO GENERAL 2.2.-OBJETIVOS ESPECIFICOS III.-MATERIALES Y METODOS Pág.21 3.1.-TIPO DE ESTUDIIO 3.2.-POBLACION UNIVERSO 3.3.-POBLACION DE ESTUDIO 3.4.-MUESTRA 3.5.-VARIABLES 3.6.-PROCEDIMIENTO
3.7.-FORMULARIOS PARA LA RECOLECCION DE DATOS 3.8.-PROCEDIMIENTOS ESTADISTICOS
3.9.-ASPECTOS ETICOS
3.10.-CONSENTIMIENTO INFORMADO 3.11.-CRONOGRAMA DE TRABAJO 3.12.-PRESUPUESTO
IV.-RESULTADOS Pág.25 V.-DISCUSION Pág.40 VI.-CONCLUSIONES Pág.44 VII.-RECOMENDACIONES Pág.45 VIII.-REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Pág.46 IX.-ANEXOS Pág. 47
RESUMEN
En el presente estudio se realizó una encuesta, sobre el grado de aceptación de los padres de familia, ante las diferentes técnicas de manejo de conducta, mostradas a través de fotografías en un rotafolio. En total fueron 80 padres de niños entre 4 a 8 años de edad, que acudieron por primera vez para su tratamiento odontológico, dividiéndolos en 4 grupos de 20 padres cada uno, de acuerdo al tipo de conducta de su niño evaluado según la escala de Frank ( definitivamente positivo, positivo, negativo y definitivamente negativo).Donde los padres escogieron primero :una técnica general sin evaluar el tipo de conducta de su niño y otra técnica ya mas limitada de acuerdo al tipo de conducta evaluado de su niño.
Los resultados mostraron que la técnica de manejo de conducta, sin influencia del tipo de conducta de su niño, más aceptado por los 80 padres de familia en un 48.75%(39) fue la técnica Decir-Mostrar-Hacer (DMH) y como segunda opción elegida fue la técnica de Modelamiento en un 16.25%(13).Mientras que las técnicas no elegidas por los padres de familia fueron Mano sobre la Boca, Restricción física activa y restricción física pasiva. Mientras que cuando se realizó la encuesta del tipo de manejo de conducta según el tipo de conducta de su niño, los resultados mostraron que niños con conducta definitivamente positiva y conducta positiva, la mayoría de los padres optó por la técnica DMH y la minoría escogió la técnica Distractores. En niños con conducta negativa, la mayoría de padres escogió la técnica restricción física activa y no escogieron la técnica Mano sobre la boca. En niños con conducta definitivamente negativa, la mayoría de los padres escogió las técnicas Sedación consciente y Restricción física pasiva, siendo igualmente no escogida la técnica Mano sobre la boca
Concluyendo que la técnica más aceptada por los padres de familia en forma general y en niños con conducta definitivamente positivos y positivos fue la técnica DMH y la de Modelamiento y las no elegidas, la técnicas de Mano sobre la boca y Restricciones físicas. Mientras que en niños con conducta negativa y definitivamente negativa las técnicas más escogidas fueron restricción física y sedación consciente y la no escogida técnica mano sobre la boca.
ABSTRACT:
In the present study we conducted a survey on the acceptance of parents, to the different behavior management techniques, through photographs displayed on a flipchart. In total there were 80 parents of children between 4-8 years of age, who attended for the first time for dental treatment by dividing them into 4 groups of 20 parents each, according to behavior of your child evaluated according to the scale of Frank (definitely positive, positive, negative and definitely negative.) Where parents chose first: a general technique without assessing the type of behavior of your child and other more technical and limited according to behavior your child evaluated.
The results showed that the behavior management technique without type influence your child's behavior, more accepted by parents 80 in 48.75% (39) was the technique Tell-Show-Do (DMH) and as second option was chosen modeling technique in 16.25% (13). techniques While not chosen by parents were Hand On Mouth restraint active and passive physical restraint. While the time of the survey the type of behavior management depending on your child's behavior, the results showed that children with conduct positive and definitely positive behavior, most parents decided for DMH and the minority chose the Distraction technique. In children with negative behavior, most parents chose active restraint technique and the technique chosen not hand over her mouth. In children with definitely negative behavior, most parents chose conscious sedation techniques and passive physical restriction and it is also the technique chosen not hand over mouth.
Concluding that the most accepted technique for parents in general and in children with positive behavior was definitely positive and DMH technique and Modeling and unelected, the techniques of hand over mouth and physical restrictions. While in children with disruptive behavior and negative definitely choicest techniques were physical restraint and conscious sedation technique chosen not hand over her mouth.
I.- INTRODUCCION
Uno de los aspectos más importantes en Odontopediatría es el control de conducta, pues sin cooperación por parte del niño no es posible realizar con éxito su tratamiento dental. Actualmente, a pesar de las mejoras en la odontología (eficaces anestésicos locales, agujas indoloras, técnicas sencillas, entre otros) que hacen olvidar las historias horribles sobre esta, todavía es patente en nuestra sociedad el temor de los niños al dentista (2).
El principal objetivo durante el procedimiento dental es dirigir al niño para que su actitud sea positiva frente a nuestro tratamiento. La mayoría de los niños aceptan nuevas experiencias sin mayor ansiedad, lo que puede atribuirse a distintos factores como la edad del niño, personalidad, atención de los padres o habilidad del profesional. Sin embargo, algunos requieren una atención especial. Desde el momento en que el niño entra en la consulta, es necesario no solo establecer una empatía con él, sino también emplear las técnicas de control de conducta adecuada (9).
Las conductas no cooperativas y la excesiva ansiedad no permiten llevar a cabo los tratamientos en forma adecuada. La experiencia, el tiempo y el conocimiento de las técnicas de control de conducta ayudan a mejorar las habilidades del clínico y otorgan seguridad y autoconfianza, lo cual es fundamental para la relación con el niño potencialmente difícil (5).
El manejo del comportamiento del paciente pediátrico se fundamenta en el conductismo, parte de una rama de la psicología, que plantea que el comportamiento de una persona es modificable, si se alteran las circunstancias ambientales que la rodean. El manejo del comportamiento, por lo tanto, consiste en un proceso constante de evaluación del paciente y de adaptación a esos resultados, mediante la aplicación de diversas técnicas, de manera aislada o simultánea, de acuerdo con cada situación (2).
Existen diferentes técnicas de manejo de conducta en odontopediatria, cada una con su respectiva indicación de acuerdo al tipo de paciente analizado. Están las técnicas No Farmacológicas y las Farmacológicas. Dentro de las técnicas No Farmacológicas se diferencian en técnicas Comunicativas: Técnica Decir-Mostrar-Hacer, Control de voz, Refuerzos positivos y negativos, Modelado, Distracción contingente y las No Comunicativas: Restricción física activa y pasiva, Mano sobre la boca. Dentro de las técnicas Farmacológicas están: Sedación consciente y la anestesia general (9).
Todas estas técnicas son posibles de usar en los diferentes tipos de conducta en niños, ya sea en forma individual o en forma combinada. Pero un componente
esencial en el control de la conducta del paciente pediátrico que pocas veces es tomado en consideración, es la percepción del tratamiento dental por parte de los padres y la ansiedad que esto puede generar en ellos, lo que a su vez pueden transmitir a sus hijos, repercutiendo en el grado de cooperación de éstos dentro del consultorio dental. Esta ansiedad está asociada frecuentemente a la falta de información de los padres respecto a los procedimientos dentales y a las técnicas de manejo conductual; por eso antes de aplicarla es muy importante la comunicación con el padre del niño explicándole el tipo de manejo de conducta a usar, informándole sobre los beneficios y objetivos que cada uno tiene en el tratamiento odontológico de su menor (6).
Se observa que, en la mayoría de los casos, muchos padres desconocen estos tipos de manejos de conducta o en el peor de los casos, no se les llega a comunicar el manejo de conducta a usar en su niño, teniendo como consecuencia diferentes reacciones de ansiedad, preocupación, desconfianza e incluso de amenaza contra el odontopediatra. Es por ello la importancia de conocer el perfil del grado de aceptación de los padres sobre estas técnicas de manejo de conducta y poder transmitirles información sobre el uso de cada una de ellas.
1.1.-MARCO TEORICO
La relación cirujano dentista-paciente infantil, incluye a los padres de los niños, todos forman un formato triangular. Según Pinkham, en 1995, es de extrema importancia el buen entendimiento y aceptación, por parte de los padres, de la necesidad de tratamiento de las técnicas de manejo de conducta que necesitan ser utilizadas en sus hijos (6,8).
No hay duda de la influencia de la ansiedad de los padres sobre la conducta del niño; sentimientos de temor fácilmente transmitidos a los niños, ya no solo en los ambientes familiares, sino también por medio de las acciones y reacciones durante el tratamiento del niño. Es por este motivo por lo que en algunos casos puede necesitarse una disminución de los niveles de ansiedad de los padres para tratar efectivamente a los niños. En ocasiones ofreciendo más información a los padres sobre las técnicas disponibles para controlar la ansiedad de su hijo aumentaremos, por un lado, la aceptación por parte de éstos de las diferentes técnicas y , al mismo tiempo ,ayudará a disminuir su propia ansiedad conocer las posibles ayudas para su hijo (2,9).
Los factores que determinan la conducta del niño en la consulta son: Actitud de la familia en la transmisión de miedos a los niños; Experiencias previas negativas medicas u odontológicas; Separación de los padres (alrededor de los 3 años de edad ) y miedo a lo desconocido( 3 a los 6 años de edad );Coeficiente intelectual ,edad, sexo y cultura :es lógico que los niños más pequeños presenten más ansiedad en el ámbito dental y a medida que crecen y maduran tienden a presentar conductas más apropiadas, mayor colaboración y menos miedo. No se han encontrado diferencia según sexo en relación al miedo odontológico. Se cree que puede existir alguna diferencia entre grupos culturales o razas por distintos patrones de educación y de costumbres; y por último la duración prolongada y hora de la visita odontológica (5).
La conducta de un niño de 4 a 6 años de edad, al principio de esta fase la conducta es inestable, y tiene mucha facilidad para perder el control, pega ,patea y rompe cosas en accesos de ira. Progresivamente la conducta se encauza y se puede empezar a razonar con él. Al final de esta etapa el niño gusta de obedecer y complacer a su entorno, su conducta se dulcifica. En lenguaje pasa de las frases con cuatro palabras a frases con cinco o seis (inicio de la fase social).Responde a los elogios. Es la edad conocida como del “cómo” y del “por qué”, edad de la curiosidad. A estas edades el niño muestra suficiente independencia para admitir separarse de sus padres. Al final de esta etapa el niño se muestra confiado, estable y bien equilibrado. Para su atención dental, necesita firmeza en el trato, pero resultan útiles las alabanzas y los elogios (2).
En los niños entre los 6 a 8 años de edad, los cambios en los niños en esta fase ,son muy rápidos .Pueden aparecer rabietas violentas y cambios puntuales de humor, con picos de tensión muy marcados. Le cuesta adaptarse y espera que los demás lo hagan por él. El niño es muy exigente consigo mismo, y no puede
aceptar bien las críticas, el regaño o el castigo. Su deseo de aprobación hace que normalmente trate de cooperar. La actitud hacia los padres también da un giro y si antes era dependiente de ellos, ahora empieza a creer que los padres son injustos, y con frecuencia se muestra resentido por la autoridad paterna. En esta etapa el lenguaje está definitivamente fijado y el desarrollo intelectual es muy marcado. Es común que el niño se muestre como un cobarde agresivo y que tenga grandes temores a las lesiones en el cuerpo. Para su tratamiento dental, necesita comprensión, explicaciones detalladas y muchas alabanzas. Es importante en esta fase ajustar nuestra actitud y lenguaje al nivel intelectual del niño (2).
Numerosos estudios recientes analizan las características de los padres y los efectos en la práctica odontológica, indicando que la conducta de los niños se ha deteriorado en la última década. Cassamisimo et al. (2002) publicaron un estudio en el que señalan que los niños tienden a llorar y tener una conducta más disruptiva que en el pasado. Sugieren también que esto puede estar determinado por las relaciones familiares, historia de divorcio y factores sociales. Todas estas circunstancias, parecen justificar el hecho de que esté aumentando el uso y aplicación de técnicas farmacológicas para el manejo de la conducta (10).
Existen diferentes escalas de valoración de la conducta, sin embargo la más utilizada por su sencillez y alto grado de confiabilidad es la escala de Frankl. Ésta sitúa al paciente en alguna de las cuatro categorías pudiendo determinar así si el paciente es apto para ser atendido bajo la forma convencional o si requiere alguna técnica especial como la sedación y/o la anestesia general. Se clasifica de la siguiente manera:
I.- Definitivamente negativo. Rechazo total del tratamiento, grita, llora y no coopera.
II. Negativo. Acepta con dificultad el tratamiento, arisco, lejano, ausente.
III. Positivo. Acepta el tratamiento pero con cautela, obedece, y se muestra ansioso.
IV. Definitivamente positivo. Ríe, coopera, disfruta e inclusive se interesa en el tratamiento (13).
Los objetivos de técnicas de manejo de conducta son : establecer una buena comunicación con el niño; ganar la confianza del niño y los padres y su aceptación del tratamiento dental; explicar al niño y a los padres los aspectos positivos de los cuidados dentales; proporcionar un ambiente relajado y cómodo ; realizar el tratamiento de la manera más satisfactoria posible (5).
Pinkhan, enumero algunas técnicas de abordaje lingüístico, predominantemente verbales, como decir-mostrar-hacer, distracción y desensibilización, y como técnicas de comunicación no-verbal, el control de voz, la inmovilización parcial, la mano sobre la boca. Las farmacológicas: sedación consciente y anestesia general.
La técnica decir-mostrar-hacer ,consiste en familiarizar al niño mediante una aproximación al ambiente e instrumentos de la consulta dental, diciendo y explicando al niño lo que se va a hacer ,mostrar cómo se va a llevar a cabo la técnica y efectuar la técnica tal como se ha explicado y demostrado. Se debe explicar al niño con un vocabulario acorde a la edad del niño y que el dentista como el auxiliar, tienen que estar familiarizados con el uso de éste. Evitando el uso de palabras que provoquen miedo. En bebés y niños hasta 5 años de edad ,los nombres de instrumentos y equipos ,también pueden ser cambiados por nombres que estimulen la imaginación y que traigan recursos agradables para el niño ( tractorcito, duchita, almohada para dientes ,etc).A diferencia de niños en edad preescolar , a los que se encuentran entre 6 a 12 años de edad no les gusta ser tratados como bebes, ,con estos el uso de diminutivos deben ser utilizados con cautela ,analizando el caso de cada paciente individualmente. Esta técnica puede ser realizada a través del acondicionamiento indirecto o a distancia del sillón dental, mostrando el procedimiento en un objeto inanimado o animado, muñeco educativo. o a través del acondicionamiento directo ,en el propio niño (1,2,5).
La técnica de modelado es empleado para el tratamiento de los temores y puede ser aplicada a una variedad de situaciones dentales, donde el niño puede aprender observando como otros reciben tratamiento, ya sea en forma en vivo o a través de videos. Es de gran utilidad, principalmente para mejorar la conducta de niños aprensivos sin experiencia dental. El proceso básico consiste en la observación de uno o más niños de demuestran una conducta apropiada en una situación particular, y así puedan comprender lo que esperamos de ellos cuando se den determinadas instrucciones (2,5,9).
Se realizó un estudio para evaluar el comportamiento de niños de difícil manejo utilizando la técnica de modelado con video. La muestra consistió de 15 niños con experiencia odontológica previa, cuyo comportamiento fue clasificado como definitiva o levemente negativo de acuerdo con la escala de Frankl. Cada niño se atendió en dos citas; en la primera se sometió a un tratamiento restaurador convencional y previo a la segunda cita, los pacientes observaron un video donde se mostró la atención de un niño de buen comportamiento. Inmediatamente después, recibió tratamiento similar al de la primera cita. Todos los procedimientos fueron grabados y editados para ser evaluados por un juez, previamente estandarizado, quien clasificó el comportamiento de los niños en cada momento operatorio y en forma global para cada cita. Al comparar el comportamiento entre las dos citas, se encontró que hubo una mejoría del 53.3 por ciento durante la aplicación de la anestesia, 73.3 por ciento durante el tallado de la cavidad y 60 por ciento al momento de la restauración. Se concluyó que la técnica puede ser efectiva cuando es utilizada en niños de 4 a 6 años con comportamientos levemente negativos, logrando éxito en el mejoramiento del comportamiento disruptivo (3).
La distracción a través de un elemento activo, que sirve para desviar la atención del niño sobre un determinado procedimiento. Su objetivo es disminuir la probabilidad de percibir una acción como desagradable, aumentando así la tolerancia del niño. Pueden usarse para ello, contar cuentos, dialogar, cantar música que le guste al niño, juguetes de colores ,televisión o videos ,etc (2,9).
Se evaluó la eficacia de la técnica de distracción contingente con el uso de material auditivo. Se seleccionaron 18 pacientes entre 4 y 6 años de edad que requirieran tratamiento odontológico restaurador con el uso de anestesia local. A los pacientes se les realizó una cita control donde se utilizaron técnicas de manejo convencionales y luego una cita experimental donde se aplicaron técnicas convencionales en combinación con la técnica de distracción contingente. Todos los procedimientos fueron filmados y editados. Dos odontopediatras previamente calibrados observaron los videos editados y calificaron el comportamiento global y durante tres periodos de tratamiento (inicial, intermedio, final) utilizando la Escala de Frankl, mostrando diferencia significativa entre ambos. Demostrando los hallazgos que la técnica de distracción contingente es eficaz para mejorar el comportamiento de pacientes entre 4 y 6 años de edad que requieran tratamiento odontológico (11).
El control de voz tiene como objetivo restablecer una comunicación perdida debido a una conducta no colaboradora.es muy efectiva para interceptar conductas inapropiadas justo en el momento en el que se inician y lo es menos cuando éstas ya están muy establecidas. Consiste en un cambio súbito y abrupto del tono de voz, para tratar de conseguir la atención del niño y remarcar la intención de que es el propio profesional el que toma las decisiones. Se pueden utilizar en niños mayores de 3 años de edad (considerando siempre su desenvolvimiento cognitivo)
(2, 5,9).
Técnica de refuerzos, según la teoría del aprendizaje social del desarrollo infantil, creen que el comportamiento del niño es un reflejo de sus reacciones a las recompensas y castigos en su medio; que aplicado al ámbito de la odontopediatria ,el profesional durante el tratamiento dental, siempre que el paciente reaccione de manera positiva ,refuerce positivamente con premios, ya sean faciales ,verbales o físicos ,más si sucede lo contrario quitar premios (refuerzo negativo) (2,5).
Se evaluó las reacciones emocionales de 153 niños de 4 a 6 años de edad ,sin experiencia odontológica anterior, frente al uso de la técnica de refuerzo positivo con premiación después de la atención odontológica ,por profesionales odontólogos .Donde los niños fueron capaces de responder positivamente en la atención odontológica en tratamientos poco invasivos, reduciendo su ansiedad (4).
La técnica de restricción física son aquellas técnicas que limitan o controlan los movimientos de los niños para su protección al realizar los tratamientos dentales. No son técnicas que usan como castigo, sino tiene como objetivos: ganarse la atención del niño; darle más seguridad mediante el contacto corporal y controlarle sus movimientos; protegerlos de lesiones y hacer más fácil el procedimiento dental tanto para como para el niño como para el clínico. Se deben usar después de haber agotado las posibilidades de tratamiento con las técnicas convencionales. Esta restricción física puede ser: inmovilización activa donde el niño permanece echado en el sillón dental con el respaldar en forma horizontal, teniendo apoyada la cabeza por la asistente, que permanece sentada al lado izquierdo, con la madre acomodada en diversas posiciones, pero de forma a no interferir en el espacio de trabajo del profesional, lo que posibilitara su participación activa durante la atención. La otra restricción física es la inmovilización pasiva que es con el objeto de viabilizar la actuación eficaz del profesional y proporcionar comodidad al paciente, existen instrumentales y dispositivos adecuados a la atención de bebes y niños, los cuales facilitan la ejecución del tratamiento con calidad y precisión. Entre ellos están: abrebocas, Pediwrap y Papoose board, hamacas especiales para niños (2,9).
La técnica mano sobre la boca (TMSB) cuando está indicada, el profesional coloca su mano gentilmente pero con firmeza, sobre la boca del niño para cesar la explosión verbal. Entonces el niño es avisado que si coopera la mano será removida .Hecho eso, el paciente es revaluado. Si el comportamiento inadecuado durante la realización del tratamiento odontológico continua, el cirujano dentista recoloca la mano sobre la boca del niño y solicita su colaboración. Esto puede ser repetido varias veces hasta que el comportamiento cambie lo suficiente para permitir que el tratamiento prosiga. Esta técnica fue propuesta para niños con edad de 3 a 6 años de edad, normales, saludables, que exhiben comportamiento que no se pueden modificar por técnicas básicas de manejo ,pero que en virtud de la edad y madurez pueden entender comandos verbales simples y colaborar. Los comportamientos para los cuales estaría indicado incluyen: rebeldía, descontrol, agresividad, resistencia, berrinche y ataques de ira, hostilidad, histeria, desafío, lucha; y llanto obstinado(sin lágrimas, con acceso de rabia, desafiante y agresivo)
(5,9).
La sedación consciente, es uno de los métodos usados para controlar la ansiedad, donde ocurre un grado de depresión mínima de la conciencia, en la cual se mantiene la capacidad del paciente de conservar la respiración espontánea y continua y responder apropiadamente al estímulo físico o comando verbal, tal como “abra sus ojos”. Dentro de los objetivos de esta técnica, están: reducir o eliminar la ansiedad del paciente, reducir los movimientos y reacciones adversas durante el tratamiento, aumentar la cooperación del paciente, incrementar su tolerancia durante los tratamientos durante los tratamientos largos, ayudar en el tratamiento de los pacientes comprometidos física y psíquicamente (2,5).
Un estudio evaluó la dosis, el efecto clínico sedativo y la seguridad del midazolam por vía oral en 20 niños de la clínica de odontopediatría. Los datos se obtuvieron en niños clasificados como ASA 1 y con conducta de Fankl tipo II y III. La sedación fue adecuada para asegurar el éxito completo del tratamiento dental en los pacientes con sedación vía oral. La sedación se obtuvo con una dosis oral de 0.3 mg/kg de clorhidrato de midazolam. No existieron signos de depresión respiratoria o desaturación de oxígeno por abajo del 98 por ciento, determinado con el oxímetro de pulso. No se requirió suplemento de oxígeno y no se presentaron complicaciones. Se concluye que el midazolam aplicado por vía oral es una alternativa segura y efectiva en el tratamiento definitivo, reduciendo la ansiedad en niños en odontopediatría (14).
La anestesia general: antes de realizarse, habría que considerar otras técnicas terapéuticas alternativas para el control de la conducta, incluso aquellas restrictivas como limitación de la movilidad y la sedación. No debe indicarse pues a la ligera, ni por la comodidad del odontólogo o de los padres, y en todo caso no es recomendable decidirse por el tratamiento bajo anestesia general sin antes haberlo intentado al menos un par de veces en el sillón dental. Algunos niños que no colaboran en la primera consulta lo pueden hacer en la siguiente cita. La anestesia general debe ser el último recurso a emplear en la atención odontológica del niño. Como norma general, es imprescindible que se realice en un centro hospitalario adecuado y por profesionales especialistas. Entro de las indicaciones para tratamiento dental en niños bajo anestesia general son: amplias necesidades restaurativas o quirúrgicas, conducta no controlable, problemas médicos añadidos a la falta de colaboración .Dentro de las ventajas: aumenta la calidad del tratamiento, mejora en la calidad de vida y satisfacción por parte de los padres. Dentro de las desventajas: la hospitalizaciones son causa frecuente de ansiedad en niños; la población en general tiene miedo e incluso fobia a la experiencia de la anestesia general, limitación de algunos tratamientos como protésicos o muy complejos, incremento del presupuesto (2).
El estudio pre anestésico es realizado por anestesiólogo con informe del pediatra, Consiste en el conocimiento del paciente mediante su historia clínica y exámenes complementarios que nos permitan valorar su estado físico y posible patología asociada y emitir el riesgo anestésico, considerando como tal, el conjunto de consecuencias o complicaciones no deseables, aunque si previsibles , que puede sufrir el paciente ante la agresión anestésico-quirúrgica (2,11).
La decisión de tratar al niño bajo anestesia general debe ser previamente aceptada y autorizada por los padres, a los que deberemos informar con un lenguaje apropiado, comprensible para ellos de todos los pormenores de la experiencia del tratamiento en estas condiciones. Además de la descripción verbal a los padres, se debe proporcionarle por escrito toda la información necesaria para
su posterior autorización a través de consentimiento informado dentro del protocolo médico-legal (2).
La anestesia general es un conjunto de 4 factores modificables, independientemente cada uno de ellos, según las necesidad del acto quirúrgico de las características del propio paciente: hipnosis, analgesia, protección neurovegetativa y relajación muscular. Se dispone de potentes fármacos muy específicos para cada una de estas parcelas, y que pueden ser administradas por vía inhalatoria o intravenosa, para alcanzar el sistema nervioso central provocando el bloqueo neurológico que da lugar a un estado de coma farmacológico, y aunque todos estos fármacos sean tóxicos, reúnen unas características especiales: acción reversible, acción previsible, acción controlable, cociente terapéutico alto y efectos secundarios mínimos. La anestesia general inhalatoria es a través del aparato respiratorio y se consigue por inhalación de gases anestésicos o líquidos volátiles que se vaporizan con facilidad, siendo en la actualidad compuestos halogenados :halotano, isoflurano, sevoflurano,desflurano (2).
De acuerdo con la Academia Americana de Odontología Pediátrica, la anestesia general está indicada en niños, cuando son incapaces de cooperar debido a la falta de madurez psicológica o emocional, y/o discapacidad física o mental, pacientes en los cuales la anestesia local es inefectiva debido a una infección aguda, variaciones anatómicas o alergia, pacientes no cooperadores, ansiosos, o niños y adolescentes no comunicativos, pacientes que requieren procesos quirúrgicos extensos, pacientes en los que el uso de la anestesia general podría proteger el desarrollo de la psique, o para reducir los riesgos médicos ,y finalmente en aquellos pacientes que requieren tratamiento dental integral de forma inmediata. Esta técnica debe ser usada solo como último recurso, después que se haya comprobado que las técnicas de manejo de la conducta no son efectivas (10).
El proceso de toma de decisión para realizar la anestesia general se ve influenciado por las experiencias previas de los padres, así como por las ideas preconcebidas acerca de los tratamientos odontológicos. Los padres pueden pensar que al utilizar la anestesia general se reduce el número de visitas al dentista, que el dolor es menor, y que la no visualización de agujas por sus hijos evita que ellos sientan miedo. La mejoría en la calidad de vida del niño, por la resolución de problemas que mejoran la alimentación, el sueño o la conducta después de la realización de la anestesia general, influye en el hecho de que los padres se sientan satisfechos después de llevar a cabo este procedimiento, incrementándose, en consecuencia, la aceptación y demanda de la anestesia general (10).
Para determinar el riesgo del paciente al cual se le realizara tratamiento odontológico bajo anestesia general o sedación consciente, se realiza bajo la valoración ASA (American Statistical Association), propugnada por la Asociación de Anestesiólogos Norteamericanos, que en realidad define el estado físico del paciente y los clasifica en cinco grupos :
Clase I: paciente sin patología
Clase II: enfermedad sistémica leve que no limita su actividad. Clase III: enfermedad sistémica grave con actividad limitada. Clase IV: enfermedad sistémica grave con incapacitación.
Clase V: paciente con menos de 24 horas de expectación de vida (2,13).
Dentro de las indicaciones particulares para la utilización de la sedación analgésica o consciente, se deberá de tomar en cuenta lo siguiente:
1. Pacientes ASA 1 y 2 mayores de 3 años, que por la valoración de ansiedad, temperamento y/o conducta, se determine que requieren aplicación de manejo de la conducta.
2. Pacientes ASA 1 y 2 que requieren tratamientos cortos no mayores de 30 minutos (13).
Para la anestesia general, se tomarán en cuenta las siguientes indicaciones particulares:
1. Pacientes ASA 1 y 2, de cualquier edad y que por la valoración de la ansiedad, temperamento y/o conducta, no puedan ser rehabilitados por medio de sedación consciente.
2. Paciente ASA 1 y 2 , que requiera de un tratamiento extenso mayor de 60 minutos (13).
Murphy en 1984, realizó un estudio para evaluar las actitudes de los padre con relación a 10 técnicas de manejo del comportamiento, constatando que la TMSB está entre las técnicas menos aceptadas. Los padres de este estudio concordaron con otros autores que enfatizaron la necesidad del uso de los métodos de inmovilización solamente como último recurso. Fields, en 1984, investigó si la aceptación de las técnicas de manejo del comportamiento dependía del tipo de procedimiento odontológico a ser realizado y concluyeron que el uso de la TMSB no era justificable para todos los procedimientos por la mayoría de los padres que fueron parte del estudio (5).
Havelka en 1992, también observó que las técnicas menos aceptadas por los padres fueron la TMSB, anestesia general, Papoose Borrad y pre medicación. La aceptación de estas técnicas vario mucho, sugiriendo la importancia del consentimiento informado, independientemente de la condición social de los padres (5).
La TMSB y Papoose Borrad (inmovilización pasiva) fueron las técnicas más desaprobadas por los padres, cuando fueron comparadas con otras técnicas(decir-mostrar-hacer, control de voz, sedación con óxido nitroso, premdicacion ,anestesia general, inmovilización activa).La TMSB no fue aceptada por 63% de los padres que recibieron una breve explicación verbal sobre la
técnica( antes de visualizar esta por video) , y por 81% de aquello cuyo grupo no recibió explicación previa a la visualización de la técnica (5).
Murphy en 1984, investigó la opinión de 67 padres en relación a las técnicas de manejo de conducta .Todos los padres asistieron a un filme de video que exhibía niños de 3 a 5 años de edad recibiendo tratamiento odontológico. Durante el tratamiento diferentes técnicas de manejo de conducta fueron empleadas con éxito por el profesional. Los resultados mostraron que no hubo relación significante entre la edad de los padres, condición económica y la aceptación de alguna técnica .La técnica mano sobre la boca obtuvo el mismo grado de aceptación de las técnicas farmacológicas (sedación y anestesia general) (6).
Lawrence en 1991, queriendo verificar si la explicación de las técnicas de manejo de conducta influenciaba en el grado de aceptación de ellas, por parte de los padres, investigó a 80 individuos que acompañaban a sus hijos a la Clínica de odontopediatria de “Columbus Childrens Hospital”. Un grupo de 40 padres asistió a un video que esclareciera la utilización de 8 técnicas de manejo de conducta .El esclarecimiento era hecho antes de ser mostrada en video cada técnica .Otro grupo de 40 padres asistió a ver el video que contenía las mismas 8 técnicas de manejo de conducta, pero no se les realizo ningún tipo de esclarecimiento de cada una de ellas. Los padres de ambos grupos debieron marcar su grado de aceptación de cada técnica. Los resultados mostraron que los padres esclarecidos fueron significativamente más receptivos a las técnicas que los padres que no recibieron información (6).
1.2.-ANTECEDENTES
Se realizo un cuestionario de aceptación de técnicas de manejo de conducta en 120 padres de pacientes odontopediátricos, mostrando que la técnica más aceptada es la de decir-mostrar-hacer y menos aceptada es anestesia general.
García A,Pares G,Hinojosa A.2007.
Se evaluó la opinión de los 49 padres en relación de las técnicas de manejo de conducta infantil utilizadas en odontopediatría, a través de una exposición audio-visual, Los resultados mostraron que las técnicas no restrictivas (DMH, control de voz, modelamiento y refuerzo positivo) 81% aceptaron esa técnica ,mientras que un 42% no aceptarían técnicas farmacológicas.
Fuccio F. de, Ferreira KD, Watanabe SA. et al.2003
Se realizó un estudio sobre las actitudes de 104 padres en relación a las técnicas de manejo de comportamiento. Los resultados revelaron que la mayoría de los padres acepto la técnica decir-mostrar-hacer y control de voz .Las técnicas de restricción física fueron aceptadas por 25% de los padres.
Peretz B, Zadik D .1999
Otro estudio evaluó a 32 padres de pacientes odontopediatricos a través de videos sin información (grupo A) ;y videos con información(grupo B). Donde la técnica mano sobre la boca fue inaceptable para el 63% de los padres del grupo A y para el 81% de los padres del grupo B. La técnica de restricción pasiva fue inaceptable para el 81% de los padres del grupo A y para el 63% de los padres del grupo B
II.-OBJETIVOS
2.1.-OBJETIVO GENERAL:
Determinar el grado de aceptación de las técnicas de manejo de conducta infantil por los padres de niños de 4 a 8 años de edad atendidos en el Departamento de Odontología del Instituto Nacional Salud del Niño.
2.2.-OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Determinar el grado de aceptación de los padres, ante las diferentes técnicas de manejo de conducta, según el género de los padres.
Determinar el grado de aceptación de los padres, ante las diferentes técnicas de manejo de conducta, según la edad de los padres.
Determinar el grado de aceptación de los padres, ante las diferentes técnicas de manejo de conducta, según el grado de instrucción de los padres.
Determinar el grado de aceptación de los padres, ante las diferentes técnicas de manejo de conducta, según la posición del niño dentro de su familia.
Determinar el grado de aceptación de los padres, ante las diferentes técnicas de manejo de conducta, según el tratamiento odontológico a recibir y el tipo de conducta.
Determinar el grado de aceptación de los padres, ante las diferentes técnicas de manejo de conducta, según el género de su niño y el tipo de conducta.
Determinar el grado de aceptación de los padres, ante las diferentes técnicas de manejo de conducta, según la edad del niño y el tipo de conducta.
III.-MATERIALES Y METODOS 3.1.-TIPO DE ESTUDIO
Prospectivo, transversal, observacional y descriptivo 3.2.-POBLACION UNIVERSO
Padres de niños atendidos en el Departamento de Odontología del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN).
Criterios de Inclusión :
Padres de niños, entre 4 a 8 años de edad, que serán atendidos en el Departamento de Odontología del INSN.
Padres de niños con aparente buen estado de salud psíquica, según historia clínica.
Padres de niños con estado de salud general ASAI y ASAII ,que serán atendidos en el Departamento de Odontología del INSN
Padres de niños que acuden, por primera vez, a atenderse en el Departamento de odontología del INSN.
Criterios de exclusión
Padres de niños, que no deseen colaborar con el trabajo de investigación. 3.3.-POBLACION DE ESTUDIO:
Padres de niños entre 4 a 8 años de edad ,con ASAI o ASAII que fueron atendidos por primera vez , en el Departamento de Odontología del Instituto Nacional de Salud del Niño, durante los meses de marzo y abril del año 2013..
3.4.-MUESTRA:
La muestra se obtuvo por conveniencia .Se trabajó con todos los padres de pacientes nuevos en los meses de marzo y abril del año 2013, según el promedio mensual de atención odontológica del INSN. (Enero- diciembre 2010-2011: 80 pacientes por mes ).
3.5.-.VARIABLES
Tipos de Conducta( según la Escala de Frankl)
Tipos de Manejo de Conducta
Genero de los niños.
Genero de los padres de familia
Posición del niño dentro de sus hermanos.
Tipo de tratamiento a recibir en el niño(a)
Grado de estudios de los padres.
3.6.-PROCEDIMIENTO
El trabajo de investigación se realizó de la siguiente manera:
Conforme esperaban su turno de atención los padres y/o madres de familia ,de niños(as) entre 4 a 8 años de edad, se mostró un rotafolio ,explicando las técnicas de manejo de conducta usadas en el tratamiento odontopediatrico (decir-mostrar-hacer (DMH) ;control de voz; refuerzos; modelamiento; distracción ;restricción física activa ;restricción física pasiva ; mano sobre la boca; sedación consciente y anestesia general) ,haciendo que escogieran la que más les gustaría ser usada durante la atención odontológica con su niño por parte del profesional.
Posteriormente ingresó su niño y se evaluó su tipo de conducta según la escala de Frankl (definitivamente negativo, negativo, positivo, definitivamente positivo).Entonces se le indicó al padre y/o madre del niño(a), el tipo de conducta de su menor y las alternativas de técnicas de manejo de conducta , ya limitadas, de acuerdo a su tipo de conducta (Ver el cuadro) para que nuevamente escogiera una opción que desearía ser aplicado en su niño por parte del profesional y otros datos pertinentes para el estudio.
Del total de las encuestas realizadas a los padres de familia, se seleccionaron solo 4 grupos de 20 niños cada uno, según su tipo de conducta (Escala de Frankl).
DEF. POSITIVO POSITIVO NEGATIVO DEF NEGATIVO
TODOS MODELAMIENTO RESTRICCION FISICA ACTIVA
RESTRICCION FISICA PASIVA
DMH SEDACION CONCIENTE MANO SOBRE BOCA REFUERZOS POSITIVO CONTROL DE VOZ SEDACION CONCIENTE DISTRACTORES MANO SOBRE BOCA ANESTESIA GENERAL
El trabajo de investigación se realizó, en las atenciones odontológicas del turno de mañana durante los días hábiles. La muestra y explicación a los padres sobre las técnicas de los tipos de conductas a través del rotafolio, fueron dentro de unos 10 minutos y la encuesta en un lapso de 5 minutos aproximadamente.
3.7.-FORMULARIOS PARA LA RECOLECCION DE DATOS
La recolección de datos se obtuvo a través de ficha de encuesta diseñada para tal fin. (ANEXO 01)
3.8.-PROCEDIMIENTOS ESTADISTICOS
Los datos fueron recolectados a través del programa Excel y los resultados estadísticos se realizaron en el paquete estadístico de SPS versión 20, que fueron graficados a través de cuadros y gráficos.
3.9.-ASPECTOS ETICOS.
Todos los procedimientos del presente estudio preservaron la integridad y los derechos fundamentales de los pacientes sujetos a investigación de acuerdo con los lineamientos de las buenas prácticas clínicas y de ética en investigación biomédica .Se garantizó la confidencialidad de los datos obtenidos.
3.10.-CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se realizó un consentimiento informado a los padres de familia que participaran en dicho estudio, donde la información fue confidencial y sólo para fines de investigación. (ANEXO 04)
3.11.-CRONOGRAMA DE TRABAJO
El procedimiento del trabajo se realizó durante mes de marzo y abril del 2013, durante las mañanas, de lunes a sábado, mientras los padres de familia esperan la atención odontológica de sus niños.(ANEXO 02 )
3.12.-PRESUPUESTO
Siendo un trabajo descriptivo en formato de encuesta, solo se usaron hojas papel bond , lapiceros, y la explicación verbal sobre las técnicas de manejo de conducta fue a través de rotafolio .( ANEXO 03 )
Figura N° 01: GRÁFICA DE BARRAS SEGÚN EL TIPO DE TÉCNICA GENERAL
INTERPRETACIÓN:
De la figura No 01 tenemos que la gran mayoría de padres de familia encuestados representados por un 48.75% (39) según la explicación que se le mostró en el rotafolio, elige la opción: DMH como método de manejo de conducta en el tratamiento odontopediátrico de su niño; seguido de un porcentaje considerable de 16.25% (13) de padres de familia que eligen la técnica de Modelamiento. Una minoría representado por 1.25%(1) de padres de familia consideró la técnica de Anestesia General como manejo de conducta en el tratamiento odontopediátrico. Así mismo las técnicas mostradas en el rotafolio que no fueron seleccionadas por los padres de familia encuestados son: Manos sobre la boca y Restricción física activa y Restricción física pasiva.
Figura N° 02: GRÁFICA DE BARRAS SEGÚN CONDUCTA: DEFINITIVAMENTE POSITIVA
INTERPRETACION:
De la figura No 02 tenemos que la gran mayoría de padres de familia de niños con conducta definitivamente positivo, evaluado previamente durante la consulta dental representados por un 75% (15) escogieron el DMH como método de manejo de conducta en el tratamiento odontopediátrico de su niño y un grupo pequeño representado por el 5%(1) escogieron la técnica de Distractores como método de manejo de conducta.
Figura N° 03: GRÁFICA DE BARRAS SEGÚN CONDUCTA POSITIVA
INTERPRETACION:
De la figura No 03 tenemos que la gran mayoría de padres de familia de niños con conducta positiva evaluado durante la consulta dental representados por un 40% (8) escogieron la técnica DMH como método de manejo de conducta en el tratamiento odontopediátrico de su niño y un grupo representado por el 15%(3) escogieron la técnicas Distractores y Refuerzo positivo como método de manejo de conducta .
Figura N° 04: GRÁFICA DE BARRAS SEGÚN CONDUCTA NEGATIVA
INTERPRETACION:
De la figura No 04 tenemos que la gran mayoría de padres de familia de niños con conducta negativa, evaluado durante la consulta dental representados por un 50% (10) escogieron la técnica de Restricción física activa como método de manejo de conducta en el tratamiento odontopediátrico de su niño y un grupo representado por el 15%(3) escogieron la técnica de Control de voz como método de manejo de conducta. Así mismo la técnica Mano sobre la boca no fue elegido por ningún padre de familia.
Figura N° 05: GRÁFICA DE BARRAS SEGÚN CONDUCTA DEFINITIVAMENTE NEGATIVA
INTERPRETACION:
De la figura No 05 tenemos que la gran mayoría de padres de familia de niños con conducta definitivamente negativa, evaluado durante la consulta dental representados por un 40% (8) escogieron las técnicas de Sedación consiente y Restricción física pasiva como método de manejo de conducta en el tratamiento odontopediátrico de su niño y un grupo representado por el 20%(4) escogieron la técnica de Anestesia general como método de manejo de conducta. Así mismo la técnica Manos sobre la boca no fue elegida por ningún padre de familia.
TABLA N° 06: COMPARACION DE TECNICA DE MANEJO DE CONDUCTA EN FORMA GENERAL Y SEGÚN EL TIPO DE CONDUCTA : POSITIVO
TIPO DE TECNICA GENERAL TIPO DE TECNICA SEGUN TIPO DE CONDUCTA Frecuencia % Frecuencia % MODELAMIENTO 4 20,0% 6 30,0% DMH* 13 65,0% 8 40,0% REFUERZO POSITIVO 2 10,0% 3 15,0% DISTRACTORES 1 5,0% 3 15,0% TOTAL 20 100.0% 20 100.0%
TABLA N° 07: COMPARACION DE TECNICA DE MANEJO DE CONDUCTA EN FORMA GENERAL Y SEGÚN EL TIPO DE CONDUCTA :NEGATIVO
TIPO DE TECNICA GENERAL
TIPO DE TECNICA SEGUN TIPO DE CONDUCTA Frecuencia % Frecuencia % MODELAMIENTO 3 15,0% 0 0,0% DMH 5 25,0% 0 0,0% REFUERZO POSITIVO 3 15,0% 0 0,0% DISTRACTORES 3 15,0% 0 0,0% CONTROL DE VOZ 3 15,0% 3 15,0% SEDACION CONCIENTE 3 15,0% 7 35,0%
MANO SOBRE BOCA 0 0,0% 0 0,0%
RESTRICCION FISICA ACTIVA 0 0,0% 10 50,0%
TOTAL 20 100.0% 20 100.0%
TABLA N° 08: COMPARACION DE TECNICA DE MANEJO DE CONDUCTA EN FORMA GENERAL Y SEGÚN EL TIPO DE CONDUCTA :
DEFINITIVAMENTE NEGATIVO TIPO DE TECNICA
GENERAL
TIPO DE TECNICA SEGUN TIPO DE CONDUCTA Frecuencia % Frecuencia % MODELAMIENTO 4 20,0% 0 0,0% DMH 6 30,0% 0 0,0% REFUERZO POSITIVO 2 10,0% 0 0,0% DISTRACTORES 2 10,0% 0 0,0% CONTROL DE VOZ 1 5,0% 0 0,0% SEDACION CONCIENTE 4 20,0% 8 40,0% ANESTESIA GENERAL 1 5,0% 4 20,0%
RESTRICCION FISICA PASIVA 0 0,0% 8 40,0%
MANO SOBRE BOCA 0 0,0% 0 0,0%
Tabla Nº 6.
Comparación de técnica de manejo de conducta en forma general y según el tipo de conducta: positivo.
Se observa que en la comparación entre las técnicas de manejo de conducta en forma general y según el tipo de conducta positiva, mostró que las técnicas que se escogieron en ambas fueron Modelamiento, DMH. Refuerzo positivo y distractores, en donde hubo cambios, pero no significativos.
Tabla Nº 7 y Nº8.
Comparación de técnica de manejo de conducta en forma general y según el tipo de conducta: negativo y definitivamente negativo:
Se observa: que en la forma general, los padres de familia no escogieron las técnicas de MSB y Restricción física. Mientras las técnicas según el tipo de conducta que no fue elegido fue MSB.
Figura N° 09
TIPO DE TECNICA vs GENERO DE LOS PADRES DE FAMILIA.
Tabla Nº9.Tipo de técnica vs genero de los padres de familia: En el género masculino la técnica de mayor aceptación fue la de DMH y las técnicas que no se escogieron fueron Modelamiento, Control de voz, Anestesia general, restricción física y mano sobre la boca. Con respecto, al género femenino, la técnica más aceptada fue igualmente la técnica DMH y las técnicas no elegidas fueron Mano sobre la boca, restricción física .El Chi-cuadrado de Pearson sig=0.270 no fue significativo.
Figura N° 10
TIPO DE TECNICA vs EDAD DE LOS PADRES DE FAMILIA
Tabla Nº10.Tipos de técnica vs edad de los padres de familia: La mayor población de padres de familia estuvo conformada entre las edades de 27 a 32 años de edad. Las técnicas más aceptadas fueron DMH y en segundo lugar, Modelamiento. Mas las técnicas no elegidas por ninguno de los grupos etarios fue Restricción física y Mano sobre la boca.
Figura N° 11
TIPO DE TECNICA vs GRADO DE INSTRUCCIÓN DE LOS PADRES DE FAMILIA
Tabla Nº 11.Tipo de técnica vs grado de instrucción de los padres de familia: La población estuvo conformada mayoritariamente por personas con grado de instrucción secundaria. La técnica mejor aceptada fue técnica DMH y Modelamiento. Y las técnicas no aceptadas por ellos fueron mano sobra la boca y Restricción física.
Figura No 12
TIPO DE TECNICA vs POSICION DEL NIÑO DENTRO FAMILIA
Tabla Nº 12.Tipo de técnica vs posición del niño dentro de la familia: La población de niños que mayor prevaleció según su posición dentro de la familia fueron: Primer hijo. Las técnicas de mayor aceptación fue DMH. Las técnicas no aceptadas por niños únicos y primeros dentro de la familia fue: Anestesia general, restricción física y mano sobre la boca. Mientras que en el caso de los segundos hijos en orden familiar fueron: restricción física y mano sobre la boca.
Figura No 13
TIPO DE TECNICA SEGUN EL TIPO DE CONDUCTA vs TIPO DE TRATAMIENTO DENTAL A RECIBIR
Tabla Nº 13.Tipo de técnica según tipo de conducta vs tipo de tratamiento a recibir: Según la tabla, los niños que requerían tratamiento de emergencia al igual que tratamiento preventivo aceptaron la técnica DMH, mientras los niños que requerirían tratamiento integral la técnica más aceptada fue sedación consciente. La técnica que no fue elegida dentro de las opciones fue: mano sobre la boca.
Figura N° 14
TIPO DE TECNICA SEGUN EL TIPO DE CONDUCTA vs GENERO DEL NIÑO
Tabla Nº 14.Tipo de técnica según tipo de conducta vs género: La tabla nos muestra que en los niños la técnica más aceptada fue sedación consciente y DMH. Mientras que en género femenino fue la técnica DMH. La técnica que no fue elegida por los padres en ambos géneros fue Mano sobre la Boca.
Figura N° 15
TIPO DE TECNICA SEGUN EL TIPO DE CONDUCTA vs EDAD DEL NIÑO
Figura Nº 15 .Tipo de técnica según tipo de conducta vs edad del niño: La edad de mayor prevalencia de los niños fue de 5 y 6 años de edad. En los niños de 4 y 5 años las técnicas más aceptadas fueron sedación consciente, restricción física Mientras que en los niños de 6, 7 y 8 años la técnica más aceptada fue DMH. La técnica que no fue aceptada fue mano sobre la boca.
V.-DISCUSION
Durante este trabajo , existieron una cantidad considerable de padres de familia (en su gran mayoría, madres) que influían en las conductas de sus hijos , en algunos casos transmitiéndoles ansiedad, temor , indecisiones ; pero una vez explicado a ellos sobre las técnicas de manejo de conducta que empleamos los odontopediatras, colaboraron en su comportamiento y seguridad, esto concuerda con Boj JR(2004) ,que menciona sobre la influencia de la ansiedad de los padres sobre la conducta del niño, pero ofreciendo información a los padres sobre éstas técnicas de manejo de conducta , ellos aceptan estas técnicas y disminuyen su propia ansiedad .Contribuyendo este trabajo , a la importancia de mostrar a los padres no solo las técnicas de manejo de conducta por parte de los odontopediatras en el tratamiento odontológico de sus niños , sino también los tipos de conducta que ellos pueden tener durante la atención odontológica ,influenciados por diversos factores y mostrar que, no todos los niños son de igual comportamiento, por ende existen diversas alternativas de manejo de conducta que se vale el odontopediatra ,según sea el caso. (2)
Dentro de todos los resultados obtenidos, en nuestro caso 80 padres de familia de ambos sexos , a través de las encuestas sobre la aceptación de los padres de familia sobre las diferentes técnicas de manejo de conducta, la técnicas no elegida, fue Mano sobre la boca (MSB), obteniendo mismo resultado con el trabajo realizado por Murphy(1964) donde la técnica no aceptada por los padres fue mano sobre la boca , prefiriendo la necesidad de uso de métodos de inmovilización solamente como último recurso. Esto sugiere por parte del profesional, tomar en cuenta esta apreciación, ya que el profesional que llega a realizar este tipo de técnica debe conocer bien sus acciones y objetivos, la cual es ganar la atención del niño, para que se establezca la comunicación y su posterior colaboración, que después de logrado, dar a continuación refuerzo positivo por su buen comportamiento. En Brasil, Sanglarad(1999) por medio de cuestionarios enviados a profesionales que ejercían la atención a pacientes infantiles ,constató que la técnica Mano sobre la boca es la menos utilizada . Muchos padres no aprueban las técnicas de manejo de conducta usadas, por ello, es importante el uso del consentimiento escrito antes de su uso, incluyendo la técnica mano sobre la boca y restricción física usada por el equipo de profesionales, para evitar la responsabilidad legal. El profesional debe dejar bien en claro a los padres, todas las conductas existentes para el manejo del comportamiento. Es un factor de mucha importancia el total entendimiento de los padres con relación al tratamiento que va ser realizado. (5).
Fields et al.(1984), concluyó que sí existía relación entre la técnicas de manejo de conducta y el tratamiento a recibir. En nuestro estudio se encontró esa influencia, donde los padres de los niños que iban a recibir tratamiento preventivo(fluor, profilaxis dental, sellantes dentales), optaron por técnicas menos invasivas ( DMH, modelamiento ,refuerzos positivos, distractores) , los que iban a recibir tratamiento de emergencia(pulpitis dental, traumatismo dentario), estuvieron divididos entre técnicas invasivas y no invasivas; y los padres de niños que iban a recibir tratamiento integral múltiples lesiones cariosas ,necrosis ,etc.). Optaron en su gran mayoría por las técnicas farmacológicas. Los padres de niños que acudían por tratamiento integral, entendían de la complejidad del caso, habían intentado anteriormente atender a su niño y era difícil su colaboración, donde les
recomendaron que optaran por profesionales especialistas donde iban a usar técnicas farmacológicas Es por eso la importancia de preguntar dentro de la historia clínica, si el paciente ha tenido experiencias anteriores, si ha recibido tratamiento odontológico, si el paciente llegó a colaborar, datos que nos ayudarán a tener un panorama del caso. (5)
Havelka( 1992) observó que las técnicas menos aceptadas por los padres fueron Mano sobre la boca, anestesia general ,restricción física pasiva y sedación consciente. En nuestros resultados mostraron que la técnica menos aceptada fue: anestesia general, La sedación consciente sí fue considerada en regulares casos. Y la técnica Mano sobre la boca y restricción física no fue considerada en ninguna. La técnica sedación consciente fue más aceptada que la técnica de anestesia general, según refirieron los padres, debido a que el paciente está consciente y dura un pequeño periodo de tiempo a diferencia de la anestesia general, donde el paciente entra en un estado de inconciencia, teniendo mayores riesgos. Lo que si, no estaba de acuerdo es que las sedaciones conscientes se realicen continuamente por creer que pueda producir algún problema neuronal en el futuro. Nosotros como profesionales debemos dar toda la información de los beneficios como los riesgos de procedimientos farmacológicos para dar seguridad a los padres y mantener su tranquilidad. Si vamos a realizar procedimiento farmacológico tendrá que ser siempre con previos exámenes auxiliares e interconsultas para evaluación del estado general en un centro hospitalario que tenga el equipo de profesionales preparados para tal fin. (5)
Murphy et al. (1984), investigó la opinión de padres de familia sobre las técnicas de manejo de conducta, mostrando que no había relación significante entre la edad de los padres, condición económica y la aceptación de alguna técnica. En nuestro estudio mostró, que la edad no influía significativamente. Nuestra población estuvo conformada entre las edades de 21 a 42 años de edad, dividida en 4 grupos según grupo etario, donde la mayoría optó por la aceptación de técnicas menos invasivas independientemente de la edad. Además de esto, nuestra trabajo también muestra, que en relación al grado de instrucción, nuestra población tuvo en mayor porcentaje grado de instrucción secundaria y en menor porcentaje grado superior, no habiendo mucha diferencia entre ellos, ambos escogieron mayoritariamente las técnicas no invasivas ( en forma descendente :DMH, modelamiento, distractores ,refuerzo positivo). Y con respecto a la posición del niño dentro de la familia, los padres de hijos únicos optaron mayoritariamente por las técnicas no invasivas, los padres de niños primerizos optaron en su mayoría por técnicas no invasivas y en minoría por técnicas invasivas( control de voz, sedación consciente) y por último, los padres de hijos en según orden familiar, optaron por regulares casos de técnicas invasivas( anestesia general, sedación consciente, control de voz), determinado que de alguna manera, aunque poca , había cierta influencia de la posición del niño dentro del entorno familiar. Cabe recalcar que los resultados mostraron que los padres de los niños de género masculino según su tipo de conducta ,la sedación consciente fue la opción más aceptada , a continuación la técnica DMH, es decir, padres de niños con conducta negativa o definitivamente negativa aceptaron la sedación consciente en su mayoría , mientras que en el género femenino se mantuvo en su mayoría la técnica DMH ,determinado que existió una influencia del genero del niño en las decisiones de los padres de familia. Con respecto a la edad del niño, los padres de niños con edades entre 4 a 5 años de edad , aceptaron debido a su tipo de conducta
técnicas invasivas ( restricción física, anestesia general y sedación consciente).Los padres de niños de 6 años de edad , tuvieron elecciones de técnicas invasivas y no invasivas y por último los padres de niños de 7 a 8 años de edad ,escogieron predominantemente técnicas no invasivas, mostrando que la edad del niño influye en la elección de la técnica por parte de los padres de familia. Esto hace saber, que el padre ya tiene conocimiento del comportamiento difícil de su niño debido a la edad pequeña que tiene , es por este motivo que muchos padres de familia , esperan a que el niño cumpla más años y pueda colaborar, descuidando la salud bucal y empeorando la situación.(6)
Murphy (1984), en su trabajo de investigación mostró que dentro de los resultados, la técnica mano sobre la boca obtuvo el mismo grado de aceptación que las técnicas sedación consciente y anestesia general. En nuestro estudio la técnica mano sobre la boca no fue aceptada por los padres, en pocos casos la técnica de anestesia general fue aceptada y en regulares casos fue considerada la técnica sedación consciente. La técnica Mano sobre la boca no es considerada aceptada por los padres de familia, según refirieron, debido a que hallan que es muy traumático para su hijo, más aún, sin la presencia de los padres durante su ejecución. Algunos refirieron que existieron doctores que emplearon esa técnica en sus hijos, y hubo un aumento mayor de temor en ir al dentista y cambio también negativamente su comportamiento en casa. Para ellos tenemos que siempre aclarar a los padres de los niños, que el único objetivo de todas las técnicas de manejo de conducta es mejorar la colaboración del paciente y su bienestar de salud. Esta técnica (mano sobre la boca) actualmente es muy poco usada ,por parte de los profesionales, debido a problemas legales, éticos y dentro de los derechos del niño, aun así , aún no ha sido demostrado establecer parámetros científicos que confirmen su peligro en el desarrollo psicológico de los pacientes, en el transcurso de los años. Está indicada casos de niños normales de 3 a 6 años de edad que tienen comportamiento que no se ´pueden modificar por técnicas básicas de manejo, pero en virtud de su edad y madurez pueden entender comandos verbales y colaborar, casos por ejemplo de rebeldía, descontrol, agresividad, desafío, llanto obstinado, etc.(6)
García A, Pares G e Hinojosa A. (2007), realizó un cuestionario de aceptación de técnicas de manejo de conducta en 120 padres de pacientes odontopediatricos, mostrando que la técnica más aceptada fue la Decir-mostrar-hacer (DMH) y la menos aceptada fue Anestesia general. En nuestro trabajo, los resultados mostraron lo mismo, que la técnica más aceptada fue la técnica DMH, y la menos aceptada Anestesia general, siendo nuestra población de 80 padres. La técnica DMH, es un método muy usado para iniciar al niño en la atención odontológica, donde los instrumentos se presentan en forma gradual, sirve también para eliminar miedos de experiencias anteriores negativas, es aceptado como primera opción dentro de los padres de familia, debido a que les genera más confianza y aprendizaje para sus hijos evitando sorpresas desagradables que puedan crear en él, cierto rechazo al tratamiento odontológico. Hay que tener en cuenta que durante el tratamiento odontológico, se pueden asociar varias técnicas para hacer un sinergismo y permitir así la colaboración y atención por parte del paciente. Un buen inicio es a través de la comunicación DMH, una vez empezado el tratamiento se puede dar refuerzos positivos, o tal vez antes de realizar el tratamiento hacerlo en otro paciente de su misma edad (modelamiento).(7)
Fuccio F & cols .(2003), evaluó la opinión de 49 padres en relación de las técnicas de manejo de conducta infantil utilizadas en odontopediatria a través de una exposición audio-visual. Los resultados mostraron que las técnicas no restrictivas (DMH, control de voz, modelamiento y refuerzo positivo) fueron aceptadas en su mayor porcentaje. Mientras que las técnicas farmacológicas (sedación consciente y anestesia general) fueron las menos aceptadas .En nuestro trabajo, con una población de 80 padres con una exposición verbal-visual, los resultados mostraron que dentro de las más aceptadas estuvieron DMH, modelamiento, refuerzo positivo; y las que regularmente fueron aceptadas técnica Distractores, Sedación consciente y Control de voz .Y la menos aceptada fue anestesia general. Se realizó una exposición verbal, con la ayuda de un rotafolio de tamaño A3 que mostraba a través de fotografías las distintas técnicas de manejo de conducta a usar. El tiempo aproximado fue de 5 minutos para poder atender a algunas preguntas u opiniones del caso. Notamos que esta técnica visual-verbal fue muy bien aceptado por parte de los padres de familia, que en su gran mayoría desconocían que existían técnicas de manejo de conducta y que creían que el profesional solo tenía mucha paciencia.(6)
Peretz B , Zadik D. (1999), realizó un estudio sobre las actitudes de 104 padres en relación a las técnicas de manejo de conducta .los resultados revelaron que la mayoría de los padres aceptó la técnica DMH y control de voz .Las técnicas de restricción física fueron aceptadas por el 25% de los padres. En nuestro trabajo, los resultados mostraron que la mayoría de los padres aceptó la técnica DMH, más la técnica de control de voz fue aceptada regularmente. Y la técnica restricción física, no fue aceptada por los padres de familia junto a la técnica mano sobre la boca. Nuestra población estuvo conformada por 80 padres de familia , población que fue obtenida del promedio anual de atención en el Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN), que fue escogida al azar según orden de llegada los días laborables en el servicio de odontopediatria. Escogimos la sede del INSN, por ser una sede de referencia a nivel nacional, donde existe mucha demanda de atención odontológica y donde acuden pacientes derivados no solo de la capital sino del interior del país.(12)
Scott S. (1998), donde evaluó la aceptación de padres sobre las técnicas de manejo de conducta donde las técnicas inaceptables fueron técnica Mano sobre la boca y la técnica restricción física. Este resultado fue igual al que obtuvimos en nuestro trabajo de investigación, donde las técnicas no consideradas por los padres dentro de su aceptación, fueron mano sobre la boca y restricción física ya sea pasiva o activa. (15)
