Manual de Beneficios del Miembro de CHP+

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SMCN EOC Span CHPA_18 12/09

State Managed Care Network and

CHP+ Prenatal Care Program

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¡Bienvenidos!

Bienvenido a Child Health Plan Plus (CHP+) de State Managed Care Network, en donde nuestra misión es mejorar el acceso a la atención de la salud para la gente que servimos.

Usted se inscribió en un programa de beneficios de salud de calidad de beneficios de salud que paga muchos de los servicios de atención de la salud, incluida la atención de los pacientes ambulatorios, la atención de emergencia y la atención del paciente internado en el hospital.

Este Manual de Beneficios del Miembro de CHP+ es una guía para sus beneficios de CHP+. Por favor, revise este documento, así como también cualquier adjunto para familiarizarse con los beneficios, incluidas sus limitaciones y exclusiones. Por favor, deje este manual en un lugar cómodo para poder realizar rápidas consultas. Al conocer cómo funciona la cobertura, usted puede colaborar para aprovechar al máximo su cobertura de atención de la salud.

Este manual de beneficios también es una guía del CHP+ Prenatal Care Program (Programa de Atención Prenatal de CHP+) que ofrece muchos beneficios tanto durante como después del embarazo. El CHP+

Prenatal Care Program es mucho más que sólo la atención prenatal. Ofrecemos otras atenciones médicas

que incluyen las visitas al médico cuando está enfermo, recetas y los servicios de atención de salud mental y la visión. La cobertura es buena durante los 60 días después de la finalización de su embarazo. Si usted consigue otro seguro, si consigue Medicaid o si se mudó de Colorado, usted ya no es elegible para CHP+ o el CHP+ Prenatal Care Program.

Para las preguntas sobre la cobertura, llame al Departamento de Servicio al Cliente de CHP+ entre las 8:00 a.m. y las 6:00 p.m., de lunes a viernes. Los números locales y gratuitos del Departamento de Servicio de Atención al Cliente son 303- 751-9051 o 1-800-414-6198. Estos números se imprimen convenientemente al final de cada página en este Manual de Beneficios del Miembro de CHP+.

Gracias por seleccionar State Managed Care Network por el Estado para su cobertura de atención de la salud. Le deseamos buena salud.

William P. Heller

Director, Child Health Plan Plus

Colorado Department of Health Care Policy and Financing (Departamento de Pólizas y Financiación de

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Manual de Beneficios del Miembro de CHP+

Atención: Miembros de State Managed Care Network

Este manual de beneficios le proporciona información sobre State Managed Care Network y el Programa de Atención Prenatal de CHP+ que incluye la información sobre los beneficios y cómo funciona la Red de Atención Administrada por El Estado y los Programas de Atención Prenatal de CHP+. Si necesita más información o si tiene preguntas, por favor llame al Departamento de Servicio al Cliente al 303-751-9051 o 1-800-414-6198.

Su State Managed Care Network y el Programa de Atención Prenatal de CHP+ llegan a usted por medio de CHP+ y Colorado Access. Mientras que usted está inscripto en State Managed Care Network, Colorado Access es responsable del procesamiento de reclamos, derivaciones, autorizaciones, administración de la atención y revisión del uso.

Ningún empleado de CHP+ ni de Colorado Access puede cambiar este Manual de Beneficios del Miembro de CHP+ suministrando información incompleta o incorrecta o contradiciendo los términos de este Manual de Beneficios del Miembro de CHP+.

Por favor, comuníquese con State Managed Care Network (también referida como el Plan) al 303-751-9051 o al 1-800-414-6198, si tiene preguntas sobre sus beneficios de atención de la salud.

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Información de Contacto

Direcciones importantes

State Managed Care Network

Servicio al Cliente

PO Box 17580

Denver, CO 80217-0580

303-751-9051

1-800-414-6198

Colorado Acceso TTY para personas con impedimentos auditivos

720-744-5126 o 1-888-803-4494

Child Health Plan Plus

P O Box 929

Denver, CO 80201-0929

1-800-359-1991

Línea de la salud para la familia:

303-692-2229 o 1-800-688-7777

Centro para el Control de Intoxicaciones de Rocky Mountain

1-800-332-3073

Delta Dental:

1-800-610-0201

Direcciones importantes de sitios Web

www.chpplusproviders.com

Este sitio Web ofrece información sobre los proveedorespque están dentro de la red de State

Managed Care Network.

www.CHPplus.org

El sitio Web le ofrece información sobre los beneficios del plan, cómo solicitar CHP+, y otras

información específica de los miembros y familias de CHP+.

www.coaccess.com

Este sitio le ofrece información sobre State Managed Care Network, los beneficios del plan, el

directorio de proveedores, cómo solicitar CHP+, y otra informacion sobre su plan de salud.

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Aspectos importantes que debe saber sobre el State Managed Care

Network, administradosporColorado Access

¿Qué es Colorado Access?

Colorado Access es un plan de salud sin fines de lucro y con base en Colorado. Mientras que usted está inscripto en State Managed Care Network, Colorado Access es responsable del procesamiento de reclamos, derivaciones, autorizaciones, administración de la atención y revisiones del uso. Colorado Access cuenta con personal cordial que colabora con usted cuando tiene preguntas sobre cómo obtener la atención de la salud. Por favor, comuníquese con Colorado Access al 303-751-9051 o al 1-800-414-6198 si tiene alguna duda sobre sus beneficios de atención de la salud.

Tarjeta de identificación del miembro:

Todos los miembros de State Managed Care Network recibieron una tarjeta de identificación de State Managed Care Network. Traiga esta identificación con usted cuando solicite la atención médica. Dígale a todos los proveedores de atención de la salud que usted tiene State Managed Care Network. Esto incluye a todas las farmacias (cuando obtiene los medicamentos con receta), médicos, hospitales y cualquier insumo médico. Llame a State Managed Care Network al 303-751-9051 o 1-800-414-6198 si no tiene una tarjeta de identificación.

Médicos de atención primaria

Su médico de atención primaria (PCP,) es responsable de la emisión y coordinación de toda su atención. Un PCP puede ser un médico familiar, un médico de medicina interna o un médico de medicina general. Su PCP suministra una amplia variedad de servicios de atención de la salud, incluido el diagnóstico inicial y el tratamiento, supervisión de la salud, administración de condiciones crónicas, atención preventiva, derivaciones a los especialistas cuando sea apropiado y asegura la continuidad de la atención del paciente.

Usted ¿tiene un médico de atención primaria (PCP, por?

Es importante que usted elija un médico de atención primaria dentro de la red. Llame a State Managed Care Network al 303-751-9051 o 1-800-414-6198 para elegir un PCP. Para ver una lista de los proveedores de la red, pida un Directorio de Proveedores de State Managed Care Network o visite el sitio Web de State Managed Care Network en www.chpplusproviders.com.

Selección de un PCP

Usted debe elegir un PCP que participe en State Managed Care Network. Encontrará una lista de PCPs en su Directorio de Proveedores de State Managed Care Network. Si necesita un Directorio de Proveedores, llame a Servicios al Cliente al 303-751-9051 o 1-800-414-6198. También puede encontrar un directorio de proveedores en línea en www.chpplusproviders.com.

Por favor, llame al consultorio del PCP para asegurarse de que el médico acepta nuevos pacientes.

Una vez que elija un PCP del Directorio de Proveedores, por favor llame a Servicios al Cliente al 303-751-9051 o 1-800-414-6198 y le enviaremos una nueva tarjeta de identificación.

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Recuerde:

♦ Elija a su PCP. Llame a State Managed Care Network al 303-751-9051 o 1-800-414-6198 y díganos cuál es el PCP de la red que usted desea.

♦ Muestre su tarjeta de identificación de State Managed Care Network cuando obtenga dervicios desalud. Dígale a todos los proveedoresproveedoresproveedores de atención de la salud que usted tiene State Managed Care Network. Esto incluye a todas las farmacias (cuando obtiene los medicamentos con receta), médicos, hospitales y cualquier suministros médicos.

♦ Llame a State Managed Care Network al 303-751-9051 o 1-800-414-6198 para plantear preguntas. Queremos ayudarlo con sus necesidades de atención de la salud.

Preguntas mas frecuentes y temas especiales para los Miembros del Programa

de Atención Prenatal de CHP+

¿Necesito una referencia para el cuidado prenatal?

No. No necesita de una referencia para ver a un obstetra/ginecólogo dentro de la red para cualquier atención relacionada con su embarazo. Puede verificar que su proveedor para la atención prenatal está dentro de la red con CHP+ llamando a Servicios al Cliente al 303-751-9051 o 1-800-414-6198.

Si mi PCP suministra atención prenatal, ¿debe verlo/a a él/ella para mi atención prenatal?

No. Usted no tiene que usar su PCP para la atención prenatal. La ley de Colorado le permite ver un obstetra/ginecólogo dentro de la red para la atención de la salud reproductiva, aunque su PCP proporcione estos servicios.

¿Qué sucede si necesito atención para los problemas médicos que no están relacionados con mi embarazo?

El Programa de Atención Prenatal de CHP+ es un programa de atención de la salud integral para las mujeres embarazadas. Esto significa que el Programa de Atención Prenatal de CHP+ cubrirá las necesidades médicas que no se relacionen con su embarazo, siempre que aparezcan en la lista como beneficios cubiertos y considerados como médicamente necesarios.

¿Cómo sabrá el Programa de Atención Prenatal de CHP+ cuándo tuve a mi bebé?

Después de tener a su bebé, por favor comuníquese con CHP+ Eligibility and Enrollment (Elegibilidad e Inscripción de CHP+) al 1-800-359-1991 tan pronto como sea posible de modo que no haya ningún problema para pagar los reclamaciones. Si usted no puede llamar a Elegibilidad e Inscripción de CHP+, un miembro de la familia o su proveedor también puede llamar. Por favor, dígales el nombre del bebé, la fecha de nacimiento y el número de seguridad social, si está disponible. Su recién nacido se inscribirá desde su fecha de nacimiento.

¿Qué sucede si llamo a Servicios al Cliente y me indican que no soy elegible o si tengo problemas de presentación de una receta?

El Servicio al Cliente trabajará con usted para ayudar a responder a las preguntas sobre la elegibilidad. Usted puede comunicarse con Elegibilidad e Inscripción de CHP+ al 1-800-359-1991. Por favor, pregúntele a su representante si usted tiene la cobertura del Programa de Atención Prenatal de CHP+.

¿Cuánto dura la cobertura del Programa de Atención Prenatal de CHP+?

Si usted es elegible para el programa, su cobertura comenzará en la fecha en que presentó la solicitud completa. Su cobertura continuará durante al menos 60 días después de que termine su embarazo. La cobertura del Programa de Atención Prenatal de CHP+ termina 60 días después del último día del mes en el que termine el embarazo. Por ejemplo: si da a luz el 26 de Junio, su cobertura finalizará el 30 de Agosto.

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¿Qué atenderán los médicos y las clínicas de acuerdo con el Programa de Atención Prenatal de CHP+?

Para la atención prenatal, usted puede visitar a cualquiera de los proveedores prenatales dentro de State Managed Care Network.

Para obtener una lista de proveedores prenatales en su área, por favor visite el sitio Web en

www.chpplusproviders.com o llame a Servicios al Cliente al 303-751-9051 o 1-800-414-6198. Para la atención médica regular, debe ver a un Médico de Atención Primaria (PCP) de State Managed Care Network. Si necesita ayuda para encontrar un PCP, por favor llame a Servicios al Cliente al 303-751-9051 o

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Manual de Beneficios del Miembro de CHP+ Índice de Contenidos

¡Bienvenidos! ... 1

Atención: Miembros de State Managed Care Network ... 2

Información de Contacto ... 3

Direcciones importantes ... 3

Direcciones importantes de sitios Web ... 3

Aspectos importantes que debe saber sobre State Managed Care Network, Administrados por

Colorado Access ... 4

Preguntas frecuentes y temas especiales para los Miembros del Programa de Atención Prenatal de

CHP+ ... 5

Resumen de los Beneficios de State Managed Care Network ... 11

1: Derechos y Responsabilidades del Miembro ... 12

Como miembro, usted tiene derecho a: ... 12

Como miembro, usted tiene la responsabilidad de: ... 12

Instrucciones Médicas Anticipadas ... 13

2: Sobre su Cobertura de Atención de la Salud ... 14

Tarjeta de identificación (Tarjeta ID) ... 14

Cambio de su Información ... 14

Atención prenatal ... 14

Cómo obtener información sobre sus proveedores de atención de la salud ... 14

Médicos de de atención primaria (PCP,) ... 14

Otro Seguro ... 16

Inscripción de los Niños Recién Nacidos ... 17

3: Atención Administrada ... 18

Autorización previa ... 18

Servicios de atención de la salud médicamente necesarios ... 19

Entorno apropiado y autorización previa ... 19

Revisión retrospectiva de los reclamos ... 21

Necesidad de atención continua ... 21

Administración del uso ... 22

Administración de la Atención y Educación sobre las Enfermedades ... 22

Transición de la atención ... 23

4: Lo que Usted Paga por la Inscripción y los Servicios ... 24

Exención de responsabilidad ... 24

Casos en los cuales se le facturarán los servicios ... 24

Servicios de proveedores fuera de la red ... 24

Cargo de inscripción ... 24

Copagos ... 24

Límite anual de gastos de bolsillo ... 25

5: Membresía ... 27

Proceso de inscripción ... 27

Inscripción del recién nacido ... 27

Rescisión/ Finalización de la póliza activa ... 27

Finalización de su cobertura de CHP+ ... 28

6: Beneficios de los Miembros: Servicios con Cobertura ... 29

Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Servicios de atención preventiva ... 30

Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Planificación familiar/Salud reproductiva

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Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Atención de la maternidad y neonatal . 32

Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Servicios de consultorio del proveedor 34

Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Servicios del centro para pacientes internados

36 Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Servicios del centro ambulatorio ... 40

Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Atención de urgencias y emergencias/ fuera del

horario de atención ... 42

Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Servicios de ambulancia y transporte . 45

Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Terapias ambulatorias ... 46

Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Terapia de atención de la salud en el hogar/

infusión en el hogar ... 48

Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Cuidado de hospicio ... 50

Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Servicios de transplante de órganos y tejidos

humanos ... 52

Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Suministros y equipos médicos ... 56

Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Servicios dentales ... 59

Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Alimentación y nutrición ... 61

Beneficios para los miembros: Servicios con cobertura, Atención de salud mental y para el Abuso de

sustancias ... 64

Beneficios para los miembros: Servicios con cobertura, Medicamentos con receta ... 67

Beneficios para los miembros: Servicios con cobertura, Servicios de audiología ... 71

Beneficios para los miembros: Servicios con cobertura, Servicios oculares ... 72

7: Exclusiones y limitaciones generales ... 73

8: Información Administrativa ... 81

Cuota de inscripción ... 81

Copagos (costo compartido) ... 81

Tarjeta de identificación de State Managed Care Network ... 81

Cambios en la información del miembro ... 81

Cambio de residencia ... 81

Cómo presentar los reclamos ... 82

Sobrepagos ... 83

Eventos catastróficos ... 83

Cambios al manual de beneficios para los miembros de CHP+ ... 83

Actos fraudulentos en contra de la Ley de Seguros ... 83

Contratistas independientes ... 84

Aviso de prácticas de privacidad ... 84

Sin retención de cobertura para la atención necesaria ... 84

Encabezados de las secciones y párrafos ... 84

Exámenes físicos y autopsias ... 84

Negativa a seguir un tratamiento recomendado ... 85

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10: Demandas, Apelaciones y Quejas Formales ... 89

Demandas/ Quejas Formales ... 89

Apelaciones ... 89

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Manual de Beneficios del Miembro de CHP+ Resumen de los Beneficios de State Managed Care NetworkResumen de los Benef

Resumen de los Beneficios de State Managed Care Network

Servicio Beneficios disponibles

Atención preventiva Cubierto en su totalidad cuando se suministra por medio del Médico de Atención Primaria (PCP,). Incluye vacunas, bien estar del niño, bien estar del adolescente y exámenes de rutina.

Servicios de atención de salud reproductiva

Cubierto en su totalidad cuando se suministra por medio de un proveedor dentro de la red. Incluye los controles para el bien estar de la mujer.

Visita al consultorio médico Visitas cubiertas para el médico de atención primaria (PCP) y el especialista.

Internación hospitalaria Cobertura total.

Servicios de diagnóstico, radiografías y análisis de laboratorio

Cobertura total.

Medicamentos con receta para los pacientes ambulatorios

Cobertura total si se incluye en el formulario. Los copagos estándares de CHP+ son de $0 a $5.

Centro de enfermería especializada Cobertura total.

Cirugía ambulatoria/ para pacientes externos

Cobertura total.

Atención de sala de emergencia y Atención de urgencia/ después de horas de cuidado

Cobertura total para una emergencia de vida o de las extremidades. Los copagos estándares de CHP+ son de $0 a $15.

Servicios de ambulancia/ transporte de emergencia

Cobertura total para una emergencia de vida o de las extremidades.

Servicios oftalmológicos Cobertura para la atención preventiva apropiada para la edad y para la atención de las especialidades. Beneficio de $50 para la compra de lentes, marcos y/ o lentes de contacto por año calendario.

Servicios de audiología Cobertura para la atención preventiva apropiada para la edad. Los miembros del Programa de Atención Prenatal de CHP+ pueden recibir dispositivos para ayudar a la audición para las condiciones congénitas y las lesiones traumáticas hasta un máximo de $800 por año calendario.

Terapia física, ocupacional y del habla

Para la cobertura estándar de CHP+ de rehabilitación física de los pacientes ambulatorios (terapia física, ocupacional y/o del habla) se limita a 30 visitas por año calendario. Para los niños con edades entre 0 y 3 años, la terapia física, ocupacional y del habla es ilimitada.

Equipo médico duradero Máximo de $2.000 por año calendario, con exclusión de los anteojos, lentes de contacto o los dispositivos para ayudar a la audición.

Atención de la salud en el hogar Servicios especializados y cubiertos con autorización previa.

Atención de maternidad Todas las visitas prenatales y del parto tienen cobertura completa.

Comportamiento o salud mental Cobertura para los servicios médicamente necesarios y que pueden requerir de una autorización previa.

Abuso de alcohol y de sustancias Cobertura para los servicios médicamente necesarios de los pacientes ambulatorios y que pueden requerir de una autorización.

Servicios de transplante Cobertura para los transplantes limitados con autorización previa.

Cuidado dental proporcionado por Delta Dental

Limpiezas periódicas, exámenes, rayos X, rellenos y tratamientos de conducto. Un beneficio máximo de $600 por persona, por año calendario. Nota: Los miembros prenatales reciben sólo la atención dental de emergencia.

Exclusiones: los servicios que no aparecen pueden no tener cobertura. Llame a State Managed Care

Network al 303-751-9051 o 1-800-414-6198 para más información. Este cuadro sirve sólo a los fines de

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Manual de Beneficios del Miembro de CHP+ 1:del Miembro

1:

Derechos y Responsabilidades del Miembro

Como miembro, usted tiene derecho a:

♦ Recibir información con respecto a los términos y condiciones de sus beneficios de atención de la salud

♦ Ser tratado con respeto y con consideración

♦ Recibir todos los beneficios a los que tiene derecho de acuerdo con el Manual de Beneficios del Miembro de CHP+

♦ Obtener la información completa de un proveedor con respecto a su diagnóstico, tratamiento y pronóstico en los términos que usted puede comprender razonablemente.

♦ Recibir la atención de calidad de la salud a través de los proveedores en forma oportuna y en el marco médicamente apropiado

♦ Tener conversaciones sinceras con los proveedores sobre las opciones adecuadas de tratamiento que son médicamente necesarias para su condición, independientemente del costo y de la cobertura del beneficio.

♦ Participar con su(s) proveedor(es) en la toma de decisiones sobre el tratamiento para la atención de la salud

♦ Rechazar el tratamiento y estar informado por el/los proveedor(es) de las consecuencias médicas ♦ Recibir la información de bien estar para ayudarlo a mantener un estilo de vida sano

♦ Expresar sus preocupaciones y quejas frente a State Managed Care Network sobre la atención y los servicios suministrados y que State Managed Care Network investigue y tome las medidas adecuadas

♦ Presentar una demanda o apelación a una decisión ante State Managed Care Network como se detalla en la sección de DEMANDAS, APELACIONES Y QUEJAS FORMALES sin temor a represalias ♦ Esperar que su información personal de salud se mantenga en forma confidencial

♦ Hacer recomendaciones con respecto a sus políticas de derechos y responsabilidades.

♦ Recibir la información sobre la organización de servicios administrativos, la organización de la atención administrada, sus servicios, la atención brindada por los proveedores y los profesionales médicos, y los derechos y responsabilidades de los miembros.

Como miembro, usted tiene la responsabilidad de:

♦ Emplear a los proveedores que brindarán o coordinarán sus necesidades totales de atención de la salud y mantener una relación constante entre el paciente y el proveedor

♦ Brindar información honesta y completa sobre su historia y condición de atención de la salud ♦ Seguir el plan de tratamiento recomendado por los proveedores

♦ Comprender cómo debe acceder a la atención en situaciones de emergencia y de no emergencia y conocer sus beneficios de atención de la salud relacionados con la cobertura fuera de la red y los copagos

♦ Notificar al proveedor o State Managed Care Network sobre los problemas que tiene con respecto a los servicios o la atención médica que recibe

♦ Ser considerado con los derechos de otros miembros, proveedores y el personal de State Managed Care Network

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Manual de Beneficios del Miembro de CHP+ 1:del Miembro

La información en esta página se aplica sólo a los miembros del Programa de Atención Prenatal de CHP+. Si tiene alguna duda, por favor llame a Atención al Cliente, al 303-759051 o con una llamada gratuita al 1-800-414-6198.

Instrucciones Médicas Anticipadas

Las instrucciones médicas anticipadas lo ayudan a:

F Proteger su derecho a tomar decisiones médicas y las opciones sobre su atención de la salud F Ayudar a los miembros de la familia a tomar decisiones, si usted no puede

F Ayudar a los médicos comunicándoles sus deseos

Las instrucciones médicas anticipadas expresan cuál es el tipo de atención médica que usted desea, si está muy enfermo o lesionado como para hablar o pensar claramente.

Hay tres tipos de instrucciones médicas anticipadas:

1. Testamento en vida

Un testamento en vida le comunica a su médico si se puede utilizar un soporte artificial para la vida (ayuda médica) si usted contrae una “enfermedad terminal” (mortalmente enfermo). Las copias de los formularios del testamento en vida están en las instalaciones de atención de la salud, consultorios médicos y en los negocios que venden insumos para oficinas. También están en Guardianship

Alliance of Colorado (303-423-2898).

2. Poder de duración indefinida para servicios médicos (también conocido como “Apoderado

para la atención de la salud”)

Un “poder de duración indefinida para servicios médicos” es una persona que usted elije para tomar decisiones de atención de la salud en su nombre, si usted no puede hablar por sí mismo.

3. Instrucción para la Resucitación Cardiopulmonar (CPR,) La CPR se produce cuando usted intenta que se reanude el corazón y/o la respiración de otra persona. Si usted tiene una “Instrucción de CPR”, el personal medico no intentará reanudar su corazón o la respiración.

Puede obtener más información sobre las instrucciones médicas anticipadas cuando lo admitan en un hospital. Usted no está obligado a seleccionar una de ellas. Si decide tener una instrucción médica anticipada, es importante hablar con su médico, familia y otras personas sobre sus elecciones o si desea cambiarlas. Suminístrele copias de su instrucción médica anticipada al medico, miembros de la familia y apoderado para la atención de la salud, si tiene alguno.

¿Qué sucede si no cumplen con Su instrucción médica anticipada?

F Usted puede presentar una queja formal llamando al 720-744-5134 o al número gratuito

1-877-276-5184.

F Llame al Departamento de Salud Pública y Medioambiente de Colorado: 303-692-2980. F O escriba a

Colorado Department of Public Health and Environment (Departamento de Salud Pública y

Medioambiente de Colorado), 4300 Cherry Creek Drive South Denver CO 80246-1530

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Manual de Beneficios del Miembro de CHP+ 2: Sobre su Cobertura de Atención de la Salud

2:

Sobre su Cobertura de Atención de la Salud

State Managed Care Network tiene una red de médicos, hospitales y otros proveedores de atención de la salud para asegurarse de que los miembros obtienen los servicios de atención de la salud que necesitan. El conocer State Managed Care Network puede ayudarlo a aprovechar al máximo sus beneficios de atención de la salud.

State Managed Care Network trabajará con usted y sus proveedores para asegurarse de que usted recibe la atención de la salud que necesita. Por favor, trabaje con su Médico de atención primaria (PCP) para coordinar la atención con los especialistas y obtener las autorizaciones previas para los servicios, cuando los necesita. Esto ayudará a asegurar que la atención que usted recibe es médicamente necesaria, realizada en el marco correcto y que de otro modo es un servicio con cobertura.

Tarjeta de identificación (Tarjeta ID)

Su tarjeta de ID demuestra que usted es miembro de State Managed Care Network. Lleve siempre su tarjeta de ID cuando necesite atención médica. Tenga su tarjeta de ID a mano cuando pida una cita y muéstresela al recepcionista cuando se inscriba para una cita médica. Si necesita una receta médica, muestra la tarjeta de ID en la farmacia en donde se llene la receta. Si no recibió su tarjeta de ID o si necesita una nueva tarjeta de ID, por favor llame a Servicios al Cliente al 303-751-9051 o 1-800-414-6198.

Cambio de su Información

Si cambia la información de membresía, como cambios de domicilio o si quiere cambiar de médico de atención primaria (PCP), llame a Servicios al Cliente al 303-751-9051 o 1-800-414-6198. Por favor, también notifique a Elegibilidad e Inscripción de CHP+ al 1-800-359-1991.

Atención prenatal

Usted no necesita obtener una derivación para ver a un obstetra/ginecólogo dentro de la red para cualquier atención relacionada con su embarazo. Usted también puede ver a un Médico especializado en medicina familiar que suministra la atención prenatal. Por favor, trabaje con su Médico de atención primaria (PCP, ) para coordinar la atención con los especialistas.

Cómo obtener información sobre sus proveedores de atención de salud

Para obtener información sobre los proveedores de atención de salud, incluidos los médicos, especialistas y farmacias, llame a la División de Registro de Colorado. Este es el organismo del Estado que regula a los proveedores en Colorado. Pueden decirle a usted si la licencia de un proveedor está o no activa o en vigencia. Puede comunicarse con la División de Registros de Colorado al 303-894-7891.

Médicos de de atención primaria (PCP)

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Los beneficios sólo son suministrados para los servicios cubiertos por State Managed Care Network, incluso si son realizados por medio de su PCP o si su PCP lo derivó para tener el servicio. Esto es independiente de la necesidad médica.

Por favor, trabaje con su médico de atención primaria (PCP) para coordinar con los especialistas y obtener las autorizaciones previas para los servicios cuando sean necesarios. Un servicio que necesita de una derivación es cualquier servicio con cobertura que no puede ser realizado por su PCP y es generalmente realizado por un especialista. Si el servicio de derivación requiere de una autorización previa, una derivación del PCP sola no garantiza ni implica la cobertura para los servicios o procedimientos a realizar por el especialista.

Si State Managed Care Network no tiene un proveedor dentro de la red para un servicio con cobertura, State Managed Care Network dispondrá de una derivación con la experiencia necesaria.

Selección de un PCP (médico de atención primaria)

Usted debe elegir un Médico de atención primaria (PCP) que participe en State Managed Care Network. Encontrará una lista de PCPs en su Directorio de Proveedores de State Managed Care Network. Si necesita un Directorio de Proveedores llame a Servicios al Cliente al 303-751-9051 o 1-800-414-6198. También puede encontrar un directorio de proveedores en sitio web en www.chpplusproviders.com.

Por favor, llame al consultorio del PCP para asegurarse de que el médico acepta nuevos pacientes.

Una vez que elija un PCP del Directorio de Proveedores, por favor llame a Servicios al Cliente al 303-751-9051 o 1-800-414-6198 y le enviaremos una nueva tarjeta de identificación.

La visita a un PCP (médico de atención primaria)

Para visitar a un PCP, haga una cita con el consultorio de su PCP. El número de teléfono del PCP puede encontrarse en su tarjeta de identificación de State Managed Care Network. Cuando llame, dígale al consultorio que usted es miembro de State Managed Care Network de CHP+. El consultorio le indicará cuáles son los siguientes pasos en una situación que no sea de emergencia.

Si necesita cancelar su cita con su PCP, por favor, llámelo al menos 24 horas antes de la cita. Hable con el consultorio de su PCP para descubrir si tienen una política de cancelación. Su PCP puede cobrarle a usted un honorario si no cumple con la política de cancelación. State Managed Care Network no pagará ni reembolsará por tal honorario. Usted también debe notificar al consultorio del PCP si va a llegar tarde a una cita. El PCP puede pedirle reprogramar la cita.

Por favor, llame al consultorio del PCP para las instrucciones de cómo recibir ♦ Atención médica después del horario de atención normal del PCP, ♦ La atención médica en los fines de semana y dias festivos,

♦ La atención que no es de emergencia dentro del área de servicio para una condición que no es amenazante para la vida, pero que necesita de la rápida atención médica.

En caso de emergencia, llame al 911 o vaya directamente a la Sala de emergencias más

próxima.

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Cambios de PCPs (médicos de atención primaria)

Usted puede cambiar a otro PCP de la red en cualquier momento durante su período de elegibilidad. Llame a Servicios al Cliente al 303-751-90511 o al -800-414-6198-2018 para cambiar su PCP.

Para que se transfieran los expedientes médicos de un médico a otro, comuníquese con su primer PCP. Usted es responsable de cualquier cambio relacionado con la transferencia de expedientes médicos.

Derivaciones

Su Médico de atención primaria (PCP) le proporciona los servicios médicos y básicos de salud. Esto incluye la atención preventiva y de rutina. Algunas veces puede ser necesario que visite a un especialista u otro proveedor. Su PCP lo ayudará a coordinar su atención brindándole una derivación. Una derivación es la recomendación formal que le brinda su PCP para obtener la atención de un especialista o un proveedor diferente. Su PCP se asegurará de que toda la información importante de la derivación sea suministrada al especialista.

Usted no necesita de una derivación de su PCP para: ♦ Una situación de emergencia o urgencia

♦ La atención de un proveedor obstetra/ginecólogo dentro de la red o de una partera matriculada para la atención obstétrica o ginecológica.

♦ La atención de un optometrista u oftalmólogo dentro de la red para un examen ocular de rutina. ♦ Servicios de atención mental: usted puede remitirse a sí mismo para los servicios de salud mental;

sin embargo, los servicios requerirán de la autorización previa de State Managed Care Network y puede someterse a los límites del beneficio.

Asegúrese siempre de que los servicios que recomienda el PCP tengan la cobertura de State Managed Care Network como se explica en este Manual de Beneficios para los Miembros de CHP+. Una derivación de PCP no significa siempre que el servicio tiene cobertura.

Otro Seguro

Calificar para State Managed Care Network es contingente en Ausencia de otra cobertura del seguro excluyendo la Atención al Indigente (Indigent Care) y el Programa de Atención de la Salud para los Niños con Necesidades Especiales (Health Care Program for Children with Special Needs o HCP). Si está cubierto por otra cobertura válida, incluído Medicaid y la cobertura individual no colectiva, usted no es elegible para State Managed Care Network.

Si obtiene otra cobertura, debe llamar a Elegibilidad e Inscripción en CHP+ al 1-800-359-1991. Si descubrimos que tiene otro seguro, terminarásu cobertura de CHP+. En algunos casos la cobertura terminará retroactivamente durante el período de tiempo en que el otro seguro estuvo en vigencia. Esto significa que iremos hacia atrás y terminará remos su cobertura en la fecha que su otro seguro entró en vigencia (cuando comenzó). Las excepciones a esta regla son Medicare y Dental

.

(18)

Inscripción de los Niños Recién Nacidos

Llame a State Managed Care Network al 303-751-9051 o 1-800-414-6198 si queda embarazada y cuando tenga un bebé. Esto ayudará a coordinar su atención prenatal y la cobertura para el recién nacido. Llame a Elegibilidad e Inscripción de CHP+ al 1-800-359-1991 después de tener a su bebé. Su bebé estará cubierto bajo su cobertura durante 30 días. La mayoría de los bebés nacidos de madres adolescentes son elegibles para Medicaid. Sin embargo, algunos recién nacidos pueden tener la cobertura de CHP+.

Los niños recién nacidos de las mujeres aprobadas para el Programa de Atención Prenatal de CHP+ tienen automáticamente la cobertura bajo State Managed Care Network durante 12 meses desde la fecha de nacimiento. Por favor, llame a Elegibilidad e Inscripción de CHP+ al 1-800-359-1991 para inscribir a su bebé recién nacido.

La asignación de su médico de atención primaria (PCP)

Su recién nacido se inscribirá con el PCP el día de su nacimiento. Si su PCP sólo suministra la atención para los adultos, el recién nacido será asignado a un PCP que atienda a los niños. Si quiere elegir un PCP diferente, llame a State Managed Care Network al 303-751-9051 o 1-800-414-6198.

(19)

Manual de Beneficios del Miembro de CHP+ 3: Atención Administrada

3: Atención

Administrada

State Managed Care Network utiliza algunas herramientas o procesos de atención administrada para ayudar a determinar los servicios de atención de la salud más adecuados para los miembros. Algunas de las herramientas o procesos utilizados incluyen:

♦ Autorización previa para los servicios de atención de salud, ♦ Revisión concurrente del hospital,

♦ Administración de la atención y educación sobre enfermedades, y ♦ La transición de la atención.

Esta sección del Manual de Beneficios del Miembro de CHP+ explica estas herramientas o procesos de atención administrada. La presente sección también lo ayudará a entender los pasos a seguir para recibir la atención.

Autorización previa

Algunos procedimientos, pruebas de diagnóstico, equipo médico duradero, servicios para la salud en el hogar, servicios de terapia intravenosa en el hogar y medicamentos, requieren de la autorización previa. Es responsabilidad del proveedor autorizar previamente los servicios que requieran de autorización previa. Cuando revisa una solicitud de autorización previa, State Managed Care Network se asegurará de que el servicio o suministro sea:

♦ Un beneficio con cobertura.

♦ Brindado en el entorno más apropiado desde el punto de vista médico.

El proceso de autorización previa puede fijar límites sobre la cobertura disponible conforme al Manual de Beneficios del Miembro de CHP+.

Es necesaria la autorización previa antes del ingreso al hospital o antes de recibir ciertos procedimientos o servicios (excepto en situaciones de emergencia, según lo explicado en este manual). Algunos medicamentos requieren de la autorización previa. El proveedor que programe una internación o que ordene los procedimientos o servicio es el responsable de obtener la autorización previa. Si tiene preguntas acerca de la autorización previa, por favor llame al Departamento de Servicios al Cliente al 303-751-9051 o 1-800-414-6198.

Una autorización previa no es garantía de pago. En caso de fraude o abuso, se puede rechazar el pago. Cuando State Managed Care Network reciba un reclamo, State Managed Care Network revisará los reclamos empleando el Manual de Beneficios del Miembro de CHP+ como herramienta para determinar la cobertura.

Determinaciones adversas del servicio

Una determinación adversa del servicio significa que State Managed Care Network no aprobó la solicitud de autorización previa. State Managed Care Network les enviará a usted y a su proveedor una carta para todas las determinaciones adversas del servicio. Usted puede apelar la decisión siguiendo los procedimientos de la sección DEMANDAS, APELACIONES Y QUEJAS FORMALES en este manual.

(20)

♦ Si el servicio es cosmético y,

♦ Si el servicio está excluido de la cobertura.

Para ayudar a tomar esta decisión, State Managed Care Network usa una serie de herramientas, entre ellas: ♦ Las pautas de la práctica y políticas médicas adoptadas de State Managed Care Network.

♦ Literatura médica actual revisada por colegas,

♦ Pautas obtenidas de organizaciones nacionales y asociaciones profesionales reconocidas, y ♦ Consultas con especialistas.

Servicios de atención de la salud médicamente necesarios

State Managed Care Network solamente cubre servicios, procedimientos, suministros o visitas médicamente necesarios (excepto disposición en contrario en este Manual de Beneficios del Miembro de CHP+). Para decidir si un servicio es médicamente necesario, State Managed Care Network emplea:

♦ La política médica,

♦ Pautas de la práctica médica, ♦ Normas profesionales, y

♦ Revisión de colegas médicos externos

.

Políticas médicas

Las políticas médicas de State Managed Care Network reflejan los estándares actuales de la práctica y evalúan el equipo médico, tratamiento e intervenciones según una revisión de la literatura científica basada en la evidencia. Los beneficios, exclusiones y limitaciones de la cobertura de un miembro sientan precedente sobre la política médica.

Para garantizar que las políticas médicas sean actuales, State Managed Care Network revisa y actualiza las políticas médicas en forma periódica.

Procedimientos experimentales/ de investigación y/o cosméticos

State Managed Care Network no paga por los servicios, procedimientos, cirugías o suministros que considere experimentales/ de investigación y/o cosméticos. State Managed Care Network no pagará por las complicaciones que sean el resultado de servicios, procedimientos, cirugías o suministros que considere experimentales/ de investigación y/o cosméticos.

State Managed Care Network no promociona ni brinda incentivos a sus empleados o revisores de proveedores para que retengan una aprobación de beneficios por servicios médicamente necesarios a los cuales el miembro tenga derecho.

Servicios excluidos

Los servicios excluidos son los enumerados como sin cobertura o excluidos en este manual de beneficios del Miembro.

Entorno apropiado y autorización previa

Los servicios de atención de la salud se pueden brindar en entorno ambulatorio o de internación en el hospital. El entorno apropiado depende de la gravedad de la condición médica y de los servicios necesarios para el tratamiento de la afección.

(21)

State Managed Care Network cubre la atención ambulatoria y la de internación hospitalaria, siempre que la atención se brinde en el entorno correspondiente, esté autorizada previamente si corresponde, y sea médicamente necesaria.

Admisiones para la internación en el hospital

Los ejemplos de entornos de internación hospitalaria incluyen: ♦ Hospitales,

♦ Centros de enfermería capacitada, y ♦ Cuidados de hospicio.

Toda estadía de internación hospitalaria requiere de la autorización. Su proveedor debe comunicarse con State Managed Care Network para solicitar la autorización. State Managed Care Network revisará la solicitud. Si se aprueba la solicitud, todos los servicios con cobertura quedarán cubiertos por State Managed Care Network. State Managed Care Network puede solicitar información adicional para determinar la necesidad médica de cualquier procedimiento.

Usted puede ser considerado responsable del pago de todos los cargos relacionados con la estadía de internación hospitalaria no autorizados por State Managed Care Network.

State Managed Care Network autorizará una cantidad específica de días para la estadía de internación hospitalaria. State Managed Care Network revisará la solicitud, si su proveedor solicita más días. State Managed Care Network puede revisar la admisión para la internación mientras usted se encuentra en el hospital para estadías que excedan la cantidad de días autorizados.

Si State Managed Care Network determina que el tiempo adicional en el hospital no es médicamente necesario, State Managed Care Network informará su determinación al hospital y al proveedor. El hospital le dará aviso oportuno de esta determinación. Si decide quedarse en el hospital después de este aviso, State Managed Care Network no pagará los servicios después de la fecha de alta recomendada. Usted deberá pagar por todos los cargos desde la fecha del alta recomendada en adelante. State Managed Care Network les enviará a usted, a su proveedor y al hospital una notificación escrita de la decisión. Si no está de acuerdo con la decisión, puede apelar siguiendo los procedimientos de la sección DEMANDAS, APELACIONES Y QUEJAS FORMALES en este manual.

Admisiones para internación programada

Su proveedor de atención de la salud debe solicitar la autorización previa a State Managed Care Network antes de una admisión para internación programada. Las autorizaciones previas aprobadas son válidas solamente para un lugar específico y durante las fechas específicas. Deberá recibir el servicio aprobado en el lugar específico y durante las fechas específicas. Si no recibe el servicio durante las fechas específicas, o si necesita servicios adicionales, su proveedor deberá contactar a State Managed Care Network para solicitar otra autorización

.

Admisiones de emergencia (no programadas)

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Duración adecuada de la estadía

State Managed Care Network trabaja con sus proveedores para determinar la duración adecuada de la internación. Algo de lo que se usa para tomar esta decisión son las políticas médicas y las pautas de atención médica. Las pautas de atención médica incluyen pautas de recuperación óptima de la cirugía e internación. Al utilizar estas pautas y fomentar la educación, será más probable que usted logre resultados favorables.

Revisión concurrente

Mientras se encuentre en el hospital, State Managed Care Network revisará su atención médica y se asegurará de que reciba los servicios para los pacientes internados adecuados y médicamente necesarios. Esto se llama revisión concurrente.

Procedimientos ambulatorios

Los ejemplos de entorno ambulatorio incluyen: ♦ Consultorios de proveedores,

♦ Centros de cirugía ambulatoria, ♦ Salud en el hogar y

♦ Entornos de cuidados paliativos en el hogar.

Algunos procedimientos realizados en entorno ambulatorio deben estar autorizados previamente. Su proveedor de atención de salud es responsable de solicitar la autorización previa. Los servicios ambulatorios se pueden brindar en un hospital en forma ambulatoria o en un establecimiento independiente, como un centro de cirugía ambulatoria. State Managed Care Network puede solicitarle información adicional a su proveedor para determinar la necesidad médica del servicio.

Las autorizaciones previas aprobadas son válidas solamente para un lugar específico y durante fechas específicas. Deberá recibir el servicio aprobado en el lugar específico y durante las fechas específicas. Si no recibe el servicio durante las fechas específicas, o si necesita servicios adicionales, su proveedor deberá comunicarse con State Managed Care Network para solicitar otra autorización.

Revisión retrospectiva de los reclamos

Para poder tomar decisiones con respecto al pago de la cobertura, State Managed Care Network

a veces realiza una revisión retrospectiva del reclamo. Significa que State Managed Care Network revisa los cargos por servicios que ya se han brindado. Esto se realiza para determinar:

♦ Si los servicios fueron autorizados previamente y,

♦ La idoneidad de los servicios facturados en base a los beneficios cubiertos, la política médica y la necesidad médica.

State Managed Care Network puede solicitar y revisar sus historias clínicas para ayudar a tomar decisiones sobre los pagos. Si State Managed Care Network determina que los servicios no tienen cobertura, no pagará por los cargos.

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Se coordina la atención de las necesidades en curso a través de los servicios como la administración del uso, la administración de la atención y Educación sobre enfermedades.

Administración del uso

Se usa para determinar si un servicio es médicamente necesario, si se brinda en el entorno adecuado y durante el tiempo que corresponda. Se compara la atención con las pautas de reconocimiento nacional. La revisión del uso se puede usar para determinar el pago adecuado por los servicios cubiertos. No obstante, la decisión de obtener el servicio solamente la toma usted junto con su proveedor, independientemente de la decisión que tome State Managed Care Network sobre el reembolso.

Administración de la Atención y Educación sobre las Enfermedades

Se utiliza la administración de la atención cuando las enfermedades o lesiones son tan complejas que es útil una coordinación individualizada de la atención. En esos casos, un administrador de la atención podrá trabajar con el miembro para coordinar y facilitar la administración de la atención médica. Un administrador de la atención también puede ayudar a organizar una transición segura de la atención hospitalaria a la atención en el hogar. El programa de administración de la atención fue diseñado para identificar a los pacientes lo antes posible en el curso de su tratamiento médico, que puedan beneficiarse de la administración de la atención, y ver qué problemas relacionados con la atención se deben evaluar y tratar, documentar y resolver, en forma uniforme y oportuna.

La administración de atención es una forma para que State Managed Care Network ayude a los miembros con enfermedades o lesiones graves. State Managed Care Network identifica a los miembros que reúnen los requisitos para la administración de la atención. Los proveedores y miembros también se pueden comunicar con State Managed Care Network directamente, llamando al Departamento de Servicio al Cliente al 303-751-9051 o 1-800-414-6198.

Una vez que el miembro se encuentre en el programa de administración de la atención, otro personal médico, denominado administradores de la atención, trabajará con el miembro para coordinar y facilitar la atención médica. El miembro podrá o no tener contacto directo con el administrador de la atención. El administrador de la atención ayuda a crear un plan de atención para el miembro. También ayudarán a poner en acción el

plan de atención, controlarán el uso y eficacia de los servicios, y determinarán si los servicios se

brindan en forma oportuna y en el entorno más adecuado.

State Managed Care Network decide qué miembros reciben la administración de la atención y tal vez no brinde la administración de la atención para todos los miembros con afecciones similares. El programa de administración de la atención se adapta a cada persona. En ciertas circunstancias, que impliquen la administración de casos intensivos, State Managed Care Network podrá, a su discreción, brindar beneficios para la atención que no estén listados como servicios cubiertos. State Managed Care Network también podrá prolongar los servicios cubiertos más allá de los límites de beneficios contractuales de esta cobertura. Se tomarán estas decisiones caso por caso. Una decisión en un caso para brindar los beneficios extendidos o aprobar la atención no enumerada como servicio cubierto no obliga a State Managed Care Network a brindarle los mismos beneficios otra vez a ese miembro o a otro miembro. State Managed Care Network se

(24)

que puedan beneficiarse con los programas, o los proveedores pueden derivarnos a nosotros sus pacientes de State Managed Care Network. Un miembro también se puede comunicar con State Managed Care Network directamente, llamando al Departamento de Servicios Clínicos Coordinados al 303-751-9051 o 1-800-414-6198.

Transición de la atención

Como nuevo miembro de State Managed Care Network tal vez reciba la atención continua de un proveedor debido a cierta condición médica. Un ejemplo de atención continua es la atención prenatal/de obstetricia. Para garantizar que su atención continua no se interrumpa, State Managed Care Network cuenta con una política de transición de la atención. Si necesita transición de la atención, programe una visita con su Médico de Atención Primaria (PCP). Su PCP lo ayudará a coordinar su atención continua. Si el médico que usted está viendo por la atención continua es un proveedor fuera de la red, tal vez necesite una transición a un proveedor de la red dentro de los 60 días, salvo aprobación de State Managed Care Network.

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Manual de Beneficios del Miembro de CHP+ 4: Lo que Us

4:

Lo que Usted Paga por la Inscripción y los Servicios

La distribución de costos se refiere a la forma en que State Managed Care Network y sus miembros comparte el costo de los servicios de atención de la salud. Define lo que debe pagar State Managed Care Network y lo que debe pagar el miembro. Los miembros cumplen con los requisitos de distribución de costos a través de los copagos (que se describen a continuación).

Exención de responsabilidad

Los contratos entre State Managed Care Network y sus proveedoresincluyen una “cláusula de exención de responsabilidad”. Esta cláusula dice que un proveedor no puede facturarle más que lo que paga State Managed Care Network conforme al programa de tarifas. Llame al Departamento de Servicio al Cliente de State Managed Care Network al 303-751-9051 o 1-800-414-6198 si se le notifica que un proveedor participante le está facturando.

Casos en los cuales se le facturarán los servicios

Usted deberá pagar por los servicios si:

♦ Recibe atención que no es de emergencias de un proveedor no participante de State Managed Care Network, y el servicio no fue autorizado.

♦ Recibe un servicio sin cobertura.

♦ Recibe servicios (es decir, cirugía diurna) sin autorización de State Managed Care Network. ♦ Recibe servicios cuando no es elegible para State Managed Care Network.

Servicios de proveedores fuera de la red

Los servicios que no son de emergencia de los proveedores fuera de la red no están cubiertos a menos que sean autorizados por State Managed Care Network. Los copagos por servicios autorizados de un proveedor fuera de la red son los mismos que los copagos por servicios cubiertos recibidos de un proveedor de la red.

Cargo de inscripción

Algunas familias pagan un cargo anual de $25 para inscribir a un hijo y de $35 para inscribir a dos o más hijos. Este cargo de inscripción se basa en el tamaño e ingresos de la familia. No hay ningún cargo de inscripción para el Programa de Atención Prenatal de CHP+.

Copagos

Un copago es un monto en dólares que paga para recibir un servicio, suministro o medicamento con receta específica. Deberá pagar sus copagos a su proveedor al momento del servicio o cuando reciba un medicamento con receta.

Los copagos de State Managed Care Network se basan en el tamaño e ingresos de la familia. Los montos de los copagos se enumeran en su tarjeta de identificación. La siguiente tabla le brinda algunos ejemplos de los

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Nivel de

ingresos 1

Nivel de

ingresos 2

Nivel de

ingresos 3

Atención de emergencias y atención urgente/ después de hora $0 $3 $15

Transporte de emergencia/ Servicios de ambulancia $0 $0 $0

Servicios del hospital/ otro establecimiento

♦ Internación en hospital ♦ Médico ♦ Procedimientos ambulatorios $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

Visita de rutina en el consultorio médico $0 $2 $5

Laboratorio y radiografías $0 $0 $0

Servicios de planificación preventiva, de rutina y familiar $0 $0 $0 Atención de maternidad

Prenatal

Parto y atención hospitalaria del bebé sano

$0 $0 $0 $0 $0 $0 Atención de enfermedades mentales

♦ Internación en hospital

♦ Ambulatorio (no hay copago por los servicios de los centros de atención médica de acceso voluntario, de centros en escuelas, de casa comunal o domiciliarios)

$0 $0 $0 $2 $0 $5

Abuso de alcohol y sustancias $0 $2 $5

Terapia física, terapia del habla y terapia ocupacional $0 $2 $5

Equipo médico duradero (DME) $0 $0 $0

Transplantes $0 $0 $0

Atención de la salud en el hogar $0 $0 $0

Cuidados paliativos $0 $0 $0

Medicamentos con receta $0 $1 $3 – genéricos

$5 – de marca

Diálisis renal $0 $0 $0

Centros de enfermería capacitada $0 $0 $0

Servicios para la visión $0 $2 solamente

por beneficios de refracción y derivación $5 solamente por beneficios de refracción y derivación Servicios de audiología $0 $0 $0

Dolores persistentes $0 $2/visita al

consultorio; $0/internación

$5/visita al consultorio; $0 /admisión

Cobertura por autismo $0 $2/visita al

consultorio; $0/internación $5/visita al consultorio; $0 /admisión Asesoramiento/servicios nutricionales $0 $0 $0

Terapias: Quimioterapia y rayos $0 $0 $0

Límite anual de gastos de bolsillo

El máximo anual de gastos de bolsillo se designa para proteger a las familias de los miembros de los gastos catastróficosde la salud. El límite del gasto de bolsillo anual es del cinco por ciento (5%) de su ingreso bruto ajustado. Una vez que los copagos que usted pague por los servicios médicos cubiertos durante un año calendario lleguen al límite anual de gastos de bolsillo, no pagará un copago durante el resto de ese año calendario.

(27)

Es su responsabilidad mantener un registro de todo el dinero que gaste con respecto a su límite anual de gastos de bolsillo. Siga estas instrucciones para llevar el registro:

♦ Guarde sus recibos de copagos de la atención médica cubierta y los medicamentos con receta cubiertos.

♦ Cuando llegue a su límite anual de gastos de bolsillo, llame a Elegibilidad e Inscripción de CHP+ al 1-800-359-1991.

♦ Elegibilidad e Inscripción de CHP+ pedirá comprobante de que llegó a su límite anual de gastos de bolsillo. Envíeles copias de sus recibos como comprobante.

(28)

Manual de Beneficios del Miembro de CHP+ 5: Membresía

5: Membresía

Proceso de inscripción

Para obtener la cobertura de CHP+, debe seguir el proceso de inscripción de CHP+. Este proceso incluye completar los formularios requeridos y seleccionar un plan de salud de CHP+ si vive en un condado en donde se requiere esto. State Managed Care Network es también un plan de salud para los miembros inscritos en el Programa de Atención Prenatal de CHP+.

Una vez que se determine que usted o su hijo son elegibles, la cobertura de CHP+ comienza en la fecha en que CHP+ recibe su solicitud completa. Su fecha de entrada en vigencia aparecerá en su tarjeta de identificación de State Managed Care Network.

Ningún servicio recibido antes de la fecha de entrada en vigencia estará cubierto por State Managed Care Network.

State Managed Care Network le enviará una tarjeta de identificación. Se envían tarjetas de identificación a todos los miembros nuevos. Se envía una tarjeta nueva de identificación cada vez que se modifica la información en su tarjeta (por ejemplo, recibirá una nueva tarjeta de identificación si cambia a su Médico de atención primaria). También recibirá un paquete de nuevo miembro que incluye este Manual de Beneficios del Miembro de CHP+ e información sobre los proveedores de la red.

Inscripción del recién nacido

Comuníquese con State Managed Care Network al 303-751-9051 o 1-800-414-6198 si queda embarazada y cuando tenga al bebé. Esto la ayudará a coordinar su atención prenatal y la cobertura para el recién nacido. Llame a Elegibilidad e Inscripción de CHP+ al 1-800-359-1991 después del nacimiento de su bebé. Su bebé tendrá cobertura durante 30 días. La mayoría de los bebés nacidos de madres adolescentes son elegibles para Medicaid. No obstante, algunos recién nacidos pueden tener la cobertura de CHP+.

Los recién nacidos de mujeres aprobadas para el Programa de Atención Prenatal de CHP+ quedan automáticamente cubiertos bajo State Managed Care Network durante los 12 meses posteriores a la fecha de nacimiento. Llame a Elegibilidad e Inscripción de CHP+ al 1-800-359-1991 para inscribir a su bebé.

Rescisión/ Finalización de la póliza activa

La cobertura de CHP+ del miembro finaliza en el primero de los siguientes casos: ♦ El día 60 después del parto, para la madre.

♦ El miembro cometió fraude o declaraciones falsas intencionales de hechos materiales. ♦ El miembro establece residencia permanente (mudanza) fuera de Colorado.

♦ CHP+ recibe la notificación escrita para cancelar la cobertura de cualquier miembro. La cobertura finalizará al fin del mes posterior al período de la notificación escrita.

♦ Según la Negación a seguir el tratamiento recomendado bajo el título NEGACIÓN A SEGUIR EL TRATAMIENTO RECOMENDADO en la sección de INFORMACIÓN ADMINISTRATIVA, el miembro no puede establecer una relación paciente - prestador positiva con un PCP.

♦ El miembro actúa en forma conflictiva que evita el funcionamiento normal del negocio de cualquier personal o proveedor de State Managed Care Network o intenta en forma deshonesta obtener una ventaja financiera o material.

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Manual de Beneficios del Miembro de CHP+ 5: Membresía

♦ Si se tiene o la obtención deotro seguro médico. Si obtiene otro seguro o si se descubre que tiene otro seguro, usted ya no será elegible para CHP+ por el plazo de vigencia del otro seguro.

♦ La falta de elegibilidad para el programa, basada en las pautas establecidas en las reglas de elegibilidad del Plan de salud básico de los niños.

♦ Tras las muerte del miembro.

Finalización de su cobertura de CHP+

Cuando finalice la cobertura de CHP+, CHP+ le enviará un Certificado de Cobertura Acreditable. El Certificado de Cobertura Acreditable declara el plazo durante el cual usted estuvo cubierto por CHP+. Puede necesitar esta carta como comprobante de la cobertura previa cuando se inscriba en otros planes de salud. Los beneficios de State Managed Care Network finalizan en la fecha de finalización de su cobertura según lo descrito anteriormente. Salvo declaración en contrario a continuación, State Managed Care Network no pagará por servicios después de la finalización de su cobertura, incluso si autorizó previamente el servicio, a menos que el proveedor verifique la elegibilidad dentro de los dos días hábiles antes de recibir cada servicio. Si recibe el tratamiento en un centro de internación cuando finaliza su cobertura, State Managed Care Network continuará cubriendo su atención hasta que se le dé el alta del establecimiento o se lo transfiera a otro nivel de atención. Esta cobertura está sujeta a los términos del Manual de Beneficios del Miembro de CHP+ y depende de la ausencia de fraude y abuso. Una vez que reciba el alta o se lo transfiera a otro nivel de atención State Managed Care Network ya no cubrirá más los servicios.

Tal vez deba realizar los pagos adeudados o incurridos por State Managed Care Network por los servicios brindados después de la finalización de su cobertura.

(30)

Manual de Beneficios del Miembro de CHP+ 6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

6:

Beneficios de los Miembros: Servicios con Cobertura

Esta sección describe los beneficios y servicios cubiertos de State Managed Care Network. Para obtener los servicios cubiertos, los miembros deben seguir las instrucciones establecidas en este Manual de Beneficios del Miembro de CHP+.

Recuerde:

♦ State Managed Care Network cubre los servicios y suministros preventivos y médicamente necesarios.

♦ State Managed Care Network no cubre los servicios enumerados como excluidos o como exclusión en este Manual de Beneficios del Miembro de CHP+.

♦ State Managed Care Network cubre los servicios que son la práctica médica estándar para enfermedades, lesiones o afecciones bajo tratamiento y que son legales en Estados Unidos.

♦ El hecho que un proveedor recete, ordene, recomiende o apruebe un servicio, tratamiento o suministro no lo hace médicamente necesario ni un servicio con cobertura, y no garantiza el pago por parte de State Managed Care Network.

Todos los servicios cubiertos están sujetos a exclusiones enumeradas en esta sección, además de las exclusiones en otras secciones de este Manual de beneficios del miembro de CHP+, incluso las enumeradas en EXCLUSIONES GENERALES. Todos los servicios cubiertos están sujetos a otras condiciones y limitaciones de este Manual de Beneficios del Miembro de CHP+.

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Manual de Beneficios del Miembro de CHP+ 6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Servicios de

atención preventiva

Esta sección describe los servicios con cobertura y las exclusiones para la atención preventiva.

¿A quién debo ver para los Servicios de atención preventiva?

♦ Deberá ver a su Médico de Atención Primaria (PCP) para los servicios preventivos.

¿Qué servicios de atención preventiva están cubiertos?

Los servicios preventivos cubiertos son las visitas de PCP de rutina, como exámenes del niño sano y los exámenes clínicos de rutina.

Los servicios adicionales brindados también están cubiertos e incluyen: ♦ Vacunas para adultos y niños de programación periódica ♦ Exámenes de la vista u oído adecuados para la edad

♦ Tiene cobertura la educación sobre la salud, brindada por su Médico de Atención Primaria. Esto puede incluir la información sobre cómo prevenir enfermedades y lesiones. Su PCP le hará una serie de preguntas de acuerdo con la edad durante su visita. Esto ayudará a su PCP a decidir con respecto a los temas a conversar durante su debate de educación sobre la salud.

State Managed Care Network le recomienda a los padres y proveedores que sigan el programa de visitas del niño sano recomendado por la American Academy of Pediatrics Academia Americana de Pediatría.

Infancia

Primera infancia

Edad escolar

Adolescencia

Prenatal

12 meses

5 años

11 años

Recién nacido

15 meses

6 años

12 años

Primera semana

18 meses

7 años

13 años

1 mes

24 meses

8 años

14 años

2 meses

30 meses

9 años

15 años

4 meses

3 años

10 años

16 años

6 meses

4 años

17 años

9 meses

18 años

¿Qué servicios de atención preventiva no tienen cobertura?

Los siguientes servicios no son servicios con cobertura (exclusiones): ♦ Vacunas necesarias para viajes internacionales.

♦ Servicios relacionados con exámenes de detección o físicos de rutina y vacunas, brindados principalmente para el seguro, licencia, contratación, programas de reducción de peso o para fines no preventivos.

♦ Servicios brindados por un proveedor de obstetricia/ginecología para servicios de atención primaria (por ejemplo, síntomas de gripe o resfríos) sin derivación del PCP.