Manual para Miembros Archives Avenue, Suite 310 Baton Rouge, LA

(1)

Miembros

Sin Cargos: 1-866-595-8133

TDD/TTY (número para personas sordas y con pérdida de la audición):

1-877-285-4514 Lunes a Viernes,

de 7 a.m. a 7 p.m. (hora del centro) 8585 Archives Avenue, Suite 310 Baton Rouge, LA 70809

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DEPARTAMENTO DE SERVICIOS PARA LOS MIEMBROS: 1-866-595-8133 (TDD/TTY 1-877-285-4514)

PARA LAS NOTAS

(3)

Bienvenido ... 5

Bienvenido a Louisiana Healthcare Connections... 5

Otros formatos disponibles ... 5

Cómo comunicarse con nosotros ... 6

OTROS NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES ... 6

Servicios de intérprete... 6

Manual para Miembros ... 6

Su directorio de proveedores ... 7

Sitio Web de Louisiana Healthcare Connections ... 7

Portal seguro para miembros ...8

Departamento de Servicios para los Miembros ... 9

INFORMACIÓN SOBRE ELEGIBILIDAD ... 10

Áreas de servicio cubiertas ... 10

Eligibilidad ... 10

Poblaciones obligatorias ... 10

Poblaciones voluntarias ... 11

Poblaciones excluidas... 12

Cambios de vida importantes ... 13

Inscripción abierta ... 13

Desafiliación... 13

Desafiliación involuntaria por causa ... 14

Inscripción del recién nacido ... 15

CÓMO FUNCIONA SU PLAN ... 15

Su tarjeta de identificación del Miembro ... 15

Nursewise^® ... 17

Consejo Asesor para Miembros ... 18

Mejora de la calidad ... 18

BENEFICIOS ... 19

Servicios cubiertos ... 19

Servicios necesarios desde el punto de vista médico... 19

Tabla de beneficios...20

Servicios para la salud del comportamiento ...22

Servicios de farmacia... 23

Servicios para la vista ... 25

BENEFICIOS EXCLUIDOS... 25

Servicios no Cubiertos por Louisiana Healthcare Connections ... 25

Servicios cubiertos por Medicaid ...26

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Cómo obtener atención médica...26

Cómo escoger un médico (Proveedor de Atención Primaria) ...26

Cómo hacer una cita con su proveedor de atención primaria ...28

Responsabilidades del Proveedor de Atención Primaria ...28

Programación y tiempos de espera de las citas ...29

Citas con su proveedor de atención primaria fuera de horas regulares de atención ... 30

Qué hacer si su Proveedor de Atención Primaria deja nuestra red ... 30

Continuidad y transición de la atención para nuevos miembros ... 31

MANEJO DE LA SALUD ... 32

Programa CentAccount^® ... 32

Servicios de planificación familiar ... 33

Cuando está embarazada ... 34

Servicios para el embarazo y la maternidad ... 34

Start Smart for Your Baby^® ... 35

Administración de casos ... 35

MemberConnections^® ... 36

ConnectionsPlus^® ... 37

Manejo de enfermedades ... 37

ADMINISTRACIÓN DE LA ATENCIÓN ... 38

Servicios necesarios desde el punto de vista médico... 38

Cómo encontramos nuevos tratamientos para cuidar mejor de usted ... 38

Autorización previa para servicios ... 38

Segunda opinión médica ... 39

Cómo obtener atención médica cuando se encuentra fuera del estado ... 39

Servicios de sala de emergencia fuera de la red ...40

Referencias ...40

Autorreferencias ... 41

Atención urgente después de horas regulares de atención ... 41

Atención de emergencia... 41

Servicios de post estabilización ...42

Servicios de transporte de emergencia ... 43

Servicios de transporte para atención que no es emergencia ... 43

SATISFACCIÓN DEL MIEMBRO ...44

Proceso de queja del miembro ...44

Cómo presentar una queja...44

Cómo presentar una apelación ...46

¿Quién puede presentar una apelación? ...46

¿Cuándo se tiene que presentar una apelación? ...46

Apelaciones aceleradas ... 47

Audiencia Estatal Imparcial para Apelaciones ... 47

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Cómo denunciar presuntas violaciones de mercadeo...49

Programa sobre desperdicio, Abuso y Fraude ...49

Qué hacer si recibe una Cuenta ...49

Otros seguros ... 50

Lesión o enfermedad accidental ... 50

Derechos de los Miembros ... 50

Responsabilidades de los Miembros ... 51

Directivas Anticipadas ... 52

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ... 53

Aviso de Privacidad ... 53

Cómo usar sus derechos ... 59

FORMULARIOS ...60

Formulario para presentar una queja o apelación ... 61

Formulario para presentar una inquietud o recomendación ...62

Formulario de asignación de representante personal para apelación ... 63

Formulario de solicitud de audiencia estatal imparcial al DHH ...64

Formulario de presentación de queja de mercadeo al DHH ... 65

Formulario de información del embarazo ... 66

Formulario de información de salud personal ...68

Formulario de autorización para compartir mi información de salud... 70

Formulario para cancelar la autorización para compartir mi información de salud ... 71

Formulario de solicitud para cambiar de médico (proveedor de atención primaria) ... 72

(6)

BIENVENIDO

BIENVENIDO A LOUISIANA HEALTHCARE CONNECTIONS

¡Gracias por escoger a Louisiana Healthcare Connections como su nuevo plan de atención médica!

Louisiana Healthcare Connections trabaja con el Departamento de Salud y Hospitales de Louisiana (Louisiana Department of Health and Hospitals) (DHH) para proporcionar servicios de atención

médica a las personas inscritas en el programa Medicaid/LaCHIP. Louisiana Healthcare Connections es una Organización de Atención Médica Administrada (Plan Bayou Health) disponible para usted a través del DHH. Junto con su médico (Proveedor de Atención Primaria), le ayudamos a administrar y

coordinar su atención médica. Esto hace más fácil para usted obtener la atención médica que necesita.

Nuestro trabajo es asegurar que usted obtenga los servicios que necesita para mantenerse sano.

Para obtener más información puede visitar nuestro sitio web en

www.LouisianaHealthConnect.com. Louisiana Healthcare Connections es un plan que le proporciona opciones – desde establecer un Hogar médico seleccionando a su médico (Proveedor de Atención Primaria) hasta participar en programas especiales que le ayudan a mantenerse sano.

OTROS FORMATOS DISPONIBLES

Si desea obtener este manual en letra grande, sistema

Braille, CD de audio u otro formato, llame al Departamento de Servicios para los Miembros al 1-866-595-8133. La

información incluida en este manual es sobre sus beneficios con Louisiana Healthcare Connections. Si necesita información en un idioma diferente, llame al Departamento de Servicios para los Miembros al 1-866-595-8133.

Inglés: The information included in this handbook is about your Louisiana Healthcare Connections benefits. If you need information in a different language, please call Member Services at 1-866-595- 8133 (TDD/TTY 1-8/77-285-4514).

Vietnamese: Thông tin trong cuốn sách nhỏ này là về các phúc lợi trong Louisiana Healthcare Connections. Nếu quý vị cần thông tin này bằng một ngôn ngữ khác, xin gọi ban Dịch Vụ Hội Viên để chúng tôi có thể giúp quý vị tại 1-866-595-8133 (TDD/TTY 1-877-285-4514).

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CÓMO COMUNICARSE CON NOSOTROS Louisiana Healthcare Connections

8585 Archives Avenue, Suite 310 Baton Rouge, LA 70809

Horario normal de atención de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. Hora estándar del centro Servicios para los Miembros ...1-866-595-8133 TDD/TTY (nuestro número para personas sordas y con pérdida de la audición) .... 1-877-285-4514 Fax ... 1-866-768-9374 Abuso de sustancias químicas/Salud mental ...1-866-595-8133 OTROS NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES

Transporte que no es de emergencia ... 1-855-369-3723 Transporte que no es de emergencia ... TDD/TTY 1-866-288-3133 Servicios para la vista ... 1-888-898-9880 Emergencia ... Llamar al 911 Farmacia ...1-866-595-8133 SERVICIOS DE INTÉRPRETE

Los servicios de intérprete se proporcionan sin costo para usted. Esto incluye lenguaje de señas.

También incluye la interpretación oral en tiempo real. Louisiana Healthcare Connections tiene una línea telefónica de idiomas disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana. Podemos ayudarle a hablar con su médico (Proveedor de atención Primaria) cuando no esté disponible otro intérprete.

Para solicitar los servicios de intérprete:

 Llame a Servicios para los Miembros al 1-866-595-8133

 Infórmenos que idioma habla y nos aseguraremos que un intérprete esté en el teléfono con usted cuando usted llame

MANUAL PARA MIEMBROS

Su Manual para Miembros le informa cómo trabaja Louisiana Healthcare Connections y los servicios que ofrece. En su Manual para Miembros se incluyen muchos temas importantes tales como:

 Sus derechos y responsabilidades (páginas 50-52)

 Cómo escoger un nuevo médico (Proveedor de Atención Primaria) (página 26)

 La importancia de cuándo usar los servicios de atención urgente en lugar de los servicios de la sala de emergencia (páginas 37-39)

Tómese su tiempo para leer su manual y manténgalo a mano para referencia futura. Esta información también está disponible en www.LouisianaHealthConnect.com.

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SU DIRECTORIO DE PROVEEDORES

El Directorio de Proveedores es su guía en donde aparecen todos los proveedores “en la red” que usted puede escoger y está organizado por Parish (condado). “En la red” se refiere a todos los proveedores de atención médica (tales como un hospital, una farmacia o un médico) contratado por Louisiana Healthcare Connections para servir a nuestros miembros. Su Directorio de Proveedores incluye información sobre cómo ponerse en contacto con médicos (Proveedores de Atención Primaria), hospitales, especialistas, clínicas de atención urgente y más. Para solicitar un Directorio de Proveedores, llame al Departamento de Servicios para los Miembros al 1-866-595-8133, de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. (Hora estándar del centro) y ¡con mucho gusto le ayudaremos! Para ver el Directorio de Proveedores en línea, visite www.LouisianaHealthConnect.com.

SITIO WEB DE LOUISIANA HEALTHCARE CONNECTIONS

Nuestro sitio web le ayuda a encontrar respuestas sobre su atención médica. Nuestro sitio web tiene recursos y herramientas que le facilitan a usted obtener atención médica de calidad.

Visite nuestro sitio web en www.LouisianaHealthConnect.com para obtener más información sobre sus beneficios y nuestros servicios. Además, puede encontrar:

 Nuestro Manual para Miembros

 Su Directorio de Proveedores

 Nuestro Portal Seguro para Miembros con herramientas de autoservicio

 Información sobre NurseWise^®, nuestra línea telefónica de consejo médico que atiende las 24 horas

 Información sobre sus derechos de privacidad y responsabilidades

 Información sobre cómo informar la sospecha de fraude, desperdicio y abuso

 Recursos para encontrar a su médico (Proveedor de Atención Primaria)

 Información sobre cómo presentar Quejas y Apelaciones

 Y más

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PORTAL SEGURO PARA MIEMBROS

El sitio web de Louisiana Healthcare Connections tiene un “Portal seguro para Miembros” con muchas herramientas de autoservicio. Al inscribirse y crear su propia cuenta, puede controlar sus beneficios de salud e intercambiar correos electrónicos con Servicios para los Miembros con confianza y seguridad.

El Portal Seguro para Miembros le permite:

 Cambiar de médico (Proveedor de Atención Primaria)

 Revisar el balance de su tarjeta CentAccount^®

 Aprender más sobre sus beneficios

 Informarnos si está embarazada completando un “Formulario de Información de Embarazo” (página 66)

 Avisarnos sobre su salud completando un “Formulario de Información Personal de Salud”

(página 68)

 Enviar correos electrónicos al Departamento de Servicios para los Miembros

 Imprimir una tarjeta de identificación temporal del miembro de Louisiana Healthcare Connections

 Ver las reclamaciones más recientes para obtener información sobre los servicios recibidos, historia clínica, etc.

Para inscribirse en el Portal Seguro para Miembros, siga los siguientes pasos:

1. Visite www.LouisianaHealthConnect.com

2. En la página principal, bajo el encabezado Para Miembros, haga clic en Iniciar sesión (Login)

3. Haga clic en Inscribirse ahora (Sign Up Now)

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4. Ingrese su Fecha de nacimiento y número de identificación de Medicaid ubicado en su tarjeta de identificación del miembro de Louisiana Healthcare Connections

Su número de identificación de Medicaid es su número de identificación del miembro de Louisiana Healthcare Connections, y se encuentra en su tarjeta de identificación del miembro de Louisiana Healthcare Connections

5. Haga clic en Encontrar miembro (Find Member)

6. Ingrese su dirección de correo electrónico como su Nombre de usuario (User Name) 7. Ingrese su Contraseña en ambos campos

8. Haga clic en Inscribirse (Sign Up)

9. Aparecerá un mensaje alertándolo que un correo electrónico con un vínculo de verificación se le enviará en un momento

Haga clic en el vínculo en el correo electrónico para finalizar el establecimiento de su cuenta 10. Haga clic en el vínculo para acceder la pantalla de inicio de sesión al Portal Seguro para

Miembros

11. Ingrese el mismo Nombre de usuario y contraseña que utilizó para crear su cuenta 12. Haga clic en Iniciar sesión (Login)

13. Seleccione su idioma preferido, luego seleccione y responda las tres (3) preguntas de seguridad 14. Haga clic en Presentar (Submit)

15. Añada todos los Dependientes a su cuenta como desee 16. Haga clic en Continuar (Continue)

DEPARTAMENTO DE SERVICIOS PARA LOS MIEMBROS

El Departamento de Servicios para los Miembros de Louisiana Healthcare Connections le ayuda con preguntas sobre nuestro plan. En este manual debería encontrar la respuesta a muchas de sus preguntas, pero si hay alguna que no ha sido respondida, o si necesita ayuda para entender algo, no dude en llamar al Departamento de Servicios para los Miembros al 1-866-595-8133. ¡Tenemos un equipo de personas listas para ayudarle! Podemos ayudarle con lo siguiente:

 Encontrar un médico (Proveedor de Atención Primaria)

 Obtener una nueva tarjeta de identificación del miembro de Louisiana Healthcare Connections

 Entender los beneficios cubiertos y no cubiertos

 Presentar una Queja o Apelación

 Solicitar una copia impresa de nuestro Directorio de Proveedores

 Informar problemas de fraude potencial

 Recibir nuevos materiales para miembros

 Obtener información sobre la Administración de casos

Atendemos de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., excepto los días feriados establecidos por el estado. Usted también puede escribirnos a:

Louisiana Healthcare Connections 8585 Archives Avenue, Suite 310

Baton Rouge, LA 70809

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Louisiana Healthcare Connections le informará sobre todo cambio importante en sus beneficios, servicios del plan de atención médica o de nuestra red de proveedores que pudiera afectarle. Usted recibirá una carta al menos 30 días antes de que se realice cualquier cambio, o posteriormente tan pronto como sea posible una vez que el cambio sea final.

INFORMACIÓN SOBRE ELEGIBILIDAD ÁREAS DE SERVICIO CUBIERTAS

Louisiana Healthcare Connections es un Plan de Bayou Health disponible a través del Departamento de Salud y Hospitales (DHH). Esto significa que usted tiene los beneficios siempre y cuando viva en

nuestra área de servicio. El área de servicio de Louisiana Healthcare Connections incluye a todo el Estado de Louisiana.

ELIGIBILIDAD

Usted debe tener Medicaid para ser elegible para nuestro plan. Louisiana Healthcare Connections no determina la elegibilidad. DHH determina la elegibilidad de Medicaid. La Administración del Seguro Social (Social Security Administration) (SSA) determina la elegibilidad para recibir Ingreso

Suplementario de Seguridad (Supplemental Security Income) (SSI). Una vez el DHH, o la SSA determina que un solicitante es elegible para Medicaid, ingresan la información de elegibilidad en el Sistema de Determinación de Elegibilidad de Medicaid (Eligibility Determination System) (MEDS).

Para obtener más información sobre su elegibilidad, también puede llamar sin costo a la Oficina de elegibilidad de Medicaid al 1-888-342-6207.

POBLACIONES OBLIGATORIAS

Se requiere que los individuos en una “población obligatoria” escojan una Plan de Bayou Health. Los individuos que se consideran en “población obligatoria” son los siguientes:

1. Niños menores de 19 años de edad, inclusive aquellos elegibles conforme a los grupos relacionados con el nivel de pobreza de la Sección 1931, y grupos opcionales de niños mayores en uno de los siguientes:

 Programa LIFC (Familias de ingresos bajos con hijos)

 TANF (Individuos y familias que reciben ayuda en efectivo a través del Programa FITAP [Familias con necesidad de asistencia temporal])

 Programa para niños CHAMP

 Programa para niños considerados elegibles

 Jóvenes que saldrán de cuidado de crianza por edad

 Programa de Necesidad Médica Regular

 Programa de Seguro de Salud para Niños de Louisiana (LaCHIP)

2. Los individuos inscritos en el Programa de Plan Asequible LaCHIP, el Programa CHIP del estado por separado que proporciona cobertura de referencia con una prima para niños sin seguro menores de 19 años de edad cuyo ingreso familiar total, sea del 250% o por abajo del Nivel Federal de Pobreza.

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3. Los padres elegibles conforme a la Sección 1931, y grupos opcionales de familiares a cargo del cuidado incluso:

 El Programa LIFC

 El Programa TANF (FITAP)

 Programa de Necesidad Médica Regular 4. Mujeres embarazadas

 LaMOMS (Mujeres embarazadas - CHAMP)

 Programa LaCHIP de fase IV

5. Programa de detección del cáncer de seno y del cuello del útero (BCC, siglas en inglés) 6. Adultos de la tercera edad, Ciegos y Discapacitados (ABD, siglas en inglés):

 Programa de Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI)

 Programas Extendidos de Medicaid 7. Niños Adultos Discapacitados

8. Viudos/viudas que enfrentan prematuramente la pérdida

9. Pickle (personas ABD que se vuelven inelegibles para SSI o MSS)

10. Viudas/viudos con discapacidad, y cónyuges divorciados discapacitados sobrevivientes que no pueden realizar ninguna actividad remunerativa sustancial

11. Programa de demanda de productos de la sangre 12. Programa de plan de compra de Medicaid 13. Programa de Medicaid para discapacitados POBLACIONES VOLUNTARIAS

Los individuos en una población voluntaria pueden escoger inscribirse en un Plan de Bayou Health. Si usted es un miembro voluntario, puede optar por dejar Louisiana Healthcare Connections y regresar a Medicaid en cualquier momento durante el período de 90 días después de la inscripción inicial con Bayou Health. Después de los 90 días, usted no puede cambiar su Plan de Bayou Health en registro hasta el siguiente período de inscripción abierta. Entre los miembros considerados “voluntarios” se incluyen:

1. Indígenas americanos que son miembros de tribus reconocidas por el gobierno federal excepto cuando la Organización de Atención Médica Administrada es:

 El Servicio de Salud para Indígenas (Indian Health Service)

 Un programa de salud para indígenas o programa para indígenas urbanos operado por una tribu u organización tribal bajo contrato, subvención, acuerdo cooperativo o compacto con el Servicio de Salud para Indígenas

2. Niños menores de 19 años de edad que:

 Son elegibles para SSI conforme al título XVI

 En cuidado de crianza u otras colocaciones fuera del hogar

 Reciben asistencia de cuidado de crianza o adopción

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 Reciben servicios a través de un sistema de atención coordinada, centrado en la familia, o basado en la comunidad, recibiendo fondos de subvención conforme a la sección 501(a)(1)(D) del título V como lo define el DHH en términos del programa de participación o de necesidades de atención médica especiales

 Están inscritos en el Programa Buy-In de Medicaid (Medicaid Buy-In Program) de la Ley de Oportunidad Familiar (Family Opportunity Act)

POBLACIONES EXCLUIDAS

Los individuos en una “población excluida” no se pueden inscribir en Louisiana Healthcare Connections. Las “Poblaciones excluidas” incluyen:

1. Individuos que reciben cuidados paliativos.

2. Personas que residen en Centros de enfermería (NF) o Centros de cuidado intermedio para personas con discapacidades del desarrollo (ICF/DD).

3. Individuos que reciben Medicaid y Medicare.

4. Individuos diagnosticados con tuberculosis o con sospecha de padecer tuberculosis, y reciben servicios relacionados con la tuberculosis a través del Programa para Individuos Infectados con Tuberculosis.

5. Personas que reciben servicios a través de cualquier programa de exención basado en el hogar y en la comunidad 1915(c), incluyendo pero sin limitarse a:

 Atención Médica Diurna para Adultos (ADHC)

 Exención de Nuevas Oportunidades (NOW)

 Adultos de la tercera edad y Discapacitados (EDA)

 Opción infantil (Children’s Choice) (CC)

 Exención de Opciones Residenciales (ROW)

 Exención de apoyo

 Otras exenciones HCBS según sean aprobadas por CMS (Centros para Servicios de Medicare y Medicaid)

Individuos menores de 21 años elegibles de otra manera para Medicaid que aparecen en la lista de solicitudes para Registro de Servicios en la Oficina para Ciudadanos con Discapacidades del Desarrollo (Office for Citizens with Developmental Disabilities) (OCDD), también conocida como Miembros Clase Chisholm.

6. Individuos inscritos en el Programa de cuidado con todo incluido para las personas de la tercera edad (All-Inclusive Care for the Elderly) (PACE), una alternativa basada en la comunidad en vez de la colocación en un centro de enfermería que incluye un tipo de beneficio de “atención médica administrada” completa que combina servicios de atención médica, social y a largo plazo.

7. Individuos con período de elegibilidad limitado que incluye:

 Programa Spend-down de Necesidad Médica

 Solamente Servicios de Emergencia

 Programa Continuado de Medicaid

8. Individuos inscritos en y recibiendo Servicios de Planificación familiar únicamente en el Programa Take Charge (Tome el control), que proporciona servicios de planificación familiar para mujeres

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entre 19-44 años de edad sin seguro, que de otra manera no son elegibles para ningún otro programa de Medicaid.

9. Individuos inscritos en el Programa de Pago de Prima de Seguro de Salud de Louisiana (Louisiana Health Insurance Premium Payment) (LaHIPP) (Sección 1906).

CAMBIOS DE VIDA IMPORTANTES

Es posible que algunos cambios importantes de vida afecten su elegibilidad con Louisiana

Healthcare Connections. Si tiene un cambio importante en su vida, visite la oficina de elegibilidad de Medicaid local o comuníquese con la Unidad de Servicio al Cliente de Medicaid al 1-888-342- 6207 dentro de los 10 días después de que sucede el cambio (o dentro de los 10 días después de que se entera de que el cambio ha ocurrido). También puede comunicarse con el Departamento de Servicios para los Miembros al 1-866-595-8133.

Algunos ejemplos de cambios importantes de vida incluyen:

 Un cambio en su nombre

 Un cambio en su trabajo

 Un cambio en su capacidad/discapacidad

 Embarazo

 Mudarse a un dirección diferente en un nuevo condado (parish) o fuera del estado

Además, deberá llamar a la Oficina de Elegibilidad de Medicaid al número sin cargos 1-888-342-6207 si hay un cambio en el tamaño de su familia. Eso podría significar que su familia es más grande debido a un nacimiento o matrimonio. También deberá informar cuando su familia se vuelva más pequeña.

Eso podría suceder debido a que un miembro de la familia se muda o hay un fallecimiento en la familia.

INSCRIPCIÓN ABIERTA

El período de inscripción abierta es cuando usted debe decidir ya sea permanecer con Louisiana Healthcare Connections o seleccionar un Plan diferente de Bayou Health. El período de inscripción abierta sucede sólo una vez al año. Durante el período de inscripción abierta, usted puede escoger otro Plan de Bayou Health por cualquier razón. Si desea cambiar su Plan de Bayou Health durante el período de inscripción abierta, llame a la línea de Bayou Health al 1-855-BAYOU4U (1-855-229- 6848), de lunes a viernes de 8:00 a.m., a 5:00 p.m. Hora estándar del centro. Ellos le proporcionarán información y le ofrecerán la ayuda que necesite para tomar una decisión informada. Si no hace una nueva selección de Plan de Bayou Health durante el período de inscripción abierta, su membresía continuará con Louisiana Healthcare Connections.

DESAFILIACIÓN

Usted puede cambiar (“desafiliarse”) a otro Plan de Bayou Health durante los primeros 90 días de su inscripción con Louisiana Healthcare Connections. Durante este período de 90 días, puede cambiar de plan de Bayou Health sin ninguna causa. Esto significa que no necesita tener una razón para cambiar a otro Plan de Bayou Health. Puede solicitar su desafiliación por escrito o llamando a la línea telefónica de Bayou Health al 1-855-BAYOU4U (1-855-229-6848), de lunes a viernes de 8:00 a.m., a 5:00 p.m. Hora estándar del centro. Si su solicitud de cambio de Plan de Bayou Health se deniega, puede apelar utilizando el Proceso de Audiencia Imparcial del Estado.

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Si usted es un miembro voluntario, puede solicitar la desafiliación de Louisiana Healthcare Connections “sin causa” en cualquier momento durante el período de 90 días después de la

inscripción inicial con Bayou Health. Después de 90 días, no puede cambiar su Plan de Bayou Health en registro hasta el siguiente período de inscripción abierta, a menos que haya una razón “por causa”

determinada y aceptada.

Por causa:

 El miembro se muda fuera del área de servicio de Louisiana Healthcare Connections

 El miembro solicita asignación al mismo plan que otros miembros de la familia

 El miembro considera que él o ella recibió atención médica deficiente

 El miembro considera que él o ella recibió acceso deficiente a los servicios

 El miembro necesita servicios relacionados que se deben realizar al mismo tiempo, y no todos los servicios relacionados están disponibles dentro de Louisiana Healthcare Connections, y el médico del miembro (Proveedor de Atención Primaria), u otro proveedor determina que recibir los servicios por separado podría someter al miembro a un riesgo innecesario

 Falta de acceso documentado dentro de Louisiana Healthcare Connections a proveedores con experiencia en tratar las necesidades de atención médica del miembro

Sin causa:

 Durante los primeros 90 días de la inscripción

 Durante el período de inscripción abierta anual

 Al darse la reinscripción automática, si una pérdida temporal de la elegibilidad con Medicaid ha causado que el miembro pierda la oportunidad de inscripción abierta anual

Louisiana Healthcare Connections no podría solicitar la desafiliación de un miembro debido a:

 Un diagnóstico de salud

 Un cambio adverso en el estado de salud

 Utilización de servicios médicos

 Disminución de la capacidad médica

 Una condición médica preexistente

 Rechazo de atención médica o análisis de diagnóstico

 Falta de cooperación o comportamiento perturbador resultante de necesidades especiales

 Un intento de ejercer sus derechos conforme al Sistema de Quejas de Bayou Health

 Una solicitud para cambiar de médico (Proveedor de Atención Primaria) que fue seleccionado o asignado originalmente

 Un intento de ejercer el derecho de cambiar de médico (Proveedor de Atención Primaria) que fue seleccionado o asignado por causa

DESAFILIACIÓN INVOLUNTARIA POR CAUSA

Louisiana Healthcare Connections puede solicitar la desafiliación de un miembro por escrito al agente de inscripción. Louisiana Healthcare Connections podría solicitar la desafiliación en cualquier

momento por cualquiera de las siguientes razones:

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 El miembro es abusivo, amenaza o actúa en forma violenta

 El miembro permite que alguien más use su tarjeta de identificación del Miembro de Louisiana Healthcare Connections

 DHH informa a Louisiana Healthcare Connections de la ilegibilidad del miembro

 El miembro fallece

 El miembro está en prisión

 El miembro se muda fuera del estado

 El miembro es ingresado en una instalación de cuidado de enfermería a largo plazo, instalación ICF/DD o se vuelve elegible para una Exención de Servicios Basados en la Comunidad y el hogar de Medicaid o cuidados paliativos

INSCRIPCIÓN DEL RECIÉN NACIDO

Si es elegible para Medicaid al momento de nacer, su bebé recibe cobertura automática con Louisiana Healthcare Connections por 30 días si usted no ha escogido un Plan de Bayou Health para su recién nacido. A veces existe un período de espera para que la identificación de Medicaid de su recién nacido sea activada. Durante este tiempo, usted no será responsable por el costo de los servicios cubiertos.

Louisiana Healthcare Connections cubrirá los servicios que estén apropiadamente autorizados.

CÓMO FUNCIONA SU PLAN

SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DEL MIEMBRO

Al inscribirse en Louisiana Healthcare Connections, le enviaremos por correo su tarjeta de

identificación del Miembro dentro de los 10 días hábiles desde su fecha de vigencia en nuestro plan. La cobertura de Louisiana Healthcare Connections es sólo para usted. De usted depende proteger su tarjeta de identificación del Miembro. Nadie más puede usar su tarjeta de identificación del Miembro y cualquier uso incorrecto de su tarjeta de identificación del Miembro es inaceptable. Es contra la ley dar o vender su tarjeta de identificación del Miembro a otra persona. Si eso sucede, podría ser desafiliado de Louisiana Healthcare Connections.

Su tarjeta de identificación del Miembro es una prueba de su inscripción con Louisiana Healthcare Connections. Es necesario que mantenga su tarjeta de identificación del Miembro consigo en todo momento. Muestre su tarjeta de identificación del Miembro cada vez que reciba algún servicio con Louisiana Healthcare Connections. Su tarjeta de identificación del Miembro mostrará su nombre, fecha de nacimiento, Núm. de identificación de Medicaid, nombre del médico (Proveedor de Atención

Primaria), dirección y número. Al inscribirse, puede escoger un médico (Proveedor de Atención

Primaria). Si no escoge a un médico (Proveedor de Atención Primaria), nosotros escogeremos uno para usted. Puede cambiar de médico (Proveedor de Atención Primaria) en cualquier momento llamando al Departamento de Servicios para los Miembros al 1-866-595-8133.

En cualquier momento que reciba una nueva tarjeta de identificación del Miembro, deberá destruir la tarjeta antigua. Si no obtiene su tarjeta de identificación del Miembro dentro de algunas semanas de haberse inscrito en nuestro plan, llame al Departamento de Servicios para los Miembros al 1-866-595-8133. Le reemplazaremos su tarjeta de identificación del Miembro dentro de 10

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días si informa que está perdida, su nombre ha cambiado o por cualquier otra razón por la que la información en su tarjeta haya cambiado.

El titular de la tarjeta de identificación del Miembro debe ser un miembro de Louisiana Healthcare Connections o el tutor de un miembro. Si Louisiana Healthcare Connections tiene conocimiento que un miembro permite el uso de su tarjeta de identificación del Miembro a otra persona, se requiere que Louisiana Healthcare Connections informe inmediatamente esta violación a la Línea de Emergencia por Fraude de Medicaid al número 1-800-488-2917. Además usted debe mantener su tarjeta de

identificación de Medicaid emitida por el estado para recibir beneficios no proporcionados por Louisiana Healthcare Connections, tales como de Salud del Comportamiento o cuidado dental.

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MUESTRA DE LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DEL MIEMBRO CARA ANTERIOR

Rx: US Script.

BIN: 008019 Nombre Núm. de ID de Medicaid Fecha de nacimiento

Médico (Proveedor de Atención Primaria) Nombre/Dirección/Núm. telefónico

CARA POSTERIOR

Números Telefónicos Importantes Miembros Servicios para los Miembros

Proveedores Servicios del Proveedor Reclamaciones Médicas

Dirección del sitio web

NURSEWISE^®

NurseWise es una línea directa que le conecta con su enfermero(a) personal de Louisiana

Healthcare Connections. Una línea gratuita de consejo médico, NurseWise está lista para responder sus preguntas sobre la salud las 24 horas del día, todos los días. Para preguntas sobre la salud llame al 1-866-595-8133. Nuestros(as) enfermeros(as) hablan inglés y español. Pero si usted habla un idioma diferente, pregunte por un intérprete.

¿Cómo puede ayudarle NurseWise?

 Con preguntas sobre su salud y dónde obtener atención médica

 Para entender cómo debe administrar su medicamento recetado

 Con información sobre el embarazo, u otros problemas médicos

 ¡Y más!

¿Tiene una emergencia médica?

Si no está seguro si debería ir a la sala de emergencia, llame a NurseWise. Nuestro personal de enfermería le ayudará a determinar si necesita atención médica de emergencia, atención urgente o atención primaria de su médico (Proveedor de Atención Médica).

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CONSEJO ASESOR PARA MIEMBROS

Usted puede ayudar a que Louisiana Healthcare Connections mejore la forma en que nuestro plan de salud funciona. A través de nuestro Consejo Asesor para Miembros, proporcionamos a miembros como usted la oportunidad de compartir con nosotros sus opiniones e ideas. En estas reuniones, tiene la oportunidad de discutir los servicios que recibe. El Consejo Asesor para Miembros se reúne cuatro veces al año. También invitamos a los proveedores de atención médica, miembros, representantes de la comunidad, defensores y empleados de Louisiana Healthcare Connections para que participen en las reuniones, dándole así la oportunidad de tratar sus problemas con diferentes profesionales de atención médica. Además tiene la oportunidad de decirnos cómo estamos trabajando. Puede hacer preguntas o compartir toda inquietud que tenga sobre los servicios que está recibiendo. ¿Desea participar? Solo llame al Departamento de Servicios para los Miembros al 1-866-595-8133 para participar en el Consejo Asesor para Miembros.

MEJORA DE LA CALIDAD

Louisiana Healthcare Connections está comprometido con brindar atención médica de calidad para usted y su familia. Nuestro principal objetivo es mejorar su salud y ayudarle con cualquier enfermedad o discapacidad. Nuestros programas son consecuentes con las prioridades del Comité Nacional del Control de Calidad (National Committee on Quality Assurance) (NCQA) y del Instituto de Medicina (Institute of Medicine) (IOM). Para ayudar a promover atención médica de calidad, segura y fiable, nuestros programas incluyen:

 Llevar a cabo una revisión minuciosa de los médicos cuando ellos se vuelven parte de la red de proveedores de Louisiana Healthcare Connections.

 Controlar el acceso del miembro a todo tipo de servicios de atención médica

 Proporcionar programas y educación sobre atención médica general y enfermedades específicas

 Enviar recordatorios a los miembros para que vayan a recibir sus análisis anuales tales como el examen físico para adultos, la prueba de detección para el cáncer del cuello del útero o la prueba de detección de cáncer de seno

 Investigar toda inquietud del miembro con respecto a la atención médica recibida

 Por ejemplo, si tiene una inquietud sobre atención médica que recibió de su médico, o de un servicio proporcionado por Louisiana Healthcare Connections, comuníquese con el

Departamento de Servicios para los Miembros al 1-866-595-8133.

Louisiana Healthcare Connections cree que con su colaboración puede ayudar a mejorar el contenido y la calidad de nuestros programas. Cada año realizamos una encuesta para el miembro con preguntas sobre su experiencia con la atención médica y los servicios que está recibiendo.

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BENEFICIOS

SERVICIOS CUBIERTOS

En esta sección se describen sus servicios cubiertos y las limitaciones de beneficios con Louisiana Healthcare Connections. Con Louisiana Healthcare Connections, tiene el derecho de recibir los servicios necesarios desde el punto de vista médico así como los beneficios listados en esta sección.

Usted es responsable de todo servicio que no esté cubierto. Es posible que algunos servicios cubiertos requieran que su médico (Proveedor de Atención Primaria) solicite una “Autorización previa”, y la aprobación de Louisiana Healthcare Connections antes de recibir el servicio. Verifique con su médico (Proveedor de Atención Primaria), con el médico solicitante o con el Departamento de Servicios para los Miembros al 1-866-595-8133 para saber si el servicio cubierto requiere autorización previa o si hemos recibido la autorización previa. Esto deberá hacerse antes de recibir el servicio. Para obtener más información, consulte la sección de Autorización Previa en su manual (página 38). Consulte la sección de Beneficios (página 20) para ver una descripción completa de los servicios cubiertos.

NOTA: Con Louisiana Healthcare Connections, no hay limitaciones ni exclusiones por condiciones preexistentes.

SERVICIOS NECESARIOS DESDE EL PUNTO DE VISTA MÉDICO

Los servicios solamente están cubiertos si son necesarios desde el punto de vista médico. Los servicios necesarios desde el punto de vista médico incluyen:

 Aquellos que se consideran más apropiados y basados en el suministro o nivel de servicio disponible para usted considerando los beneficios y riesgos potenciales.

 Aquellos que se sabe que son eficaces, basados en la evidencia científica, los estándares profesionales y la opinión experta, en mejorar los resultados de salud.

 Aquellos que no son de uso generalizado pero que, basados en la evidencia científica, son menos intensivos y eficaces en relación con el costo disponibles.

Si tiene preguntas con respecto a los servicios necesarios desde el punto de vista médico, llame al Departamento de Servicios para los Miembros al 1-866-595-8133. Nosotros podemos proporcionarle más información sobre cualquiera de los servicios y beneficios cubiertos descritos en su manual.

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TABLA DE BENEFICIOS

Louisiana Healthcare Connections proporciona cobertura para una amplia variedad de servicios necesarios desde el punto de vista médico con el fin de satisfacer sus necesidades de atención médica.

Para que un servicio sea cubierto y elegible para reembolso, el servicio debe estar descrito como un servicio cubierto en esta sección, recetado por el médico a cargo de su cuidado y autorizado por Louisiana Healthcare Connections (si se requiere autorización). Louisiana Healthcare Connections cubre, como mínimo, aquellos beneficios y servicios principales especificados en nuestro acuerdo con el DHH, y definidos en el Plan Médico del Estado de Louisiana, las normas administrativas, y las políticas del departamento y el manual de procedimientos.

Servicio/Beneficio Servicio/Beneficio cubierto Límites Servicios básicos para

la salud del comportamiento

Servicios básicos para la salud del

comportamiento realizados en una oficina o consultorio médico

No están limitados por Louisiana Healthcare Connections

Servicios de quiropráctica

Manipulaciones manuales de la columna vertebral necesarias desde el punto de vista médico

No están cubiertos para miembros mayores de 21 años de edad

Equipo médico duradero

Equipo médico, aparatos electrodomésticos, y suministros tales como sillas de ruedas, barandales para cama, andaderas y muletas

Ciertas limitaciones pueden aplicar

Servicios médicos de

emergencia Servicios en la sala de emergencia

Transporte médico de

emergencia Ambulancia y helicóptero

No está limitado por Louisiana Healthcare Connections

Servicios para

enfermedades renales en etapa terminal (diálisis)

Tratamiento de diálisis (inclusive los servicios de laboratorio de rutina), servicios de laboratorio que no son de rutina pero necesarios desde el punto de vista médico e inyecciones médicamente necesarias

Controles médicos del niño sano/Exámenes periódicos de

detección, diagnóstico y tratamiento

temprano (EPSDT)

· Exámenes médicos de detección

· Exámenes de la vista

· Exámenes de la audición

· Exámenes dentales

· Exámenes de detección periódicos e interperiódicos

Cubiertos para miembros de 0 a 21 años de edad

Servicios de

planificación familiar

Si se realizan en los siguientes lugares:

Consultorio del médico (Proveedor de Atención Primaria), Clínica de planificación familiar, Clínica de planificación familiar y de salud pública

Debe ser una mujer entre 10 y 59 años

Centro de salud aprobado por el gobierno federal, (FQHC), Clínica de salud rural (RHC)

Servicios médicos profesionales

proporcionados por médicos (Proveedores de Atención Primaria), enfermeros practicantes, asistentes médicos,

enfermeras parteras, trabajadores sociales clínicos, psicólogos clínicos y dentistas

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DEPARTAMENTO DE SERVICIOS PARA LOS MIEMBROS: 1-866-595-8133 (TDD/TTY 1-877-285-4514) Servicio/Beneficio Servicio/Beneficio cubierto Límites

Audífonos

Aparatos auditivos y suministros relacionados tales como auriculares y pilas

No están cubiertos para miembros mayores de 21 años

Servicios de atención médica en el hogar

· Servicios de enfermería especializada

· Ayudante para la atención médica en el hogar

· Fisioterapia, terapia ocupacional o del habla

· Infusión en el hogar

· Cuidado de heridas

Limitados a 50 visitas para miembros mayores de 21 años de edad

Vacunas Requeridas hasta los 21 años de edad

Cobertura limitada para miembros mayores de 21 años de edad

Servicios hospitalarios para pacientes

internados

Atención médica hospitalaria para el paciente internado necesaria para el tratamiento de una enfermedad o lesión que solamente puede ser proporcionada con seguridad y en forma adecuada en un entorno hospitalario, inclusive aquellos servicios básicos que se espera que proporcione un hospital

Servicios de laboratorio

La mayoría de pruebas diagnósticas y servicios radiológicos indicados por el médico a cargo de su cuidado o el médico consultante

Servicios de atención de

maternidad Prenatales hasta el posparto

Solamente disponibles para mujeres beneficiarias en edad de procrear

Transporte médico que no es emergencia

Transporte de ida y vuelta a las consultas médicas regulares

No está limitado por Louisiana Healthcare Connections Servicios de enfermera

partera y enfermera practicante

Cubiertos cuando se proporcionan en una clínica médica (Proveedor de Atención Primaria), FQHC o Clínica de Salud Rural

Servicios de asesoría

Nutricional/ Dietética Consulta nutricional

No están cubiertos para miembros para miembros mayores de 21 años de edad

Servicios para la vista

Exámenes y tratamiento de enfermedades de los ojos incluso: corrección de la visión y error de refracción, anteojos regulares cuando cumplen con un cierto requisito de aumento mínimo, anteojos especiales necesarios desde el punto de vista médico y lentes de contacto con previa

autorización, otros servicios relacionados, si son necesarios desde el punto de vista médico, los lentes de contacto están cubiertos si son el único medio de restablecer la visión

Miembros menores de 21 años de edad son elegibles para tres pares de anteojos por año del calendario además de servicios de detección de rutina,

correctivos y médicos

Miembros mayores de 21 años de edad no son elegibles para tres pares de anteojos por año del calendario así como los servicios de detección de rutina, correctivos y médicos

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Servicio/Beneficio Servicio/Beneficio cubierto Límites

Servicios para

pacientes ambulatorios

Servicios de diagnóstico y terapéuticos para pacientes ambulatorios, que incluyen servicios quirúrgicos y de rehabilitación para pacientes ambulatorios, servicios radiológicos de diagnóstico y terapéuticos, quimioterapia y hemodiálisis

Servicios de farmacia Medicamentos con receta

Servicios

médicos/profesionales

Servicios médicos profesionales inclusive los de un médico, enfermera partera, enfermera practicante, especialistas en enfermería clínica o asistentes médicos

Servicios de podiatría

Visitas al consultorio, ciertos procedimientos radiológicos y de laboratorio y otros procedimientos de diagnóstico

Servicios de radiología

La mayoría de pruebas de diagnóstico y servicios radiológicos indicados por el médico a cargo de su cuidado o el médico consultante

Servicios para enfermedades de transmisión sexual (ETS)

Análisis, asesoramiento y tratamiento de todas las ETS y análisis confidenciales de detección del VIH

Servicios de terapia

· Ocupacional

· Física

· Habla y lenguaje

NOTA: Consulte la sección de Beneficios Excluidos de su Manual para Miembros (página 26). Ciertos servicios requieren que su médico (Proveedor de Atención Primaria), o el médico a cargo de su cuidado obtenga autorización previa para prestar o proporcionar el servicio. Estos incluyen, pero sin limitarse a, servicios de o visitas a proveedores que no participan en la red, ciertos procedimientos quirúrgicos y admisiones para pacientes internados. Si desea obtener o verificar el estado de un servicio que necesita autorización, puede comunicarse con el Departamento de Servicios para los Miembros al 1-866-595-8133.

La información adicional con respecto a las autorizaciones previas se encuentra en la sección de Autorización Previa para Servicios de su Manual para Miembros (página 38).

SERVICIOS PARA LA SALUD DEL COMPORTAMIENTO

Su médico (Proveedor de Atención Primaria), proporcionará los servicios básicos para la salud del comportamiento tal como tratamiento para depresión menor y Trastorno de hiperactividad y déficit de atención (ADHD, siglas en inglés). Además, su médico (Proveedor de Atención Primaria) puede referirlo al especialista de atención médica apropiado según sea necesario para recibir servicios especializados para la salud del comportamiento. Para asegurar la continuidad y coordinación de la atención para nuestros miembros que podrían necesitar servicios especializados para la salud del comportamiento, o quienes

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puedan requerir servicios para la salud del comportamiento como pacientes internados/ambulatorios, nuestro equipo de Administración de Casos será responsable de manejar cualquier referencia.

Trabajamos con el miembro y el proveedor para organizar la cooperación y el permiso del miembro en la coordinación del plan de atención médica general del miembro con el proveedor de salud del

comportamiento del miembro. Para obtener más información sobre los servicios especializados para la salud del comportamiento, llame a Merit Health/Magellan Health Services al 1-800-424-4399 o TDD/TTY (número para personas sordas y con pérdida de la audición) al 1-800-424-4416.

EPSDT/Controles médicos del niño sano

El servicio de exámenes periódicos de detección, diagnóstico y tratamiento temprano

(EPSDT)/Controles médicos del niño sano es la atención médica infantil integral y preventiva para personas menores de 21 años. Louisiana Healthcare Connections ofrece EPSDT/Controles médicos del niño sano para asegurar el crecimiento, la salud y seguridad de niños, adolescentes y adultos jóvenes menores de 21 años de edad.

Obtenga un EPSDT/Control médico del niño sano para sus hijos. Los EPSDT/Controles médicos del niño sano cubren controles de salud completos. Los Controles médicos del niño sano son importantes para la salud de sus hijos. Su hijo puede verse y sentirse bien pero aún podría tener un problema médico. Su médico (Proveedor de Atención Primaria) desea ver a sus hijos para controles médicos regulares, no solo cuando están enfermos.

El médico (Proveedor de Atención Primaria) referirá a los niños de 3 años de edad y mayores al

dentista. Louisiana Healthcare Connections proporciona exámenes dentales de rutina para niños hasta los 21 años de edad.

Pregunte al médico de su hijo (Proveedor de Atención Primaria) cuándo su hijo deberá acudir a su siguiente Control médico del niño sano. Para obtener más información, llame al Departamento de Servicios para los Miembros al 1-866-595-8133. Un representante le ayudará a obtener más

información sobre exámenes, pruebas de detección y vacunas. Los controles médicos del niño sano detectan problemas médicos, de la vista y dentales. Durante el Control médico del niño sano, su médico (Proveedor de Atención Primaria) revisará lo siguiente:

 El estado del crecimiento

 Los oídos y ojos

 La dieta

 Los registros de vacunación

 Registros de pruebas SERVICIOS DE FARMACIA

Louisiana Healthcare Connections cubre ciertos medicamentos con receta y de venta libre cuando se indican en una receta, por un proveedor de la red de Louisiana Healthcare Connections. Su beneficio de farmacia no cubre todos los medicamentos. Louisiana Healthcare Connections trabaja con proveedores y farmacéuticos para asegurarse que cubrimos los medicamentos que usted podría necesitar. No

obstante algunos medicamentos tienen límites o requieren Autorización previa.

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Siempre que sea posible, deberá usar medicamentos con receta genéricos en lugar de los de marca. En general, cuando se dispone de medicamentos genéricos, el medicamento de marca no está cubierto sin una solicitud de Autorización previa por el médico que receta y emitida por Louisiana Healthcare Connections. Si usted y el proveedor que receta consideran que un medicamento de marca es necesario desde el punto de vista médico, puede presentar una solicitud de Autorización previa.

Lista de medicamentos preferidos

La lista de medicamentos cubiertos por Louisiana Healthcare Connections se llama Lista de medicamentos preferidos (PDL, siglas en inglés). Louisiana Healthcare Connections se mantiene al día sobre los nuevos medicamentos para incluirlos en la lista de medicamentos cubiertos. Para obtener la PDL más actualizada, puede llamar al Departamento de Servicios para los Miembros al 1-866-595-8133 o visitar nuestro sitio web en www.LouisianaHealthConnect.com. Es posible que algunos medicamentos en nuestra PDL tengan limitaciones tales como:

 Límites en la cantidad

 Límites por la edad

 Límites por el sexo

 Terapia escalonada

Estos límites se han establecido para ciertos medicamentos basándonos en la aprobación de la FDA por seguridad y calidad, y pueden encontrarse en la columna de Limitaciones/Restricciones de la lista.

Medicamentos de venta libre (OTC, siglas en inglés)

El programa de farmacia de Louisiana Healthcare Connections cubre una variedad de medicamentos de venta libre (OTC). Una lista de medicamentos OTC puede encontrarse en línea en la sección de

Medicamentos de venta libre (OTC) de la Lista de medicamentos preferidos. Para que un medicamento OTC sea cubierto por Louisiana Healthcare Connections, su proveedor debe indicarlo en una receta. Si desea obtener medicamentos de venta libre (OTC) y no tiene una receta de un proveedor de la red de Louisiana Healthcare Connections, tendrá que pagar por ellos.

Medicamentos para dejar de fumar

Louisiana Healthcare Connections cubre algunos medicamentos para ayudarlo a dejar de fumar. Un proveedor de la red de Louisiana Healthcare Connections debe escribir una receta para esos

medicamentos. Entre ellos se incluyen:

 Productos de reemplazo de nicotina genéricos (chicles, pastillas, y parches)

 Bupropion SR (Zyban)

Medicamentos excluidos

Algunos medicamentos no están cubiertos (“excluidos”) por Louisiana Healthcare Connections. Entre ellos se incluyen, pero sin limitarse a, medicamentos para:

 Infertilidad o impotencia

 Propósitos cosméticos o para crecimiento del cabello

 Vitaminas (excepto las que aparecen en la PDL)

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Cómo surtir una receta

Usted debe surtir sus recetas en una farmacia de la red. Si necesita ayuda para encontrar una farmacia de la red cerca de usted, llame al Departamento de Servicios para los Miembros al 1-866-595-8133. En la farmacia, necesitará presentar su receta y su tarjeta de identificación del Miembro de Louisiana Healthcare Connections.

Medicamentos de especialidad

Louisiana Healthcare Connections cubre varios medicamentos de especialidad tales como

biofarmacéuticos e inyectables. Los requisitos de autorización previa son diferentes para cada uno de ellos. Su proveedor puede solicitar Autorización previa para esos medicamentos.

Límites de receta

No hay límites de receta con Louisiana Healthcare Connections.

Copagos

La tabla de abajo lista las cantidades de copago para medicamentos de acuerdo con el costo real de la receta. El “copago” es la cantidad que usted tiene que pagar. Niños menores de 21 años, mujeres embarazadas, suministros para planificación familiar, miembros internados en el hospital, miembros nativos de Alaska o indígenas americanos no tienen copagos.

COPAGOS

Costo de la receta Copago del miembro

Menos que $10.01 ... $0.50 Entre $10.01 y $25.00 ... $1.00 Entre $25.01 y $50.00 ... $2.00 Más que $50.01 ... $3.00 SERVICIOS PARA LA VISTA

Los servicios para la vista se proporcionan para niños de 1-21 años de edad, incluyen exámenes de detección de rutina, servicios correctivos y médicos. Los servicios para la vista se proporcionan para adultos de 21 años de edad y mayores, incluyen exámenes y tratamiento de enfermedades de la vista. Los servicios para la vista no incluyen exámenes de detección de rutina ni servicios correctivos.

BENEFICIOS EXCLUIDOS

SERVICIOS NO CUBIERTOS POR LOUISIANA HEALTHCARE CONNECTIONS Louisiana Healthcare Connections no paga por los siguientes servicios:

 Servicios o artículos usados sólo para fines cosméticos

 Medicamentos y equipo para procedimientos experimentales/en fase de investigación (Los estudios clínicos de Fase I y II se consideran como experimentales)

 Abortos (excepto en el caso de una violación, incesto o si es necesario desde el punto de vista médico para salvar la vida de la madre)

 Acupuntura

 Servicios de terapia cardíaca/pulmonar/respiratoria

 Tratamiento para la infertilidad

 Cirugía Lasik /Queratomía

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Esta no es una lista completa de los servicios que no están cubiertos. Si tiene dudas acerca de si un servicio está cubierto o no, llame al Departamento de Servicios para los Miembros al 1-866-895-8133.

SERVICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID

Louisiana Healthcare Connections no cubre ciertos servicios, pero ellos aún están disponibles a través de Medicaid. Entre ellos se incluyen:

 Servicios para la salud mental/del comportamiento (página 22)

 Servicios dentales, llame al (225) 342-4182

 Servicios paliativos (Médico/Proveedor de servicios paliativos llame al 1-888-503-3204)

 Servicios de atención personal a largo plazo (LT-PCS) (llame a la Oficina de Servicios para Personas de la tercera edad y Adultos (OAAS) al 1-877-456-1146

Si tiene preguntas acerca de alguno de estos servicios, llame al Departamento de Servicios para los Miembros al 1-866-595-8133. El Departamento de Servicios para los Miembros le ayudará a informarse sobre cómo tener acceso a estos beneficios a través de Medicaid.

CÓMO OBTENER ATENCIÓN MÉDICA

Louisiana Healthcare Connections trabaja con un grupo grande de médicos (Proveedores de Atención Primaria), especialistas, hospitales y otros proveedores de atención médica. Este grupo es nuestra “red.”

En la mayor parte de los casos, usted recibirá atención médica “en la red”. Ese no es el caso si necesita atención médica urgente o de emergencia fuera de su área de servicio. Para obtener más información, consulte la sección de Atención de Emergencia (página 39).

CÓMO ESCOGER UN MÉDICO (PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA)

Cuando se hace miembro de Louisiana Healthcare Connections, debe escoger un médico (Proveedor de Atención Primaria), o nosotros le asignaremos uno. Usted tiene la libertad de escoger a cualquier Proveedor de Atención Primaria en nuestra red. Su Proveedor de Atención Primaria puede ser el siguiente tipo de proveedor:

 Pediatra

 Médico de medicina general

 Internista

 Obstetra/Ginecólogo

 Asistente médico

 Especialistas que realizan funciones de Proveedor de Atención Primaria

 Enfermero(a) practicante

Si recibe servicios de un Enfermero practicante, su cobertura de beneficios es la misma que la cobertura listada para los servicios proporcionados por otros proveedores dentro de la red. Para obtener

información sobre servicios cubiertos, consulte la sección de Beneficios de este Manual (página 19).

Si no escoge un Proveedor de Atención Primaria, Louisiana Healthcare Connections asignará uno para usted. Su asignación se basa en lo siguiente:

 Historia de reclamos (si un Proveedor de Atención Primaria lo ha visto antes)

 Historia familiar con un Proveedor de Atención Primaria

 Qué tan cerca reside de un Proveedor de Atención Primaria disponible

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 Un tipo de Proveedor de Atención Primaria que sea apropiado para usted basándonos en sus necesidades

Si desea cambiar de Proveedor de Atención Primaria, Louisiana Healthcare Connections puede ayudarle. Simplemente llene y devuelva el “Formulario de Solicitud para cambiar de médico (Proveedor de Atención Primaria)” (página 72). También puede ingresar en el Portal Seguro para Miembros para acceder al formulario o llamar al Departamento de Servicios para los Miembros al 1-866-595-8133.

Una vez informe al Departamento de Servicios para los Miembros de su selección, recibirá una nueva tarjeta de identificación del Miembro de Louisiana Healthcare Connections con el nombre de su Proveedor de Atención Primaria en ella. Si desea saber más sobre el Proveedor de Atención Primaria que desea seleccionar, llame al Departamento de Servicios para los Miembros. También puede ver una lista de Proveedores de Atención Primaria “en la red” en nuestro sitio web en

www.LouisianaHealthConnect.com.

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CÓMO HACER UNA CITA CON SU PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA

Una vez que haya seleccionado a su Proveedor de Atención Primaria, haga una cita para consultar con él/ella. Eso le dará a usted y a su Proveedor de Atención Primaria la oportunidad de conocerse. Su Proveedor de Atención Primaria puede proporcionarle atención médica, asesoramiento, e información sobre su salud. Llame al consultorio de su Proveedor de Atención Primaria y haga una cita. Recuerde llevar consigo su tarjeta de identificación del miembro de Louisiana Healthcare Connections. Si no tiene su tarjeta de identificación del miembro permanente, puede imprimir una de nuestro sitio web en www.LouisianaHealthConnect.com.

Si tiene dificultad para programar una cita o consultar con su Proveedor de Atención Primaria, llame al Departamento de Servicios para los Miembros al 1-866-595-8133. Le ayudaremos a comunicarse con su Proveedor de Atención Primaria para conseguir una cita.

RESPONSABILIDADES DEL PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA Su Proveedor de Atención Primaria hará lo siguiente:

 Se asegurará que usted recibe todos los servicios necesarios desde el punto de vista médico en forma oportuna.

 Dará seguimiento al cuidado que reciba de otros proveedores médicos

 Se encargará de las referencias para servicios y atención médica con especialistas

 Proporcionará toda la atención continua que usted necesite

 Actualizará su expediente médico, que incluye el seguimiento de toda la atención médica que reciba de su Proveedor de Atención Primaria y de todo especialista.

 Proporcionará servicios de la misma forma que para otros pacientes

 Le hará sus exámenes físicos regulares según sea necesario

 Proporcionará consultas de atención médica preventiva

 Le administrará sus vacunas regulares según sea necesario

 Se asegurará de que usted pueda comunicarse con él/ella o con otro médico en todo momento

 Discutirá lo que son las directivas anticipadas y las mantendrá apropiadamente en su expediente médico.

 Le tratará con respeto y protegerá su salud

 Lo aceptará como paciente, a menos que su consulta esté llena y no acepte nuevos pacientes

 Le ofrecerá la misma disponibilidad de citas ofrecida a otros pacientes en otros planes de salud comerciales.

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PROGRAMACIÓN Y TIEMPOS DE ESPERA DE LAS CITAS

Los proveedores de la red mantendrán un horario de consulta razonable y estarán disponibles

basándose en sus necesidades médicas. Se le deberá programar una cita dentro de los siguientes lapsos de tiempo:

TIPO DE CITA PERIODO DE TIEMPO PARA LA

PROGRAMACIÓN DE LA CITA Visitas para atención médica de rutina, no urgente

o preventiva Dentro de 6 semanas Atención médica para el enfermo, no urgente

(incluye pacientes sin cita)

Dentro de 72 horas o antes si la condición médica se deteriora y convierte en un problema urgente o de emergencia

Atención médica urgente (incluye pacientes sin

cita) Dentro de 24 horas

Visitas emergentes o de emergencia Inmediatamente al presentarse Visitas prenatales iniciales para mujeres

embarazadas recientemente inscritas dentro de su primer trimestre de embarazo

Dentro de 14 días de la fecha del sello postal del material del paquete de bienvenida de la afiliada

Visitas prenatales iniciales para mujeres embarazadas recientemente inscritas dentro de su segundo trimestre de embarazo

Dentro de 7 días de la fecha del sello postal del material del paquete de bienvenida de la afiliada Visitas prenatales iniciales para mujeres

embarazadas recientemente inscritas dentro de su tercer trimestre de embarazo

Dentro de 3 días de la fecha del sello postal del material del paquete de bienvenida de la afiliada

Embarazos de alto riesgo

Dentro de 3 días de la identificación del alto riesgo por Louisiana Healthcare Connections o por el médico a cargo del cuidado de maternidad, o inmediatamente si existe una emergencia Participantes que se embarazan Dentro de 42 días

Proveedores de atención médica de especialidad (especialistas)

Dentro de 1 mes de la referencia o según se indique desde el punto de vista clínico

Servicios de laboratorio y radiografías

No debe exceder de 3 semanas para lo usual y habitual, y 48 horas para atención médica urgente o según se indique desde el punto de vista clínico Visitas de seguimiento después de recibir atención

en la sala de emergencia

De acuerdo con las instrucciones del alta del proveedor que lo atendió en la sala de emergencia

Tiempo de espera en el consultorio para citas programadas

No debe exceder de 45 minutos. Si un proveedor está retrasado, se informará al miembro

inmediatamente. Si el tiempo de espera es más de 90 minutos, deberá ofrecerse al miembro una nueva cita.