Análisis de decisiones Análisis de decisiones
di i di i
en medicina en medicina
Preparado por
Preparado por
Juan José García García
Juan José García García
Juan José García García
Juan José García García
Rosalía Soria Ortega
Rosalía Soria Ortega
Introducción Introducción Introducción Introducción
Tomar Tomar decisiones decisiones es es una una tarea tarea que que ocurre ocurre cotidianamente
cotidianamente en en todos todos los los ámbitos ámbitos de de la la vida,
vida, yy llega llega aa realizarse realizarse de de manera manera inconsciente
inconsciente yy hasta hasta refleja, refleja, eligiendo eligiendo la la opción opción que
que se se considera considera como como la la mejor mejor Por Por ejemplo ejemplo que
que se se considera considera como como la la mejor mejor.. Por Por ejemplo, ejemplo, cómo
cómo vestir, vestir, qué qué alimentos alimentos ingerir, ingerir, qué qué programa
programa de de televisión televisión ver, ver, qué qué ruta ruta seguir seguir programa
programa de de televisión televisión ver, ver, qué qué ruta ruta seguir seguir para
para llegar llegar aa un un lugar, lugar, elegir elegir amistades, amistades, etc etc..
El El médico médico enfrenta enfrenta la la necesidad necesidad de de tomar
tomar decisiones decisiones con con respecto respecto aa sus sus tomar
tomar decisiones decisiones con con respecto respecto aa sus sus pacientes,
pacientes, yy actúa, actúa, según según el el caso caso..
Existen, Existen, sin sin embargo, embargo, suficientes suficientes razones
razones para para afirmar, afirmar, que que ante ante el el mismo
mismo paciente, paciente, p p , , las las decisiones decisiones tomadas
tomadas pueden pueden variar variar entre entre un un médico
médico yy otro otro..
médico
médico yy otro otro..
¿A qué se debe lo anterior?
¿A qué se debe lo anterior?
¿A qué se debe lo anterior?
¿A qué se debe lo anterior?
Entre Entre otras otras razones razones aa::
Empatía Empatía lograda lograda..
Disposición Disposición yy forma forma de de expresar expresar el el paciente paciente su su problemática
problemática de de salud salud..
M M t t ll ll t t i t i t
Momento Momento yy lugar lugar en en que que ocurre ocurre la la entrevista entrevista clínica
clínica..
Comprensión Comprensión de de la la información información obtenida obtenida por por
Comprensión Comprensión de de la la información información obtenida obtenida por por interrogatorio
interrogatorio yy exploración exploración física física por por parte parte del del médico
médico (conocimientos (conocimientos yy experiencia) experiencia)..
Búsqueda Búsqueda dirigida dirigida de de datos datos no no referidos referidos..
Interpretación Interpretación inicial inicial aa la la que que llega llega el el médico médico..
AnteAnte lala informacióninformación recabada,recabada, lala hipótesishipótesis diagnósticadiagnóstica establecida
establecida conduciráconducirá aa decidirdecidir sisi elel pacientepaciente sese encuentraencuentra sano
sano oo nono yy enen cadacada casocaso orientaráorientará haciahacia laslas sano
sano oo no,no, yy enen cadacada caso,caso, orientaráorientará haciahacia laslas intervenciones
intervenciones consideradasconsideradas comocomo pertinentespertinentes::
EE ll ii di i iddi i id ll l dl d
EnEn elel primerprimer caso,caso, dirigidasdirigidas aa promoverpromover lala saludsalud yy proteger
proteger dede lala enfermedadenfermedad..
EnEn elel segundo,segundo, aa precisarprecisar oo confirmarconfirmar elel diagnósticodiagnóstico (indicar
(indicar lala realizaciónrealización dede exámenesexámenes adicionales,adicionales, yy luegoluego tomar
tomar unauna decisióndecisión concon respectorespecto aa loslos resultados)resultados);; aa
éé íí
elegir
elegir lala terapéuticaterapéutica (p(p.. ejej.. tipo,tipo, dosis,dosis, posología,posología, duración,
duración, víavía dede administraciónadministración dede unun fármaco)fármaco)..
Toma de decisiones
Médico Paciente
Intercambio de información información
Exámenes Hipótesis
diagnóstica Paciente
enfermo
adicionales
Paciente sano
Tratamiento Paciente sano
Promoción Protección Seguimiento
La La toma toma de de decisiones decisiones se se lleva lleva aa cabo cabo ó
ó con
con base base en en información información incompleta incompleta o o imperfecta,
imperfecta, es es decir, decir, en en condiciones condiciones de
de incertidumbre incertidumbre..
Análisis de decisión Análisis de decisión Análisis de decisión Análisis de decisión
Es Es una una técnica técnica que que obliga obliga aa quien quien la la aplica aplica aa::
Identificar Identificar yy delimitar yy delimitar el el problema problema en p p en el el tiempo
tiempo..
Buscar Buscar información información adicional adicional..
Mostrar Mostrar de de manera manera explícita explícita las las alternativas alternativas de de acción
acción yy todas todas las las posibles posibles consecuencias consecuencias..
Estimar Estimar las las probabilidades probabilidades con con la la que que cada cada una una de
de ellas ellas puede puede ocurrir ocurrir..
óó
Tomar Tomar una una decisión decisión con con base base en en un un procedimiento
procedimiento lógico lógico yy cuantitativo cuantitativo..
Pasos a seguir Pasos a seguir Pasos a seguir Pasos a seguir
Delimitar el problema Delimitar el problema
Identificar alternativas de acción Identificar alternativas de acción
Identificar alternativas de acción Identificar alternativas de acción
Asignar probabilidades Asignar probabilidades
Asignar utilidades Asignar utilidades
Estimar la utilidad esperada Estimar la utilidad esperada
Estimar la utilidad esperada Estimar la utilidad esperada
Realizar análisis de sensibilidad Realizar análisis de sensibilidad
Tomar la decisión Tomar la decisión
Delimitar el problema Delimitar el problema Delimitar el problema Delimitar el problema
Etapa Etapa inicial inicial del del proceso proceso en en la la que que se se deberá
deberá clarificar clarificar yy yy explicitar explicitar p p la la situación
situación de de salud salud que que se se desea desea afrontar
afrontar..
Debe Debe reunirse reunirse toda toda la la información información
Debe Debe reunirse reunirse toda toda la la información información necesaria
necesaria para para distinguir distinguir el el problema problema en
en cuestión cuestión aa fin fin de de diferenciarlo diferenciarlo de de en
en cuestión cuestión aa fin fin de de diferenciarlo diferenciarlo de de otros
otros que que pueden pueden tener tener soluciones soluciones oo consecuencias
consecuencias distintas distintas..
consecuencias
consecuencias distintas distintas..
Ejemplo:
Ejemplo:
►
►
Varón Varón de de 58 58 años años de de edad, edad, quien quien hace hace dos dos meses meses sufrió sufrió infarto
infarto del del miocardio miocardio no no complicado complicado yy desde desde entonces entonces infarto
infarto del del miocardio miocardio no no complicado complicado yy desde desde entonces entonces tiene
tiene angina angina de de esfuerzo esfuerzo;; no no presenta presenta ninguna ninguna otra otra anormalidad
anormalidad cardiovascular cardiovascular..
►
►
Hace Hace siete siete semanas semanas inició inició dolor dolor lumbar lumbar que que ha qq ha progresado
progresado con con irradiación irradiación aa la la pierna pierna derecha derecha por por debajo
debajo del del hueco hueco poplíteo poplíteo;; tiene tiene anestesia anestesia del del primer primer t j
t j dd ll l t l t l l dd ll ii Ad Ad á á tt ortejo
ortejo yy de de la la cara cara lateral lateral de de la la pierna pierna.. Además Además se se nota nota debilidad
debilidad en en la la flexión flexión del del dorso dorso del del pie pie..
Su médico le indicó algunos días de reposo, Su médico le indicó algunos días de reposo,
l é i tii fl t i i l l i t l é i tii fl t i i l l i t analgésicos antiinflamatorios e incluso le inyecto analgésicos antiinflamatorios e incluso le inyecto una enzima con el fin de evitar una intervención una enzima con el fin de evitar una intervención quirúrgica riesgosa
quirúrgica riesgosa quirúrgica riesgosa.
quirúrgica riesgosa.
Esta molestia dificulta la rehabilitación del enfermo Esta molestia dificulta la rehabilitación del enfermo
Esta molestia dificulta la rehabilitación del enfermo Esta molestia dificulta la rehabilitación del enfermo y a pesar de todos los esfuerzos, el individuo
y a pesar de todos los esfuerzos, el individuo continua con el dolor y déficit neurológico.
continua con el dolor y déficit neurológico. y y g g
Se ordena imagen resonancia Se ordena imagen resonancia
magnética que demuestra hernia de magnética que demuestra hernia de magnética que demuestra hernia de magnética que demuestra hernia de disco en el segmento L4
disco en el segmento L4 -- L5. L5.
Un estudio electromiográfico del Un estudio electromiográfico del
segmento inferior es compatible con segmento inferior es compatible con compresión radicular del segmento compresión radicular del segmento p p g g afectado.
afectado.
Identificar alternativas de acción Identificar alternativas de acción Identificar alternativas de acción Identificar alternativas de acción
Constituye Constituye la la parte parte medular medular del del análisis
análisis..
Implica Implica señalar señalar todos todos los los posibles posibles caminos
caminos aa seguir seguir aa partir partir de de un un punto punto..
caminos
caminos aa seguir seguir aa partir partir de de un un punto punto..
Se Se representa representa gráficamente gráficamente conformando
conformando un un “árbol” “árbol” en en el el que que q q aparecen
aparecen símbolos símbolos yy líneas líneas de de conexión
conexión entre entre ellos ellos..
Se Se utilizan utilizan cuadrados cuadrados para para los los
Se Se utilizan utilizan cuadrados cuadrados para para los los llamados
llamados nodos nodos de de decisión decisión (alternativas
(alternativas de de acción), acción), yy círculos círculos (alternativas
(alternativas de de acción), acción), yy círculos círculos para
para los los nodos nodos de de probabilidad probabilidad (consecuencias)
(consecuencias)..
(consecuencias)
(consecuencias)..
Formular un problema con mucha precisión Formular un problema con mucha precisión Formular un problema con mucha precisión Formular un problema con mucha precisión
e identificar las alternativas de acción e identificar las alternativas de acción
Compresión
Se opera Compresión
radicular con indicación quirúrgica
quirúrgica y riego
quirúrgico elevado
elevado
No se No se opera
Resolución completa Sobrevive
Se opera Mejoría
completa
Compresión
p
Sí t j parcial p
radicular con indicación
quirúrgica
Síntomas persistentes Fallece
y riego quirúrgico
elevado Curación
Después de
No se
espontánea
Mejoría
Después de
laminectomía, el enfermo puede:
Identificar las
consecuencias No se opera
Mejoría parcial consecuencias
de las
alternativas de acción
Sin mejoría acción
Asignar probabilidades Asignar probabilidades Asignar probabilidades Asignar probabilidades
Etapa Etapa que que implica implica la la búsqueda búsqueda de de i f ió
i f ió tt ll
información
información que que tenga tenga la la mayor mayor validez
validez yy confiabilidad confiabilidad para para estimar estimar la la b bilid d
b bilid d ll
probabilidad
probabilidad con con que que ocurren ocurren las las distintas
distintas consecuencias consecuencias identificadas identificadas..
Tomar Tomar en en cuenta cuenta los los niveles niveles de de evidencia
evidencia proporcionados proporcionados p p p p por por p p las las fuentes
fuentes de de datos datos consultadas consultadas..
La La suma suma de de probabilidades probabilidades para para cada cada nodo
nodo debe debe ser ser igual igual aa la la unidad unidad nodo
nodo debe debe ser ser igual igual aa la la unidad unidad..
Resolución Completa
0 75 Sobrevive
0.87
Asignar
probabilidades
Se opera Mejoría
Parcial 0.87 0.75
p
Compresión
p
Síntomas Parcial
0.15 p
radicular con indicación
quirúrgica
Persistentes Fallece 0.10
y riego 0 13 quirúrgico elevado
0.13 Curación Espontánea
Debe anotarse el porcentaje de cada
No se
Espontánea 0.50 Mejoría
p j
nodo de probabilidad.
Recordar que en cada uno la probabilidad de No se
opera Parcial
0.30 Si j í
uno la probabilidad de sucesos
subsecuentes debe de sumar 1 0
Sin mejoría 0.20
de sumar 1.0
Resolución Completa
0 75 Sobrevive
0.87 0.65
Se opera
Mejoría Parcial
0.75
Se opera 0.13
Síntomas Persistentes
0.15
0.09
Compresión radicular con
indicación quirúrgica y riego quirúrgico
Persistentes 0.10
Fallece
0.13 0.13
y riego quirúrgico elevado
Curación
Espontánea 0.50
No se opera
Espontánea 0.50
Mejoría
Parcial 0.30
Se estima la
probabilidad de p Parcial
0.30
Sin mejoría 0.20
p
que ocurra cada consecuencia
Sin mejoría 0.20
0 0
Probabilidad
Asignar utilidades Asignar utilidades Asignar utilidades Asignar utilidades
N N t d t d ll ii ti ti ll
No No todas todas las las consecuencias consecuencias tienen tienen el el mismo
mismo valor valor para para el el paciente paciente o o para para el el édi
édi b b tifi tifi ll
médico,
médico, yy se se busca busca cuantificar cuantificar las las preferencias
preferencias..
ll ll ll d d
Suelen Suelen emplearse emplearse valores valores de de 0 0 aa 1 1 para
para los los desenlaces desenlaces extremos extremos (muerte (muerte b id
b id ió ió t t l) t t l) vs
vs sobrevida sobrevida o o curación curación total), total), ee intermedios
intermedios para para otros otros resultados resultados..
En En este este punto punto pueden pueden considerarse considerarse estimaciones
estimaciones de de calidad calidad de de vida vida..
Resolución Completa
0 75 Sobrevive
0.87 0.65 1.0
Asignar utilidad a las consecuencias
Se opera
Mejoría Parcial
0.75
0.13 0.9
Se opera
Síntomas Persistentes
0.15
0 09 0 5
Compresión radicular con
indicación quirúrgica y riego quirúrgico
Persistentes 0.10
Fallece 0.13
0.09
0.13
0.5
y riego quirúrgico 0.0 elevado
Curación
Espontánea 0.50 1.0
No se opera
Espontánea 0.50
Mejoría
Parcial 0.30 0.9
Se considera que el resultado
ideal es curar y p
Parcial 0.30
Sin mejoría 0.20 0.5
el peor es el desarrollo de complicaciones
Sin mejoría 0.20
0.20 0.5
Probabilidad Utilidad
Estimar la utilidad esperada Estimar la utilidad esperada Estimar la utilidad esperada Estimar la utilidad esperada
Etapa Etapa en en la la que que se se calcula calcula la la probabilidad
probabilidad con con que que ocurrirá ocurrirá cada cada probabilidad
probabilidad con con que que ocurrirá ocurrirá cada cada proceso
proceso en en toda toda “rama “rama del del árbol” árbol”..
Para Para ello, ello, se se multiplica multiplica de de derecha derecha aa izquierda,
izquierda, la la probabilidad probabilidad de de cada cada nodo
nodo por por la p p la previa, previa, hasta p p , , hasta llegar llegar al g g al nodo
nodo de de decisión decisión.. La La suma suma en en estos estos puntos
puntos debe debe ser ser igual igual aa 1 1..
puntos
puntos debe debe ser ser igual igual aa 1 1..
Probabilidad Utilidad
Utilidad esperada
0.65 0 13
1.0 0 9
0.650 0.117
Se multiplica cada uno de los valores de probabilidad por el de la utilidad
0.13 0.09
0.9
0.5 0.045
por el de la utilidad correspondiente y se suman.
0.13 0.0 0.000
0 812 OPERAR
0.50 1.0 0.500
0.812 OPERAR
0.50
0.30
1.0
0.9 0.270
Se comparan los resultados de las operaciones
0.30
0 20
0.9
0 5
0.270
0 100
anteriores.
0.20 0.5 0.100
0.870 NO OPERAR
