Introducción Tomar decisiones es una tarea que ocurre cotidianamente en todos los ámbitos de la vida, y llega a realizarse de manera inconsciente yhas

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Análisis de decisiones Análisis de decisiones

di i di i

en medicina en medicina

Preparado por

Preparado por

Juan José García García

Juan José García García

Juan José García García

Juan José García García

Rosalía Soria Ortega

Rosalía Soria Ortega

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Introducción Introducción Introducción Introducción

 Tomar Tomar decisiones decisiones es es una una tarea tarea que que ocurre ocurre cotidianamente

cotidianamente en en todos todos los los ámbitos ámbitos de de la la vida,

vida, yy llega llega aa realizarse realizarse de de manera manera inconsciente

inconsciente yy hasta hasta refleja, refleja, eligiendo eligiendo la la opción opción que

que se se considera considera como como la la mejor mejor Por Por ejemplo ejemplo que

que se se considera considera como como la la mejor mejor.. Por Por ejemplo, ejemplo, cómo

cómo vestir, vestir, qué qué alimentos alimentos ingerir, ingerir, qué qué programa

programa de de televisión televisión ver, ver, qué qué ruta ruta seguir seguir programa

programa de de televisión televisión ver, ver, qué qué ruta ruta seguir seguir para

para llegar llegar aa un un lugar, lugar, elegir elegir amistades, amistades, etc etc..

(3)

 El El médico médico enfrenta enfrenta la la necesidad necesidad de de tomar

tomar decisiones decisiones con con respecto respecto aa sus sus tomar

tomar decisiones decisiones con con respecto respecto aa sus sus pacientes,

pacientes, yy actúa, actúa, según según el el caso caso..

 Existen, Existen, sin sin embargo, embargo, suficientes suficientes razones

razones para para afirmar, afirmar, que que ante ante el el mismo

mismo paciente, paciente, p p , , las las decisiones decisiones tomadas

tomadas pueden pueden variar variar entre entre un un médico

médico yy otro otro..

médico

médico yy otro otro..

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¿A qué se debe lo anterior?

¿A qué se debe lo anterior?

¿A qué se debe lo anterior?

¿A qué se debe lo anterior?

 Entre Entre otras otras razones razones aa::

 Empatía Empatía lograda lograda..

 Disposición Disposición yy forma forma de de expresar expresar el el paciente paciente su su problemática

problemática de de salud salud..

 M M t t ll ll t t i t i t

 Momento Momento yy lugar lugar en en que que ocurre ocurre la la entrevista entrevista clínica

clínica..

 Comprensión Comprensión de de la la información información obtenida obtenida por por

 Comprensión Comprensión de de la la información información obtenida obtenida por por interrogatorio

interrogatorio yy exploración exploración física física por por parte parte del del médico

médico (conocimientos (conocimientos yy experiencia) experiencia)..

 Búsqueda Búsqueda dirigida dirigida de de datos datos no no referidos referidos..

 Interpretación Interpretación inicial inicial aa la la que que llega llega el el médico médico..

(5)

 AnteAnte lala informacióninformación recabada,recabada, lala hipótesishipótesis diagnósticadiagnóstica establecida

establecida conduciráconducirá aa decidirdecidir sisi elel pacientepaciente sese encuentraencuentra sano

sano oo nono yy enen cadacada casocaso orientaráorientará haciahacia laslas sano

sano oo no,no, yy enen cadacada caso,caso, orientaráorientará haciahacia laslas intervenciones

intervenciones consideradasconsideradas comocomo pertinentespertinentes::

 EE ll ii di i iddi i id ll l dl d

 EnEn elel primerprimer caso,caso, dirigidasdirigidas aa promoverpromover lala saludsalud yy proteger

proteger dede lala enfermedadenfermedad..

 EnEn elel segundo,segundo, aa precisarprecisar oo confirmarconfirmar elel diagnósticodiagnóstico (indicar

(indicar lala realizaciónrealización dede exámenesexámenes adicionales,adicionales, yy luegoluego tomar

tomar unauna decisióndecisión concon respectorespecto aa loslos resultados)resultados);; aa

éé íí

elegir

elegir lala terapéuticaterapéutica (p(p.. ejej.. tipo,tipo, dosis,dosis, posología,posología, duración,

duración, víavía dede administraciónadministración dede unun fármaco)fármaco)..

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Toma de decisiones

Médico Paciente

Intercambio de información información

Exámenes Hipótesis

diagnóstica Paciente

enfermo

adicionales

Paciente sano

Tratamiento Paciente sano

Promoción Protección Seguimiento

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 La La toma toma de de decisiones decisiones se se lleva lleva aa cabo cabo ó

ó con

con base base en en información información incompleta incompleta o o imperfecta,

imperfecta, es es decir, decir, en en condiciones condiciones de

de incertidumbre incertidumbre..

(8)

Análisis de decisión Análisis de decisión Análisis de decisión Análisis de decisión

 Es Es una una técnica técnica que que obliga obliga aa quien quien la la aplica aplica aa::

 Identificar Identificar yy delimitar yy delimitar el el problema problema en p p en el el tiempo

tiempo..

 Buscar Buscar información información adicional adicional..

 Mostrar Mostrar de de manera manera explícita explícita las las alternativas alternativas de de acción

acción yy todas todas las las posibles posibles consecuencias consecuencias..

 Estimar Estimar las las probabilidades probabilidades con con la la que que cada cada una una de

de ellas ellas puede puede ocurrir ocurrir..

óó

 Tomar Tomar una una decisión decisión con con base base en en un un procedimiento

procedimiento lógico lógico yy cuantitativo cuantitativo..

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Pasos a seguir Pasos a seguir Pasos a seguir Pasos a seguir

 Delimitar el problema Delimitar el problema

 Identificar alternativas de acción Identificar alternativas de acción

 Identificar alternativas de acción Identificar alternativas de acción

 Asignar probabilidades Asignar probabilidades

 Asignar utilidades Asignar utilidades

 Estimar la utilidad esperada Estimar la utilidad esperada

 Estimar la utilidad esperada Estimar la utilidad esperada

 Realizar análisis de sensibilidad Realizar análisis de sensibilidad

 Tomar la decisión Tomar la decisión

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Delimitar el problema Delimitar el problema Delimitar el problema Delimitar el problema

 Etapa Etapa inicial inicial del del proceso proceso en en la la que que se se deberá

deberá clarificar clarificar yy yy explicitar explicitar p p la la situación

situación de de salud salud que que se se desea desea afrontar

afrontar..

 Debe Debe reunirse reunirse toda toda la la información información

 Debe Debe reunirse reunirse toda toda la la información información necesaria

necesaria para para distinguir distinguir el el problema problema en

en cuestión cuestión aa fin fin de de diferenciarlo diferenciarlo de de en

en cuestión cuestión aa fin fin de de diferenciarlo diferenciarlo de de otros

otros que que pueden pueden tener tener soluciones soluciones oo consecuencias

consecuencias distintas distintas..

consecuencias

consecuencias distintas distintas..

(11)

Ejemplo:

Ejemplo:

Varón Varón de de 58 58 años años de de edad, edad, quien quien hace hace dos dos meses meses sufrió sufrió infarto

infarto del del miocardio miocardio no no complicado complicado yy desde desde entonces entonces infarto

infarto del del miocardio miocardio no no complicado complicado yy desde desde entonces entonces tiene

tiene angina angina de de esfuerzo esfuerzo;; no no presenta presenta ninguna ninguna otra otra anormalidad

anormalidad cardiovascular cardiovascular..

Hace Hace siete siete semanas semanas inició inició dolor dolor lumbar lumbar que que ha qq ha progresado

progresado con con irradiación irradiación aa la la pierna pierna derecha derecha por por debajo

debajo del del hueco hueco poplíteo poplíteo;; tiene tiene anestesia anestesia del del primer primer t j

t j dd ll l t l t l l dd ll ii Ad Ad á á tt ortejo

ortejo yy de de la la cara cara lateral lateral de de la la pierna pierna.. Además Además se se nota nota debilidad

debilidad en en la la flexión flexión del del dorso dorso del del pie pie..

(12)

 Su médico le indicó algunos días de reposo, Su médico le indicó algunos días de reposo,

l é i tii fl t i i l l i t l é i tii fl t i i l l i t analgésicos antiinflamatorios e incluso le inyecto analgésicos antiinflamatorios e incluso le inyecto una enzima con el fin de evitar una intervención una enzima con el fin de evitar una intervención quirúrgica riesgosa

quirúrgica riesgosa quirúrgica riesgosa.

quirúrgica riesgosa.

 Esta molestia dificulta la rehabilitación del enfermo Esta molestia dificulta la rehabilitación del enfermo

 Esta molestia dificulta la rehabilitación del enfermo Esta molestia dificulta la rehabilitación del enfermo y a pesar de todos los esfuerzos, el individuo

y a pesar de todos los esfuerzos, el individuo continua con el dolor y déficit neurológico.

continua con el dolor y déficit neurológico. y y g g

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 Se ordena imagen resonancia Se ordena imagen resonancia

magnética que demuestra hernia de magnética que demuestra hernia de magnética que demuestra hernia de magnética que demuestra hernia de disco en el segmento L4

disco en el segmento L4 -- L5. L5.

 Un estudio electromiográfico del Un estudio electromiográfico del

segmento inferior es compatible con segmento inferior es compatible con compresión radicular del segmento compresión radicular del segmento p p g g afectado.

afectado.

(14)
(15)

Identificar alternativas de acción Identificar alternativas de acción Identificar alternativas de acción Identificar alternativas de acción

 Constituye Constituye la la parte parte medular medular del del análisis

análisis..

 Implica Implica señalar señalar todos todos los los posibles posibles caminos

caminos aa seguir seguir aa partir partir de de un un punto punto..

caminos

caminos aa seguir seguir aa partir partir de de un un punto punto..

(16)

 Se Se representa representa gráficamente gráficamente conformando

conformando un un “árbol” “árbol” en en el el que que q q aparecen

aparecen símbolos símbolos yy líneas líneas de de conexión

conexión entre entre ellos ellos..

 Se Se utilizan utilizan cuadrados cuadrados para para los los

 Se Se utilizan utilizan cuadrados cuadrados para para los los llamados

llamados nodos nodos de de decisión decisión (alternativas

(alternativas de de acción), acción), yy círculos círculos (alternativas

(alternativas de de acción), acción), yy círculos círculos para

para los los nodos nodos de de probabilidad probabilidad (consecuencias)

(consecuencias)..

(consecuencias)

(consecuencias)..

(17)

Formular un problema con mucha precisión Formular un problema con mucha precisión Formular un problema con mucha precisión Formular un problema con mucha precisión

e identificar las alternativas de acción e identificar las alternativas de acción

Compresión

Se opera Compresión

radicular con indicación quirúrgica

quirúrgica y riego

quirúrgico elevado

elevado

No se No se opera

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Resolución completa Sobrevive

Se opera Mejoría

completa

Compresión

p

Sí t j parcial p

radicular con indicación

quirúrgica

Síntomas persistentes Fallece

y riego quirúrgico

elevado Curación

Después de

No se

espontánea

Mejoría

Después de

laminectomía, el enfermo puede:

Identificar las

consecuencias No se opera

Mejoría parcial consecuencias

de las

alternativas de acción

Sin mejoría acción

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Asignar probabilidades Asignar probabilidades Asignar probabilidades Asignar probabilidades

 Etapa Etapa que que implica implica la la búsqueda búsqueda de de i f ió

i f ió tt ll

información

información que que tenga tenga la la mayor mayor validez

validez yy confiabilidad confiabilidad para para estimar estimar la la b bilid d

b bilid d ll

probabilidad

probabilidad con con que que ocurren ocurren las las distintas

distintas consecuencias consecuencias identificadas identificadas..

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 Tomar Tomar en en cuenta cuenta los los niveles niveles de de evidencia

evidencia proporcionados proporcionados p p p p por por p p las las fuentes

fuentes de de datos datos consultadas consultadas..

 La La suma suma de de probabilidades probabilidades para para cada cada nodo

nodo debe debe ser ser igual igual aa la la unidad unidad nodo

nodo debe debe ser ser igual igual aa la la unidad unidad..

(21)

Resolución Completa

0 75 Sobrevive

0.87

Asignar

probabilidades

Se opera Mejoría

Parcial 0.87 0.75

p

Compresión

p

Síntomas Parcial

0.15 p

radicular con indicación

quirúrgica

Persistentes Fallece 0.10

y riego 0 13 quirúrgico elevado

0.13 Curación Espontánea

Debe anotarse el porcentaje de cada

No se

Espontánea 0.50 Mejoría

p j

nodo de probabilidad.

Recordar que en cada uno la probabilidad de No se

opera Parcial

0.30 Si j í

uno la probabilidad de sucesos

subsecuentes debe de sumar 1 0

Sin mejoría 0.20

de sumar 1.0

(22)

Resolución Completa

0 75 Sobrevive

0.87 0.65

Se opera

Mejoría Parcial

0.75

Se opera 0.13

Síntomas Persistentes

0.15

0.09

Compresión radicular con

indicación quirúrgica y riego quirúrgico

Persistentes 0.10

Fallece

0.13 0.13

y riego quirúrgico elevado

Curación

Espontánea 0.50

No se opera

Espontánea 0.50

Mejoría

Parcial 0.30

Se estima la

probabilidad de p Parcial

0.30

Sin mejoría 0.20

p

que ocurra cada consecuencia

Sin mejoría 0.20

0 0

Probabilidad

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Asignar utilidades Asignar utilidades Asignar utilidades Asignar utilidades

 N N t d t d ll ii ti ti ll

 No No todas todas las las consecuencias consecuencias tienen tienen el el mismo

mismo valor valor para para el el paciente paciente o o para para el el édi

édi b b tifi tifi ll

médico,

médico, yy se se busca busca cuantificar cuantificar las las preferencias

preferencias..

ll ll ll d d

 Suelen Suelen emplearse emplearse valores valores de de 0 0 aa 1 1 para

para los los desenlaces desenlaces extremos extremos (muerte (muerte b id

b id t t l) t t l) vs

vs sobrevida sobrevida o o curación curación total), total), ee intermedios

intermedios para para otros otros resultados resultados..

 En En este este punto punto pueden pueden considerarse considerarse estimaciones

estimaciones de de calidad calidad de de vida vida..

(24)

Resolución Completa

0 75 Sobrevive

0.87 0.65 1.0

Asignar utilidad a las consecuencias

Se opera

Mejoría Parcial

0.75

0.13 0.9

Se opera

Síntomas Persistentes

0.15

0 09 0 5

Compresión radicular con

indicación quirúrgica y riego quirúrgico

Persistentes 0.10

Fallece 0.13

0.09

0.13

0.5

y riego quirúrgico 0.0 elevado

Curación

Espontánea 0.50 1.0

No se opera

Espontánea 0.50

Mejoría

Parcial 0.30 0.9

Se considera que el resultado

ideal es curar y p

Parcial 0.30

Sin mejoría 0.20 0.5

el peor es el desarrollo de complicaciones

Sin mejoría 0.20

0.20 0.5

Probabilidad Utilidad

(25)

Estimar la utilidad esperada Estimar la utilidad esperada Estimar la utilidad esperada Estimar la utilidad esperada

 Etapa Etapa en en la la que que se se calcula calcula la la probabilidad

probabilidad con con que que ocurrirá ocurrirá cada cada probabilidad

probabilidad con con que que ocurrirá ocurrirá cada cada proceso

proceso en en toda toda “rama “rama del del árbol” árbol”..

 Para Para ello, ello, se se multiplica multiplica de de derecha derecha aa izquierda,

izquierda, la la probabilidad probabilidad de de cada cada nodo

nodo por por la p p la previa, previa, hasta p p , , hasta llegar llegar al g g al nodo

nodo de de decisión decisión.. La La suma suma en en estos estos puntos

puntos debe debe ser ser igual igual aa 1 1..

puntos

puntos debe debe ser ser igual igual aa 1 1..

(26)

Probabilidad Utilidad

Utilidad esperada

0.65 0 13

1.0 0 9

0.650 0.117

Se multiplica cada uno de los valores de probabilidad por el de la utilidad

0.13 0.09

0.9

0.5 0.045

por el de la utilidad correspondiente y se suman.

0.13 0.0 0.000

0 812 OPERAR

0.50 1.0 0.500

0.812 OPERAR

0.50

0.30

1.0

0.9 0.270

Se comparan los resultados de las operaciones

0.30

0 20

0.9

0 5

0.270

0 100

anteriores.

0.20 0.5 0.100

0.870 NO OPERAR

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Realizar análisis de sensibilidad Realizar análisis de sensibilidad Realizar análisis de sensibilidad Realizar análisis de sensibilidad

 Consiste Consiste en en repetir repetir el el proceso proceso al al modificar modificar las las condiciones

condiciones del del análisis, análisis, la la probabilidad probabilidad de de b id

b id d d l l bi bi ll ll d d

sobrevida

sobrevida u u otro otro desenlace, desenlace, o o bien bien los los valores valores de de la

la utilidad utilidad asignada asignada..

 Para Para ello ello pueden pueden emplearse emplearse los los valores valores obtenidos

obtenidos de de otras otras fuentes fuentes consultadas, consultadas, oo los ,, los límites

límites inferior inferior yy superior superior de de los los intervalos intervalos de de confianza

confianza reportados reportados..

 El El interés interés radica radica en en observar observar el el efecto efecto sobre sobre las las utilidades

utilidades esperadas esperadas..

utilidades

utilidades esperadas esperadas..

(28)

Tomar la decisión Tomar la decisión Tomar la decisión Tomar la decisión

 Al Al comparar comparar los los valores valores de de la la utilidad utilidad

 Al Al comparar comparar los los valores valores de de la la utilidad utilidad esperada

esperada para para cada cada nodo nodo de de decisión, decisión, se

se elegi ía elegi ía el el más más alto alto como como la la mejo mejo se

se elegiría elegiría el el más más alto alto como como la la mejor mejor opción

opción para para el el caso caso..

(29)

Para el ejemplo:

Para el ejemplo:

Para el ejemplo:

Para el ejemplo:

 Se Se lograrán lograrán mejores mejores resultados resultados si si no no se

se opera opera el el enfermo enfermo se

se opera opera el el enfermo enfermo..

 Es Es posible posible esperar esperar algunos algunos meses meses;; la la probabilidad

probabilidad de de que que el el individuo individuo mejore

mejore espontáneamente espontáneamente es es muy muy alta

alta..

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