Evaluación y manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad

(1)

Evaluación y manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad

Dr. Fernando Saldías Peñaﬁel

Depto de Enfermedades Respiratorias

Pon@ﬁcia Universidad Católica de Chile

(2)

Manejo de la neumonía comunitaria

1. Epidemiología

2. Diagnóstico clínico

3. Diagnóstico microbiológico 4. Evaluación de la gravedad 5. Tratamiento

6. Prevención

(3)

EPIDEMIOLOGÍA

Magnitud del problema

(4)

0 1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Letalidad (millones)

WHO Global Burden of Disease Report, 2004 Update.

hNp://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004update_full.pdf. Acceso Enero 11, 2010.

La neumonía adquirida en la comunidad es la tercera causa de muerte en el mundo.

Principales causas de muerte, todas las edades, 2004

(5)

Epidemiología

  Las enfermedades respiratorias son la tercera causa de muerte en Chile, correspondiendo 50% de los casos de adultos a neumonía.

  La incidencia y letalidad de la neumonía se elevan en las edades extremas de la vida.

  En Chile, la letalidad de la neumonía comunitaria del adulto ha descendido en el úl@mo decenio.

  La incidencia y complicaciones asociadas a las infecciones respiratorias @ene patrón estacional: otoño-‐invierno.

  Factores de riesgo: edad, consumo de tabaco y alcohol, comorbilidad, contaminación ambiental.

(6)

hNp://deis.minsal.cl

(7)

hNp://deis.minsal.cl

(8)

Causas especíﬁcas de muerte Chile, 2009.

E@ología Fallecidos Tasas %

Enf. cerebrovascular 8.130 48,0 8,8 Cardiopa`a isquémica 7.299 43,1 7,9 Cirrosis y enf. hepá@cas 4.168 24,6 4,5 Demencia y Enf. Alzheimer 3.551 21,0 3,9 Hipertensión 3.523 20,8 3,8 Neumonía 3.516 20,8 3,8 Cáncer gástrico 3.350 19,8 3,6 Diabetes 3.253 19,2 3,5 EPOC 2.973 17,6 3,2 Enf. sistema urinario 2.778 16,4 3,0

www.minsal.cl

(9)

La población senescente está aumentado en Chile.

1950

96%

4%

1960

95%

5%

1970

95%

5%

1980

94%

6%

1990

94%

6%

2000 7%

93%

2020

88%

12%

2050

78%

22%

2010

91%

9%

(10)

Incidencia de la neumonía comunitaria en el adulto mayor: Situación en EEUU

Am J Med 2011;124:171-‐8 2%

3%

2,6%

1,8% 5,2%

65-‐69 años ≥85 años

(11)

Tasa de hospitalización por neumonía por 1.000 habitantes

JAMA 2005;294:2712-‐9

5%

2,5%

1%

(12)

Consultas respiratorias en los Servicios de Urgencia, Enero-Diciembre 2007

Consultas respiratorias de adultos > 65 años en los Servicios de Urgencia de la Región

Metropolitana.

Consultas respiratorias de adultos (15-64) en los Servicios de Urgencia de la Región Metropolitana,

2007.

IRA aguda Neumonías Obstrucción

bronquial

12%

46%

51%

15%

19%

(13)

Mortalidad por neumonía en Chile según sexo y edad.

Enero - Diciembre de 2000.

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600

50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 > 80

Grupos de edad

Tasas (por 100.000 h)

Hombres Mujeres

(14)

Neumonía comunitaria en el adulto mayor

Arch Bronconeumol 2003;39:333-‐40

Variables ≤ 65 años Ancianos p

N ¹⁵⁷ ³⁰⁶

Edad (años) 47 ± 13 80 ± 7 0,001

Comorbilidad ^53% ^89% ^0,001

Cardiopa@a ^12% ^30% ^0,001

EPOC-‐Asma ^10% ^20% ^0,003

Diabetes ^11% ^19% ^0,02

Manejo en UCI ^17,8% ^28,1% ^0,001 Estadía hosp. 8,6 ± 7,5 10,6 ± 10,1 0,03

Letalidad 30 d ^4,8% ^13,1% ^0,02

Edad

Comorbilidad

Evolución

(15)

Causas especíﬁcas de muerte en mayores de 65 años, 2009.

E@ología Fallecidos Tasas %

Enf. cerebrovascular 6.584 441,5 10,6 Cardiopa`a isquémica 5.356 359,1 8,6 Demencia y Enf. Alzheimer 3.489 233,9 5,6 Hipertensión 3.178 213,1 5,1 Neumonía 2.980 199,8 4,8 EPOC 2.634 176,6 4,2 Diabetes mellitus 2.538 170,2 4,1 Cáncer gástrico 2.368 158,8 3,8 Enf. Sistema urinario 2.347 157,4 3,8 Cirrosis y enf. hepá@cas 1.864 125,0 3,0

www.minsal.cl

(16)

Deﬁnición

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es un proceso inﬂamatorio pulmonar de origen infeccioso contraído en el ámbito comunitario.

Acceso y Oportunidad

Todo beneﬁciario de 65 años y más con sospecha de NAC tendrá acceso a conﬁrmación diagnósQca clínico-‐radiológica y tratamiento farmacológico y kinésico durante las primeras 48 horas.

Con conﬁrmación diagnósQca de NAC se garanQzará el tratamiento.

Diagnós@co Tratamiento

(17)

La mortalidad por neumonías en Chile ha declinado progresivamente en el período 1990-2006.

AÑO

Ambos Sexos Hombres Mujeres

Defunciones Tasa Defunciones Tasa Defunciones

Tasa

1990 6.360 48,6 3.402 52,6 2.958 44,6

1991 5.242 39,4 2.817 42,8 2.425 36,0

1992 5.342 39,4 2.789 41,7 2.553 37,3

1993 5.846 42,5 3.000 44,1 2.846 40,9

1994 5.666 40,5 2.899 41,9 2.767 39,1

1995 6.931 48,8 3.566 50,7 3.365 46,9

1996 6.949 48,2 3.593 50,4 3.356 46,1

1997 6.587 45,0 3.470 48,0 3.117 42,2

1998 6.121 41,3 3.116 42,5 3.005 40,1

1999 6.971 46,4 3.485 46,9 3.486 46,0

2000 4.283 28,2 2.122 28,2 2.161 28,1

2001 3.948 25,4 2.017 26,2 1.931 24,6

2002 3.395 21,6 1.723 22,1 1.672 21,0

2003 3.041 19,1 1.411 17,9 1.630 20,3

2004 3.415 21,2 1.617 20,3 1.798 22,1

2005 3.097 19,0 1.470 18,3 1.627 19,8

2006 2.973 18,1 1.416 17,4 1.557 18,8

ATS

ATS IDSA

BTS SER Guías

SER

(18)

Am J Med 2011;124:171-‐8

El riesgo de muerte del adulto mayor por neumonía comunitaria ha disminuido en las úl@mas dos décadas.

Factores protectores:

Reducción del consumo de tabaco

Vacuna an@inﬂuenza y an@neumocócica Aplicación de las guías clínicas

Manejo de las comorbilidades

(19)

Avances en el manejo de la neumonía

•  Desarrollo y aplicación de guías clínicas.

•  Historia natural y pronóstico de la NAC:

Criterios para decidir sitio de manejo.

•  Tratamiento:

- Nuevos esquemas antibióticos - Duración del tratamiento

- Criterios de resolución y fracaso

(20)

GUÍAS CLÍNICAS

American Thoracic Society British Thoracic Society

Consensur

Consenso Nacional Neumonía

(21)

Adherencia a las guías clínicas

0 10 20 30 40 50 60 70

Adherencia a guías

SI NO

La adherencia a guías clínicas de tratamiento

 

Lleva más rápido a la estabilidad clínica.

 

Acorta la estadía en el hospital.

 

Reduce la mortalidad.

p <0,01

Menéndez R. CID 2004; 39:1783-90 Estabilidad clínica a 4 días

%

*

(22)

Importancia de las guías clínicas

Evaluación de factores pronósticos

N: 1.288 pacientes con NAC en13 hospitales.

Datos clínicos y demográficos, gravedad de la NAC, tratamiento antibiótico y entrenamiento del médico.

La adherencia a las guías clínicas

Reduce la mortalidad: OR 0,55 (

IC95%=0,3-0,9)

Disminuye fracaso tto: OR 0,65

(IC95%=0,5–0,9)

Menéndez R. AJRCCM 2005; 172:757–62

(23)

Estudio Año N Guía clínica

Adherencia (+)

Adherencia (-‐)

OR p

Dean 2001 7719 ATS 6,7% 8,3% 0,08

Capelastegui 2004 1915 IDSA-‐ATS 7,4% 9,6% 0,41 < 0,01

Bodi 2005 529 IDSA 24,2% 33,2% 0,62 < 0,05

Menéndez 2005 1288 SEPAR 5,4% 8,9% 0,55 0,008

Mortensen 2006 787 IDSA-‐ATS 1,28% 2,47% 0,37 0,04

Dean 2006 17728 ATS -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ 0,92 0,007

Dambrava 2008 642 ATS 3% 10,6% < 0,001

Blasi 2008 2847 Italia 9,8% 13,3% 0,77 0,082

Arnold 2009 1649 IDSA-‐ATS 8,4% 18,3% 0,51 < 0,01

Frei 2010 129 IDSA-‐ATS 11% 25% 0,33 < 0,05

Impacto de las guías clínicas: letalidad en el hospital

Am J Med 2001;110:451; Clin Infect Dis 2004;39:955; Clin Infect Dis 2005;41:1709; AJRCCM 2005;172:757; Am J Med 2006;119:859; Chest 2006;130:794; Eur Respir J 2008;32:892; Eur Respir J 2008;32:902; Clin Ther 2010;32:293-‐9

(24)

Estudio Año N Guía clínica

Adherencia (+)

Adherencia (-‐)

OR p

Stahl 1999 76 ATS 2,75 d 5,3 d 0,01

Dudas 2000 2963 ATS -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ Mayor 0,01

Meehan 2001 2388 Regional 5 d 7 d < 0,001

BaNleman 2002 609 IDSA -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ 0,55 < 0,05

Capelastegui 2004 1915 IDSA-‐ATS 5,7 d 7,3 d < 0,001

Orrick 2004 99 IDSA 4,5 d 6,8 d < 0,01

Shorr 2006 199 IDSA -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ -‐-‐-‐-‐-‐-‐ 0,71 0,038

Arnold 2007 4337 ATS 6,1 d 7,1 d < 0,001

Dambrava 2008 642 ATS 7,6 d 10,4 d 0,004

Arnold 2009 1649 IDSA-‐ATS 8 d 10 d < 0,01

Impacto de las guías clínicas: estadía en el hospital

Arch Intern Med 1999;159:2576; Ann Pharmacother 2000;34:446; Am J Med 2001;111:203; Arch Intern Med 2002;162:682: Clin Infect Dis 2004;39:955; Pharmacoeconomics 2004;22:751; Chest 2006;130:93; AJRCCM 2007;175:1086; Eur Respir J 2008;32:902

(25)

(26)

Uso de guías clínicas

1. 

Las guías deben ser adaptadas a nivel local.

Su implementación permi@rá mejorar los procesos de cuidados y el desenlace de los pacientes.

2. 

El desarrollo de guías clínicas locales debe estar orientado a lograr mejorías en medidas de desenlace especíﬁcas y clínicamente relevantes.

Clinical Infec@ous Diseases 2007; 44: S27-‐72

(27)

Guías clínicas: ATS-‐IDSA-‐BTS-‐ERS-‐SER

•  

La evidencia examinada es similar pero la interpretación varía considerando las diferencias regionales en varios tópicos:

  Caracterís@cas de la población.

  Agentes e@ológicos y resistencia a an@microbianos.

  Acceso y disponibilidad de medicamentos.

  Organización del sistema de salud y disponibilidad de recursos.

  Obje@vos y contenidos de las guías clínicas.

•  

Las recomendaciones de una organización nacional podrían no ser aplicables a otros países.

Curr Opin Infect Dis 2007;20:170-‐6

(28)

EPIDEMIOLOGÍA

Magnitud del problema

(29)

¿Cuál es la prevalencia de la neumonía comunitaria?

En los servicios de atención primaria:

•  El 2,5-‐5% de las consultas ambulatorias de adultos es por síntomas respiratorios.

•  Las infecciones respiratorias de origen viral son el principal mo@vo de consulta.

•  El médico solicita radiograwa de tórax en  10% de los casos para descartar una

neumonía.

(30)

H₁N₁

2010

(31)

Identificación Virus Respiratorios en Adultos y Niños, ambulatorios y hospitalizados

Santiago, 2009 *Red de Vigilancia Metropolitana

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 1500

1 Ene

2 3 4 5 6 Feb

7 8 9 Mar

10 11 12 13 14 Abril

15 16 17 18 Mayo

19 20 21 22 Junio

23 24 25 26 Julio

27 28 29 30 31 Agosto

32 33 34 35 Sep

36 37 38 39 40 Oct

41 42 43 44 Nov

45 46 47 48 49 Dic

50

N° de virus identificados

Influenza A Influenza B Parainfluenza Adenovirus VRS Metaneumovirus

* Pontificia U. Católica de Chile, Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo, Integramédica, Hospital Padre Hurtado y Consultorio Nº5

mes/sem epidemiologica

H₁N₁

(32)

(33)

(34)

VRS

Adenovirus

(35)

VRS

Inﬂuenza

Infecciones respiratorias virales Inﬂuenza A y B

Parainﬂuenza 1, 2 y 3 Sincicial respiratorio Adenovirus

Metapneumovirus

Adultos

1-‐14 años

Adenovirus

(36)

Consultas por enfermedades respiratorias en atención primaria

1^ro Bronquitis aguda 42%

2^do Infecciones vía aérea superior 16%

3^ro Exacerbaciones de Asma-EPOC 6%

4^to Sinusitis aguda 6%

5^to Neumonía adquirida en la comunidad 2-5%

Semin Respir Infect 2000; 15:184-94

(37)

Consultas por enfermedades respiratorias en servicio de urgencia U. Católica, 2005.

1^ro Bronquitis aguda 25%

2^do Infecciones vía aérea superior 25%

3^ro Influenza - Gripe 14%

4^to Sinusitis aguda 7%

5^to Neumonía adquirida comunidad 3,5%

6^toExacerbaciones de Asma-EPOC 2,8%

Rev Méd Chile 2007; 135:517-28

(38)

Neumonía comunitaria en Chile

 

La neumonía es la sexta causa de muerte en el adulto en Chile.

 

El retraso en el diagnós@co e inicio del tratamiento en el paciente con neumonía empeora el pronós@co del enfermo.

 

El uso indiscriminado de an@bió@cos en

infecciones respiratorias virales ha sido

determinante en la aparición de cepas

resistentes a los an@bió@cos.

(39)

EPIDEMIOLOGÍA

Resistencia a antimicrobianos

(40)

S. pneumoniae resistente a penicilina

•  La emergencia y rápida diseminación de cepas de S.

pneumoniae resistentes a an@bió@cos en Europa, Asia y América en la década de los 90 se asoció al aumento del consumo de an@microbianos.

•  Los principales sero@pos asociados a resistencia a penicilina y macrólidos son: 6A, 6B, 9V, 14, 15A, 19A, 19F y 23 F.

•  La vacuna conjugada heptavalente introducida en 2000 en población pediátrica incluye los siguientes sero@pos: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F.

(41)

Situación en América Latina

•  El estudio SENTRY examinó 1.561 cepas de S. pneumoniae aisladas de pacientes con infecciones respiratorias en siete países de América La@na entre 1997 y 2001:

Penicilina

Suscep@bles (CIM ≤ 0,06 µg/mL): 69,3%

Resistentes (CIM ≥ 2 µg/mL): 11,9%

Claritromicina

Resistente (CIM ≥ 0,5 µg/mL): 12,5%

Cefotaxima

Resistente (CIM ≥ 4 µg/mL): 0,4%

Levoﬂoxacina

Resistente (CIM ≥ 8 µg/mL): 0,2%

Clin Microbiol Infect 2004;10:645–51

(42)

S. pneumoniae resistente a penicilina

2,8%

9,9%

3,9%

18,3%

9,9%

25%

19,2%

Clin Microbiol Infect 2004;10:645–51

Resistente a PNC CIM ≥ 2 µg/mL

(43)

Susceptibilidad a penicilina de S. pneumoniae, Región Metropolitana, 1997-2003.

Saldías y col. Rev Méd Chile 2005

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Sensible Intermedia Resistente

MENORES DE 14 AÑOS MAYORES DE 15 AÑOS

Susceptibilidad a PNC (%)

26%

15% 13%

7%

(44)

Neumonía neumocócica de 98 adultos

Penicilina Claritromicina

Ceftriaxona Levofloxacina

25% 9% 14%

5% 2% 12%

Rev Chil Enf Respir 2003;19:274A

(45)

EPOC-Neumonía: H. influenzae

Amoxicilina Claritromicina

Levofloxacina Amoxi-Clavulanico

16%

3%

23%

45%

0% 0%

Rev Chil Enf Respir 2003;19:274A

(46)

Consultas respiratorias de adultos

Resfrios Faringitis Bronquitis 0

10 20 30 40 50 60 70

Prescripcion de antibioticos (%)

51% 52%

66%

JAMA 1997; 278: 901-4

(47)

Prescripción de antibióticos en adultos

Sinusitis Bronquitis Resfrios Faringitis ITU 0

3 6 9 12 15

12%

11%

10%

9%

5%

Prescripcion de antibioticos total (%)

JAMA 1997; 278: 901-4

(48)

Factores de riesgo de patógenos resistentes

•  Edades extremas: menor de 5 años y mayor de 65 años.

•  Comorbilidades múl@ples.

•  Alcoholismo

•  Exposición a niños pequeños que asisten a guarderías.

•  Uso previo de an@microbianos.

(49)

DIAGNÓSTICO

Cuadro clínico-radiográfico

(50)

Diagnós@co clínico de la neumonía

Elementos clínicos:

Anamnesis: CEG, ﬁebre, escalofrío. Disnea, tos, expectoración purulenta.

Signos vitales: Taquicardia, taquipnea, ﬁebre.

Examen pulmonar: ma@dez, ↓MP, broncofonía, crepitaciones.

Patrón de referencia:

Inﬁltrados pulmonares de aparición reciente en la radiografía de tórax.

(51)

Variabilidad interobservador en el examen pulmonar

Spiteri y col. Lancet 1988

(52)

Variabilidad interobservador en el examen pulmonar (sospecha de NAC)

N: 52 pacientes en Servicio de Urgencia Prevalencia de neumonía: 46%

Evaluadores: 3 médicos especialistas en medicina interna, respiratorio y enfermedades infecciosas.

Wipf y col. Arch Intern Med 1999

Hallazgo Dr. A Dr. B Dr. C

Matidez 4,3 2,0 12,5

Broncofonía 2,5 2,6 12,5

Crepitaciones 2,2 1,4 4,8

(53)

Diagnós@co clínico de la neumonía comunitaria del adulto.

LR + NAC E

S Estudio

2,3

1,1-2,0

34%

66%

Saldías y 79%

col.

58-75% 46%

47-69%

Wipf y col.

38%

93%

González 45% 6,6

Saldías y col. Rev Méd Chile 2007;135: 517-28.

(54)

Probabilidad de neumonía basado en el cuadro clínico: historia y examen wsico

Hallazgos historia y examen físico Probabilidad NAC

Fiebre + Tos + Expectoración 1,7

Fiebre + FR ≥ 30 resp/min 3,2

FR ≥ 20 x’ + T ≥ 38 °C 2,6

FR ≥ 20 x’ + T ≥ 38 °C + Matidez 7,5

FR ≥ 20 x’ + T ≥ 38 °C + Crepitaciones 4,9 FR ≥ 20 x’ + T ≥ 38 °C + SaO₂ < 90% 14,6

Signos vitales normales 0,3

Signos vitales + ex. pulmonar normal 0,1

Saldías y col. Rev Méd Chile 2007;135: 517-28.

(55)

Consenso nacional de neumonía

1. 

El diagnós@co de NAC es clínico-‐radiográﬁco.

2.  Se recomienda solicitar radiograwa de tórax:

a) Paciente que consulta por síntomas respiratorios y/o ﬁebre, y presenta algún signo focal en el examen pulmonar.

b) Adulto mayor de 65 años con compromiso de conciencia, ﬁebre y/

o descompensación de una enfermedad crónica de causa desconocida.

c) Pacientes con enfermedad cardiovascular o respiratoria crónica, que consultan por tos, expectoración y/o ﬁebre, independiente de los hallazgos en el examen pulmonar.

Rev Chil Enf Respir 2005; 21:69-140

(56)

3.  Si el clínico sospecha una NAC y no dispone de Rx tórax, debe iniciar el tratamiento an@bió@co lo antes posible, porque su retraso aumenta el riesgo de complicaciones y muerte.

4.  Los hallazgos de la historia, examen wsico y Rx de tórax no permiten predecir con certeza el agente causal de la neumonía.

5.  La radiograwa de tórax permite conﬁrmar el diagnós@co clínico y establecer su localización, extensión y gravedad, además permite diferenciar la neumonía de otras patologías y detectar posibles complicaciones en la evolución.

(57)

DIAGNÓSTICO

Microbiología

(58)

Dignós@co microbiológico

Limitaciones de los estudios e8ológicos

  Una proporción importante de los pacientes (30-‐50%) no presentan expectoración al efectuarse el diagnós@co de neumonía.

  Rendimiento de los hemocul@vos: 2-‐3% de los pacientes ambulatorios y 10-‐20% de los pacientes hospitalizados

@enen NAC bacterémica.

  Los métodos invasivos no se jus@ﬁcan en la mayoría de los casos, que responderán favorablemente al tratamiento an@microbiano empírico.

(59)

La e@ología de la neumonía depende:

1. 

Edad

2. 

Comorbilidad: EPOC, cardiopa`as, diabetes, alcoholismo, etc.

3. 

Estado inmune del huésped

4. 

Lugar de manejo: Ambulatorio Sala y UCI.

5. 

Factores geográﬁcos

6. 

Factores estacionales

(60)

Etiología de la neumonía comunitaria del adulto según entorno de atención. Estudios extranjeros.

E@ología de la NAC

Extrahospitalaria (8 estudios)

Intrahospitalarias (35 estudios)

UCI

(14 estudios)

N

%

N

%

N

% S. pneumoniae

890

15,7

8.922

21,7

1.333

21,8 H. inﬂuenzae

890

3,5

8.922

4,7

1.333

5,1 Gram nega8vos

1.039

6,7

8.922

3,4

1.333

7,6 S. aureus

890

0,2

8.922

1,5

1.333

7,2 M. catarrhalis

654

0,0

8.922

1,4

1.148

3,8 M. pneumoniae

1.039

4,3

8.922

6,8

1.333

2,1 C. pneumoniae

803

13,6

8.922

6,9

1.148

6,6 Legionella spp

1.039

2,0

8.922

5,0

1.333

7,2 Inﬂuenza A y B 1.039

6,7

8.922

6,5

1.333

2,7 Otros virus

1.039

11,9

8.922

9,4

1.333

4,8 Mixta

1.039

6,1

8.922

8,2

1.333

5,1 Otros

1.039

1,9

8.922

3,0

1.333

7,9 Desconocida

1.039

51,3

8.922

45,7

1.333

41,8

(61)

Comparación de la e@ología de la neumonía comunitaria del adulto inmunocompetente hospitalizado en Chile y el extranjero.

E@ología de la

neumonía comunitaria

Europa, Oceanía y EEUU

35 estudios (n: 8.922)

Chile

4 estudios (n: 933)

S. pneumoniae 21,7% 10,8%

H. inﬂuenzae 4,7% 4,1%

M. pneumoniae 6,8% 1,5%

C. pneumoniae 6,9% 4,3%

L. pneumophila 5,0% 3,6%

Gram nega@vos 3,4% 5,0%

S. aureus 1,5% 3,1%

M. catarrhalis 1,4% -‐-‐-‐-‐-‐

Inﬂuenza A y B 6,5% 6,9%

Otros virus 9,4% 12,4%

Mixta 8,2% 4,8%

Desconocida 45,7% 71,3%

(62)

a ) N o s e re co m i e n d a re a l i za r exá m e n e s microbiológicos en los pacientes de bajo riesgo manejados en el ambiente ambulatorio.

b) La gravedad y riesgo de muerte (10-‐30%) de los enfermos hospitalizados por NAC jus@ﬁca la realización de estudios microbiológicos básicos que intentarán pesquisar el agente causal de la infección pulmonar y orientar el tratamiento an@microbiano especíﬁco (gram y cul@vo de expectoración, hemocul@vos, cul@vo líquido pleural).

Diagnós@co microbiológico

(63)

Evaluación de la

gravedad

(64)

Evaluación de la gravedad

1. 

Predecir la evolución de la enfermedad.

2. 

Decidir el lugar de manejo:

Ambulatorio, Sala, Intermedio, UCI.

3. 

Extensión estudio microbiológico y de laboratorio complementario.

4. 

Tratamiento an@microbiano: drogas, ruta, duración.

(65)

Factores de riesgo

1. 

Variables sociodemográficas

3. 

Cuadro clínico: Historia

Examen físico

3. 

Radiografía de Tórax

5. 

Exámenes de laboratorio

7. 

Exámenes microbiológicos

JAMA 1995; 274: 134-41.

(66)

Historia clínica

 

Edad mayor de 65 años.

 

Historia de hospitalización durante los últimos doce meses.

 

Disnea

 

Compromiso de conciencia

(67)

Comorbilidad

•  Cardiopatia coronaria

•  Insuficiencia cardiaca congestiva

•  Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

•  Bronquiectasias

•  Diabetes mellitus

•  Enfermedad cerebrovascular

•  Neoplasia

•  Insuficiencia renal crónica

•  Enfermedad hepática crónica

•  Alcoholismo

•  Desnutrición

(68)

Examen físico

 

Taquicardia  120 latidos/min

 

Hipotensión arterial  90/60 mmHg

 

Taquipnea  20 resp/min

 

Ausencia de fiebre o Temp > 40 ºC

 

Confusión mental

(69)

Radiografía de tórax

 

Neumonía multilobar o bilateral

 

Cavitación-Absceso pulmonar

 

Derrame pleural

 

Rápida progresión radiológica (<72 h)

(70)

(71)

Exámenes de laboratorio

 

Anemia: Hto < 30% - Hb < 9 g/dL

 

Leucocitosis > 30.000/mm

³

 

Leucopenia < 4.000/mm

³

 

Hipoxemia: PaO

₂

< 60 mmHg

 

BUN > 20 mg/dL

(72)

Otras variables a considerar

1. 

Factores sociales desfavorables:

ruralidad, educación incompleta, falta de adherencia al tratamiento, trastornos psiquiátricos.

2. 

Imposibilidad de recibir tratamiento por la vía oral.

3. 

Considerar las mo@vaciones, deseos y

preocupaciones de los enfermos.

(73)

Consenso Chileno de Neumonía

(74)

INDICE DE GRAVEDAD DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Categoría Puntaje asignado

Demográﬁcos Edad:

Sexo masculino Edad (años) Sexo femenino Edad (años) – 10 Residente de casa de reposo + 10

Comorbilidad Enfermedad neoplásica ac@va + 30

Enfermedad hepá@ca + 20

Insuﬁciencia cardiaca conges@va + 10 Enfermedad cerebrovascular + 10 Insuﬁciencia renal crónica + 10

Examen wsico de ingreso

Compromiso de conciencia + 20

Frecuencia respiratoria ≥ 30 resp/min. + 20 Presión arterial sistólica < 90 mm Hg + 20 Temperatura oral < 35 °C ó ≥ 40 °C + 15 Frecuencia cardiaca ≥ 125 lat/min + 10

Exámenes de laboratorio y Rx tórax

pH arterial < 7,35 + 30

BUN ≥ 30 mg/dL + 20

Sodio plasma < 130 mmol/L + 20

Glicemia ≥ 250 mg/dL + 10

Hematocrito < 30% + 10

PaO₂ < 60 mm Hg + 10 Presencia de derrame pleural + 10

N Engl J Med 1997; 336: 243

(75)

Categoría de riesgo Puntaje (PSI score) Mortalidad

I ≤ 50 0,1% -‐ 0,4%

II 50 – 70 0,6% -‐ 0,7%

III 71 – 90 0,9% -‐ 2,8%

IV 91 – 130 8,2% -‐ 12,5%

V > 130 27,1%-‐ 31,1%

N Engl J Med 1997;336:243-‐50

Índice de gravedad de la neumonía (PSI Score)

(76)

Edad  65 años

Presión arterial < 90 o  60 mmHg

Frecuencia respiratoria  30 resp/min Confusión mental

BUN > 20 mg/dL

Categoría de riesgo Puntaje Mortalidad

Grupo 1 0 -‐ 1 1,5%

Grupo 2 2 9,2%

Grupo 3  3 22%

Thorax 2003; 58: 377-‐82

Índice de gravedad de la BTS (CURB-‐65)

(77)

Edad  80 años 5 Presión arterial sistólica < 90 mmHg 11 Frecuencia respiratoria > 30 resp/min 9 Confusión mental 5 BUN > 30 mg/dL 5 NAC mul@lobar 5 PaO₂/FiO₂ < 250 6 pH < 7,30 13

Categoría de riesgo Puntaje Bajo riesgo 0 -‐ 19 Alto riesgo 20 -‐ 59

Am J Respir Crit Care Med 2006;174:1249-‐56

Índice de neumonía comunitaria severa (SCAP)

(78)

Índices predictores de eventos adversos en NAC neumocócica

Diseño: estudio clínico prospec@vo realizado entre el 1 de Enero de 2000 y 31 de Diciembre de 2006.

Pacientes: Se evaluaron 151 pacientes adultos inmuno-‐

competentes hospitalizados por neumonía neumocócica adquirida en la comunidad en el Hospital Clínico de la P.

Universidad Católica de Chile.

Obje8vo: Examinar el valor predic@vo de tres índices pronós@cos (PSI, CURB-‐65, SCAP) en la pesquisa de eventos adversos en adultos inmunocompetentes hospitalizados por neumonía neumocócica adquirida en la comunidad.

Evaluación y manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad