UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE ENFERMERIA
UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIDAD
Conocimientos sobre reanimación cardiopulmonar del profesional de enfermería de emergencia del Hospital La Caleta, Chimbote
Autora: Lic. Enf. Espinoza Mendoza, Leydy Estefani
Asesora: Ms. Paredes Ayala, Balvina
Trujillo – PERÙ
2020
TESIS PARA OPTAR EL TITULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD
PROFESIONAL EN ENFERMERIA
MENCION: EMERGENCIAS Y DESASTRES
DEDICATORIA
A Dios, por iluminarme con conocimientos, orientar mis pensamientos, darme fortaleza y la oportunidad de concretar uno de mis objetivos.
Con mucho amor a mi padre Pablo, mi madre Elizabeth y a mi hermana Nataly que son el regalo más grande que Dios me pudo dar, me dieron todo su aliento y esfuerzo para brindarme la oportunidad de lograr una carrera y convertirme en una persona de bien.
A mi novio Roger, por crecer conmigo, y brindarme su apoyo y amor incondicional.
Espinoza Mendoza, Leydy Estefani
AGRADECIMIENTO
A la Universidad Nacional de Trujillo, por acogerme y darme la oportunidad de formarme profesionalmente.
Con eterno agradecimiento al Posgrado de Enfermería y docentes quienes me impartieron conocimientos teóricos, prácticos y sabias enseñanzas para mi formación profesional y desempeñarme como tal.
Con un profundo cariño y agradecimiento a mi asesora Ms. Balvina Paredes Ayala, por sus constantes orientaciones, apoyo moral y ayuda incondicional durante el desarrollo y culminación del trabajo de investigación.
A las (os) Licenciadas (os) de Enfermería del Hospital La Caleta, por su participación voluntaria y por brindarme su confianza siendo parte del presente trabajo de investigación.
A mi colega y amigo Jhon Crisanto Barzola por sus valiosas sugerencias en el desarrollo, ejecución y conclusión del presente trabajo de investigación.
Y a todas aquellas personas que me apoyaron, motivaron y ayudaron desinteresadamente.
Espinoza Mendoza, Leydy Estefani
INDICE
Pág.
RESUMEN vi
SUMMARY vii
I. INTRODUCCIÓN 1
II. MATERIAL Y MÉTODO 43
III. RESULTADOS 52
IV. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN 54
V. CONCLUSIONES 60
VI. RECOMENDACIONES 61
VII. REFERENCIAS 62
ANEXOS 74
RESUMEN
La presente investigación es de enfoque cuantitativo de tipo descriptivo correlacional de corte transversal realizado desde noviembre del 2019 a enero del 2020 en el servicio de emergencia del Hospital La Caleta, distrito de Chimbote, cuyo objetivo general es Determinar el nivel de conocimiento del profesional de enfermería sobre reanimación cardiopulmonar básico y avanzado. El universo muestral estuvo conformado por 20 enfermeros que cumplieron con los criterios de inclusión. Los instrumentos utilizados fueron dos cuestionarios (conocimientos sobre reanimación cardiopulmonar básica y avanzada), la información obtenida se presentó en tablas de frecuencia simple y de doble entrada, para el análisis estadístico se utilizó la prueba de Chi-cuadrado; concluyendo que el 55% de los profesionales enfermería tienen un nivel de conocimiento regular en RCP básico, un 55% de los profesionales enfermería tiene un nivel de conocimiento regular en RCP avanzado, y no se encontró una relación significativa entre el tipo de RCP básico y avanzado y el nivel de conocimiento (p=0,638).
Palabras claves: Conocimiento enfermero, reanimación cardiopulmonar, básico, avanzado.
SUMMARY
The present research is of a quantitative approach of a descriptive correlational cross- sectional type carried out from November 2019 to January 2020 in the emergency service of Hospital La Caleta, Chimbote district, whose general objective is to determine the level of knowledge of the nursing professional on basic and advanced cardiopulmonary resuscitation. The sample universe was made up of 20 nurses who met the inclusion criteria.
The instruments used were two questionnaires (knowledge of basic and advanced cardiopulmonary resuscitation), the information obtained was presented in single-frequency and double-entry tables, and the Chi-square test was used for statistical analysis; concluding that 55% of the nursing professionals have a regular level of knowledge in basic CPR, 55%
of the nursing professionals have a regular level of knowledge in advanced CPR, and no significant relationship was found between the type of basic CPR and advanced and the level of knowledge (p = 0.638).
Key words: Nursing knowledge, cardiopulmonary resuscitation, basic, advanced.
I. INTRODUCCIÓN
Cada día más personas están expuestas a presentar muertes súbitas en el mundo, por el incremento de los factores de riesgos. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y el trauma son problemas de salud pública muy serios, constituyen las principales causas de muertes repentinas o muertes tempranas, lamentablemente el 98% de estas muertes se presentan fuera de los hospitales, la gran mayoría, no reciben ninguna ayuda, falleciendo antes de llegar a un centro hospitalario.
(OMS, 2018)
La OMS, reporta que en 2012 murieron 17,5 millones de personas por enfermedades cardiovasculares, lo cual representa el 30% de las defunciones registradas en el mundo. De esas defunciones, aproximadamente 7,4 millones se debieron a cardiopatías coronarias, y 6,7 millones a accidentes cerebrovasculares (ACV). Las enfermedades cardiovasculares afectan en mucha mayor medida a los países de ingresos bajos y medios: más del 80% de las defunciones por esta causa se producen en esos países y afectan casi por igual a hombres y mujeres. Se estima que al 2030, casi 23,6 millones de personas morirán por alguna enfermedad cardiovascular, principalmente por cardiopatías y accidentes cerebrovasculares.
Se prevé que estas enfermedades sigan siendo la principal causa de muerte. (OMS, s/f)
Es así que la muerte súbita cardiaca está caracterizada por un colapso o paro cardiaco súbito secundario a arritmias cardiacas, en personas con o sin enfermedad cardiaca; la sangre deja de fluir al cerebro y todo el organismo y causa la muerte si no es tratada dentro de minutos. La muerte súbita es un problema de salud pública a nivel mundial en la que se reporta en diferentes poblaciones y continúa representando al menos del 20-30% de los decesos de origen cardiaco; en países como EE. UU., es la responsable del 7-18% de los
decesos totales. En Francia la incidencia es de 32.1 casos por millón de habitantes/año, en China es de 41.3 casos por 100,000 habitantes/año, en EE. UU. la incidencia varía y va de 70 a 155 casos por 100,000 habitantes/año, lo que puede representar entre 185,000 y 400,000 casos anuales. (Rodríguez et al, 2015)
Por lo que el paro cardíaco es una de las primeras causas de mortalidad en España se dan entre 35.000 y 45.000 por año, según datos de la Fundación Española del Corazón (FEC).
Mientras que, en México, tras una enfermedad cardíaca, el índice de salvación se sitúa en un 4 por 100, en EEUU alcanza el 50 por 100 gracias a la implantación masiva de desfibriladores semiautomáticos (DESA) en espacios públicos. (República, 2017)
La literatura internacional considera que entre 1% y un 2% de los pacientes ingresados y hasta un 30% de las defunciones precisan técnicas de Reanimación Cardiopulmonar (RCP), la mitad de estos PCR se producen fuera de las áreas de las UCI y en la actualidad en el mejor de los casos, solo uno de cada seis pacientes tratados sobrevivirá y podrá ser dado de alta. Se estima que en los EEUU las cifras de pacientes que son tratados anualmente por esta causa se encuentran entre 370 mil a 700 mil. En España se desconoce la cifra de muerte súbita que requiere RCP, aunque la cifra estimada supera a los 18 mil pacientes, y en Canadá son tratados por esta causa 40 mil cada año en un país con una población cercana a los 35 millones. (Ramos et al, 2014)
En el caso del Perú, de acuerdo al perfil de las enfermedades cardiovasculares elaborado por Organización Panamericana de la Salud (OPS)/OMS y publicado en el 2014, señala que en el año 2010 se produjeron cerca de 58 mil muertes prematuras entre personas
de 30 a 69 años, de las cuales el 16%; es decir, 9 mil de ellas fueron debido a enfermedades cardiovasculares. (OPS, 2015)
El Ministerio de Salud (MINSA) informó que más de 4 mil personas, desde los cero años, mueren cada año en el Perú debido al infarto al miocardio y el principal factor de riesgo está en mayores de 30 años, especialmente fumadores o con problemas de hipertensión, diabetes y obesidad, Lima como región presenta la mayor cantidad de decesos por infarto, con más de 2 mil casos anualmente. En tanto, hasta julio del 2012, se registraron 479 atenciones por infarto al miocardio en hospitales del sector a nivel nacional. En Lima se reportó la mayor cantidad de intervenciones, seguido por La Libertad y la región Callao.
(Berckemeyer, 2012)
En el Perú, al igual que en muchos países del mundo, son cada vez más frecuentes las muertes súbitas producto de las emergencias cardíacas, cerebrovasculares y el trauma, la razón, el incremento de los factores de riesgos. En la actualidad, las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, según estadísticas de la OMS, representan problemas de salud pública mundial, se espera que, para el año 2020, la enfermedad coronaria sea la principal causa de muerte y los accidentes cerebro vasculares ocupen el cuarto lugar. Está demostrado que, este tipo de enfermedades se desarrollan desde la infancia, pudiendo en la edad adulta, presentarse repentinamente con un primer y único síntoma: el paro cardiorrespiratorio, reconociéndose a las maniobras de la RCP y a la desfibrilación como las únicas capaces de revertir estas muertes súbitas. (Consejo Peruano de Reanimación, 2011)
Es así que el Paro Cardiorrespiratorio (PCR) es un momento crucial entre la vida y la muerte, por lo que la necesidad de reanimar a un ser humano ha existido desde la historia misma de la humanidad. Sin embargo, con respecto a los antecedentes históricos de la reanimación cardiopulmonar se sabe que en 1740 la academia de ciencias de París recomendó la reanimación “boca a boca” como un método para el apoyo en personas ahogadas; casi 200 años después, en 1903, el doctor Crile documentó el primer caso exitoso de reanimación con compresiones externas en humanos y fue hasta la década de los sesenta del siglo pasado cuando Peter Safar y Negovski basados en investigaciones científicas y junto a un grupo de expertos, confirmaron que el uso de la ventilación boca a boca y las compresiones torácicas externas son efectivas. (Balcázar, 2015)
En términos generales se define al Paro Cardiorrespiratorio (PCR) como la interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiración y de la circulación espontánea; y al conjunto de medidas aplicadas para revertirlo se denomina Reanimación Cardiopulmonar (RCP), donde se emplean diversas maniobras y procedimientos que se les ha denominado “eslabones”, entre las que se incluyen: apertura de vía aérea, ventilación boca a boca, masaje cardíaco; siendo este último el que se ha ubicado como el primer eslabón dado que se ha observado que al implementarlo eficaz y oportunamente aumenta la sobrevida de los pacientes. Además, hoy en día se ha implementado dentro de la cadena de supervivencia: la desfibrilación temprana, haciendo uso de desfibriladores automáticos. (AHA, 2015)
El paro cardiorrespiratorio súbito se debe principalmente a una enfermedad cardíaca como infarto agudo de miocardio, disrritmias (fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, bloqueo auriculo ventricular). Otras causas son el shock circulatorio debido a
afecciones no cardíacas (en especial, embolia pulmonar, hemorragia digestiva o traumatismos), la insuficiencia ventilatoria (debido a obstrucción de la vía aérea, depresión del centro respiratorio, ahogamiento o asfixia, neumotórax a tensión e insuficiencia respiratoria) y alteraciones metabólicas (como hiperpotasemia, hipopotasemia e incluyendo sobredosis de drogas). (Nodal et al, 2006)
Fisiológicamente, el paro cardíaco produce isquemia global con consecuencias a nivel celular que afectan la función de los órganos luego de la reanimación. Las principales consecuencias son un daño celular directo y la formación de edema. Este último es peligroso en el encéfalo, donde el espacio para la expansión es mínimo, y con frecuencia produce un aumento de la presión intracraneana con reducción de la perfusión cerebral luego de la reanimación. Un gran número de pacientes reanimados exitosamente sufren una disfunción cerebral a corto o largo plazo que se manifiesta con alteración de la conciencia (desde confusión leve a coma) o convulsiones. (Plazas, 2020)
El diagnóstico de la parada cardiaca es fundamentalmente clínico y los hechos anteriores se manifiestan clínicamente como pérdida brusca de la conciencia, ausencia de pulsos centrales (carotideo, femoral, poplíteo), cianosis, apnea (respiración en boqueadas) y midriasis (dilatación pupilar). Es así que los signos de un paro cardiorrespiratorio son:
detención de latido cardiaco y respiración, o cuando respira anormalmente, así mismo no responde a estimulo no hay ausencia de pulso en 10 segundos, donde la arteria indicada para determinar la presencia de un PCR es la carótida.
Por otra parte, existen tres modalidades de PCR cuyo diagnóstico es eléctrico:
Fibrilación ventricular (FV) o Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), la FV es el ritmo cardiaco inicial más frecuente en pacientes que presentan PCR secundaria a enfermedad coronaria, está degenera en asistolia, de forma que después de 5 minutos de evolución sin tratamiento solo menos del 50% de las víctimas se comprueba su presencia.
Es de vital importancia el poder realizar una Desfibrilación (DF) precoz, ya que se han comprobado supervivencias inmediatas de hasta un 89% cuando la FV es presenciada y la desfibrilación es instantánea, descendiendo ésta supervivencia en aproximadamente un 5%
por cada minuto perdido antes de realizar la Desfibrilación. (Nodal et al, 2006). Estos son conocidos como ritmos cardiacos malignos desfibrilables, los cuales ameritan una atención inmediata por personal capacitado que identifique y actúe con el debido cuidado para evitar más daño. (Nodal et al, 2006)
Asistolia, constituye el ritmo primario o responsable del 25% de la aparición de una situación de PCR acontecidas en el ambiente hospitalario y en el 5% de las extrahospitalarias.
No obstante, se encuentra con más frecuencia al ser la evolución natural de las FV no tratadas. Su respuesta al tratamiento es mucho peor que la de la FV, cuando es causada por una enfermedad cardiaca, presentando una supervivencia menor de un 5%. Las tasas de supervivencias pueden ser mejores cuando se presenta asociada a hipotermia, ahogamiento, intoxicación medicamentosa, bloqueo A-V completo por afectación trifascicular, bradicardia extrema, o cuando se trata de un fenómeno transitorio tras la DF de una FV. (Nodal et al, 2006)
Actividad eléctrica sin pulso, se define como la presencia de actividad eléctrica cardiaca organizada, sin traducirse en actividad mecánica (ausencia de pulso arterial central) o TAS < 60 mmHg. En ausencia de flujo en las coronarias las ondas coordinadas en el electrocardiograma (ECG) solo pueden existir de forma transitoria. Por ello desde un primer momento es sumamente importante diagnosticar y tratar sus posibles causas, como hipovolemia, hipoxia, neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-base, intoxicación por fármacos, hipotermia, infarto agudo de miocardio y embolismo pulmonar masivo. (Nodal et al, 2006)
La International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) tiene como función proveer un acuerdo, para la exploración de conocimientos y adelantos científicos distinguidos en cuidados cardiacos, con el objetivo de publicar Guías Internacionales de RCP tanto a nivel elemental como desarrollado. (Revelo, 2016). El ILCOR está conformado por comités de RCP de los cinco continentes los cuales son: Comité Europeo de Resucitación (ECE), American Heart Association (AHA), Consejo Australiano de Resucitación (ARC), Consejo Sudafricano (RCSA), Heart and Stroke Foundation of Canadá (HSFC) y Consejo Latinoamericano de Resucitación (CLAR). (Navarrete, 2015)
La AHA es un referente científico en cardiología para Estados Unidos y el resto del mundo. Debido a su volumen de publicaciones científicas, actualmente define las directrices de los avances médicos en el ámbito de la cardiología. Y brinda cada quinquenio dichas directrices y protocolos de atención de RCP, así también brinda anualmente actualizaciones de dicho protocolo basados en estudios experimentales. (AHA, s/f). En nuestro país para el manejo de paro cardiorrespiratorio a nivel extrahospitalario e intrahospitalario se basa en las
Guías de la American Heart Association (AHA), con su última actualización en el 2015 mediante revisión sistemática del ILCOR. (Revelo, 2016)
La RCP comprende un conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de PCR, para intentar reinstaurar la respiración y circulación espontáneas; impidiendo que la muerte clínica se convierta inexorablemente en muerte biológica o en daño neurológico irreparable. (Nodal et al, 2006)
La RCP de alta calidad presenta cinco componentes fundamentales: minimizar las interrupciones de las compresiones torácicas, realizar compresiones con una frecuencia y una profundidad adecuadas, lograr una completa expansión del tórax entre compresiones y evitar una ventilación excesiva. (Meaney, 2014)
Por ello, se han identificado elementos universales de un sistema de atención que proporcionan a los actores de la RCP un marco común con el que pueden construir un sistema integrado de reanimación. La prestación de cuidados médicos requiere una estructura (personas, equipamiento y educación) y un proceso (políticas, protocolos y procedimientos) que, cuando se integran, conforman un sistema (programas, organizaciones y culturas) que da resultados óptimos (supervivencia y seguridad del paciente; calidad y satisfacción). Un sistema de atención efectivo combina todos estos elementos (estructura, proceso, sistema y evolución del paciente) en un marco de mejora continua de la calidad. (AHA, 2015)
Se ha recomendado la creación de cadenas de supervivencia separadas en las que se identifiquen las diferentes vías asistenciales para pacientes que sufren un paro cardíaco hospitalario y extra hospitalario. Los pacientes que sufren un paro cardíaco extrahospitalario
(PCEH) dependen de la asistencia que se les preste en su comunidad o entorno social. En cambio, los pacientes que sufren un paro cardíaco intrahospitalario (PCIH) dependen de un sistema de vigilancia apropiado (por ejemplo, un sistema de respuesta rápida o de alerta temprana) para prevenir el paro cardíaco. (AHA, 2015)
Ante ello la atención cardiovascular debe ser vista como una ciencia muy dinámica, donde los avances en el tratamiento y en la farmacoterapia se producen con rapidez, es por ello que el entrenamiento para la RCP ha sido recomendado en forma frecuente para los profesionales de la salud desde hace más de 3 décadas, de tal forma que una RCP debe estar integrado en un sistema organizado con la finalidad que sea eficaz para detectar el PCR, aplicar protocolos y técnicas, la ejecución de la cadena de supervivencia y la adecuación del material a emplear. Por lo que los conocimientos mínimos que debe tener todo personal de la salud respecto a la reanimación cardiopulmonar se encuentran en el nivel básico, pero la AHA enfatiza que los conocimientos de la reanimación deberían corresponder al avanzado.
(Balcázar et al, 2015)
De lo mencionado, la reanimación cardiopulmonar tiene dos niveles, el primero corresponde al RCP básico que incluye el reconocimiento del paro, activación del código azul y la reanimación básica. El segundo corresponde al RCP avanzado y se refiere a los intentos por restablecer la circulación natural utilizando la RCP básica más el control avanzado de la vía respiratoria, intubación endotraqueal, desfibrilación y medicamentos intravenosos. (Achury, s/f)
Como primer nivel tenemos la Reanimación Cardiopulmonar Básica (RCPB), agrupa un conjunto de conocimientos y habilidades para identificar a las víctimas con posible
parada cardiaca y/o respiratoria, alertar a los sistemas de emergencia y realizar una sustitución (aunque precaria) de las funciones respiratoria y circulatoria, hasta el momento que la víctima pueda recibir el tratamiento calificado, pero el concepto más actual que supera el de RCPB es el Soporte Vital Básico (SVB) que contempla aspectos de prevención de la cardiopatía isquémica, modos de identificación de un posible infarto agudo de miocardio (IAM) y plan de actuación ante el mismo. La posibilidad de disponer de desfibriladores automáticos y semiautomáticos, de uso sencillo y fácil aprendizaje, ha estimulado esta estrategia dirigida a completar la RCPB con el tratamiento precoz de la fibrilación ventricular mediante la desfibrilación por personal no sanitario. (Nodal et al, 2006)
En la secuencia de la reanimación cardiopulmonar básica se manejan básicamente los lineamientos establecidos por la AHA, con el Soporte Básico de la Vida (BLS - Basic Life Support) en el cual previamente se manejaba el ABC, por lo que se establecen actualmente los cambios de la cadena de supervivencia a CAB con sus siglas en inglés (Circulation or Compression – Circulación o Compresión, Airway - Vía aérea y Breathing - Ventilación) de la AHA para adultos y ERC, los cuales se describen a continuación:
Compresiones torácicas, proporcionan un flujo sanguíneo vital al corazón y al cerebro. El retraso de las compresiones torácicas disminuye la supervivencia, por lo que se recomienda iniciar las compresiones antes que la ventilación. (Gonzales, S/F). Para las comprensiones torácicas el paciente debe estar en posición horizontal para permitir el retorno venoso, que puede ser ayudado mediante la elevación de las piernas. El paciente debe estar también sobre una superficie dura y el masaje cardíaco no debe ser demorado cuando este soporte duro no está disponible inmediatamente.
Las compresiones del tórax pueden exprimir el corazón entre el esternón y la columna, son la mejor manera de producir circulación artificial. Así, la sangre es forzada fuera del corazón, pulmones y grandes vasos provocando cierta circulación sistémica y pulmonar. Cuando se suelta la presión esternal, la elasticidad de las paredes del tórax hace que el mismo se expanda, y se llene de sangre el corazón. Mientras tanto la sangre se oxigena en los pulmones. Las compresiones esternales pueden producir máximos de 100 mmHg o más de presión sanguínea sistólica, pero la presión diastólica generalmente no es mayor de 10 mmHg. La presión venosa central sistólica y auricular derecha (y la presión intracraneal) está aumentada casi tanto como la presión arterial, dejando sólo una presión de perfusión mínima. (AHA, 2015)
Para la circulación artificial, la presión debe ser aplicada exactamente en la mitad inferior del esternón para que sea eficaz y evitar lesiones. El punto de presión es identificado por la palpación del apéndice xifoides (parte inferior del esternón) y del hueco supraesternal (extremidad superior del esternón) y dividiendo en dos la distancia entre ellos. Otro método es palpar la base del apéndice xifoides y colocar los dedos índice y medio inmediatamente por encima de la misma. (AHA, 2015)
En víctimas adultas de paro cardíaco, es razonable que los reanimadores apliquen una frecuencia de 100 a 120 comprensiones por minuto (cpm). La frecuencia de compresión mínima recomendada se mantiene en 100 cpm. Se ha añadido un límite superior de la frecuencia de 120 cpm, porque unos amplios registros indican que por encima de 120 cpm disminuyen la profundidad de las comprensiones. El número real de compresiones administradas por minuto viene determinado por la frecuencia de las compresiones y la duración de las interrupciones de las mismas. En la mayoría de los estudios, la
administración de más compresiones conlleva una mayor supervivencia, mientras que la administración de menos compresiones conlleva una supervivencia menor, pero para aplicar las compresiones torácicas adecuadamente, no solo es necesaria una frecuencia correcta, sino permitir que el tórax se reexpanda completamente tras cada compresión, así también se deben reducir al mínimo las interrupciones de este componente crucial de la RCP. (AHA, 2015)
Los reanimadores deberían tratar de minimizar la frecuencia y la duración de las interrupciones de las compresiones con el fin de administrar el máximo número de compresiones por minuto. Las interrupciones de las compresiones torácicas pueden entenderse como parte de los cuidados necesarios (análisis del ritmo y ventilación) o tener un origen imprevisto (distracción del reanimador). Es posible aumentar la fracción de compresión torácica reduciendo las pausas entre las compresiones torácicas. El objetivo óptimo de la fracción de compresión torácica no se ha definido. La incorporación de una fracción de compresión objetivo tiene por finalidad limitar las interrupciones en las compresiones y maximizar la perfusión y el flujo sanguíneo coronarios durante la RCP.
(AHA, 2015)
Durante la RCP manual, los reanimadores deben realizar compresiones torácicas con una profundidad de al menos 5 cm (2 pulgadas) en un adulto de complexión normal, evitando una profundidad excesiva de la compresión torácica (más de 6 cm [2,4 pulgadas]). Muchas veces, los reanimadores no comprimen el tórax a la suficiente profundidad a pesar de que se recomienda “presionar con fuerza”. La profundidad de compresiones podría ser difícil de valorar si no se utilizan dispositivos de retroalimentación, y la identificación de los límites superiores de profundidad de compresiones podría resultar complicada. (AHA, 2015)
Es razonable que los reanimadores eviten apoyarse sobre el tórax de la víctima entre las compresiones a fin de permitir la descompresión de la pared torácica completa en adultos que han sufrido un paro cardíaco. La descompresión de la pared torácica completa se produce cuando el esternón regresa a su posición natural o neutra durante la fase de descompresión de la RCP. La expansión de la pared torácica crea una presión intratorácica negativa relativa que favorece el retorno venoso y el flujo sanguíneo cardiopulmonar. Apoyarse sobre la pared torácica entre las compresiones impide la descompresión de la pared torácica. Una descompresión incompleta eleva la presión intratorácica y reduce el retorno venoso, la presión de perfusión coronaria y el flujo de sangre del miocardio; además, puede influir en el resultado de la reanimación. (AHA, 2015)
Las complicaciones más frecuentes de las comprensiones torácicas son:
Lesiones torácicas, son las más comunes de todas las lesiones. Siendo, según un estudio, el 42,1% de todas las lesiones en pacientes sometidos a RCP. Entre las que encontramos las fracturas costales, son las complicaciones más frecuentes, estas lesiones suelen venir acompañadas inicialmente, de hematomas costales tras compresiones torácicas repetitivas, proporcionadas enérgicamente para comprimir el pecho a 1 pulgada de profundidad (2,54 cm). A menudo suceden por una mala posición de las manos al hacer la maniobra, tal como comprimir el pecho a una profundidad de más de 6 cm en el adulto medio (hay que intentar que los dedos entrelazados no coincidan con la parrilla costal), la existencia de patologías que dificulten la creación de huesos resistentes, o la edad. En edades extremas, las fracturas de costilla son habituales (algunos afirman que en edades menores la elasticidad de la pared torácica es mayor y, por lo tanto, menos riesgo de fracturas). (Puja, 2017)
Lesiones abdominales, como la distensión y lesiones gástricas, es otra víscera dañada tras la resucitación cardiopulmonar, en concreto por la intubación, es el estómago. Una mala praxis en una intubación puede provocar laceraciones, dilatación y ruptura gástrica. Sin embargo, ésta última puede ser causada al realizar el soporte vital básico mediante la ventilación boca a boca. En el caso de la perforación gástrica, que puede llevar a cabo un neumoperitoneo a tensión, es necesaria la descompresión inmediata colocando un drenaje abdominal. Las heridas y contusiones viscerales, son menos afectadas por reanimación cardiopulmonar, aun así, las vísceras que se sitúan por encima de la cintura pueden ser afectadas por su localización cercana a la pared torácica. Estas lesiones son producidas mayoritariamente por los huesos costales o el hueso del esternón fracturados que se desplazan por la fuerza externa de las compresiones a un tórax inestable, pudiendo causar rupturas, perforaciones o laceraciones. (Puja, 2017)
Por otro lado en la vía aérea, se ha eliminado de la secuencia RCP la indicación de observar, escuchar y sentir la respiración ya que absorbe más tiempo de lo necesario, y la presión cricoidea no previene al 100% alguna aspiración, por lo que no es recomendable usar presión cricoidea de manera habitual en caso de paro cardiaco, ya que puede dificultar la propia ventilación al usar bolsa – mascarilla, por lo que solo se recomienda mantener abierta y alineada la vía aérea sin realizar hiperextensión forzada, así como solo observar y retirar cuerpos extraños presentes en la misma si son visibles de primera intención. (Gonzales, s/f)
El manejo de la vía aérea constituye la primera prioridad en la atención de todo paciente, el uso de cualquiera de los métodos de control de esta requiere de mantener la cabeza alineada y en lo posible hacer coincidir los ejes del cuerpo, traqueal y laríngeo
(Navarro, s/f). Si no se sospecha de traumatismo, realizaremos la maniobra frente mentón, el cual consiste en llevar la cabeza suavemente a hiperextensión con una mano en la frente y con la otra mano elevar la mandíbula con dedos índice y medio para abrir la vía aérea.
(Tragsa, s/f)
La maniobra frente mentón, la cual tiene como objetivo evitar que la lengua obstruya la vía aérea para facilitar desde la comprobación de la existencia de algún tipo de cuerpo que impida un flujo normal del aire hasta permitir una mejor respiración para la víctima, y por supuesto también con el objetivo de preparar al paciente para realizar la reanimación cardiopulmonar o RCP. Sin embargo, la maniobra frente mentón tan sólo se puede utilizar cuando no observemos signos que nos hagan pensar que pueda existir algún tipo de trauma a nivel cervical o a nivel cefálico, ya que de lo contrario podríamos agravar la situación. Si se sospecha de traumatismo realizaremos la maniobra elevación de la mandíbula a través de la maniobra de tracción mandibular, también conocida como maniobra de tracción maxilar o como maniobra de elevación mandibular, vamos a conseguir desobstruir la vía aérea de la víctima incluso cuando se haya producido algún tipo de trauma en la zona cervical o a nivel cefálico. (Valvermont, 2017)
En cuanto a las ventilaciones, se recomienda una relación de compresiones / ventilaciones de 30:2 de forma sincrónica cuando no se dispone de un dispositivo avanzado de vía aérea, con elevación torácica visible y posteriormente verificación del dispositivo mediante capnografía, rayos x, etc. (Gonzales, s/f)
Cuando se administran respiraciones de rescate / ventilaciones, emplear aproximadamente 1 segundo para insuflar el tórax con un volumen suficiente para asegurar
que el tórax se eleve visiblemente. La relación de compresiones torácicas y ventilaciones sigue siendo 30:2. No interrumpir las compresiones torácicas durante más de 10 segundos para administrar ventilaciones. Es razonable que los profesionales de la salud realicen compresiones torácicas y ventilaciones a todos los pacientes adultos en paro cardíaco, tanto si el paro tiene un origen cardíaco como si no. Además, es lógico que los profesionales de la salud adapten la secuencia de las acciones de rescate a la causa más probable del paro cardíaco. (AHA, 2015)
Después de 5 ciclos de reanimación cardiopulmonar se reevalúa el pulso carotideo por un tiempo no mayor a 10 segundos.
Continuando con la RCPB, llega a la etapa de hacer uso del desfibrilador externo automático (DEA), en el caso de un paro cardíaco en una víctima adulta y con disponibilidad inmediata de un DEA, es razonable que se utilice el desfibrilador lo antes posible. En el caso de víctimas adultas que sufran un paro cardíaco sin monitorización o cuando no hay un DEA accesible de inmediato es razonable que la RCP se inicie mientras se intenta conseguir y aplicar el desfibrilador, y la desfibrilación, si está indicada. En numerosos estudios se ha abordado la cuestión de si se obtiene algún beneficio al realizar compresiones torácicas durante un periodo de tiempo determinado (por lo general, entre minuto y medio y tres minutos) antes de la administración de la descarga, en comparación con la administración de la descarga en cuanto el DEA está preparado; sin embargo, no se ha observado ninguna diferencia en la evolución clínica de las víctimas. La RCP debe practicarse mientras los parches del DEA están colocados y hasta que el DEA esté preparado para analizar el ritmo.
Se hace especial hincapié en que la desfibrilación en los 3-5 primeros minutos del colapso puede producir tasas de supervivencia de hasta el 50-70%. (AHA, 2015)
Para nuestro sistema de salud todo paciente en PCR debe ser reanimado, no obstante, pueden considerarse condiciones en las cuales no existe una justificación desde el punto de vista científico, las cuales son: cuando habiéndose iniciado la RCP sin éxito se comprueba fehacientemente la voluntad previa del afectado de no recibir las maniobras de RCP, cuando se confirma documentalmente de forma inequívoca, que la parada cardíaca se ha producido como consecuencia de la evolución terminal e irreversible de una enfermedad incurable, cuando habiéndose iniciado sin éxito la RCP, se confirma de forma indiscutible, que estas maniobras se instauraron con un retraso superior a 10 minutos con respecto a la iniciación de la parada cardíaca (excepto situaciones como el ahogamiento, la hipotermia accidental o la intoxicación con barbitúricos), cuando el médico responsable de la resucitación considere la parada cardíaca como irreversible por la ausencia de cualquier tipo de actividad eléctrica cardíaca (asistolia), a pesar de la aplicación adecuada y continuada de la RCP avanzada durante un mínimo de 15 minutos, excepto en situaciones de hipotermia, en que de forma genérica no debe plantearse la suspensión de la RCP hasta que se haya alcanzado una temperatura central suficiente (más de 35º). No debe abandonarse a ningún paciente con PCR en forma de FV/TVSP. (Barranco et al, s/f)
Y como segundo nivel tenemos la Reanimación Cardiopulmonar Avanzada (RCPA), son aquellas medidas que se deben aplicar para el tratamiento definitivo de una PCR. La RCP avanzada, a diferencia de la básica, requiere medios técnicos adecuados y personal cualificado y entrenado. El pronóstico de la RCP avanzada mejora cuando la RCP básica previa ha sido eficaz. (AHA, 2015)
Vía aérea y ventilación, la intubación traqueal proporciona la vía aérea más fiable, pero solo debería intentarse si el profesional sanitario esta adecuadamente formado y tiene
una experiencia regular y continuada en la técnica. El personal adiestrado en el manejo de vía aérea avanzada debería intentar la laringoscopia e intubación sin detener las compresiones torácicas; se puede requerir una breve pausa en las compresiones torácicas mientras se pasa el tubo a través de las cuerdas vocales, pero esta pausa debería ser menor de 5 segundos. Tras la intubación, confirmar la correcta posición del tubo y asegurarlo adecuadamente. Ventilar los pulmones a 10 ventilaciones por minuto; no hiperventilar al paciente. Una vez que el paciente ha sido intubado, continuar las compresiones torácicas a una frecuencia de 100-120 cpm sin hacer pausas durante la ventilación. Puede resultar razonable que el profesional administre 1 ventilación cada 6 segundos (10 ventilaciones por minuto) mientras se realizan las compresiones torácicas continuas (es decir, durante la RCP con un dispositivo avanzado para la vía aérea. (AHA, 2015)
Desfibrilación, se define como la administración de una cantidad de energía dada en julios y distribuida en un vector cuya dirección está determinada por la colocación de las paletas sobre el tórax del paciente. Las arritmias que se presentan en el PCR que requieren desfibrilación son la taquicardia ventricular sostenida y la fibrilación ventricular; el propósito de la descarga es producir una asistolia temporal, la descarga intenta despolarizar el miocardio por completo y dar una oportunidad para que los centros de los marcapasos naturales del corazón reasuman una actividad normal. (Achury, s/f)
Se mantiene en las recomendaciones del AHA 2015, que la pausa predescarga debe ser reducida a un mínimo absoluto; ya que incluso un retraso de 5-10 segundos reduce las posibilidades de éxito de la desfibrilación. La pausa predesfibrilación podía reducirse fácilmente a menos de 5 segundos manteniendo las compresiones durante la carga del desfibrilador. Con respecto a la pausa postdescarga, las guías indican que la pausa post-
desfibrilación se minimiza reiniciando las compresiones torácicas inmediatamente tras la desfibrilación y apunta que el proceso completo de la desfibrilación debería conseguirse con una interrupción de las compresiones torácicas de no más de 5 segundos. (AHA, 2015)
Al igual que en recomendaciones previas, el algoritmo del Soporte Vital Avanzado (SVA) distingue entre ritmos desfibrilables y no desfibrilables. En líneas generales, todos los ciclos son similares, con un total de 2 minutos de RCP antes de valorar el ritmo y, cuando este indicado, palpar el pulso. Se administra 1 mg de adrenalina cada 3-5 minutos hasta que se consigue Recuperación de la Circulación Espontánea (RCE). (AHA, 2015)
Para ritmos no desfibrilables, la AHA recomienda realizar una RCP de alta calidad y administrar adrenalina lo antes posible. La razón se basa en la necesidad de optimizar la presión de perfusión coronaria (PPC), porque es probable que un ventrículo isquémico sin ritmo espontaneo permanezca en esta condición a menos que mejore la perfusión coronaria (miocárdica). Los efectos adrenérgicos alfa (vasoconstrictivos) de la adrenalina ayudan a mejorar la PPC. En este momento hay poco más que ofrecer a las personas con ritmos no desfibrilables aparate de la adrenalina y una RCP de alta calidad, así como una búsqueda y tratamiento de causas reversibles. (AHA, 2015)
Para los ritmos desfibrilables, la prioridad inicial es proporcionar una RCP de alta calidad y administrar una descarga lo antes posible. Esto puede dar lugar a la eliminación de la FV y la reanudación de un ritmo de perfusión organizado, incluso antes de que se administren los medicamentos. La administración de adrenalina se indica, después de la segunda descarga, en la rama de FV/TVSP del algoritmo del SVCA de paro cardiaco en adultos, en este punto, es probable que la administración de adrenalina mejore la PPC lo
suficiente como para aumentar la energía miocárdica, lo que lograría que una descarga posterior (tercera, si es necesario) detenga la FV/TVSP. (AHA, 2015)
La AHA no recomienda administrar la adrenalina antes de la primera descarga, ya que la RCP y la descarga por si solas pueden detener la FV/TVSP y reanudar un ritmo de perfusión organizado. Así mismo, no recomienda administrar la adrenalina justo después de la primera descarga (es decir, durante los 2 minutos de RCP después de la primera descarga), porque los profesionales de la salud no sabrán si se ha detenido la FV/TVSP. Si la primera descarga tuvo éxito (es decir, detuvo la FV/TVSP), un bolo de adrenalina puede provocar la reaparición de la FV/TVSP (u otras arritmias) y aumentar la demanda de oxigeno justo cuando se produce la reanudación del ritmo espontaneo. (AHA, 2015)
Por otra parte, si la FV/TVSP persiste en la siguiente comprobación del ritmo (es decir, después de administrar la primera descarga más 2 minutos de RCP de alta calidad), se recomienda realizar una segunda descarga, con la reanudación inmediata de la RCP y la administración de adrenalina. La razón es que, en este punto es probable que el miocardio sea isquémico, por lo que incluso si la segunda descarga detiene la FV/TVSP, la adrenalina y la RCP de alta calidad pueden mejorar la PPC y la perfusión miocárdica, y posiblemente permitirán que el corazón reanude su actividad y mantenga un ritmo de perfusión espontaneo. Por otra parte, si la segunda descarga no detiene la FV/TVSP, la adrenalina y la RCP de alta calidad pueden ayudar a mejorar la PPC y aumentar la probabilidad de que la tercera descarga sea exitosa. En FV/TVSP, tras un total de tres descargas, está indicada una dosis única de Amiodarona de 300 mg, y se puede considerar una dosis adicional de 150 mg tras cinco descargas. (AHA, 2015)
Los niveles de energía para la descarga de desfibrilación de onda bifásicas utilizar una energía de descarga inicial de al menos 150 Julios. Con desfibriladores manuales es apropiado considerar el incremento de la energía de las descargas sucesivas si es factible, tras una descarga sin éxito y en los pacientes en los que se produce refibrilación. Minimizar las interrupciones en las compresiones torácicas durante menos de 5 segundos para intentar la desfibrilación. (AHA, 2015)
Para la AHA es necesario matizar es el éxito en la desfibrilación (terminación de la FV) y otra en la resucitación (recuperación de ritmo de perfusión), para ello se deben de seguir las recomendaciones de los propios fabricantes de los desfibriladores bifásicos con niveles de energía de 120 a 200 julios. Cuando la dosis de energía recomendada por el fabricante es desconocida, se pueden utilizar niveles máximos. Con energía monofásica se debe de mantener la recomendación de utilizar 360 julios. (García Vega, 2010)
Para evitar dosis innecesarias de adrenalina, la utilización de la capnografía con forma de onda puede ser capaz de detectar RCE sin detener las compresiones torácicas y puede ser utilizada como un modo de evitar la inyección de un bolo de adrenalina tras conseguir la RCE. Como ya sabemos, cuando se produce la RCE aparece un aumento significativo del CO2 al final de la espiración (ET CO2). Si durante la RCP se sospecha RCE evitar dar adrenalina. Administrar adrenalina si se confirma la parada cardiaca en la siguiente comprobación de ritmo. (AHA, 2015)
Si un paciente tiene una parada cardiaca con ritmo inicial FV/TVSP monitorizada y presenciada en la sala de hemodinámica, unidad coronaria, un área de cuidados críticos o mientras esta monitorizado tras la cirugía cardiaca, y se dispone rápidamente de un
desfibrilador, administrar hasta 3 descargas sucesivas. Esta estrategia de tres descargas puede considerarse también para una parada cardiaca por FV/TVSP inicial presenciada si el paciente está ya conectado a un desfibrilador manual. (AHA, 2015)
Acceso intravascular, fármacos y fluidos, los fármacos inyectados por vía periférica deben seguirse por un bolo de al menos 20 ml de fluido y elevación de la extremidad durante 10-20 segundos para facilitar la llegada del fármaco a la circulación central. Si el acceso intravenoso es difícil o imposible, considerar la vía intraósea (IO).
La adrenalina es un agente simpaticomimético con acción alfa-adrenérgica y beta- adrenérgica. Los efectos beneficiosos se atribuyen a su parte alfa-adrenérgica, ya que produce una vasoconstricción sistémica, lo que aumentaría la presión arterial y mejoraría el flujo coronario y cerebral. La parte beta-adrenérgica es la responsable de los efectos negativos ya que por su acción cronotrópica e inotrópica positivas puede aumentar el trabajo miocárdico y reducir la perfusión subendocárdica. Es la primera droga usada en la RCP de cualquier etiología, y se puede repetir dosis cada 3-5 minutos (recomendación clase IIb, nivel de evidencia A). En adultos se recomienda una dosis inicial intravenosa (IV) o intraósea (IO) en bolo directo de 1mg (0,01-0,02mg/kg) que se podrá repetir en 3-5 minutos si fuese necesario. Por vía endotraqueal (ET) debemos usar 2-2,5 mg diluidos en 10ml suero fisiológico o agua estéril. (Diosdado, 2013)
Una serie de estudios aleatorizados controlados no han mostrado diferencia en los resultados (RCE, supervivencia al alta, pronóstico neurológico) con vasopresina frente a adrenalina como vasopresor de primera línea. Otros estudios comparando adrenalina sola o en combinación con vasopresina tampoco mostraron diferencia. Por ello el ERC sugiere que
la vasopresina no debería ser utilizada en la parada cardiaca en lugar de la adrenalina.
Además, ningún fármaco antiarrítmico administrado durante la parada cardiaca en humanos ha demostrado que aumente la supervivencia al alta hospitalaria, aunque se ha demostrado que la Amiodarona aumenta la supervivencia hasta el ingreso en el hospital. Por este motivo, y en ausencia de ningún otro dato, se recomiendan 300 mg de Amiodarona si FV/TVSP persiste después de tres descargas. La lidocaína se recomienda para su utilización durante el SVA cuando no se dispone de Amiodarona. (AHA, 2015)
Otras recomendaciones incluyen no administrar rutinariamente bicarbonato sódico durante la parada cardiaca y la RCP tras la RCE. Considerar bicarbonato sódico para la hiperpotasemia con riesgo vital, para la parada cardiaca asociada a hiperpotasemia y para la sobredosis por antidepresivos tricíclicos. Considerar terapia fibrinolítica cuando la parada cardiaca es causada por embolismo pulmonar agudo probado o sospechado. Si se administra un fármaco fibrinolítico en estas circunstancias, considerar realizar RCP durante al menos 60-90 minutos antes de finalizar de los intentos de resucitación. (AHA, 2015)
Para facilitar el abordaje de la etiología del paro, Kloeck propuso en 1995 la nemotecnia de las H y T, que ha sido modificada a través de los años de acuerdo a las guías que son publicadas cada cinco años por la AHA. Entre tanto se brinda la reanimación cardiopulmonar, se considera la etiológica por lo que la persona llego a presentar un paro cardiorrespiratorio, es donde se toman en cuenta las 5H y las 5T.
Dentro de las 5 H tenemos:
Hipovolemia, la disminución del volumen intravascular conduce a trastorno de la difusión y entrega de oxígeno, lo que es igual a hipoperfusión tisular; de no ser identificada
y tratada de manera temprana, llevará a falla circulatoria irreversible. En caso de hemorragia masiva externa, es fácil identificar hipovolemia como causa del paro. Por otro lado, puede coexistir hipovolemia asociada a otros cuadros clínicos y no siempre es sencillo identificarla.
La depleción de volumen resulta de pérdida de sodio y agua de alguno de los siguientes sitios anatómicos: gastrointestinal (vómito, diarrea, sangrado del tubo digestivo o drenajes en pacientes postquirúrgicos), pérdidas renales (diuréticos, diuresis osmótica, nefropatías perdedoras de sal e hiperaldosteronismo), pérdidas tegumentarias (sudoración intensa, quemaduras), y pérdidas a tercer espacio (oclusión intestinal, lesión por aplastamiento, fracturas y pancreatitis aguda). (Elguea et al, 2017)
Durante las maniobras de RCP se puede realizar un reto de líquidos administrando de 500 a 1,000 cm3 de solución cristaloide. En estos casos, el uso de un acceso intraóseo es de suma importancia, ya que durante el paro no se recomienda colocar accesos vasculares centrales y, por otro lado, canalizar una vía periférica de buen calibre (14-16 fr) es sumamente complicado, mientras que a través de un calibre pequeño (20-22 fr) no es posible administrar líquidos con una adecuada velocidad. (Elguea et al, 2017)
Hipoxia, fisiológicamente, son cinco los mecanismos que condicionan hipoxia:
disminución de la presión inspiratoria de oxígeno, hipoventilación, trastornos de la difusión, desequilibrio de la relación Ventilación (V) / Perfusión (Q) y aumento de los cortocircuitos pulmonares. Dentro de las herramientas más utilizadas para valorar la oxigenación se encuentra la oximetría de pulso; sin embargo, tiene sus limitaciones, como son desplazamiento de la curva de disociación de la hemoglobina, dishemoglobinemias, estado de hipoperfusión, anemia, esmalte de uñas, artefactos por movimiento, entre otras. Por lo anterior, debemos recalcar que la utilidad de la oximetría de pulso durante el paro
cardiorrespiratorio es totalmente obsoleta: lo recomendable es utilizar la monitorización de onda de capnografía. (Elguea et al, 2017)
Hidrogeniones, para citar los motivos más frecuentes de acidosis, primero debemos clasificarlos en brecha aniónica elevada y brecha aniónica normal. Dentro del primer grupo encontramos como causas cetoacidosis diabética, acidosis urémica y acidosis láctica. Para el abordaje de los trastornos ácido-base será indispensable contar con una gasometría, que durante la RCP puede ser tomada de la arteria femoral. Una de las intervenciones a llevar a cabo es reposición de bicarbonato, que está indicada con niveles de pH menores a 7.2 o bicarbonato menor a 8 meq/L. Cada frasco de bicarbonato cuenta con 50 meq y la ampolla con 8.9 meq. En el estado postparo se deberá realizar nuevamente gasometría para evaluar el estado ácido-base; además de valorar la necesidad de administrar una cantidad mayor de bicarbonato, se deberá determinar la causa de la acidosis e iniciar el tratamiento. (Elguea et al, 2017)
Hipo/Hiperkalemia, en caso de hipokalemia, se debe iniciar cuanto antes la administración de cargas de potasio, lo que será imposible si sólo contamos con una vía periférica. La dosis máxima de administración es 20 mmol/h; sin embargo, en casos de paro cardiorrespiratorio, se indica administración más agresiva, con infusión de 2 mmol/min en 10 minutos, seguidos de 10 mmol a pasar en cinco a 10 minutos. En contraste, la hiperkalemia también es una causa de paro cardiorrespiratorio. De contar con un electrocardiograma previo al paro cardiorrespiratorio, podemos identificar datos que sugieren hiperkalemia. De otra manera, durante las maniobras de RCP, la toma de gasometría venosa también brindará la cifra del nivel de potasio. El manejo se puede iniciar durante el paro administrando solución polarizante (solución dextrosa 5% 50 cm3 + 15 U
insulina + 20 meq bicarbonato). El gluconato de calcio tiene su papel como estabilizador de membrana. (Elguea et al, 2017)
Hipotermia, se considera hipotermia cuando la temperatura corporal se encuentra por debajo de 35 °C; se clasifica en leve (32 a 35 °C), moderada (28 a 32°C) y severa (menos de 28 °C). El cuadro clínico se manifiesta desde confusión, taquicardia, temblor (hipotermia leve), letargo, bradicardia, arritmias, ausencia de reflejos pupilares y disminución del temblor (hipotermia moderada) hasta coma, hipotensión, arritmias, edema pulmonar y rigidez (hipotermia severa). El manejo se enfoca en recalentar al paciente con medios físicos: remover ropa mojada, administrar soluciones intravenosas tibias, colocar sábanas calientes, aplicar calor radiante, acondicionar la temperatura del área de trabajo, realizar lavado gástrico con agua tibia y, como medida de recalentamiento más eficaz, el uso de circulación con membrana extracorpórea. (Elguea et al, 2017)
Durante las maniobras de RCP se deben continuar las acciones antes mencionadas:
la desfibrilación y los medicamentos serán inefectivos durante la hipotermia, por lo que las maniobras de RCP se deberán continuar hasta que se alcance una temperatura de 30 a 32°C.
Existen reportes de tiempos de reanimación hasta de seis horas con 52 minutos, con evolución neurológica favorable. En el estado postparo, la hipotermia es una recomendación para disminuir las secuelas neurológicas, por lo que la temperatura recomendada es de 32 a 36 °C y se deberá iniciar sólo hasta que el individuo se encuentre en el hospital, de preferencia en la unidad de cuidados intensivos. (Elguea et al, 2017)
Y las 5 T son:
Neumotórax a tensión, es en mayor frecuencia, de origen traumático. Cuando su presentación es espontánea, se clasifica como primario cuando no se relaciona a enfermedad pulmonar o secundario cuando se vincula a una comorbilidad como EPOC, fibrosis quística, cáncer pulmonar, neumonía necrotizante, tuberculosis, etcétera. Por otro lado, en el ámbito intrahospitalario, el neumotórax es resultado de una complicación posterior a un procedimiento como colocación de accesos vasculares centrales. Las manifestaciones clínicas dependerán de la cantidad de aire que se encuentra en el espacio pleural, la velocidad de acumulación, la edad del sujeto y la reserva respiratoria. Se presentará tos, disnea y dolor torácico. En la exploración física se evidenciará hipoventilación bilateral, disminución de las vibraciones vocales y timpanismo a la percusión. En caso de identificar datos de neumotórax durante las maniobras, la descompresión pleural mediante punción en el segundo espacio intercostal a la altura de la línea media clavicular está indicada. (Elguea et al, 2017)
Taponamiento cardiaco, la cantidad de líquido normal en el espacio pericárdico es de 20 a 50 ml. Sin embargo, el taponamiento no depende de la cantidad de volumen acumulado sino de la presión intrapericárdica. De esta manera, la acumulación súbita de 150 a 200 ml ocasionará un pico en la presión intrapericárdica. Las causas del taponamiento pueden ser infecciosas, metabólicas, autoinmunes, neoplásicas, sobrecarga de volumen, radioterapia, reacciones adversas a medicamentos, disección aórtica, postinfarto agudo de miocardio y traumatismo. Las manifestaciones clínicas se integran con la tríada de Beck (ingurgitación yugular, hipotensión, disminución de ruidos cardiacos). Una vez identificado el derrame pericárdico, se debe realizar pericardiocentesis para posteriormente continuar con las maniobras de reanimación cardiopulmonar. En los cuidados postparo se deberá solicitar
valoración por un cirujano cardiotorácico para valorar la necesidad de intervención quirúrgica. (Elguea et al, 2017)
Tóxicos, dentro de los principales agentes cardiotóxicos que se relacionan con paro cardiorrespiratorio encontramos opiáceos, benzodiacepinas, betabloqueadores, antagonistas de los canales de calcio, digoxina, cocaína, antidepresivos tricíclicos, monóxido de carbono.
El manejo de las intoxicaciones durante el paro cardiorrespiratorio se basa en RCP de alta calidad y administración de antídotos de ser posible, aunque no existe evidencia de su eficacia ni modificación en la mortalidad. En caso de sospecha de intoxicación por opiáceos, se recomienda la administración de 2 mg de naloxona intranasal o 0.4 mg intramusculares, repitiendo la dosis a los cuatro minutos. (Elguea et al, 2017)
Trombosis pulmonar, la tromboembolia pulmonar masiva puede desencadenar cuadro de choque obstructivo que, de no recibir tratamiento oportuno, ocasionará colapso cardiovascular y paro cardiorrespiratorio. La etiología que con mayor frecuencia se relaciona con la trombosis pulmonar es trombosis venosa profunda. Dentro de las manifestaciones clínicas se presentarán disnea, tos, ansiedad, dolor torácico. Así mismo, podemos identificar fiebre, hemoptisis, síncope y datos de trombosis venosa profunda; taquicardia sinusal en 40% de los casos. La recomendación es utilizar 50 mg de alteplasa en bolo y repetir la dosis después de 15 minutos. Cabe mencionar que se deben tener en cuenta las contraindicaciones para administrar trombolíticos. (Elguea et al, 2017)
Trombosis coronaria, el infarto agudo de miocardio se considera una de las principales causas de muerte súbita. El cuadro clínico clásico se presenta con dolor torácico opresivo irradiado a hombro o mandíbula, acompañado de descarga adrenérgica. El
diagnóstico se realiza obteniendo electrocardiograma de 12 derivaciones, identificando elevación del segmento ST en dos o más de ellas. El electrocardiograma no mostrará datos debido a que no hay actividad eléctrica. Los marcadores bioquímicos serán de utilidad sólo si fueron tomados antes del colapso cardiovascular, ya que después de las compresiones cardiacas es normal encontrarlas elevadas. De cualquier manera, el manejo se centrará en continuar con maniobras de RCP de alta calidad y fármacos, ya que la trombólisis no está recomendada en caso de trombosis coronaria. (Elguea et al, 2017)
Monitorización durante el SVA, en las recomendaciones 2015 hay una nueva sección sobre monitorización durante el SVA con un mayor énfasis en la utilización de la capnografía con forma de onda para confirmar y monitorizar de forma continua la posición del tubo endotraqueal, la calidad de la RCP y para proporcionar una indicación precoz de la recuperación de la circulación espontánea (RCE). Se debe asegurar la colocación del tubo traqueal en la tráquea, monitorización ventilatoria durante la RCP y evitar la hiperventilación, monitorización de la calidad de las compresiones torácicas durante la RCP, identificación de la RCE durante la RCP, pronóstico durante la RCP y valores muy bajos de CO2 al final de la espiración pueden indicar un pobre pronóstico y menor probabilidad de RCE; sin embargo, recomiendan que no se utilice un valor especifico de CO2 al final de la espiración en ningún momento durante la RCP como único criterio para suspender los esfuerzos de RCP. (AHA, 2015)
Debido a que la muerte súbita cardiaca puede ocurrir en sólo 5 minutos, lo que nos da muy poco tiempo para poder hacer algo. Sin embargo, es importante saber actuar, el conocimiento de los primeros auxilios, no debe ser ajeno. Todos debemos estar capacitados.
También es importante que los lugares públicos cuenten con personal y equipos de reanimación adecuados. (Mendoza, 2018)
La capacitación del personal de salud es un asunto de suma importancia a nivel nacional e internacional. Esto lo explicita la OMS, organización que explicita la importancia de este elemento en atención en salud desde el año 2012. En dicha publicación también se menciona que la capacitación afecta el desempeño del personal. (Castillo et al, 2015)
El aprendiz contribuye a la situación enseñanza-aprendizaje con un recurso muy especial: él mismo, con su bagaje peculiar de motivaciones, habilidades, competencia y experiencia. También aporta imágenes de sí mismo, del aprendizaje, de la tarea en que participará, del futuro, y de las dificultades que a su juicio encontrará, como asimismo mecanismos reguladores, modalidades protectoras para abordar problemas, preferencias por contenido y modalidades de aprendizaje, conducta elegida; en realidad, un estilo único de aprender. Hay diferencias básicas en la habilidad y el estilo para aprender, ya se basen en la personalidad o las circunstancias socioeconómicas. Estas diferencias se reflejan en variaciones individuales como las de velocidad, secuencia del cambio, retención, preferencia por determinadas experiencias de aprendizaje, relación con compromisos y creencias personales, y diferencias personales de estilo. (Stensland, s/f)
El conocimiento, está definido como un conjunto de información almacenada mediante la experiencia o el aprendizaje (a posteriori), o a través de la introspección (a priori). En el sentido más amplio del término, se trata de la posesión de múltiples datos interrelacionados que, al ser tomados por sí solos, poseen un menor valor cualitativo. El conocimiento tiene su origen en la percepción sensorial, después llega al entendimiento y
concluye finalmente en la razón. El proceso del conocimiento involucra cuatro elementos:
sujeto, objeto, operación y representación interna (el proceso cognoscitivo). (Pérez, 2012)
En la sociedad del conocimiento el aprendizaje no se circunscribe a un determinado espacio como las instituciones educativas; se exige aprender en todos los contextos. Por otra parte, el aprendizaje no puede quedar limitado a un determinado periodo temporal en el ciclo vital de la persona. No se puede ya vivir de las rentas de conocimientos adquiridos en los años de formación. Los continuos cambios en todos los niveles conllevan nuevas demandas profesionales y nuevas exigencias personales. Es obligado aprender a lo largo de toda la vida de la persona. La enseñanza-aprendizaje en la universidad debe capacitar a las personas para ese aprendizaje permanente. (García, 2009)
En la sociedad del conocimiento, cada persona ha de asimilar una base de conocimientos rigurosos y estrategias eficaces; tiene que saber qué pensar y cómo actuar ante las situaciones relevantes a lo largo de la vida; hacerlo desde criterios razonables y susceptibles de crítica; ser sensible a las exigencias cambiantes de los contextos; desarrollar el pensamiento reflexivo, crítico y creativo. (García, 2009)
Para Piaget el desarrollo intelectual, es un proceso de reestructuración del conocimiento, que inicia con un cambio externo, creando un conflicto o desequilibrio en la persona, el cual modifica la estructura que existe, elaborando nuevas ideas o esquemas, a medida que el humano se desarrolla. Por su formación como biólogo trasladó muchos de los conceptos propios de la biología al estudio del desarrollo cognitivo, en este sentido resalta la especial importancia que dio al análisis de los sistemas autorreguladores y autocreadores
para el desarrollo y empleo de las facultades superiores de conocimiento del hombre.
(Saldarriaga et al, 2016)
De esta forma según Piaget el aprendizaje es un proceso que sólo tiene sentido ante situaciones de cambio. De ahí que el proceso de aprender sea concebido como un proceso de adaptación a esos cambios, la dinámica de esta adaptación se produce a partir de dos procesos esenciales el de asimilación y el de acomodación. La asimilación hace referencia a la manera en que un organismo afronta un estímulo externo en base a sus leyes de organización presentes. Según este principio de la adaptación en el aprendizaje, los estímulos, ideas u objetos externos son siempre asimilados por algún esquema mental preexistente en el individuo. (Saldarriaga et al, 2016)
La acomodación, por el contrario, involucra una modificación en la organización presente en respuesta a las exigencias del medio. Allí donde hay nuevos estímulos que comprometen demasiado la coherencia interna del esquema, hay acomodación. Es un proceso contrapuesto al de asimilación. Mediante estos dos procesos el sujeto es capaz de reestructurar cognitivamente su aprendizaje en cada una de las etapas de desarrollo descritas por el autor. Ambos procesos interactúan uno con el otro mediante el proceso de equilibración, en este caso entendido como la regulación que rige la relación entre la asimilación y la acomodación. (Saldarriaga et al, 2016)
Es por esto que el entrenamiento y la capacitación continua en reanimación cardiopulmonar ha sido recomendada, desde su creación para los profesionales de la salud;
sobre todo para el personal médico y de enfermería de los servicios de emergencias, pues son ellos en la mayoría de los casos la parte medular de un equipo de reanimación.
Asimismo, se ha comprobado la importancia del conocimiento para la inmediata Reanimación Cardiopulmonar (RCP), sobre todo si proviene de los profesionales de salud capacitados, mejora la supervivencia ante un PCR intrahospitalario entre el 7 y el 24% de los casos reportados. (Gempeler, 2015)
A pesar de los importantes avances realizados en la prevención, el PCR, continúa siendo un importante problema de salud y la primera causa de muerte en muchos países del mundo. Por tanto, las posibilidades de sobrevivir a un PCR van a depender no sólo de la enfermedad subyacente, sino también de la combinación de los tiempos de respuestas con la calidad de las maniobras aplicadas. Por ello, los conocimientos sobre RCP deben estar ampliamente difundidos, a nivel básico entre la población, a nivel intermedio entre los miembros de los cuerpos de seguridad, salvamento y rescate y a nivel avanzado entre el personal sanitario titulado. (Ramos et al, 2014)
A continuación, se detallan estudios de investigación relacionados al conocimiento que posee el profesional de enfermería en cuanto a reanimación cardiopulmonar.
A nivel internacional se hallaron los siguientes estudios de investigación:
Díaz et al (2015), en su estudio sobre Reanimación Cardiopulmonar básica en personal de enfermería, en Guatemala; tomaron una muestra aleatoria simple sistemática de 853 enfermeras (os), y se hizo una distribución por proporciones de las mismas que laboran en los servicios de adultos de los hospitales nacionales, cuyo resultado fue que el nivel de conocimiento es subóptimo, debido a que el 95% de los enfermeros (as) evaluados obtuvieron un puntaje ≤ 79 puntos (óptimo = >80 puntos), de los cuales el 42% de los
enfermeros (a) se encontraron por debajo de la media (40.5 puntos) obtenida en la evaluación, mientras que el 58% restante se encontró por debajo del punteo mínimo, es así que agrupar por rangos las notas obtenidas se observa que solamente 17 enfermos obtuvieron una nota entre 81-100 puntos.
Balcázar et al (2015), en su estudio de investigación sobre Reanimación cardiopulmonar: nivel de conocimientos entre el personal de un servicio de urgencias, en México; su muestra estuvo constituida por 122 entre médicos y enfermeras, en cuyo resultado se encontró que el 71.3% mencionó no sentirse apto para actuar en caso de un paro cardiorrespiratorio y al evaluar el conocimiento del personal acerca de las técnicas de reanimación cardiopulmonar 89.34% de los encuestados demostraron un grado de conocimientos insatisfactorio, finalmente se buscó asociar la autopercepción del personal en cuanto a sentirse apto para aplicar las técnicas de reanimación cardiopulmonar con el nivel de conocimientos encontrado; se demostró que no sentirse apto sí estaba relacionado con niveles insatisfactorios de conocimiento (p = 0.000).
Sánchez et al. (2015), en su estudio sobre Valoración del nivel de conocimientos y su adecuación en materia de RCP en el personal sanitario de los servicios de urgencias hospitalarios de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, en España; su muestra estuvo constituida por 198 sanitarios, cuyo hallazgo fue que la totalidad de los encuestados no sigue los estándares internacionales de realización de cursos de actualización de conocimientos, en el que el 64.7 % se actualizó después del 2010 y 10.1% nunca se actualizó, el 30% de los médicos, el 90% de los residentes y el 7% de los enfermeros, no superaban el umbral mínimo de formación establecido por la AHA en servicios de urgencias hospitalarias (un curso cada dos años). Se consideró que un sujeto aprobaba una parte de la prueba cuando
