MODULO DE LABORATORIO DE HABILIDADES CLINICAS

MODULO DE

LABORATORIO DE HABILIDADES

CLINICAS

3ER AÑO - 2021

MÓDULO DE LABORATORIO DE HABILIDADES CLÍNICAS 3ER AÑO -2021

Espacio de aprendizaje diseñado y orientado para la práctica del estudiante/a cuyo fin es el de generar un conocimiento y adquirir competencias relacionadas con la semiología, semiotecnia y fisiopatología de la anamnesis y el exámen físico, tanto neurológico y del sistema digestivo correspondiendo a la unidad de aprendizaje Articulación Básico Clínica y Comunitaria 3.

Objetivo general

Lograr que el estudiante/a desarrolle habilidades para alcanzar las competencias correspondientes al año que se encuentre cursando, realice una anamnesis dirigida a la signosintomatología del paciente y genere una correlación clínico-fisiopatológica con el examen físico, a su vez lograr que el estudiante/a realice una correcta técnica semiológica de las maniobras del examen físico correspondiente.

Componentes del Modulo

El modulo está compuesto de 3 secciones básicas delimitadas

 Semiología del Sistema Neurológico

 Semiología del Sistema Digestivo

 Elaboración de la Historia clínica.

Que a su vez se encuentras subdivididos en 9, 4 y 3 capítulos respectivamente. Dentro de estos capítulos se describe de forma detallada las diferentes maniobras semiológicas que el estudiante/a debe realizar y practicarlas; y como correlacionar los signos o maniobras

positivas o patológicas con las principales alteraciones de dichos sistemas. La última sección pretende que el estudiante/a de 3er año realice y practique una confección de la historia clínica, conozca sus principales componentes y la manera correcta de redactarla.

Dentro de los capítulos se encontrarán con “Recuadros Clínicos”, son recuadros que hacen alusión y detallan brevemente algún síndrome o patología relacionada con el capítulo correspondiente, para generar otra herramienta didáctica de aprendizaje y el estudiante/a comprenda hacia qué orienta el examen físico.

Al final del módulo se contará con 2 (dos) anexos específicos. Un primer anexo con videos recopilados de diferentes fuentes, por el equipo de habilidades clínicas donde se pueden observar las maniobras y los procedimientos desde un material audiovisual y poder

comprender aún más las maniobras a la hora de reproducirlas. Y un segundo anexo con casos clínicos simples o de complejidad creciente donde el estudiante/a puede razonar en grupo y con el tutor de habilidades clínicas, que tipo de examen semiológico le corresponde y que alteraciones se esperaría encontrar según el cuadro clínico.

INDICE DE CONTENIDOS

SEMIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO

INTRODUCCION A LA SEMIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO ... 4

SEMIOLOGIA DEL PACIENTE CON CEFALEA ... 12

EVALUACIÓN DEL SISTEMA MOTOR ... 15

EVALUACION DEL SISTEMA SENSITIVO: ... 25

TAXIA (COORDINACIÓN NEUROMUSCULAR) ... 30

SEMIOLOGIA DE PARES CRANEALES ... 35

SEMIOLOGIA DEL PACIENTE CON VERTIGO... 49

SIGNOS MENÍNGEOS ... 53

EVALUACION SEMIOLOGICA DEL PACIENTE EN COMA ... 58

SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA DIGESTIVO INTRODUCCION A LA SEMIOLOGIA DEL SISTEMA DIGESTIVO ... 64

SEMIOLOGÍA ABDOMINAL ... 72

TECNICA DE PARACENTESIS ... 89

SIMULACIÓN DE COLOCACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA ... 96

ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA TRADICIONAL ... 102

HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA ... 107

MODELO DE REGISTRO DEL EXAMEN FISICO EN LA HISTORIA CLINICA ... 112

ANEXOS ANEXO 1. MATERIAL AUDIOVISUAL LABORATORIO DE HABILIDADES CLÍNICAS 3ER AÑO 2020 ... 118

ANEXO 2. FONDO DE OJO ... 121

ANEXO 3. CASOS CLINICOS PUNCION LUMBAR ... 124

ANEXO 4. CASOS CLINICOS PARACENTESIS ... 126

ANEXO 4. EJEMPLO DE UN MODELO DE HISTORIA CLÍNICA TRADICIONAL... 128

SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA

NERVIOSO

INTRODUCCION A LA SEMIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO

Objetivo general

Comprender el abordaje semiológico del sistema neurológico, y comprender las herramientas que se necesitan para realizar una anamnesis dirigida y una exploración neurológica.

El examen neurológico o exploración neurológica (EN) es sin lugar a duda la herramienta diagnóstica más importante en las neurociencias clínicas (neurología, neurocirugía, etc.). A pesar de los impresionantes avances que existen en los métodos de diagnóstico paraclínico en neurociencias, no existe ningún método que supere la cantidad de información que puede obtenerse a través de un adecuado examen clínico neurológico. De manera que no existe un estudio o escala que pueda substituir o soslayar el examen neurológico de un paciente. Los propósitos que persigue la exploración neurológica son los siguientes:

1. Establecer si existe o no, una lesión o una alteración funcional en el sistema nervioso, tanto central como periférico.

2. Señalar cuál es la topografía de esta lesión, es decir el correlato anátomo-fisiopatológico con la semiología del paciente, por lo tanto, intentar dilucidar en qué parte del sistema nervioso se encuentra la alteración (tallo cerebral, corteza cerebral, nervio periférico, etc.).

3. Apoyar para conocer cuál es la naturaleza o etiología de la lesión (hemorragia, infarto, absceso, tumor, etc.). Aquí es prudente señalar que el examen neurológico, como cualquier técnica exploratoria en medicina, siempre debe estar precedido y guiado por un exhaustivo interrogatorio y semiología de los síntomas neurológicos.

El examen neurológico debe ser metódico, ordenado y completo. La exploración depende en términos generales de la inspección y de la evaluación de estímulos específicos provocados por el examinador.

ANAMNESIS: se define como el proceso de indagación por medio de preguntas dirigidas acerca de las características de la enfermedad y de los antecedentes del paciente, a su vez, constituye la base real de la relación médico-paciente. Esta debe lograr que el paciente describa sus sensaciones subjetivas y trascribirlas casi literalmente en la historia clínica.

Durante la anamnesis el médico recopila datos que orienten a la signo-sintomatología del paciente para luego detallar la exploración física.

La recolección de datos relevantes, no se agota en la primera entrevista dado que en sucesivos encuentros el paciente puede estar más tranquilo o tiene más confianza en el observador. El tiempo destinado a la entrevista depende del dominio que tenga el médico y del tipo de afección que padezca el paciente. Muchas veces es necesaria la ayuda de familiares o convivientes para adquirir más información.

Se debe comenzar preguntando cuál fue la motivación principal por la que acudió a la consulta (motivo de consulta). A veces es el síntoma de gran valor, pero en otras oportunidades es el menos importante, a pesar que para el paciente es el fundamental.

Toda EN debe iniciar por la evaluación del estado de alerta y el estado mental, ya que para algunas de las maniobras clínicas será necesario contar con la atención y colaboración del paciente, por lo que conocer cómo se encuentra su estado mental, nos permitirá, además de evaluar sus funciones cognitivas, conocer cuál será su grado de cooperación para entender y seguir las indicaciones.

Estado de conciencia

Conciencia es el estado en que el paciente se conoce y percibe a sí mismo y a su entorno, es la propiedad que nos permite saber quién es uno mismo y cuál es el lugar en el medio que nos rodea, y así responder de manera adecuada a los estímulos ambientales. La conciencia consta de dos componentes: el contenido y el nivel de conciencia

Entendiendo el primero como la suma de las funciones mentales superiores cognitivas y afectivas, lo cuales permiten la adecuación de la respuesta del paciente ante los estímulos del entorno (sensopercepción). El nivel de conciencia está dado por el grado de alerta o despertar que presenta el individuo, por ende, su capacidad de reaccionar o ser estimulado

De lo anterior dicho se entiende que el contenido de la conciencia, es decir la cognición, no es posible sin algún grado de despertar, pero se puede estar despierto sin que ello garantice la cognición.

Para evaluar el contenido de la conciencia debe haber una conexión de dialogo con el paciente e implica la conservación de la Orientación autopsíquica y alopsiquica. (orientación en persona-tiempo-espacio)

El dolor se extiende hacia otro lado?

Orientación autopsíquica: se refiere al correcto conocimiento de quien es la persona, e incluye el nombre, edad, profesión, etc.

Orientación alopsíquica: hace referencia al reconocimiento de los demás, la orientación espacial, es decir el lugar en el que se encuentra, y la temporal, es decir que día, mes, año se encuentra.

Se describen cinco estados con respecto al contenido de la conciencia:

1. Alerta El paciente tiene los ojos abiertos, interactúa y responde adecuadamente a los estímulos verbales.

2. Confuso/Obnubilado El paciente tiene los ojos abiertos e interactúa, pero tiene disminuida su capacidad de atención, por lo que es posible que responda inadecuadamente a las preguntas.

3. Somnolencia/letargo El paciente tiende a quedarse dormido si no es estimulado de alguna manera, para alertarlo generalmente es suficiente el estímulo verbal o algún estimulo táctil.

4. Estupor El paciente tiene los ojos cerrados y solo tiene alguna respuesta cuando el estímulo es muy intenso o doloroso 5. Coma No existe respuesta alguna a estímulos. Ojos cerrados

El nivel de la conciencia se puede evaluar con la Escala de Coma de Glasgow (GCS).La GCS fue diseñada por los neurocirujanos ingleses Graham Teasdale y Bryan Jennett, se publicó por primera vez en el año de 1974 en la revista The Lancet. La GCS es una

herramienta reconocida internacionalmente con la cual se valora el nivel de consciencia de un paciente. Esta evalúa 2 aspectos de la consciencia.

1. El estado de alerta, que consiste en estar consciente del entorno en el que se encuentra.

2. El estado cognoscitivo, que demuestra la comprensión de lo que ha dicho el evaluador a través de una capacidad por parte de la persona para obedecer órdenes.

Los objetivos de la escala en términos clínicos son los siguientes:

• Discriminación: se refiere a la evaluación de la profundidad de la alteración de la consciencia y coma en pacientes con trastornos cerebrales agudos, e implica distinguir gravedad del daño cerebral en leve, moderado o grave

• Evaluación: se refiere a la medición del cambio en el nivel de consciencia de los pacientes con daño cerebral mientras están bajo observación.

• Predicción: se refiere a la predicción de la evolución de estos pacientes en función de su nivel de consciencia en el momento de evaluación.

La GCS como prueba diagnóstica muestra altos niveles de especificidad y sensibilidad en pacientes con desorden del nivel de conciencia. El uso de la GCS facilita el diagnóstico en pacientes con lesiones cerebrales leves, esto es especialmente importante en los países en desarrollo económico, donde la misma se puede constituir en el estándar de oro para determinar la presencia o ausencia de una lesión cerebral.

¿Cuáles son los ítems que considera y como usarlos?

• Apertura Ocular

• Respuesta Verbal

• Respuesta Motora

Se escoge la mejor puntuación de cada área y se señala de manera estandarizada (O4, V5, M6). Se utilizan otras abreviaturas: ojos cerrados por edema (C), disfasia (D), e intubado o con traqueostomía (T) ante situaciones no evaluables. Se suma la puntuación más alta de cada una de las tres áreas, el puntaje mayor es de 15/15 y el menor de 3/15, aunque cuando uno presenta el puntaje de Glasgow de un paciente es importante que además del puntaje global especifique el de cada área, por ejemplo “O2-V3-M4 para un Glasgow 9/15”. Al tenerse en cuenta que su mayor utilidad se da en el trauma craneoencefálico (TEC). Se puede clasificar según la escala en 4 grados.

• Glasgow 15-14: leve

• Glasgow 13-9: moderado (o GSC 15-14 con pérdida de conocimiento >5 min, o déficit neurológico focal)

• Glasgow 8-5: grave (la importancia de este grado nos indica que un Glasgow igual a 8 o menor el paciente es incapaz de proteger su vía aérea por lo que requerirá un manejo avanzado de la misma)

•

EVALUACIÓN DE FUNCIONES SUPERIORES

 Lenguaje: Es la herramienta de comunicación social utilizada por los seres humanos por excelencia, posee características que lo singularizan respecto a otros medios de

comunicación no verbales y sustenta sus cimientos en un código arbitrario que es la Lengua. Fundamentalmente se deben evaluar 2 aspectos del lenguaje, la expresión y la comprensión.

Expresión: Primero se evalúa el lenguaje espontáneo. Se evalúa si el lenguaje está bien articulado o si algunas palabras no se entienden bien (disartria); si la respuesta es

coherente con la pregunta, o si tiene una adecuada estructura gramatical. Posteriormente se le puede pedir al paciente que repita algunas frases complicadas, y que nombre algunos objetos cotidianos. Dentro de la expresión se debe diferenciar si el lenguaje es fluente o no fluente. El primero indica que el paciente puede decir más de 50 palabras por minuto, no hay esfuerzo para hablar y las frases son de entonación normal y longitud normal. Un lenguaje no fluido seria todo lo contrario.

Comprensión: Finalmente, para evaluar la comprensión se puede pedir al paciente que señale o elija objetos, cosas o imágenes nominadas por el explorador. Se le puede pedir que realice ordenes simples o de complejidad creciente, que deben ser expresadas de forma clara y sin ser repetidas. O pedirle al paciente que repita con exactitud palabras escuchadas o frases simples.

Algunas alteraciones del lenguaje pueden ser las siguientes:

Disartria: es la incapacidad para articular palabras de manera adecuada, resulta de la afección de las vías motoras que no son de la zona cortical del lenguaje. La disfunción ocurre en la iniciación, control, y coordinación de las estructuras articulatorias

involucradas en la emisión del habla. Puede deberse a debilidad de los músculos faciales, masticatorios, de la lengua o de la laringe, a enfermedades del cerebelo o del sistema motor extrapiramidal.

Disfonía: Implica una alteración en la voz, cuantitativa (hipofonía) o cualitativa (disfonía espástica). Se recomienda de primera instancia realizar una exploración física buscando linfadenopatías en el cuello, e indicar el examen bucofaringolaringológico especializado para descartar las afecciones locales. La parálisis de ambas cuerdas vocales produce afonía total.

Afasia: Es la pérdida de la comprensión o de la expresión del lenguaje (hablado, escrito o por gestos) debido a una lesión cerebral adquirida. Cuando existe un déficit parcial se puede usar el término disfasia. Las afasias pueden ser clasificadas a fines prácticos en 3 tipos de afasias: de comprensión (Wernicke), de expresión (Broca) y mixta o de

conducción.

Afasia Lesión Características

Broca Lesión en la circunvolución frontal inferior del hemisferio dominante

Dificultad al denominar objetos Repetición alterada y fluencia alterada

Wernicke Lesión en la circunvolución temporal superior

Fluencia conservada, no así la repetición y la comprensión.

Denominación alterada

 Memoria: la evaluación de la memoria de corto plazo se logra pidiendo al paciente que memorice palabras en el momento de la consulta y pedirle que las repita en breve. Para la memoria de mediano y largo plazo se le puede preguntar cosas referidas a la historia.

 Cálculo: Se le pide al paciente que a 100 le reste 7 de manera consecutiva en 5 ocasiones y efectuar cálculos simples o medianamente complejos de manera escrita. Los resultados deberán referirse al nivel cultural del paciente y por ello la exploración deberá amoldarse a sus habilidades. La reducción o perdida de las habilidades aritméticas (antes indemnes) se denomina Acalculia.

 Escritura: la expresión escrita se explora a través de pedirle al paciente que escriba palabras sueltas o frases de complejidad creciente dictadas por el explorador, o pedirle que elabore un texto propio. La dificultad de la escritura se denomina disgrafia y su alteración grave o discapacidad agrafia.

 Lectura: su evaluación se efectúa mediante la lectura y el reconocimiento de letras. Se evalua mediante la unión de palabras con imágenes (ej, la palabra “gato” con el dibujo de un gato), comprensión de objetos descriptos en una lista; y la comprensión de ordenes escritas y la ejecución de las mismas; y la lectura de un texto en voz alta para luego explicar su significado oralmente. La alteración o imposibilidad de la lectura se denomina Alexia

 Gnosia: La Gnosia es el reconocimiento de los objetos en base a experiencias sensoriales.

Para su exploración es fundamental que el paciente no presente alteraciones sensitivas.

Existen varias gnosias (reconocimiento de imágenes, de rostros, de colores, etc.) por lo que debe ser evaluado cada agnosia por separado. La alteración o falla primaria se conoce como Agnosias. Algunas de las principales agnosias serán exploradas en el capítulo de sensibilidad

 Praxia: La Práxia es la sucesión de movimientos simples y habituales efectuados ordenadamente con un fin determinado. Se explora pidiendo al paciente que ejecute diferentes acciones: tomar un vaso de agua, peinarse, extraer y encender un fósforo, abrochar un botón, peinarse, o bien, imitar los movimientos realizados por el examinador.

La incapacidad del paciente de efectuar adecuadamente las maniobras solicitadas se denomina apraxia.

Se debe recordar que todas las funciones superiores no son necesarias evaluarlas en cada consulta, sino adecuar el examen de las mismas al motivo de consulta del paciente y la afección que presenta

MARCHA

La marcha corresponde al acto y a la manera de caminar. Está influenciada por numerosos mecanismos corporales y de la integridad de diferentes tipos de reflejos. Es una realización motora compleja y aprendida que se torna automática y personal, en la que participan el sistema nervioso central, el periférico y el sistema musculoesqueletico, así como las estructuras óseas, articulares y laberínticas.

Una manera sencilla de evaluarla es pedirle al paciente que camine lentamente de un lado a otro, observando la simetría de sus movimientos, posibles desviaciones en el recorrido y la presencia de movimientos asociados. En el siguiente cuadro se describen las más frecuentes.

MARCHA DESCRIPCION PATOLOGIA Marcha atáxica

sensitiva

Se necesita la información visual para caminar al faltar la propioceptiva. El enfermo aumenta la base de sustentación y mira continuamente sus pies. La hipotonía condiciona una hiperextensión de la rodilla al adelantar la extremidad por lo que se produce el típico taconeo con doble clap

Tabes dorsal, neuropatías periféricas o esclerosis múltiple

Marcha atáxica cerebelosa

Aumenta la base de sustentación y es atáxica con ojos abiertos o cerrados, la marcha es titubeante, insegura con balanceo y no puede caminar en tándem (lesiones en vermis), cuando la lesión es en los hemisferios la marcha se lateraliza hacia el lado de la lesión

Síndrome cerebeloso y sus etiologías

Marcha espástica

La extremidad inferior avanza con el muslo en abducción realizando un movimiento en guadaña con el pie en actitud equino-vara. El brazo pierde su balanceo normal, manteniéndose rígido y en pronación delante del tronco

Fase de rigidez en pacientes con ACV

Marcha Distrofica

“Marcha de Pato”

Aparece cuando existe paresia de los músculos de la cintura pélvica. La pelvis cae del lado del miembro dinámico, se produce un balanceo latero- lateral característico por la inclinación

compensadora del tronco al lado contrario.

Presenta aumento de la base de sustentación e incapacidad de incorporarse de acostado a sentado

Polineuropatías o miopatías, afección de la columna vertebral

Marcha en stepagge

El paciente camina arrastrando el pie o dorso de los dedos y eleva bien alto el pie para no tocar el piso, cuando cae produce un sonido característico.

Es incapaz de pararse en sus talones

Poli neuropatías o paresias confinadas al musculo tibial o extensores de los dedos

Marcha Parkinsoniana

La postura es inclinada, con la cabeza y el cuello al frente, y las caderas y rodillas un poco

flexionadas. Los brazos están flexionados a nivel de los codos y las muñecas. El paciente se tarda en iniciar la marcha. Los pasos son cortos, y a veces lentos. El balanceo de los brazos disminuye y el paciente gira rígidamente, como una sola pieza o en bloque

Parkinson

FACIES

Se denomina facies al aspecto general de la cara, dado por los rasgos expresivos, la anatomía y la coloración de la piel. Su examen se realiza a través de la inspección.

Las facies más características:

 Facies parkinsoniana: movilidad facial reducida. Inexpresiva, hipomímia, con mirada fija y escaso parpadeo; piel lustrosa; boca entre-abierta.

 Facies miasténica: caracterizada por la caída de uno o ambos párpados que se acentúa a correr del día, con inclinación constante de la cabeza hacia atrás para ver mejor. Expresión somnolienta.

 Facies asimétrica: por parálisis del nervio facial de tipo central o periférico.

 Facies de Claude Bernard-Horner: disminución de la hendidura palpebral homolateral, enoftalmia y miosis.

 Facies de paciente con hemiplejía capsular: con la cabeza desviada hacia un lado, la mejilla del lado paralizado transmite los movimientos respiratorios ("fumador de pipa").

 Facies de paciente pseudobulbar: inexpresiva, sin vida, la saliva sale por la comisura labial, presenta crisis de llanto y risa inmotivados, dificultad para la articulación de la palabra (disartria), deglución y fonación.

ACTITUD

La actitud es una expresión corporal. Puede observarse tanto en decúbito como de pie. Frente a la imposibilidad de adquirir expresión la normal, es preciso diferenciar si la causa es una alteración del sistema locomotor o del sistema nervioso. Ejemplos de algunas actitudes de frecuente aparición:

 Actitud parkinsoniana: el paciente presenta mirada fija; flexión de cabeza y tronco, y a menudo de temblores en reposo.

 Actitud atáxica: el paciente se sostiene con las piernas ampliamente abiertas y el cuerpo oscilante, incapaz de mantener una postura firme.

 Actitud miopática: se observa al paciente con las piernas separadas, la lordosis lumbar acentuada y el abdomen prominente.

 Hemiplejica: asimetría facial, con borramiento de surco nasogeniano, miembro superior pegado al tronco y antebrazo flexionado. Mano con dedos flexionados y miembro inferior homolateral extendido, con leve rotación interna del pie.

BIBLIOGRAFIA

 Argente. (2014). Semiología Medica fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. Buenos Aires: Panamericana.

 Paul, C. M., & Karina, B. M. (2016). Exploración Neurológica básica para el médico general. Revista de la Facultad de Medicina de UNAM, 42-56

 Luis, R. G. (2012). Semiología Neurológica. La Habana: Ciencias Médicas.

 Rodriguez, M., & Ramirez, E. (2014). Escala de coma de Glasgow: origen, análisis y uso apropiado. Enfermeria Universitaria, 11, 24-35.

SEMIOLOGIA DEL PACIENTE CON CEFALEA

Objetivo General

Practicar una anamnesis orientada a la búsqueda etiológica frente al paciente que consulta por cefaleas.

La cefalea es uno de los motivos de consulta más frecuentes y puede corresponder a un espectro de enfermedades tanto benignas como malignas. Las cefaleas primarias son la causa más frecuente de dolor craneofacial, por sobre las secundarias, en especial la migraña y la cefalea tipo tensional, las cuales si no son bien manejadas pueden significar un costo en calidad de vida para los pacientes, haciéndose crónicas o llevando al abuso de fármacos.

Ante una cefalea debemos saber cuáles son las estructuras craneofaciales que duelen y cuáles no, debido a la presencia o no de inervación nociseptiva.

Duele

 piel, musculo, cráneo, arterias extracraneales

 estructuras oculares

 estructuras nasales y senos paranasales

 senos venosos intracraneales

 duramadre y aracnoides

 pares craneales: óptico, oculomotor, trigémino, glosofaríngeo, vago y los 3 primeros cervicales

No Duele

 parénquima cerebral

 el epéndimo ni los ventrículos

 plexos coroideos

Clasificación de cefaleas

Cefaleas primarias, dejan de ser un síntoma ya que constituyen por sí mismas una enfermedad y no se deben a patologías

estructurales subyacentes. En esta categoría se incluyen la migraña, la cefalea tipo tensión y la cefalea tipo cluster o en racimos y la neuralgia idiopática del trigémino

Cefaleas secundarias, como su nombre lo indica, tienen una causa de base, pueden ser de etiología neurológica (en general de pronóstico más ominoso) como tumores o malformaciones vasculares, o de causa sistémica, que

involucran desde síndromes miofasciales cervicales y lesiones dentales hasta cuadros

Etiología de las cefaleas secundarias

Manejo Inicial del paciente

Incluir en la anamnesis los siguientes puntos a tener en cuenta:

 Tiempo de evolución del dolor (agudo, subagudo o crónico)

 Localización (hemicránea, holocránea, occipital)

 Carácter (pulsátil, opresivo, punzante)

 Frecuencia de las crisis

 Duración de cada episodio

 Intensidad (leve, moderada, severa)

 Síntomas acompañantes (náuseas, vómitos, fiebre, fotofobia)

 Factores que lo agravan o que lo alivian

 Antecedentes patológicos (cefaleas primarias, inmunocompromisos y tumores)

 Uso de analgésicos

 Uso de fármacos que pueden provocar cefalea (nifedipino, sildenafil, nitritos) o uso de anticoagulantes.

Realizar un correcto examen físico que incluya signos vitales, evaluación craneofacial, y evaluación neurológica completa complementando con signos meníngeos si lo amerita. El gold estándar es la anamnesis

BANDERAS ROJAS DE CEFALEA SECUNDARIA

Son signos de alarma que deben hacer sospechar una cefalea secundaria:

Según la orientación de la anamnesis, ante la presencia de una o más “banderas rojas”

o alteraciones al examen físico, se debe decidir si es necesario complementar la aproximación diagnóstica con mayores estudios y cuáles se utilizarán.

Neuroimagenes. Ante cualquier sospecha de una causa secundaria es probable que el primer examen que se deba solicitar sea una neuroimagen (tomografía axial computada o resonancia nuclear magnética (RNM)) ya que permiten descartar gran parte de las causas

secundarias de origen neurológico. Se prefiere la RNM excepto en casos de urgencia como sospecha de HSA, TEC o convulsiones.

Punción lumbar. Se debe solicitar ante sospecha de infecciones del SNC como meningitis, encefalitis o sospecha de HSA.

PRINCIPALES CEFALEAS PRIMARIAS MIGRAÑA

Se caracteriza por ser habitualmente de localización hemicránea, severa, carácter pulsátil y acompañada de náuseas, vómitos, sono o fotofobia. Su duración varía de 4 a 72 horas. Es

RED FLAGS de cefaleas secundarias

iniciar en la infancia. Un 20% se acompaña de un síntoma neurológico o aura, de tipo visual, sensitivo o lenguaje (escotomas, anopsias, parestesias, afasias), de 5 a 60 minutos de

duración, previo al inicio del episodio de dolor (migraña con aura). La migraña puede ser bilateral en un 40% de los casos o asociado a dolor cérvico-occipital (75%). Se deben identificar los factores gatillo.

CEFALEA TIPO TENSIONAL (CTT)

Se caracteriza por dolor holocráneo, bilateral, carácter opresivo, leve a moderado, sin agravamiento por actividades habituales ni esfuerzo físico. No presenta náuseas ni vómitos, pero puede acompañarse sólo de fotofobia o sólo de sonofobia. Actualmente se clasifica en tres subtipos, según su frecuencia:

 CTT episódica infrecuente (menos de un episodio al mes),

 CTT episódica frecuente (entre 1 a 14 episodios al mes) y

 CTT crónica (15 o más días de dolor al mes) CEFALEA TIPO CLUSTER

Dolor unilateral, intenso en región orbitaria, supraorbitaria y/o temporal que dura 30 a 170 minutos y se repite cada 2 días con 5-8 ataques por día. Se agrega inyección conjuntival, rinorrea unilateral, edema palpebral, sudoración facial, miosis o ptosis y agitación.

NEURALGIA IDIOPATICA DEL TRIGEMINO

Sensación de explosión en la cara, dolor agudo, grave, unilateral, eléctrico en distribución del nervio trigémino, frecuentemente la rama maxilar, seguida de la mandibular y por último la orbitaria. Los ataques duran 2 minutos, son estereotipados, se precipitan por una actividad gatillo como higiene bucal, fumar o beber líquidos. Poseen periodos asintomáticos intercrisis.

BIBLIOGRAFIA

 Argente. (2014). Semiologia Medica fisiopatologia, semiotecnica y propedeutica. Buenos Aires: Panamericana.

 Loreto, M., & col (2014). Cefaleas, evaluación y manejo inicial. revista médica clínica de los condes, 651-657.

 Micheli, F. (2013). Neurología. Buenos Aires: Panamericana.

EVALUACIÓN DEL SISTEMA MOTOR

Objetivo general

Reconocer y practicar las maniobras de exploración del sistema motor somático

La evaluación del sistema motor comprende la exploración del trofismo, el tono muscular y la motilidad activa (fuerza muscular) e involuntaria, es decir los reflejos, que pueden ser tanto osteotendinosos como mucocutaneos. Se debe iniciar desde la inspección del paciente al llegar a la consulta, debe ser realizado con la menor cantidad de ropa posible, con la constante comunicación con el paciente para que entienda en que momento debe colaborar con las maniobras y en qué momento no. El examen motor se evalúa siempre de manera bilateral, comparativa entre las extremidades del paciente y de manera cefalo-caudal respetando las vías motoras, que van desde la corteza (primer motoneurona en el área motora primaria,

secundaria y tronco encefálico) hasta la segunda motoneurona ubicada en medula espinal y tronco encefálico.

BASE ANATOMO-SEMIOLOGICA

El control de la contracción muscular voluntaria se da por las vías descendentes motoras, que consisten fundamentalmente en 2 neuronas, la motoneurona superior y la motoneurona inferior. Luego, los sistemas que completen el movimiento, realizando la coordinación

sensitivomotora y la iniciación correcta del movimiento, serán el cerebelo y los ganglios de la base.

Las neuronas motoras superiores se ubican en la corteza o en el tronco encefálico, sus axones descienden principalmente entre el núcleo caudado y el lenticular en una gruesa serie de proyecciones axonales llamada Capsula Interna, para hacer sinapsis con las motoneuronas inferiores ubicadas en la asta anterior de la medula espinal o en tronco encefálico.

Las neuronas motoras inferiores se ubican en la sustancia gris de la medula espinal y en el tronco encefálico

(existen 2 tipos: alfa y gamma), envían sus axones por fuera del SNC para inervar los músculos esqueléticos de la cabeza y el cuerpo. Dentro de la sustancia gris se agrupan estas neuronas en 2 grupos principales, aquellas

que inervan a los músculos axiales y se encuentran en el asta ventral o anterior en la porción ventromedial. El otro grupo de fibras que inervan los músculos más laterales al cuerpo, sus neuronas se encuentran en el asta ventral a nivel dorso lateral.

TROFISMO

La evaluación del trofismo se define como una valoración subjetiva de la masa muscular y su volumen. Se evalúa a través de la inspección de la masa muscular, su forma y relieve, así como su distribución o signos asociados. Se puede palpar los músculos y realizar una

medición subjetiva del tamaño y la diferencia del mismo entre las extremidades con la mano del examinador.

El examen del trofismo muscular implica desvestir al paciente lo suficiente para poder

apreciar su simetría corporal y, especialmente, las masas musculares de las extremidades. Las extremidades superiores deben inspeccionarse en las posiciones de pronación y supinación para apreciar diferencias en los músculos extensores y flexores del antebrazo. Las

prestará especial atención a las manos, los hombros y los muslos. Cuando se aprecia una asimetría focal se puede medir con una cinta métrica el volumen muscular en el brazo, antebrazo, muslo y pierna.

Ante el examen uno puede hallar diversas afecciones del trofismo, tales como la Hipotrofia/atrofia e Hipertrofia

La hipotrofia es la disminución evidente o pérdida del volumen o masa muscular. Los músculos se ven planos o cóncavos. Puede ser por desuso (el músculo no realiza su función;

usualmente como secuela de las parálisis por lesiones corticoespinales), neurógena (ocurre en la lesión de la segunda neurona motora craneal o espinal) y miopática (ocurre por lesión primaria del músculo). La atrofia de los músculos de las manos se presenta en el

envejecimiento normal.

El incremento del volumen muscular debido a la infiltración por tejido fibroso o grasa, suele ser denominado Pseudohipertrofia. En contraste, la hipertrofia muscular es el incremento de la masa muscular proporcional al aumento de las fibras que la componen (en los atletas).

TONO:

El tono es la resistencia activa al movimiento pasivo de los músculos. Su base fisiológica es el reflejo miotático. La manera de explorarlo es palpando la masa muscular y realizando

estiramientos y acortamientos pasivos de los distintos grupos musculares en las cuatro extremidades valorando tanto, los músculos agonistas y antagonistas de forma simétrica, bilateral y cefalo-caudal. Es importante aclarar que el paciente no debe hacer fuerza ni oponer ninguna resistencia, en la evaluación del tono solo debe dejar que el explorador realice las maniobras.

Dentro del examen del tono muscular el explorador debe inspeccionar las extremidades, palpar el musculo al realizar los movimientos, evaluando la consistencia de los mismos, y probando la extensibilidad, entendida como la máxima separación posible entre los puntos de inserción del musculo. Otro aspecto a tener en cuenta es la pasividad de los músculos, que informa el grado de resistencia que ofrece el musculo al estiramiento pasivo.

Maniobra de Stewart-Holmes: se solicita al paciente que flexione el antebrazo sobre el brazo (única maniobra que requeriremos de la ayuda del paciente). El

explorador trata de extenderlo ejerciendo cierta fuerza de manera sostenida mientras el paciente realiza la fuerza contraria. De forma brusca el examinador suelta el brazo del paciente. Normalmente se produce un

desplazamiento del miembro flexionado que retorna a su posición inicial. En caso de hipotonía, el miembro

superior se desplaza ampliamente y la mano del paciente golpea su hombro. Además, expresa una cierta asinergia entre los grupos musculares antagónicos

Puede padecer 3 tipos de afecciones: hipotonía, hipertonía y paratonías

La hipertonía puede dividirse en 2:

 Espasticidad Es una hipertonía dependiente de la velocidad de estiramiento muscular con distribución selectiva en ciertos grupos musculares. El tono es mayor cuando el movimiento pasivo es rápido y es menor si el movimiento pasivo es lento.

Cuando se inicia el movimiento se

nota una resistencia que al continuar disminuye (signo de navaja).

 Rigidez: Consiste en el aumento de la resistencia a los movimientos pasivos por la contracción de músculos flexores y extensores. Es típico del síndrome parkinsoniano.

(rigidez en rueda dentada)

Por ultimo las paratonías son cambios fluctuantes de la resistencia que se opone a movimientos pasivos repetitivos.

FUERZA

Se evalúan grupos musculares pidiendo al paciente que realice movimientos activos en primera instancia solo en contra de la gravedad y después en contra de una resistencia

impuesta por el explorador. Se debe efectuar de manera ordenada de los músculos sinergistas de cada grupo muscular explicando al paciente los movimientos que debe hacer y cuando debe aplicar resistencia en contra de la fuerza del examinador.

Los métodos para explorar los principales grupos musculares se describen a continuación.

Entre paréntesis se muestran las inervaciones radiculares y los músculos afectados.

CODO: Verifique la flexión (C5, C6: bíceps) y la extensión (C6, C7, C8: tríceps) del codo, haciendo que el paciente tire o empuje su mano.

MUÑECA: Verifique la extensión de la muñeca (C6, C7, C8: nervio radial — extensores radiales largo y corto del carpo) pidiendo al paciente que cierre la mano y resista a su movimiento.

Verifique la prensión (C7, C 8, TI). Pida al paciente que apriete dos de sus dedos con la máxima fuerza y no los suelte. (Para que el paciente no le haga daño, coloque el dedo medio delante del índice.)

Normalmente usted debe notar una dificultad para extraer los dedos de la pinza manual. La comparación se facilita si se mide simultáneamente la presión en ambos lados con los miembros superiores extendidos o apoyados sobre el regazo.

Escala de Espasticidad de Asworht

Verifique la abducción de los dedos (C 8, T I: nervio cubital). Coloque la mano del paciente con la palma hacia abajo y los dedos separados. Pida al paciente que no deje que le junte los dedos.

Verifique la oposición del pulgar (C 8, T I: nervio mediano). El paciente debe intentar tocar la yema del meñique con el pulgar y usted deberá oponer

resistencia.

CADERA: Verifique la flexión de la cadera (L2, L3, L4: músculo iliopsoas) colocando la mano en el muslo del paciente y pidiéndole que la levante contra su resistencia.

Verifique la aproximación de la cadera (L2, L3, L4: aductores). Apoye con fuerza sus manos en la cama entre las rodillas del paciente y pídale que junte los miembros. Explore la aproximación en las caderas (L4, L5, S I: músculos glúteos medio y menor). Coloque las dos manos con fuerza sobre la cama, por fuera de las rodillas del paciente y pídale que separe los miembros haciendo fuerza contra sus manos.

Verifique la extensión de las caderas (S I: músculo glúteo mayor). Pida al paciente que empuje la parte posterior del muslo contra la resistencia de su mano.

RODILLAS: Verifique la extensión de la rodilla (L2, L3, L4: cuádriceps). Apoye la rodilla en flexión y pida al paciente que la enderece contra la fuerza de su mano. El cuádriceps es el músculo más fuerte del cuerpo, así que espere una respuesta poderosa.

Verifique la flexión de la rodilla (L4, L5, S I, S2:

músculos femorales posteriores) según se indica a continuación. Coloque la pierna del paciente, con la rodilla flexionada y el pie apoyado en la cama.

Pida al paciente que mantenga el pie abajo mientras usted trata de enderezar la pierna.

PIE: Verifique la dorsiflexión (fundamentalmente L4, L5: tibial anterior) y la flexión

plantar (fundamentalmente S I: gastrocnemio, soleo) del tobillo pidiendo al paciente que tire

Maniobra de Mingazzini. Con el paciente en pie o sentado, se le invita a mantener ambas extremidades superiores extendidas, de

manera horizontal, frente a él con las palmas hacia arriba. Si no existen anormalidades se le indica que cierre los ojos durante 10-20 s y mantenga la postura indicada. En el déficit

corticoespinal ocurre una caída predominantemente distal y un movimiento de pronación Existe una maniobra con el mismo nombre que se puede aplicar para los miembros inferiores.

Se coloca al paciente en decúbito supino, con los muslos flexionados casi en ángulo recto sobre la pelvis y las piernas mantenidas horizontalmente. Del lado del déficit motor se observa una caída del muslo y de la pierna.

Maniobra de Barré para las extremidades

inferiores. El paciente se coloca en decúbito prono, se le realiza la flexión pasiva de ambas piernas en las rodillas en un ángulo de 90°, o sea perpendicular a la superficie de la cama, y se le indica que mantenga esta postura. La caída o imposibilidad de mantener la postura indicaran una maniobra alterada.

La fuerza se puede evaluar mediante la escala de

Daniels que consta de 6 ítems, del 0 al 5, indicando 5 la normalidad y el 0 una plejía del miembro. Se utiliza para cuantificar la gravedad del déficit motor y la armonía o disarmonia entre los miembros afectados.

Grado 5 Fuerza normal que vence la gravedad y la resistencia Grado 4 Movimiento activo, vence gravedad y resistencia moderada Grado 3 Movimiento activo, vence gravedad pero no resistencia Grado 2 Movimiento activo, no vence gravedad ni resistencia Grado 1 Contracción visible o palpable pero sin movimiento activo Grado 0 Plejía, ausencia de contracción

Alteraciones de la fuerza

• Paresia: es la reducción o la dificultad que padece un miembro ante la falta de fuerza

• Plejía: es la pérdida total de la fuerza, donde el musculo no puede realizar contracción.

• Hemiparesia/Plejía: perdida de motilidad o disminución de la misma en un hemicuerpo.

Puede tener distribución braquiocrural o faciobraquiocrural.

• Cuadriparesia/Plejía: es la perdida de motilidad o la disminución de la misma en las 4 extremidades.

• Paraparesia/Plejía: es la perdida de motilidad o la disminución de la misma en ambos miembros inferiores.

• Diparesia/Plejía: es la perdida de motilidad o la disminución de la misma en ambos miembros superiores

• Monoparesia/Plejía: es la perdida de motilidad o la disminución de la misma en una sola

REFLEJOS

Son respuestas motoras involuntarias a estímulos sensitivos o sensoriales de diferente calidad.

Su producción se basa en el arco reflejo que requiere un receptor ubicado en la periferia o interior del organismo que actúa ante un estímulo, una neurona aferente que conduce el impulso a la medula, y una neurona eferente que envié la señal en forma de respuesta, que generalmente es la contracción muscular.

Se pueden dividir en 2 grandes grupos, osteotendinosos y cutaneomucosos

El primer grupo puede definirse como la contracción involuntaria del musculo luego de un estímulo mecánico (golpe del martillo) sobre el tendón.

Para obtener una buena respuesta, se indica primero al paciente que se relaje. En la exploración de los reflejos musculares es necesario lograr un grado de tensión adecuado mediante movimientos pasivos, que coloquen al músculo en posición intermedia entre su elongación máxima y mínima.

Para iniciar la exploración, se localiza el tendón del músculo a estimular, y utilizando un martillo de reflejos, se percute ya sea directamente el tendón o indirectamente. Es importante que la percusión sea precisa, suave y rápida (golpe seco). Se realizará bilateral y comparativa.

Para reforzar las maniobras, en los miembros inferiores se puede aplicar la maniobra de Jendrassik, se le pide que agarre sus dos manos y mantenga esta postura mientras las trata de tirar hacia afuera para evitar que el paciente altere los reflejos y desvié su concentración.

Reflejo bicipital (C5-C6). Se mantiene el antebrazo del paciente en semiflexión y semisupinación descansando sobre el antebrazo del examinador (si el paciente está parado), o sobre su tronco (si el paciente está en

decúbito supino). El examinador apoya su pulgar sobre el tendón del bíceps braquial del paciente y percute, entrecortadamente, la falange distal de dicho dedo con el lado más estrecho del martillo. La respuesta es la

contracción del bíceps braquial y una ligera flexión del antebrazo sobre el brazo.

maniobra de Jendrassik

Reflejo tricipital (C7-C8). Se flexiona a 90° el

antebrazo del paciente en el codo con la palma dirigida hacia el lado del abdomen. El médico coloca la mano izquierda en la cara interna de la articulación del codo para sostener el brazo. Entonces se percute directamente el músculo tríceps braquial a 1-1,5 cm por encima del olécranon. Se prefiere la percusión con el lado más ancho del martillo. La respuesta es la contracción del músculo y la extensión del antebrazo.

Reflejo braquiorradial o del supinador largo (C5- C7). Se flexiona, de manera moderada, el antebrazo que

descanse por el borde cubital sobre la palma de la mano del examinador o sobre las piernas del paciente. Entonces se percute el borde externo del radio por encima de la apófisis estiloides (3-6 cm sobre la muñeca). La respuesta es la contracción del músculo supinador largo con flexión del antebrazo sobre el brazo.

Reflejo del cuádriceps femoral, rotuliano o patelar (L2-L3-L4). La pierna se coloca en flexión al adoptar el paciente alguna de las posiciones siguientes: sentado en una silla o sobre el borde de la cama, con los pies péndulos (no tocan el piso); sentado apoyando una rodilla sobre otra; en decúbito supino se le levanta, ligeramente, una rodilla al colocar el examinador su mano izquierda en el hueco poplíteo, y en decúbito supino se le elevan ambas rodillas con la mano y el antebrazo por debajo de los correspondientes huecos poplíteos. Entonces se percute el tendón del músculo cuádriceps femoral entre

la rótula y la tuberosidad tibial anterior. La respuesta es la extensión de la pierna.

Reflejo del tríceps sural o aquíleo (S1-S2). Se puede evocar colocando al paciente en alguna de las

posiciones siguientes: sentado con las piernas colgando libremente sobre el borde de la cama; en decúbito supino, el médico sujeta el pie con la mano izquierda y flexiona a 90° la pierna y el muslo. El examinador con su mano izquierda coloca el pie en dorsiflexión y, entonces, percute el tendón de Aquiles por encima de su inserción calcánea. La respuesta es la contracción del músculo tríceps sural y la flexión plantar del pie

A continuación, se describirán algunos reflejos anormales y movimientos que se pueden encontrar

 Clonus: son oscilaciones involuntarias, rítmicas y unidireccionales desencadenada por estímulos repentinos y sostenidos de estiramiento. Especialmente en rotula o tobillo y expresan una hiperexitabilidad del arco reflejo por desinhibición de la vía corticoespinal.

 Signo de Hoffmann: se obtiene una flexión del dedo índice o del dedo pulgar al sostener el dedo medio del paciente con una mano y con la otra, ya sea que se presione la falange distal del dedo medio y se libere bruscamente

Los reflejos cutáneomucosos se subdividen en 3 reflejos muy importantes como los son el cutaneoabdominal, cremasterico y cutaneoplantar

 Reflejos cutaneoabdominales (centros en los segmentos D8-D10 hasta el 12). El paciente debe estar en decúbito supino. Se aplica un roce superficial, rápido y horizontal, de adentro hacia afuera o de afuera hacia adentro en cada lado del abdomen partiendo del ombligo o llegando al ombligo. La respuesta es la contracción ipsolateral de los músculos abdominales y la retracción o desviación de la línea alba y el ombligo hacia dicho lado

 Reflejo cremastérico (centros en los segmentos L1-L2). En el hombre se estimula con un objeto romo de abajo hacia arriba la cara interna y superior del muslo. La respuesta es la contracción del músculo cremáster, con un ascenso del testículo ipsolateral

 Reflejo cutaneoplantar con un objeto romo se presiona profundo el borde lateral de la planta del pie haciendo un movimiento uniforme y lento desde el talón, y se cruza la almohadilla metatarsiana en dirección medial. La respuesta normal después de los 2 años de edad seria la flexión de los dedos.

Signo de Babinski: es la respuesta anormal al reflejo cutaneoplantar, o sea, la extensión de los dedos, especialmente el halux, cuando

existe una lesión de la vía corticoespinal o en menores de 2 años. Dicha respuesta puede obtenerse con sus sucedáneos, pinzando fuerte el tendón de Aquiles (maniobra de Schäffer), comprimiendo profundo las masas musculares de la pantorrilla (maniobra de Gordon),

Para valorarlos se utiliza la escala de la American Neurological Academy

Grados Descripción

0 Arreflexia Reflejo ausente o abolido, sin respuesta 1 Hiporreflexia Presente pero disminuido, esbozo de respuesta 2 Normorreflexia Presente en el rango normal

3 Reflejo Vivo Presente, respuesta exagerada, carece de difusión en el área reflexógena*

4 Hiperreflexia Reflejo con alta amplitud y aumento o extensión del área reflexógena, también el clonus se considera en este grado de la escala

*Área Reflexógena: región donde se aplica el estímulo para que el reflejo sea evocado, en la Hiperreflexia esta área tiende a aumentar. Por ejemplo, se podría obtener la extensión de la pierna durante la maniobra del reflejo rotuliano percutiendo en el cuádriceps y no sobre el tendón

FUNCIÓN NERVIOSA

SÍNDROME PIRAMIDAL

SÍNDROME DE

MOTONEURONA INFERIOR Motilidad voluntaria Parálisis o paresia de un

gran grupo muscular

Parálisis o paresia de pequeños grupos musculares

Tono muscular Hipertonía espástica Hipotonía o atonía Trofismo Atrofia por inactividad Atrofia por denervación Reflejos

osteotendinosos

Hiperreflexia Hiporreflexia Reflejos

cutaneoabdominales

Abolidos Conservados

Signo de Babisnki Presente Ausente

Sincinesias Presentes Ausentes

Fasciculaciones ausentes Presentes

SINDROME DE MOTONEURONA INFERIOR

es el conjunto de signos y síntomas causado por la lesión de la segunda motoneurona ubicada en las astas anteriores de la medula o el tronco encefálico

Etiología

 Poliomielitis-mielitis transversa-radiculitis

 Polineuropatias (diabética-alcohólica)

 Trauma raquimedular

 Tumores medulares

 Hernias de disco Clínica

 Paresia o Plejía de pequeños grupos musculares

 Arreflexia o Hiporreflexia

 Fasciculaciones

 Atrofia

.

SINDROME PIRAMIDAL

El síndrome piramidal es el antiguo y mal llamado síndrome de motoneurona superior.

Entendiendo esto podemos definirlo entonces como el conjunto de signos y síntomas que se manifiestan por la interrupción de las proyecciones descendentes de las neuronas motoras de la corteza cerebral y tronco cerebral, que modulan la excitación de las neuronas motoras alfa y gamma (motoneuronas inferiores). Esto también puede ser llamado Piramidalismos

Etiología

 enfermedades vasculares del sistema nervioso (ACV),

 traumas encefalocraneanos (TEC)

 tumores del SNC

 trastornos psíquicos de carácter histérico (trastornos conversivos).

Clínica

 Síntomas Negativos (agudos)

 paresia o plejia

 arreflexia de grandes grupos musculares osteotendinosa

 arreflexia mucocutanea

 perdida de destreza muscular

 atrofia leve por desuso

 Síntomas Positivos (subagudos)

 rigidez espástica

 hiperreflexia osteotendinosa

 clonus

 sincinesias (el miembro parético intenta imitar al sano)

 Signo de Babinski

BIBLIOGRAFIA

• ARGENTE. (2014). SEMIOLOGIA MEDICA FISIOPATOLOGIA, SEMIOTECNICA Y PROPEDEUTICA.

BUENOS AIRES: PANAMERICANA.

• LUIS, R. G. (2012). SEMIOLOGIA NEUROLOGICA. LA HABANA: CIENCIAS MEDICAS.

• PAUL, C. M., & KARINA, B. M. (2016). EXPLORACION NEUROLOGICA BASICA PARA EL MEDICO GENERAL. REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE UNAM, 42-56.

EVALUACION DEL SISTEMA SENSITIVO:

Objetivo general:

Reconocer y practicar las maniobras de exploración del sistema sensitivo.

Para la correcta evaluación del sistema sensitivo se debe en primera instancia reconocer que esta se divide en dos tipos: sensibilidad general y la espacial o sensorial, dentro de la primera se halla la sensibilidad superficial que puede ser dolorosa (modalidad exclusiva de haces espinotalámicos), térmica (información a cargo de haces espino talámicos) o táctil superficial (se transmite principalmente por vía espinotalámica, pero la presión más profunda y sobre tendones se transmite por cordones posteriores) y por otro lado se halla la sensibilidad profunda que es aquella que está compuesta por la sensibilidad espacial corresponde a los sentidos de la vista, el gusto, la audición y el olfato los cuales se estudiaran con detalle en el apartado de pares craneales.

El sistema sensitivo en su sustrato anatomo-fisiologico comienza luego de que los estímulos externos son recogidos en la superficie corporal o en los órganos correspondientes por medio de receptores libres ,que son estructuras maso menos especializadas, que se comunicaran por medio de fibras sensitivas de diferente calibre (mielinizada o no mielinizada) con el ganglio espinal que contiene el cuerpo de las neuronas sensitivas, estos cuerpos son los encargados de dar la inervación sensitiva del dermatoma correspondiente. Una vez alcanzada la medula espinal por medio de las raíces posteriores y al entrar en estas, las fibras se separarán en dos caminos, la vía lemniscal y la extralemniscal.

La vía lemniscal es aquella que está comprendida por las fibras más gruesas y de mayor velocidad de conducción que se ordenan a nivel sacro de forma medial y de adentro hacia afuera en las regiones lumbares, dorsales y cervicales, de esta manera llegaran a nivel del bulbar donde harán sinapsis para ascender de forma medial (formando el lemnisco medial) hacia los ventrículos ventroposterolaterales del tálamo, donde se generara una nueva sinapsis y así por ultimo emitir fibras tálamo-corticales hacia la corteza parietal, más específicamente a la circunvalación parietal ascendente la cual tiene como tarea procesar información de tipo propioceptiva o profunda consciente y cutáneo epicrítica.

La vía extralemniscal al hacer su primer relevo a nivel de la medula espinal hace contacto con las neuronas la asta posterior de ese segmento para luego decusarse y ascender por medio de el cordón antero lateral medular, la disposición va ser a nivel sacro de tipo superficial y a luego a nivel lumbar, dorsal y cervical de adentro hacia afuera. Es importante saber que el sistema extralemniscal también se subdivide en otros subsistemas que se forman conforme las fibras vayan ascendiendo en el tronco, es decir, en primera instancia aparece el sistema paleoespinotalamico cuyas fibras van disminuyendo en número a nivel de la sustancia reticular para luego ir a los núcleos talámicos de convergencia, por otro lado tenemos el otro subsistema que se llama neoespinotalamico cuyas fibras se proyectan sobre núcleos talámicos ventroposterolaterales y desde allí hacia la corteza parietal, específicamente hacia el área somatoestesica II llevando información de tipo protopatica, térmica y dolorosa

EXAMEN SENSITIVO:

La evaluación del sistema sensitivo durante el examen neurológico es de vital importancia pues permite detectar alteraciones que sean el reflejo de alguna enfermedad; sin embargo, este procedimiento está sujeto a la interpretación que haga el médico o el personal que lo realice ya que es subjetivo, tanto del lado del examinador, quién es el que realiza los estímulos, como del paciente, quien refiere lo que está sintiendo; esta característica le atribuye cierta dificultad al examen y puede en algunos casos conducir a errores, por lo tanto es de gran importancia hacer principal énfasis a la hora de comunicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar, ya que de esto depende en gran parte el éxito del examen en sí.

El examen sensitivo de los pacientes está sujeto a múltiples subjetividades, para realizarlo de forma correcta es necesario tener en cuenta algunos puntos fundamentales:

1. Contar con un ambiente que tenga una temperatura agradable y que resguarde la intimidad del paciente.

2. Informarle al paciente las características del examen que se va a realizar, su utilidad y como debe responder a las preguntas. Recordar que la información brindada debe ser clara y

adaptada a las características del paciente.

3. El paciente debe estar alerta, sin ninguna alteración del nivel de la conciencia

4. El paciente debe mantener ojos cerrados o desviar la mirada al momento de realizar los estímulos.

5. Las exploraciones deben ser breves, para evitar la fatiga, tanto del paciente como del médico.

6. El abordaje del paciente en el examen sensitivo debe ser de caudal a cefálico ya que el sustrato anatomo-fisiologico es de esta distribución y el orden propuesto de examinación facilitara la posible detección de posibles anomalías con menos chances de omitir alguna.

7. Siempre explorar regiones simétricas, para tener puntos de comparación.

8. Deberá repetirse la exploración antes de inferir un resultado.

9. Al finalizar el examen físico, realizar una devolución al paciente de los resultados

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL

Tacto no discriminativo: Con un algodón rozar suavemente (sin ejercer presión) la piel del paciente, que debe tener los ojos cerrados, pedirle que diga cuándo lo siente y cuándo deja de sentirlo. Se puede empezar desde los segmentos distales de los pies e ir ascendiendo por el cuerpo. En pacientes diabéticos puede utilizarse el monofilamento de Semes- Weinstein.

Los resultados deberán referirse en esquemas donde consten la distribución cutánea de los nervios perifercios y segmentaria o

dermatomica

Dolor: Con un objeto ligeramente filoso, como la punta del martillo de reflejos, rozar o pinchar

cuidadosamente la piel de paciente, trate de ir incrementando poco a poco la intensidad del estímulo sin incrementar su frecuencia, es decir, no más de un pinchazo por segundo. Pedirle al paciente que manifieste el lugar donde sintió el estímulo y si hubo o no un cambio en la intensidad de éste.

Respuestas anormales a la prueba:

aumento de la sensibilidad al dolor (hiperestesia), una disminución de la sensibilidad al dolor (hipoestesia) o ausencia de la sensación de dolor (anestesia).

Temperatura: Preparar dos tubos de ensayo con agua a diferente

temperatura, uno con agua fría a 5-10 ºC y otro con agua caliente de 40-45 ºC,

es importante no exceder este rango, pues temperaturas extremas desencadenarían en cambio un estímulo doloroso. El tubo debe tocar la piel por aproximadamente 3 segundos y el

objetivo de esta prueba es que el paciente identifique si es el tubo caliente o frío. Para un resultado más específico se le puede pedir al paciente que note la diferencia entre un tubo a 35ºC y uno de 40ºC, y entre uno de 10ºC y otro 20ºC. En caso de no contar con los tubos de ensayo, para el procedimiento se pueden utilizar objetos metálicos (que normalmente se perciben fríos) como el diapasón o el mango del martillo de reflejos.

Prueba combinada tacto fino-dolor

Se utiliza una torunda de algodón, cartón o cualquier superficie dura para aplicarla sobre la superficie cutánea y a continuación pedirle al paciente que identifique dicho estimulo con alguna palabra calve elegida, por ejemplo “toco” o “pincho”.

Discriminación táctil entre 2 puntos: Un estudio más analítico incluye el reconocimiento de dos puntos táctiles próximos como distintos haciendo uso del “compas de Weber” es cual se utiliza apoyando las dos puntas del compás en un área cutánea dada, a medida que hagamos

cual está dada por la densidad de receptores táctiles superficiales (Corpusculos de Meissner y discos de Merkel), su distribución se suele representar por medio del homúnculo cortical o de Penfield que es una representación pictórica de las divisiones anatómicas de la corteza motora primaria y la corteza somatoestesica primaria, siendo la lengua el sito con mayor

discriminación táctil (1mm entre punto y punto) y los miembros y espalda aquellos con menos discriminación táctil (>30mm).

SENSIBILIDAD PROFUNDA:

Sensibilidad vibratoria o palestesia: se valora mediante un diapasón de baja intensidad, de preferencia el de 128-256 Hz que se coloca vibrando sobre relieves óseos (acromion,

olecranon, apófisis estiloides del cubito o radio, crestas iliacas, rodilla, tibias maléolos, sacro, isqueon, etc) la maniobra se realiza sosteniendo el instrumento cerca de su base, y se activa golpeándolo contra el canto de la mano y coloca sobre una prominencia ósea, luego se le debe preguntar al paciente si siente la vibración y cuando deja de sentirla o directamente si es que siente o no algo. Si el explorador puede percibir la vibración cuando el paciente ya no la siente, ello indica pérdida sensitiva. Para hacer más objetiva la prueba, detener de forma ocasional el diapasón de forma prematura, para asegurarse de que el paciente responda con precisión ya que con la edad es normal que disminuya el sentido vibratorio, hay que buscar si hay asimetrías de derecha a izquierda. La pérdida sensitiva unilateral tiene mayor significado (la perdida bilateral difusa también puede ser causada por polineuropatia periférica).

Se debe iniciar en la articulación más distal y el orden para realizar la prueba en la extremidad superior es:

articulación interfalangica distal o metacarpo falángico de los dedos, muñeca (apófisis estiloides del radio o del cúbito), codo, esternón. Mientras que el orden para exploración de esta sensación en la extremidad inferior es: articulación interfalángica del dedo gordo del pie, tobillo (en el maléolo), rodilla, cresta iliaca.

La sensibilidad posicional o batiestesia: se define como la capacidad de identificar cuando un segmento corporal se mueve de forma pasiva (cinestesia) y en

qué posición se lo ubica (estatoestesia). Para la exploración de la sinestesia se suele tomar el hallux y luego de la exploración de este se continua con los siguientes dedos, la maniobra consiste en realizar en primera instancia movimientos amplios y que el paciente identifique la posición del dedo, luego se puede sensibilizar disminuyendo la amplitud de los mismos. Para la evaluación de la estatoestesia se debe sujetar el dedo o el segmento corporal por los lados, se moviliza al mismo y se le pide al paciente que coloque el segmento corporal homólogo en la misma posición que el segmento evaluado.

Sensibilidad a la presión o barestesia: Se define como la sensibilidad de los tejidos y los órganos a las variaciones de presión, la cual se evalúa generando presión con los pulpejos del

Sensibilidad al dolor profundo: Es la exploración de la aparición de la sensación de dolor a nivel de estructura como masas musculares o tendones los cuales en condiciones fisiológicas son poco sensibles, para la evaluación de estos se ejerce presión sobre dichas estructuras y se evalúa el grado de dolor.

FUNCIONES SENSITIVAS CEREBRALES:

El lóbulo parietal tiene la función de analizar y sintetizar las diferentes formas de sensibilidades, correlacionando, integrando y elaborando los estímulos sensitivos.

Con estos exámenes se valora la capacidad de la corteza cerebral contralateral (lóbulo parietal) para analizar e interpretar sensaciones.

Estereognosia: del griego stereo (sólido) y gnosis (reconocimiento), la estereognosia es la capacidad de identificar un objeto por palpación. Se explora la sensibilidad superficial y profunda a la vez. Se coloca en la mano del paciente un objeto a reconocer (anteriormente conocido) y se le indica que señale sus características y luego indique el nombre. Lo primero indica que esta conservado el sentido estereognostico, lo segundo implica una actividad psíquica.

Grafiestesia: del griego graphe (escritura) y esthesia (sensación), es la capacidad para identificar objetos dibujados en la piel. Esta prueba es especialmente útil cuando no se puede efectuar la prueba de estereognosia por la presencia de parálisis. Se utiliza el extremo romo de un lápiz y se dibuja un número del 0 al 9 en la palma de la mano, planta del pie o espalda. El paciente será capaz de identificarlo en forma correcta. Repetir siempre en la otra mano dibujando un número diferente.

BIBLIOGRAFIA

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BUENOS AIRES: PANAMERICANA.

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 PAUL, C. M., & KARINA, B. M. (2016). EXPLORACION NEUROLOGICA BASICA PARA EL MEDICO GENERAL. REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE UNAM, 42-56.

examen de sensibilidad

Superficial

tactil

epicritica protopática termica

dolorosa

Profunda

Palestesia Baroestesia

barognosia

Cortical

discriminacion entre 2 puntos

grafiestesia esterognosia

TAXIA (COORDINACIÓN NEUROMUSCULAR)

Objetivo general

reconocer y aplicar las maniobras correspondientes a la exploración de la coordinación neuromuscular.

Introducción:

Los movimientos que realizamos normalmente deben seguir un orden y armonía adecuados para lograr un objetivo. Para que esto suceda es necesario que se ajuste la fuerza, el tono, la velocidad y los tiempos, de ello va a depender el aparato locomotor con sus músculos agonistas, antagonistas y sinergistas. De todo esto resultara lo que denominamos Taxia o coordinación neuromuscular.

Para lograr el objetivo requerido, diversas estructuras forman parte, tanto central como periférico. Dentro de las estructuras centrales encontramos: cerebelo, corteza cerebral y vías corticoespinales, cortico cerebelosas y cerebelo espinal. Por su parte, el sistema periférico involucra a la propiocepción (con su inicio en los receptores musculares, tendinosos,

osteoarticular y laberinticos) y la sensibilidad exteroceptiva (que involucra especialmente al aparato auditivo y visual), entonces podemos decir que la taxia se basa en 3 pilares: el sistema exteroceptivo, el propioceptivo y el sistema central integrador.

Cuando este equilibrio se pierde por alguno de sus pilares, encontramos lo que se denomina Ataxia. Es importante remarcar que para hablar de ataxia debemos estar ante la ausencia de trastornos de la fuerza o el tono muscular.

Exploración de la taxia:

La exploración del paciente comienza ni bien lo vemos entrar, allí observamos con

detenimiento su actitud postural tanto sentado, de pie o durante el desplazamiento. Además, observaremos cuando manipula objetos, vestimenta, al incorporarse de la posición sentada a la bipedestación, o al decúbito, evaluaremos su rapidez, precisión, amplitud, direccionamiento y sentido de sus movimientos; como así también su capacidad de compensar estas actitudes mediante movimientos alternativos.

Podemos dividir a la semiología de la taxia en dos grandes grupos: taxia estática (que se evalúan en bipedestación) y dinámica (que se exploran con la ejecución de un movimiento), cada una de ellas contiene diferentes maniobras que han de evaluarse de dos maneras, con los ojos abiertos y cerrados del paciente.

Taxia Estática:

La exploración de la taxia estática persigue dos objetivos, evaluar la actitud del paciente y su capacidad de mantener la postura, tanto en bipedestación como sentado. Habitualmente se evalúa con la Maniobra de Romberg; y, en caso de resultar positiva, se denomina Signo de Romberg.

En este tipo de evaluaciones la comunicación con el paciente, resulta fundamental para la correcta ejecución de las maniobras, debemos explicar la maniobra y asegurarnos que el paciente entienda lo que le estamos pidiendo que realice, mostrando en un primer momento la