FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
“TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN EL TRATAMIENTO DE HERNIAS INGUINALES EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL IV
ESSALUD, HUANCAYO, DE ENERO 2007- DICIEMBRE 2009”
TESIS
PRESENTADO POR LOS BACHILLERES:
ANGLAS QUINCHO JHONNY DANTE PIÑAS ASTETE ROGER
PARA OPTAR EL TITULO PROFESIONAL
DE MEDICO CIRUJANO
HUANCAYO - PERÚ
2010
UNIVERSIDAD
NACIONAL DEL
CENTRO DEL PERÚ
ASESOR:
Dr. Leoncio Javier Balbín Pimentel
AGRADECIMIENTO
Al Dr. Javier Balbín Pimentel Docente de la Facultad de Medicina Humana de la UNCP que nos oriento a desarrollar el trabajo de investigación como parte de nuestra formación integral y la importancia a este en el desarrollo de la Medicina.
A la Facultad de Medicina Humana de la UNCP, la cual nos acogió en sus aulas durante el periodo de estudios en Pregrado y contribuyo enormemente en nuestro desarrollo profesional.
Al Hospital IV ESSALUD Huancayo;
institución que supo darnos todo el apoyo para el desarrollo del presente trabajo de investigación.
DEDICATORIA
A nuestros padres, hermanos y maestros, quienes con su constante apoyo y aliento nos impulsan a desarrollarnos dentro de la profesión médica.
CONTENIDO
1. AGRADECIMIENTO……….……3
2. DEDICATORIA……….…4
3. CONTENIDO……….………5
4. RESUMEN ……….6
5. INTRODUCCIÓN……….9
6. OBJETIVOS……….…29
7. MATERIAL Y MÉTODOS………30
8. RESULTADOS………32
9. DISCUSIÓN………... 50
10. CONCLUSIÓN………..52
11. RECOMENDACIONES………....55
12. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA……….56
13. ANEXOS………62
RESUMEN
La hernia inguinal es una de las afecciones que más frecuentemente sufre el ser humano. En los últimos años ha pasado de ser considerada un tema poco importante a ser uno de los procesos mejor estudiados y donde la excelencia del tratamiento se ha convertido en el objetivo final. Hemos analizado la evolución histórica del tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal, desde la etapa anatómica a la protésica, llegando finalmente a la vía laparoscópica. Las causas del cambio en el manejo de la hernia inguinal son factores profesionales, del paciente, tecnológicos y administrativos. Todos ellos, junto con la utilización de la medicina basada en la evidencia, pretenden encontrar la técnica quirúrgica ideal para el tratamiento del paciente y llegar a conseguir como fin último la excelencia del proceso terapéutico.
OBJETIVO:
Determinar las características pre, intra y posoperatorias de pacientes con hernia inguinal sometidas a las diferentes técnicas quirúrgicas en el Servicio de Cirugía del Hospital IV Essalud, Huancayo, de enero 2007- diciembre 2009.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Es un estudio observacional, descriptivo y transversal de 203 pacientes que cumplían con diagnósticos definitivos para ser incluidos dentro del trabajo de investigación. Se agruparon en 5 grupos: Grupo I Lichtenstein (77 pacientes), Grupo II Bassini (49 pacientes), Grupo III Mc Vay (33 pacientes), Grupo IV Tapón de malla (23 pacientes) y Grupo V Otros (21 pacientes). En relación de antecedentes socio demográfica tiempo operatorio, tipo de hernioplastia,
diagnostico dolor post operatorio, número de días de dolor, recidiva, complicaciones, periodo de internamiento y control por consulta externa.
RESULTADOS:
En el Hospital I V E S S A L U D H U A N C A Y O d o n d e s e e s t u d i o alrededor de 2 0 3 reparaciones de hernia i n g u i n a l e n t r e s a ñ o s d e s d e 2 0 0 7 – 2 0 0 9 , e n l a s c a r a c t e r í s t i c a s p r e o p e r a t o r i a s l a m a yo r ía d e p a c i e n t e s s e g ú n s e x o f u e r o n v a r o n e s ( 7 2 . 4 % ) , s e g ú n e t a p a d e v i d a f u e r o n 4 7 . 8 % p a c i e n t e s q u e t e n í a n m á s d e 6 0 a ñ o s d e e d a d . Y d e n t r o d e los antecedentes demográficos se concluye que los pensionistas (20,7%) y obreros (19,2%) alcanzaron el mayor porcentaje de casos con hernia inguinal, un 35,5% de los pacientes presentan algún grado de obesidad (sobrepeso, obesidad I, II y III), el 4% presentaron cuadros respiratorios crónicos ( EPOC, TBC, y tos crónica), un 2% estreñimiento, prostatismo el 12.8%, así como antecedentes anteriores de hernia (11.3%).y otros antecedentes (28.1 % donde resalta el Parto vaginal) .todos estos contribuyen como factor de riesgo en el desarrollo de presentar hernias por aumento de presión abdominal.
También se observa que el 43,3% de los pacientes presentan hernia inguinal derecha siendo el más frecuente, el tipo de hernioplastia fue la indirecta (52.7%) en la mayoria. Además en las características intraoperatorias la técnica más utilizada fue Lichtenstein en un 37,9% En cuanto al tiempo operatorio se observa la mayoría de las hernioplastías (64,5%) fueron intervenidos en un tiempo entre 45 a 90 minutos
Las características posoperatorias se encontró recidiva de un 7.9%, y complicaciones de 7.9 %, además de las 16 hernioplastías complicadas, 10 casos presentaron infecciones, 3 dolor ,1 obstrucción intestinal, 1 hematoma y 1 incontinencia urinaria. El periodo de internamiento indican que el 49,3% de los pacientes fueron internados por menos de 3 días, el 33,5% lo hicieron
durante 3 días y el 17,2% por más de 3 días, la media del período de internamiento de los pacientes es de 2,95 días con una desviación estándar de 1,59 días
CONCLUSIONES:
La conclusión final sería que, hasta que se disponga de series más amplias y con un seguimiento a más largo plazo, Las técnicas libre de tensión deberían ser considerada el patrón de las hernioplastias.
INTRODUCCIÓN
MARCO TEORICO
ANTECEDENTES CIENTÍFICOS:
Aunque la hernia es una de las enfermedades más frecuentes que afligen al ser humano, sigue habiendo debate entre los médicos sobre muchos aspectos relacionados con ella, que van desde su causa hasta su tratamiento. Algunos autores la definen en términos de una mutilidad o un orificio anormal en la capa envolvente, otros hacen mención de una protrusión a través de un orificio más que el orificio mismo, es más, otros resaltan que es una combinación de ambos (1).
Hipócrates, el padre de la medicina en sus. 70 libros, hace mención a las hernias; aparece un pasaje relativo a «las rupturas de la parte inferior del vientre», y según cuentan Coelius Aurelianus y Praxágoras, habría recomendado, en ciertos casos, abrir el vientre para liberar al intestino obstruido, probablemente en casos de hernia estrangulada.(58)
El concepto de ruptura proviene de Galeno, quien sin realizar disecciones humanas, consideró que la hernia era el producto de la ruptura del peritoneo con estiramiento de las fascia y los músculos suprayecentes.
La cirugía de las hernias inguinales fue mencionada en la literatura antigua por Celsus en el siglo I a. c., En los libros VII y VIII están dedicados plenamente a la cirugía. Celso describe por primera vez dos clases de hernia, la del ombligo y la del escroto, y conoce que el intestino o el epiplón pasa o cae a través de una ruptura de la pared abdominal.
Describe así la intervención como una incisión en el escroto para tratar de introducir la hernia en la cavidad, dejando la herida abierta después de la cauterización de la zona. Conocía los vendajes-bragueros y la compresión de las heridas y hernias con tablillas de madera .No llegó a conocer bien la estrangulación (57).”
Luego del Renacimiento, la práctica de la disección anatómica y la autopsia se extendió por toda Europa. El primer procedimiento quirúrgico que narra la apertura del canal inguinal fue reportado por el cirujano alemán Vinzenz Czerny (2).
Littre informó haber encontrado un divertículo en un saco herniario. Marcy, quien fuera el primer discípulo americano de Lister, en 1871 publicó en los Estados Unidos el primer artículo referido a la herniorrafia antiséptica que se tituló “Ultimo uso de las ligaduras carboxiladas de catgut”.
Eduardo Bassini en 1880 revolucionó el trabajo de la hernia inguinal al describir la operación que ha provocado ser la base de la herniorrafia moderna, hablando de 3 capas musculares: oblicuo interno, transverso abdominal y fascia transversalis, aunque William Halsted reporto casi al mismo tiempo una cirugía parecida. Georg Lotheissen en 1898 recomendó que el músculo oblicuo interno y el transverso abdominal se fijaran al ligamento de Cooper. Método que fue descrito en América por Chester Mc Vay quien junto con Anson señaló en 1940 que la fascia transversalis se inserta en los bordes laterales del músculo recto por detrás de la aponeurosis del músculo transverso, es lo suficientemente fuerte para prevenir recidivas a través de la herida (57)
EVOLUCION ANATOMICA
Bassini(3) es uno de los cirujanos más importantes de esta época (1844-1924).
Este profesor de la Universidad de Padua aplicó su técnica por primera vez en 1884 y en 1887 presentó sus experiencias en las Asociaciones Médicas de Génova y Pavía. Al año siguiente lo hizo en la Universidad de Nápoles, publicándose en sus Anales los resultados de 102 reparaciones en 92 enfermos. Sin embargo, su técnica no se divulgó y fue un discípulo suyo, Attilio Caterina (6), quien en 1932, con la publicación e inmediata traducción al inglés del libro titulado La operación de Bassini, dio a conocer la técnica original en Norteamérica. La gran contribución de Bassini no fue sólo describir una técnica, sino que sentó las bases de lo que toda reparación anatómica debía tener si
quería conseguir unos buenos resultados. Si uno analiza las técnicas de reparación anatómica que han persistido a lo largo de los años por sus buenos resultados, todas ellas tienen en común una serie de variantes quirúrgicas como la apertura de la fascia transvesalis, lo que permitirá la identificación y disección del arco aponeurótico del transverso del abdomen, estructura anatómica clave en cualquier tipo de reparación anatómica (Bassini, Marcy, Lotheissen-McVay, Shouldice). Además, todas las técnicas incluyen el arco aponeurótico del transverso del abdomen como elemento anatómico clave en la reparación. Las reparaciones anatómicas monopolizaron los primeros 50 años del siglo pasado y muchas de ellas continúan en vigor en el momento actual..
En 1942 McVay informó los resultados de su estudio anatómico demostrando que el músculo transverso del abdomen y la fascia transversalis se insertan sobre el ligamento de Cooper y no sobre el ligamento inguinal. Recomendó la reparación del ligamento de Cooper para las hernias directas, indirectas de gran tamaño y crurales.
Es una reparación anterior que cierra todo el orificio miopectíneo, siendo correcta desde el punto de vista anatómico y ofrece la mejor fijación para una nueva pared posterior. Siendo la mayor parte de las recidivas resultado de hernias inadvertidas, o disección insuficiente o deterioro subsecuente de la pared posterior. La técnica consiste en abrir por completo la pared posterior del conducto inguinal, se diseca el ligamento de Cooper hasta liberarlo, una vez terminada la disección inferior se desarrolla la porción tendinosa del arco transverso, a continuación se efectúa una incisión relajante a nivel del punto de fusión de la aponeurosis del oblicuo mayor y la vaina del recto. Se abre el
cordón espermático y se seccionan las fibras cremasterianas a nivel del anillo interno, los sacos indirectos se abren y exploran para valorar algún padecimiento, la parte proximal del saco se libera del cordón se cierra y se corta. A partir del tubérculo púbico se coloca una capa de puntos separados entre el arco del transverso y el ligamento de Cooper
FIGURA 1: Técnica que utiliza el ligamento de Cooper o Técnica de Mc Vay
El nuevo anillo interno queda bastante apretado y solo acepta una pinza de Kelly.
Se devuelve el cordón a su posición natural y se cierra el conducto (4).
En el adulto cuando existe una pérdida parcial de la pared inguinal posterior, como la hernia crural o una destrucción total, como las grandes hernias inguinales directas o indirectas, la pared posterior debe ser reconstruida utilizando el ligamento de Cooper como estructura de fijación tal y como la describiera el Dr. Chester McVay. Este abordaje fue desarrollado para disminuir las recidivas tratando de reparar todos los defectos posibles en una sola operación (20). El índice general de recidiva en éste tipo de cirugía es del 2%
(pudiendo variar hasta el 15% de acuerdo a los grupos revisados) en un
promedio de seguimiento de 9 años con una vigilancia del 97% (4,20), aunque mundialmente es aceptado que la mayor parte de estas recidivas se presentan en los dos primero años después de realizada la operación (16,21).
Las ventajas de la reparación del ligamento de Cooper son que restablece la anatomía normal, y ofrece la mejor fijación para reconstruir una pared posterior resistente.
La desventaja de este tipo de cirugía es que es una operación más extensa que la mayor parte de las otras operaciones, los pacientes tienen una convalecencia más lenta, suele pasar una noche en el hospital, tienen más dolor durante varios días y realizan trabajo de escritorio hasta pasados 1 a 2 semanas y tareas pesadas en 3 a 4 semanas (4, 8, 22).
Todas las modificaciones de las técnicas de hernioplastía han tenido como desventaja en común la tensión sobre la línea de sutura, las incisiones relajantes no han podido disminuir la tensión ni lograr el alivio de la misma (12,14).
Las complicaciones locales más frecuentemente observadas después de la reparación de la hernia inguinal con técnica de ligamento de Cooper son infecciones de pared 1.3%, hematoma 0.7% Edema de escroto 2.6%, atrofia testicular 1.8%, hidrocele 0.5%, neuritis ileoinguinal 1.5% compresión de vasos femorales 1.2%, retención aguda de orina 30%. (8, 17, 19,23).
Además la falta de colágena intrínseca, infección de pared, esfuerzo postoperatorio excesivo, y hernias no detectadas son algunas de las causas de recidiva (17). A este respecto se ha reportado que se desarrollan recidivas tempranas (mecánicas) durante los dos primeros años que siguen a la operación inicial, haciéndose énfasis en que la tensión sobre la línea de sutura
es la causa principal de estos fracasos, siendo la recidiva tardía (metabólica) menos frecuente (13,14). A fines de los 50 y principio de los 60 un progreso importante para el tratamiento de las hernias fue el trabajo iniciado por Usher y colaboradores quienes informaron por primera vez el uso de una redecilla de malla de Marlex. Materiales aloplásticos han sido recomendados en EUA desde los 80’s para reforzar la fascia inguinal, evitando así la tensión sobre la línea de sutura, necrosis muscular y conservando la anatomía del canal inguinal (2).
El siguiente concepto notable para eliminar la tensión o el defecto tisular con material protésico fue el tapón cilíndrico enrollado descrito por Lichtenstein en 1974 para tratar las hernias inguinales, crurales y recurrentes. Este procedimiento se describe como maravillosamente sencillo. En 1986 Lichtenstein y cols. fueron los primeros en utilizar el término “Hernioplastía sin tensión”.
Estos autores describieron una técnica quirúrgica que consiste en colocar un parche sobrepuesto de redecilla de malla que se sutura en el sitio como la reparación primaria de la hernia. La importancia de este informe consiste en que no se utiliza la prótesis de malla para reforzar o apoyar una herniorrafia suturada de manera primaria, sino que se emplea como la propia reparación.
No se hace ningún intento de aproximar los tejidos debilitados con puntos, por lo que se evita la deformación de la anatomía normal lo mismo que la tensión sobre la línea de sutura (Figura 2).
FIGURA 2: Técnica libre de tensión tipo Lichtenstein
La técnica se ha aplicado a todos los tipos de hernias inguinales, primarias directas e indirectas publicándose series de grandes casos con resultados igualmente buenos a las técnicas descritas.
Esta reparación sin sutura se caracteriza por su simplicidad y su ejecución fácil y sin transformar la anatomía normal, se preserva con ella el mecanismo esfinteriano del anillo interno y el mecanismo de cabestrillo y de retención del conducto inguinal. Esta técnica es totalmente sin tensión y se parece al concepto de tapar una botella con un corcho (12, 24).
La técnica libre de tensión inició en 1984 en el Instituto de la hernia de Liechtenstein, habiéndose operado hasta la fecha 5360 paciente empleando una reparación con prótesis “libre de tensión” sin aproximación de los márgenes del defecto (25), basados en la proposición para la prevención de recidivas: 1º: nunca depender de estructuras fasciales para cerrar o reforzar el defecto, 2º: Como son defectos de la fascia transversalis, debe de reforzarse todo el piso del conducto, 3º: se debe evitar toda tensión en la línea de sutura, 4º: No debe dependerse de tejido cicatrizal o desvascularizado para la reparación y 5º: debe efectuarse refuerzo permanente (7).
En base a estos principios se describió la técnica denominada “hernioplastía abierta libre de tensión” (Mesh Patch) publicada originalmente en febrero de 1989 y a la cual se le realizan escasas modificaciones en 1993 para disminuir aun más las recidivas: Se realiza una incisión de 5 cm. Iniciando en el tubérculo púbico y da una excelente exposición del mismo y del anillo interno, el cordón con el cremaster es separado del piso del canal y del hueso púbico a 2 cm más allá del tubérculo, para los sacos indirectos, la hoja del cremaster es incidida longitudinalmente hasta el anillo interno, el saco es liberado del cordón hasta el
cuello del mismo y se invierte hacia el abdomen sin ligadura, ya que está altamente inervado y es causa de dolor postoperatorio. En caso de hernias directas, los sacos son invertidos con una sutura absorbible, el anillo femoral es evaluado rutinariamente a través del espacio de Bogros por una pequeña apertura en el piso, se da forma anatómica a una hoja precortada de malla de polipropileno 8x16 cm. La cual se emplea para reconstruir todo el piso inguinal, el borde medial de la malla rodea la orilla de la esquina medial del canal y es suturada con material no absorbible de monofilamento, el tejido aponeurótico sobre el hueso púbico es traslapado por 1 a 1.5 cm. El periostio es evitado y la sutura se continúa para unir el borde inferior de la malla al ligamento inguinal.
El borde superior de la malla es suturado con dos puntos, uno a la hoja rectal y otro al oblicuo interno (lateral al anillo interno) usando el mismo material de sutura. Un corte en el borde lateral se realiza para crear dos colas, una superior más ancha (2/3) arriba de una baja más angosta. Esta hendidura se deja a nivel del anillo interno para permitir el paso del cordón, tras lo cual la cola superior es pinzada y cruzada hacia la cabeza del paciente detrás del cordón arriba de la angosta, las dos colas son fijadas al ligamento de Poupart por fuera del anillo interno dando por resultado la elaboración de un nuevo anillo y creación de un nuevo mecanismo esfinteriano de contracción que actúa con los incrementos de la presión intraabdominal (7, 25,26)
FIGURA 3. Malla colocada y fijada. La esquina inferomedial se fija sobre el tubérculo púbico.
Gilbert dio el siguiente paso lógico en la evolución de la técnica del taponamiento de redecilla, procedimiento que ideo para tratar las hernias indirectas pequeñas o moderadas y se refiere al término reparación “sin sutura”, colocando una segunda pieza de redecilla de polipropileno recortada para ajustarla al conducto inguinal reportando recidivas del 0.3% regreso al trabajo de 2 días a una semana (15 días para trabajo pesado) y bajo índice de complicaciones con las ventajas de:
Simplicidad de la técnica, mínima curva de aprendizaje, reparación libre de tensión, mínimo dolor, retorno inmediato a las actividades normales y costo mínimo (5,14)
FIGURA 4. Injerto en forma de cono. Medidas de 8x8 cm hecho de malla de polipropileno.
Robbins y Rutkow en el Hernia Center de New Jersey al progresar con la técnica del tapón de malla ampliaron los criterios para el tratamiento de todas las hernias inguinales (tipo I a VII de Gilbert). Previamente se habían operado de 1984 a 1991 3897 hernias casi todas ellas con la técnica que utiliza el ligamento de Cooper, abandonando esta técnica a causa de sus dificultades persistentes como son mayor dolor postoperatorio inmediato, imposibilidad regresar inmediatamente a las actividades normales y retardo en regreso al trabajo (8).
Se realiza una incisión de 4 a 6 cm. paralela al pliegue inguinal el cordón espermático se moviliza, la fascia oblicua externa se separa medialmente, el
cordón espermático se abre en dirección de las fibras del cremaster, el saco indirecto es disecado solo o con el lipoma de cordón, este raramente se abre (solo por estrangulación) se retrae a la cavidad a través del anillo interno sin ligar, se coloca en posición el cono de malla prefabricado de una hoja individual estéril de polipropileno con medidas de 8x8 cm. una pinza de Allis mantiene el cono el cual es pasado por el anillo interno, el cono se asegura rutinariamente en posición con tejido vecinos con material no absorbible (Figura 5).
FIGURA 5. Colocando el cono de malla en el anillo profundo
En hernias directas se coloca través del piso inguinal, se pueden colocar dos conos de ser necesario (hernias en pantalón). Todas las reparaciones se refuerzan con un segundo pedazo de malla pre cortado colocado sobre el tubérculo púbico y sobrepuesto en el espacio directo. No se utilizan suturas para mantenerlo en posición aprovechando el efecto velcro de este tipo de mallas. La porción lateral de la malla es cortada para formar una apertura para el cordón espermático la cual es suturada atrás para formar un pseudoanillo como anteriormente se describió (5,8,14,16) (Figura 6).
FIGURA 6. Colas de la malla circulando al cordón espermatico.
En el origen de las hernias, la herencia desempeña una función clave, o en todo caso lo hace la presencia de metabolismo anormal de la colágena ya que
hay una evidencia morfológica y bioquímica que la hernia del adulto se asocia con un desorden metabólico de esta en el tejido fibroconectivo, con disminución de la hidroxiprolina y del contenido de colágena así como de su fuerza tensil en los tejidos aponeuróticos debido a la presencia del BAPN (beta,amino,propiomitrito), una disminución de la hidroxiprolina sugiere una hidroxilación disminuida de prolina, estos cambios debilitan la fascia transversalis y permiten la formación de hernias inguinales (14,26). Materiales aloplásticos han sido recomendados en EUA desde los 80’s para reforzar el piso inguinal. La malla de Marlex (polipropileno) ha sido utilizada desde finales de los años 50’s con gran cantidad de artículos estudiando su biocompatibilidad y la ausencia de efectos adversos, demostrando que es un material inerte aun en presencia de proceso infeccioso (31). La actividad fibroblástica através de la malla y su intersticio puede causar una barrera permanente contra futuras herniaciones, el uso de cono es preferible al simple parche ya que los intersticios del tapón de redecilla de forma cónica quedan totalmente infiltrados por fibroblastos y la reparación se conserva permanentemente fuerte y la malla no se rechaza constituyendo una oclusión completa del defecto sin tensión y su extensión hacia la cavidad preperitoneal impide la protrusión de epiplón o intestino (7,8), no existen indicios escritos que sugieran que la malla colocada mediante esta técnica pueda migrar si ha sido fijada, la erosión a estructuras adyacentes no ha sido ningún problema (22) esto ha sido propuesto bajo el principio de Pascal (1623 1662) que establece que un gas o líquido en un contenedor cerrado transmite un cambio de presión en una parte sin pérdida hacia la pared del contenedor y su presión se distribuye en la misma dirección será la misma en todos los puntos, que aplicada al abdomen establecerá que
la fuerza intraabdominal normal es suficiente para mantener el injerto de malla contra la pared posterior por presiones desde 8 cm de H2O en reposo hasta 80 cm H2O al toser (5,17).
Las bioprótesis se clasifican de la siguiente forma (20)
1. - Puramente microporosos: con poros menores de 10 micrones (Gorotex, Dual Mesh).
2.- Puramente macroporosos: tamaño del poro mayor de 100 micrones son de monofilamento, polipropileno (Marlex, Prolene, Surgiporo).
3.- Microporos y macroporos combinados: Multifilamento (Teflón), multifilamento dacrón (Mersilene) multifilamento polipropileno (Surgiporo), PTFE perforado (Mycromesh).
El material ideal debe tener 4 características fundamentales: 1) ser inerte, 2) ser monofilamento con poros mayores de 100 micrones de diámetro, 3) estimular la fibroplastía y 4) fijarse rápido a los tejidos en su sitio por la fibrina del huésped, lográndose esto por una menor reacción o rechazo, menor incidencia de infecciones debida al tamaño del poro (evitada por poros mayores de 100 micrones), menor formación de seroma, menos adhesiones intestinales y fístulas y menor desplazamiento (efecto “velcro”) (7).
Solo las mallas de polipropileno (Marlex ) han manifestado satisfacer todos los requisitos probando ser el más efectivo para este procedimiento, la memoria desarrollada por el tamaño de sus poros así como el efecto “velcro”
mencionada la mantienen en su lugar, el tamaño de sus poros permite un suficiente crecimiento fibrovascular que la incorpora a los tejidos en un promedio de 2 meses (5).
Es resistente, biológicamente inerte, monofilamentosa y resistente a las infecciones, conserva su resistencia en forma indefinida (fuerza tensil), no está sujeta a deterioro, el rechazo es excepcional, es porosa permitiendo la reacción desmoplástica para la infiltración de fibroblastos y la integridad a los tejidos (12)
(Figura 7). Malla tipo IPrótesis totalmente macroporosa.
LAS CAUSAS DEL CAMBIO
Las causas que durante los últimos años han motivado el cambio por mejorar los resultados son multifactoriales:
1. Medicas ó Quirúrgicas. El cirujano ha dejado de considerar las hernias
como una cirugía fácil y al alcance de cualquiera. Ha entendido la importancia que tiene la realización correcta de las técnicas, ya que la recidiva representa un problema de solución más compleja, con mayores morbilidades y coste.
2. Paciente. Vivimos en una sociedad cada vez más culta e informada, donde
se puede disponer instantáneamente de diferentes opiniones y opciones de tratamiento. Esto hace que el paciente demande, cada vez con mayor frecuencia, unos resultados razonables, o mejores técnicas con menos dolor y mejor recuperación.
3. Tecnológicas. Ya hemos comentado el avance que ha supuesto la mejora
de los biomateriales; también los avances en el campo de la anestesiología y la disponibilidad de analgésicos cada vez más eficaces permiten una mejor recuperación de los pacientes.
4. Administración. Existe un gran interés por la optimización de los recursos
sanitarios intentando conseguir la máxima efectividad al menor coste (eficiencia).
ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO:
Casi 700.000 reparaciones de hernia se realizan anualmente en EUA, de las cuales 50.000 a 100.000 se realizarán por recidiva, fracasando del 10% al 15%
de todas las reparaciones primaria de la hernia. La operación de la hernia está dentro de las primeras causas de cirugía en ese país (7,8). De 1983 a 1985 el número de hernias inguinales operadas había disminuido en casi 20%. El análisis reveló que esta disminución era atribuible al cambio de unidades de pacientes internados hacia enfermos externos no tabulados por el NHDS efectuándose cerca del 70% de todas las hernias como ambulatorias (9).En nuestro país hay pocas estadísticas reportadas, siendo la mayoría trabajos presentados en foros de discusión de la especialidad, pero se establece que la hernioplastía inguinal es una de las intervenciones quirúrgicas que se efectúan con mayor frecuencia predominando la hernia inguinal derecha indirecta, con índices de complicación de 3 a 6% y recidivas de 3 a 20% siendo la técnica que utiliza el ligamento de Cooper (Mc Vay) la más frecuentemente realizada. (10, 11,12).
Un sistema de clasificación bien reconocido y utilizable podría servir como protocolo para la disección del canal inguinal, reparación quirúrgica, síntomas, convalecencia e incapacidad y comparar los resultados quirúrgicos haciendo más dignas de confianza y significativa la captación y notificación de resultados del tratamiento (9).
La recidiva es lo que por muchos años ha marcado el éxito o fracaso de los diferentes procedimientos para la reparación de la hernia. Dichos índices de recidiva han sido la mejor arma utilizada para defender o atacar una técnica quirúrgica y a su inventor a través de “estadísticas” las cuales sabemos son la mejor forma de mentir o esconder la verdad. En la actualidad se requiere de seguimientos al menos de 5 años, pero idealmente 10 años para que estos datos sean de trascendencia estadística (15) aunque últimamente se ha reportado que el 62% de las recidivas se reportan en el primer año, en tanto que el 31% en el segundo año por lo que se puede concluir que el seguimiento mínimo para observar el 93% de las recidivas debe ser a 2 años (7,16).
Los índices de recidivas aceptados para las diferentes técnicas son del orden del 3 al 11%; aunque Eduard Shouldice quien tiene especial interés en la reconstrucción de la fascia transversalis para reforzar la pared posterior del canal inguinal y con más de 180.000 operaciones realizadas de 1945 a 1988 reporta recidivas del 0.8% (2) cosa que no ha podido ser reproducida por otros grupos médicos. La mayoría de métodos quirúrgicos aseguran curación de más del 95%, el problema continúa en una constante búsqueda de una operación que pueda ser usada para todos los tipos de hernias inguinales, independientes del tipo, tamaño, o hábitos personales. Los devotos de la reparación del ligamento de Cooper (Mc Vay), el método de imbricación múltiple (Shouldice) o
de libre tensión con malla en la reparación primaria de la hernia pueden estar sobretratando defectos pequeños asegurando excelentes resultados finales (17). Los índices de recidiva aceptados para las diferentes técnicas deberían de ser del 1%, las posibilidades de recidiva con métodos convencionales son de 10 a 15%, las técnicas libres de tensión reportan recidivas menores del 1% en más de 9 años de seguimiento y la cirugía laparoscópica muestra recidiva de 2 a 4% y se espera una alta recidiva con el paso de los años (15,18). Las metas de la cirugía moderna son reparación de las hernias con menos dolor postoperatorio, periodo de recuperación corto, y bajo índice de complicaciones, bajo costo y prevención de futuras herniaciones tan importantes como el lograr un menor índice de recidivas (19)
EVIDENCIAS EN EL TRATAMIENTO DE LA HERNIA
Continuamos teniendo dificultades para saber cuál o cuáles son los mejores métodos de reparación de las hernias inguinales. El profesional actual debe saber obtener aquellas evidencias que considere mejores para, que en función de dicha información, tomar las decisiones más relevantes para el tratamiento de sus pacientes.
La medicina basada en la evidencia (MBE) es un proceso en el que se integra la pericia clínica con la mejor evidencia y expectativas del paciente. El fin último de la ciencia médica es la búsqueda de la excelencia. Este concepto, que ha variado a lo largo de los años, engloba los principios de beneficencia, autonomía y gestión justa y equitativa de los recursos. Nuestras decisiones deben basarse en una práctica que integre la clínica, la evidencia y el paciente.
Dependiendo del tipo de pregunta que formulemos, los estudios a realizar serán de un tipo o de otro y, por tanto, en este mismo sentido deberán ir las búsquedas. Si la pregunta es sobre tratamiento, los mejores estudios son los prospectivos aleatorizados y los metaanálisis.
En el trabajo de Simons(27) et al se realiza una revisión sistemática de trabajos controlados y metaanálisis. El estudio selecciona los 6 mejores trabajos utilizando unos parámetros de calidad. Todos los trabajos comparan con la herniorrafia de Shouldice otras técnicas de reparación anatómica (Bassini, Bassini-Kirschner, McVay)(6). La conclusión del metaanálisis es que la herniorrafia de Shouldice debe ser considerada la mejor técnica de reparación anatómica al conseguir una tasa de recidivas inferior a los otros métodos con significación estadística.
El grupo europeo Hernia Trialist Collaboration(28).seleccionó 15 trabajos de la bibliografía. En ellos se incluye a un total de 4.005 pacientes en los que se compara técnicas protésicas y técnicas de reparación anatómica. En estos trabajos: a) la técnica de reparación protésica más utilizada fue la hernioplastia de Lichtenstein, y la técnica de reparación anatómica más realizada fue la herniorrafia de Shouldice; b) el método de aleatorización sólo se especificaba en 4 trabajos, y c) existía una gran variación en el número de pacientes incluidos . El análisis de los resultados ponía de manifiesto que: a) la duración de la cirugía fue más corta para la hernioplastia en 6 trabajos, más larga en tres y no se especificaba en 6; b) el porcentaje de recidiva tiende a ser menor en los pacientes a quienes se pone malla, si bien este punto debe ser considerado con prudencia por la gran variación en los porcentajes de recidiva en los
diferentes trabajos, así como por la variación en el seguimiento (6 días-5 años), y c) el retorno a la actividad social y laboral, a pesar de las dificultades de medición de estas dos variables, fue en general más rápido en las técnicas con malla.
El trabajo de Kingsnorth et al(29).es un estudio prospectivo, aleatorizado y a doble ciego, que compara las dos técnicas de hernioplastia más utilizadas: la técnica de Lichtenstein y la de Rutkow-Robbins(29) Este estudio obtiene los siguientes resultados: a) la duración de la cirugía es menor en la técnica de Rutkow-Robbins que en la de Lichtenstein (5 min menos); b) el dolor postoperatorio es menor durante los 8 primeros días utilizando una escala visual analógica en la técnica de Rutkow-Robbins, si bien no existen diferencias en el consumo de analgésicos; c) el retorno a las actividades sociales y laborales es similar en ambos grupos; d) la malla utilizada en la técnica de Rutkow-Robbins es más cara, y e) las series con la técnica de Lichtenstein son más amplias en todo el mundo y su seguimiento es a más largo plazo que las series con la técnica de Rutkow-Robbins. La conclusión final sería que, hasta que se disponga de series más amplias y con un seguimiento a más largo plazo, la hernioplastia de Lichtenstein debería ser considerada el patrón de las hernioplastias.
El trabajo del profesor Grant(30).analizó un total de 34 estudios seleccionados para un total de 6.804 pacientes. Las conclusiones a las que se llegó fueron: a) la duración de la cirugía laparoscópica fue mayor en 28 trabajos con significación estadística (p < 0,001); b) las complicaciones graves se produjeron con mayor frecuencia en el grupo de cirugía laparoscópica (el 4,7 frente al 1‰);
c) la recidiva analizada globalmente fue de 65 recidivas (2.845 pacientes) en el
grupo de cirugía laparoscópica (2,3%) frente a 93 (3.197 pacientes) en el grupo cirugía abierta (2,9%); cuando se analizaba el grupo laparoscópico frente al grupo abierto en que se utilizaba malla para la reparación, el porcentaje de recidiva era mayor en cirugía laparoscópica, aunque sin significación estadística; d) el dolor postoperatorio era menor con cirugía laparoscópica, aunque sin significación estadística; e) el retorno a la actividad física y laboral era más rápido en el grupo laparoscópico, y f) el dolor crónico era más frecuente en el grupo laparoscópico, aunque no se puede sacar conclusiones definitivas, ya que sólo se valoró en tres trabajos.
En un estudio multicéntrico sobre un total de 26 hospitales en el Reino Unido e Irlanda(31).se aleatorizó a un total de 928 pacientes. Los datos de costes se combinaron con el análisis de los QALY (quality-adjusted life years) utilizando para ello un cuestionario con 5 escalas. Los resultados demostraron un mayor coste para la reparación laparoscópica, especialmente en función de un mayor tiempo quirúrgico, equipo y material desechable, si bien la ganancia en QALY permite concluir que existen situaciones especiales en las que la reparación laparoscópica puede ser una alternativa válida.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar las características pre, intra y posoperatorias de pacientes con hernia inguinal sometidas a las diferentes técnicas quirúrgicas en el Servicio de Cirugía del Hospital IV Essalud, Huancayo, de enero 2007- diciembre 2009.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Establecer la distribución de las hernias inguinales según característica demográficas del paciente.
Determinar el porcentaje de los diversos antecedentes preoperatorios de los pacientes con hernia inguinal.
Identificar el porcentaje de tipo de hernia inguinal más frecuentes y su localización
Determinar la frecuencia de los diferentes diagnósticos de hernia inguinal.
Determinar las técnicas quirúrgicas más utilizadas en el manejo de las hernias inguinales.
Determinar el porcentaje de los pacientes con dolor post operatorio en las diferentes técnicas operatorias.
Determinar el porcentaje de pacientes que tuvieron recidiva en las diferentes técnicas utilizadas para el tratamiento de hernia inguinal.
Determinar cuáles fueron las complicaciones más importantes en el post operatorio.
Determinar tiempo de internamiento.
Determinar las manifestaciones y el tratamiento recibido por consultorio externo.
HIPÓTESIS
Describir las técnicas de hernio plastia inguinal, respecto a su evolución pre, intra y post operatorio en el Hospital IV Essalud, Huancayo, de enero 2007- diciembre 2009.
MATERIAL Y MÉTODOS:
TIPO DE ESTUDIO:
Es un estudio observacional, descriptivo y transversal.
MÉTODO
De los 366 pacientes intervenidos quirúrgicamente de hernia del año 2007- 2009 son 207 casos con diagnostico preoperatorio de hernia inguinal de las cuales 4 pacientes presentaron otros diagnósticos en el postoperatorio y 203 cumplían con diagnósticos definitivos para ser incluidos dentro del trabajo de investigación. Para esta selección se procedió a la revisión de las Historias Clínicas evaluando las características preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias de cada uno de los paciente, Luego se consigno estos datos en la ficha de recolección con el estudio de las siguientes variables. Antecedentes preoperatorias, tiempo operatorio, tipo de hernioplastia, técnica operatoria, dolor post operatorio, recidiva, complicaciones, estancia hospitalaria y control por consultorio externo.
POBLACIÓN Y MUESTRA
UNIVERSO: Pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Cirugía Hospital IV ESSALUD Huancayo.
POBLACIÓN: Pacientes intervenidos quirúrgicamente de hernia inguinal en el Hospital IV ESSALUD Huancayo.
CRITERIOS DE SELECCIÓN Criterios de inclusión:
– Pacientes intervenidos quirúrgicamente de hernia inguinal con las diferentes técnicas en el Hospital IV Essalud, Huancayo, de enero 2007- diciembre 2009.
Criterios de exclusión:
– Pacientes con diagnostico inicial de hernia inguinal que al post operatorio se confirma otro diagnostico, en el Hospital IV Essalud, Huancayo, de enero 2007- diciembre 2009.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS.
La técnica de recolección de datos se realizo atreves de una ficha de recolección de datos (Anexo)
ANÁLISIS ESTADÍSTICOS
Se procederá a la tabulación y gráfica de los resultados, según los objetivos propuestos, elaborando tablas de simple y doble entrada, gráficos de barras y pastel. Se empleará la estadística descriptiva (distribución de frecuencias absolutas y relativas), se determinarán medidas de tendencia central (media aritmética) y medidas de dispersión (desviación estándar y varianza. Para los cálculos se uso los paquetes estadísticos Excel 2007, SPSS v_18 y Minitab v_15.
PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
De un total 1730 pacientes ingresados al Servicio de Cirugía General en el Hospital IV Essalud - Huancayo,, 207 de ellos (8.4%) correspondieron a hernia inguinal.
1. CARACTERÍSTICAS PRE OPERATORIAS DE LA HERNIA INGUINAL 1.1. Aspectos sociodemográficos de los pacientes
Tabla 1
Sexo de los pacientes
Sexo Pacientes %
Femenino 57 27,6
Masculino 146 72,4
Total 203 100,0
En la tabla 1 se aprecia que la mayoría de los pacientes (72,4%) con hernia inguinal atendidos en el Servicio de Cirugía del Hospital IV ESSALUD de la ciudad de Huancayo en el período 2007–2009 fueron varones y el 27,6% mujeres.
Tabla 2
Edad de los pacientes
Edad (años) (1) Pacientes %
0 a 2 9 4,4
3 a 11 16 7,9
12 a 17 2 1,0
18 a 30 7 3,4
31 a 40 22 10,8
41 a 60 50 24,6
61 a + 97 47,8
Total 203 100,0
(1) Rangos de la edad (de acuerdo a etapa de vida) Lactante: 0 a 2;
niño: 3 a 11; adolescente: 12 a 17; joven: 18 a 30; adulto joven: 31 a 40; adulto: 41 a 60; anciano: 61 a +
En la tabla 2 se observa que el 47,8% de los pacientes tenían más de 60 años de edad, el 24,6% de 41 a 60 años y el 4,4% de 0 a 2 años.
Tabla 3
Ocupación de los pacientes
Ocupación Pacientes %
Pensionista 42 20,7
Su casa 25 12,3
Docente 27 13,3
Obrero 39 19,2
Electricista 9 4,4
Agricultor 9 4,4
Comerciante 9 4,4
Estudiante 19 9,4
Lactante 9 4,4
Otras 15 7,4
Total 203 100,0
En la tabla 3 se observa que el 20,7% de los pacientes son pensionistas, el 19,2% obreros, el 13,3% docentes, el 12,3% se dedican a los quehaceres de su casa y el 4,4% son lactantes. Un 7,4% de pacientes tienen otras ocupaciones, entre enfermeras, abogados, vigilantes, mecánicos y choferes. Dentro de las ocupaciones en la cual se realiza mayor esfuerzo son obrero y agricultores sumando un total de 23.6%.
1.2. Antecedentes del paciente con hernia inguinal Tabla 4
Estado nutricional en base al IMC de los pacientes Estado nutricional Pacientes %
Niño 10 4,9
Bajo peso <19 18 8,9
Normopeso 19 – 24 103 50,7
Sobrepeso 25 – 27
52 25,6 Obesidad I 28 – 30 15 7,4 Obesidad II 31 – 35 5 2,5
Total 203 100,0
En la tabla 4 se detecta que el 50,7% de los pacientes tienen peso normal, el 25,6% presentan sobrepeso, el 7,4% obesidad grado I, el 2,5% obesidad grado II, el 8,9% bajo peso. No hay ningún paciente con obesidad grado III y el 4,9% son niños en los cuales se obviaron el IMC.
,por ser determinadas mediante las Tablas de estado nutricional. De estos resultados, se deriva que el 35,5% de los pacientes presentan algún grado de obesidad (sobrepeso, obesidad I, II y III).
Tabla 5
Cuadro respiratorio de los pacientes Cuadro respiratorio Pacientes %
Ninguno 195 96,1
EPOC 5 2,5
TBC 1 0,5
Tos crónica 2 1,0
Total 203 100,0
En la tabla 5 se visualiza que sólo el 4 % de los pacientes presentaron cuadros respiratorios crónicos, entre EPOC, TBC y tos crónica los cuales interviene ejerciendo aumento de presión intraabdominal.
. Tabla 6
Estreñimiento en los pacientes
Estreñimiento Pacientes %
No 194 98
Si 4 2
Total 203 100
En la tabla 6 se aprecia que sólo el 2 % de los pacientes presentaron estreñimiento.
Tabla 7
Prostatismo en los pacientes
Prostatismo Pacientes %
No 177 87,2
Si 26 12,8
Total 203 100,0
En la tabla 7 se observa que sólo el 12,8% de los pacientes presentaron prostatismo.
Tabla 8
Hernia inguinal anterior en los pacientes Hernia inguinal
anterior
Pacientes %
Ninguna 180 88,7
Izquierda 11 5,4
Derecha 9 4,4
Bilateral 2 1,0
Inguinoescrotal derecha
1 0,5
Total 203 100,0
En la tabla 8 se constata que sólo el 11,3% de los pacientes presentaron algún tipo de hernia inguinal anterior, entre izquierda, derecha e Inguinoescrotal derecha.
Tabla 9
Otros antecedentes de la hernia inguinal en los pacientes
Antecedentes Pacientes %
Ninguno 144 70,9
Apendicectomía 11 5,4
Parto vaginal 27 13,3
Cesárea 10 4,9
Otros 11 5,4
Total 203 100,0
En la tabla 9 se descubre que el 13,3% de los pacientes tuvieron como antecedente parto vaginal, el 5,4% apendicetomía y el 4,9% cesárea. Un 5,4% de pacientes presentaron otros antecedentes, entre colecistectomía, gastrectomía, prolapso rectal, obstrucción intestinal, diálisis, orquiepididimitis, histerectomía y hernia supraumbilical.
Tabla 10
Diagnóstico de hernia inguinal en el paciente
Diagnóstico Pacientes %
Derecha 88 43,3
Izquierda 68 33,5
Bilateral 12 5,9
Recidivada derecha 5 2,5
Recidivada izquierda 8 3,9
Complicada derecha 4 2,0
Complicada izquierda 1 0,5
Inguinoescrotal derecha 12 5,9
Inguinoescrotal izquierda 3 1,5 Inguinoescrotal derecha
recidivada
2 1,0
Total 203 100,0
Los resultados de la tabla 10 revelan que el 43,3% de los pacientes presentan hernia inguinal derecha, el 33,5% hernia inguinal izquierda, el 5,9% hernia inguinal bilateral o hernia Inguinoescrotal derecha.
Porcentajes inferiores al 5% de los pacientes presentan hernia recidivada derecha o izquierda, hernia complicada derecha o izquierda, hernia Inguinoescrotal izquierda y hernia Inguinoescrotal derecha recidivada (gráfico 1).
Gráfico 1
2. CARACTERÍSTICAS INTRA OPERATORIAS DE LA HERNIA INGUINAL
Tabla 11
TÉCNICAS OPERATORIAS DE LAS INTERVENCIONES DE LA HERNIA INGUINAL
Técnica operatoria Pacientes %
Lichtenstein 77 37,9
Bassini 49 24,1
Mc Vay 33 16,3
Tapón de malla 23 11,3
Otras 21 10,3
Total 203 100,0
En la tabla 11 se aprecia que el 37,9% de los pacientes fueron intervenidos con la técnica de Lichtenstein, el 24,1% con la técnica de Bassini, el 16,3% con la técnica de Mac Vay y el 11,3% con la técnica tapón de malla. Un 10,3% fueron operados con otras técnicas, entre Nyhus, Shouldice, Rutkow con malla, Pott, Twiss y M. de Obregón (gráfico 2).
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Pacientes (%)
Diagnóstico
Diagnóstico de hernia inguinal en el paciente
Gráfico 2
Tabla 12
TIPO DE HERNIOPLASTÍA
Tipo Pacientes %
Directa 85 41,9
Indirecta 107 52,7
Mixta 11 5,4
Total 203 100,0
Gráfico 3 0
5 10 15 20 25 30 35 40
Lichtenstein Bassini Mac Vay Tapón de malla
Otras
37,9
24,1
16,3
11,3 10,3
Pacientes (%)
Técnica operatoria
Técnicas operatorias de las intervenciones de la hernia inguinal
Directa 41,9%
Indirecta 52,7%
Mixta 5,4%
Tipo de hernioplastía
En la tabla 12 se aprecia que la mayoría de las hernioplastías (52,7%) son indirectas, excluyendo a los niños se encuentra un porcentaje de 47.7. %, el 41,9% son directas y el 5,4% mixtas (gráfico 3).
Tabla 13
TIEMPO OPERATORIO DE LAS HERNIOPLASTÍAS, SEGÚN LA TÉCNICA OPERATORIA
Tiempo operatorio
Técnica operatoria
Total Lichtenstein Bassini Mc
Vay
T.
malla
Otras
< 45 24 19 6 10 9 68
31,2% 38,8% 18,2% 43,5% 42,9% 33,5%
45 a 90 51 28 27 13 12 131
66,2% 57,1% 81,8% 56,5% 57,1% 64,5%
> 90 2 2 4
2,6% 4,1% 2%
Total 77 49 33 23 21 203
100% 100% 100% 100% 100% 100%
Gráfico 4
En la tabla 13 se observa que el tiempo operatorio de la mayoría de las hernioplastías (64,5%) es de 45 a 90 minutos, del 33,5% menos de 45 minutos y del 2% más de 90 minutos. Por otro lado, se aprecia que la mayoría de las hernioplastías practicadas por cada una de las técnicas operatorias se realizaron entre 45 y 90 minutos, oscilando entre 56,5%
(Tapón de malla) y 81,8% (Mc Vay). Las técnicas de Mc Vay y Tapón de malla son las más rápidas y las técnicas de Lichtenstein y Bassini las más lentas.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Lichtenstein Bassini Mac Vay T. de malla Otras
Pacientes (%)
Técnica operatoria
Tiempo operatorio de las hernioplastías, según la técnica operatoria
< 45 45 a 90
> 90
Tabla 13.2
ESTADÍSTICOS DEL TIEMPO OPERATORIO, SEGÚN LA TÉCNICA OPERATORIA
Técnica Casos Media DE CV
Lichtenstein 77 50,97 16,840 33,0%
Bassini 49 51,27 21,304 41,6%
Mc Vay 33 50,91 13,018 25,6%
Tapón de malla 23 43,04 7,345 17,1%
Otras 21 46,43 18,784 40,5%
Total 203 49,67 17,024 34,3%
En la tabla 13.2 se constata que la media del tiempo operatorio de las hernioplastías es de 49,67 minutos con una desviación estándar de 17,024 minutos. Según la técnica operatoria, el tiempo promedio de operación varía de 43,04 minutos (tapón de malla) a 51,27 minutos (Bassini). La muestra total y según la técnica operatoria constituye un grupo regularmente heterogéneo con respecto al tiempo operatorio, pues sus coeficientes de variación son todos superiores al 15%.
3. CARACTERÍSTICAS POST OPERATORIAS DE LA HERNIA INGUINAL
Tabla 14
DOLOR POST OPERATORIO, SEGÚN LA TÉCNICA OPERATORIA
Dolor
Técnica operatoria
Total Lichtenstein Bassini Mc Vay T.
malla
Otras
Leve 40 32 17 17 18 124
51,9% 65,3% 51,5% 73,9% 85,7% 61,1%
Moderado 28 15 16 6 3 68
36,4% 30,6% 48,5% 26,1% 14,3% 33,5%
Severo 9 2 11
11,7% 4,1% 5,4%
Total 77 49 33 23 21 203
100% 100% 100% 100% 100% 100%
Gráfico 5
Los resultados de la tabla 14 revelan que la mayoría de los pacientes (61,1%) han sentido un dolor post operatorio leve, el 33,5% un dolor moderado y el 5,4% un dolor severo. Las técnicas de Lichtenstein y Bassini ocasionan dolor post operatorio entre leve y severo, mientras que las otras técnicas, entre leve y moderado. La mayoría de los pacientes intervenidos con las diferentes técnicas operatorias han sufrido dolor post operatorio leve, fluctuando entre 51,5% (Mc Vay) y 73,9%
(Tapón de malla). Por su parte, el dolor moderado oscila entre 26,1%
(Tapón de malla) y 48,5% (Mc Vay) (gráfico 5).
Tabla 15
NÚMERO DE DÍAS DE DOLOR POST OPERATORIO, SEGÚN LA TÉCNICA OPERATORIA
Número de días
Técnica operatoria
Total Lichtenstein Bassini Mc Vay T. malla Otras
< 7 57 40 24 22 20 163
74% 81,6% 72,7% 95,7% 95,2% 80,3%
7 a 14 20 9 9 1 1 40
26% 18,4% 27,3% 4,3% 4,8% 19,7%
Total 77 49 33 23 21 203
100% 100% 100% 100% 100% 100%
Las cifras de la tabla 15 indican que la mayoría de los pacientes con hernia inguinal (80,3%) intervenidos con alguna técnica operatoria han
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Lichtenstein Bassini Mac Vay T. de malla Otras
Pacientes (%)
Técnica operatoria
Dolor post operatorio, según la técnica operatoria
Leve Moderado Severo
sentido dolor post operatorio durante menos de 7 días. fluctuando entre 72,7% (Mc Vay) y 95,7% (Tapón de malla) (gráfico 6).
Gráfico 6
Tabla 15.1
Estadísticas del número de días de dolor post operatorio, según la técnica operatoria
Técnica Casos Media DE CV
Lichtenstein 77 4,99 2,755 55,3%
Bassini 49 4,59 1,999 43,5%
Mac Vay 33 5,24 2,622 50,0%
Tapón de malla 23 4,22 1,622 38,5%
Otras 21 3,00 2,000 66,7%
Total 203 4,64 2,446 52,7%
En la tabla 15.1 se aprecia que la media del número de días de dolor post operatorio de las hernioplastías es de 4,64 días con una desviación estándar de 2,446 días. Según la técnica operatoria, el número promedio de días de dolor post operatorio varía de 3 días (otras técnicas) a 5,24 días (Mac Vay). La muestra total y según la técnica operatoria constituye un grupo muy heterogéneo con respecto al número de días de dolor post operatorio, pues sus coeficientes de variación son todos superiores al 25%.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Lichtenstein Bassini Mac Vay T. de malla Otras
Pacientes (%)
Técnica operatoria
Número de días de dolor post operatorio, según la técnica operatoria
< 7 7 a 14
Tabla 17
COMPLICACIONES, SEGÚN LA TÉCNICA OPERATORIA
Complicaciones
Técnica operatoria
Total Lichtenstein Bassini Mac
Vay
T.
malla
Otras
No 72 43 28 23 21 187
93,5% 87,8% 84,8% 100% 100% 92,1%
Si 5 6 5 16
6,5% 12,2% 15,2% 7,9%
Total 77 49 33 23 21 203
100% 100% 100% 100% 100% 100%
Gráfico 8
Los resultados de la tabla 17 revelan que sólo el 7,9% de las hernioplastías presentaron complicaciones. Por otro lado, el 15,2% de los pacientes intervenidos con la técnica Mac Vay, el 12,2% de los operados con la técnica Bassini y el 6,5% de los operados con la técnica Lichtenstein también presentaron complicaciones. La técnica Tapón de malla no presentó ninguna complicación (gráfico 8).
De las 16 hernioplastías complicadas, 10 casos presentaron infecciones, 3 dolor ,1 obstrucción intestinal, 1 hematoma y 1 incontinencia urinaria.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Lichtenstein Bassini Mac Vay T. de malla Otras
Pacientes (%)
Técnica operatoria
Complicaciones, según la técnica operatoria
No Si
Tabla 18
PERÍODO DE INTERNAMIENTO, SEGÚN LA TÉCNICA OPERATORIA Período de
internamiento
Técnica operatoria
Total Lichtenstein Bassini Mac
Vay
T.
malla
Otras
< 3 días 38 29 14 7 12 100
49,4% 59,2% 42,4% 30,4% 57,1% 49,3%
3 días 19 17 11 16 5 68
24,7% 34,7% 33,3% 69,6% 23,8% 33,5%
> 3 días 20 3 8 4 35
26% 6,1% 24,2% 19,0% 17,2%
Total 77 49 33 23 21 203
100% 100% 100% 100% 100% 100%
Gráfico 9
Las cifras de la tabla 18 indican que el 49,3% de los pacientes fueron internados por menos de 3 días, el 33,5% lo hicieron durante 3 días y el 17,2% por más de 3 días. La distribución del período de internamiento de los pacientes intervenidos con una de las técnicas operatorias es idéntica a la distribución de la muestra total, con excepción de la técnica Tapón de malla que su período de internamiento es sólo de 1 a 3 días (gráfico 9).
0 10 20 30 40 50 60 70
Lichtenstein Bassini Mac Vay T. de malla Otras
Pacientes (%)
Técnica operatoria
Período de internamiento, según la técnica operatoria
< 3 3
> 3
Tabla 18.1
ESTADÍSTICOS DEL PERÍODO DE INTERNAMIENTO, SEGÚN LA TÉCNICA OPERATORIA
Técnica Casos Media DE CV
Lichtenstein 77 3,19 1,980 62,0%
Bassini 49 2,63 1,302 49,5%
Mc Vay 33 3,18 1,667 52,4%
Tapón de malla 23 2,70 0,470 17,5%
Otras 21 2,67 1,065 39,9%
Total 203 2,95 1,590 54,0%
DE = Desviación estándar; CV = Coeficiente de variación
En la tabla 18.1 se detecta que la media del período de internamiento de los pacientes es de 2,95 días con una desviación estándar de 1,59 días.
Según la técnica operatoria, el número promedio de días de dolor varía de 2,63 días (Bassini) a 3,19 días (Lichtenstein). La muestra total y según la técnica operatoria constituye un grupo heterogéneo con respecto al período de internamiento, pues sus coeficientes de variación son todos superiores al 15%.
Tabla 19
NÚMERO DE DÍAS POST OPERATORIO, SEGÚN LA TÉCNICA OPERATORIA
Número de días
Técnica operatoria
Total Lichtenstein Bassini Mc
Vay
T.
malla
Otras
1 51 40 20 19 18 148
66,2% 81,6% 60,6% 82,6% 85,7% 72,9%
2 18 6 8 4 3 39
23,4% 12,2% 24,2% 17,4% 14,3% 19,2%
3 a + 8 3 5 16
10,4% 6,1% 15,2% 7,9%
Total 77 49 33 23 21 203
100% 100% 100% 100% 100% 100%
Las cifras de la tabla 19 indican que la mayoría de los pacientes (72,9%) han tenido un día post operatorio, el 19,2% dos días y el 7,9% tres días o más. La distribución del número de días post operatorios de los pacientes intervenidos con una de las técnicas operatorias es idéntica a la distribución de la muestra total, con excepción de la técnica Tapón de malla y otras técnicas cuyo número de días post operatorio es sólo de 1 a 2 (gráfico 10).
Gráfico 10
Tabla 19.1
ESTADÍSTICAS DEL NÚMERO DE DÍAS POST OPERATORIO, SEGÚN LA TÉCNICA OPERATORIA
Técnica Casos Media DE CV
Lichtenstein 77 1,60 1,453 91,0%
Bassini 49 1,37 1,220 89,2%
Mc Vay 33 1,76 1,347 76,6%
Tapón de malla 23 1,17 0,388 33,0%
Otras 21 1,14 0,359 31,4%
Total 203 1,47 1,228 83,4%
En la tabla 19.1 se descubre que la media del número de días post operatorio de los pacientes es de 1,47 días con una desviación estándar de 1,228 días. Según la técnica operatoria, la media del número de días post operatorio oscila entre 1,14 días (otras técnicas) a 1,76 días (Mc Vay). La muestra total y según la técnica operatoria constituye un grupo muy heterogéneo con respecto al número de días post operatorio, pues sus coeficientes de variación son todos superiores al 25%.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Lichtenstein Bassini Mac Vay T. de malla Otras
Pacientes (%)
Técnica operatoria
Número de días post operatorio, según la técnica operatoria
1 2 3 a +
Tabla 20
MANIFESTACIONES POR CONSULTORIO EXTERNO, SEGÚN LA TÉCNICA OPERATORIA
Manifestacione s
Técnica operatoria
Total Lichtenstei
n
Bassin i
Mc Vay
T.
malla
Otras
No
47 40 24 12 19 142
61% 81,6% 72,7
%
52,2
%
90,5
%
70%
Si
30 9 9 11 2 61
39% 18,4% 27,3
%
47,8
%
9,5% 30%
Total
77 49 33 23 21 203
100% 100% 100% 100% 100% 100
%
Gráfico 11
Los guarismos de la tabla 20 indican que sólo el 30% de las hernioplastías presentaron manifestaciones al control por consulta externa. Según la técnica operatoria, la presentación de estas manifestaciones varían de 18,4% (Bassini) y 47,8% (Tapón de malla) (gráfico 11).
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Lichtenstein Bassini Mac Vay T. de malla Otras
Pacientes (%)
Técnica operatoria
Manifestaciones por consultorio externo, según la técnica operatoria
No Si
Tabla 20.1
TIPO DE MANIFESTACIONES POR CONSULTORIO EXTERNO, SEGÚN LA TÉCNICA OPERATORIA
Tipo de manifestaciones
Técnica operatoria
Total Lichtenstein Bassini Mc
Vay
T.
malla
Otras
Dolor leve 22 4 6 9 2 43
73,3% 44,4% 66,7% 81,8% 100% 70,5%
Dolor moderado 8 5 3 2 18
26,7% 55,6% 33,3% 18,2% 29,5%
Total 30 9 9 11 2 61
100% 100% 100% 100% 100% 100%
Gráfico 12
Los resultados de la tabla 20.1 revelan que de los pacientes que presentaron manifestaciones al control por consulta externa (61, tabla 20), la mayoría de los pacientes (70,5%) sintieron dolor leve y el 29,5%
dolor moderado. De acuerdo a la técnica operatoria,la distribución del tipo de manifestaciones es ligeramente distinta a la distribución de la muestra total, con excepción de las técnicas de Bassini, Tapón de malla y otras técnicas (gráfico 12).
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Lichtenstein Bassini Mac Vay T. de malla Otras
Pacientes (%)
Técnica operatoria
Tipo de manifestaciones por consultorio externo, según la técnica operatoria
Dolor leve Dolor moderado
Tabla 21
RECEPCIÓN DE TRATAMIENTO PARA EL DOLOR EN CONSULTORIO EXTERNO, SEGÚN LA TÉCNICA OPERATORIA Recepción
de tratamiento
Técnica operatoria
Total Lichtenstein Bassini Mc
Vay
T.
malla
Otras
No 60 39 28 14 16 157
77,9% 79,6% 84,8% 60,9% 76,2% 77,3%
Si 17 10 5 9 5 46
22,1% 20,4% 15,2% 39,1% 23,8% 22,7%
Total 77 49 33 23 21 203
100% 100% 100% 100% 100% 100%
Gráfico 13
Las cifras de la tabla 21 señalan que sólo el 30% de los pacientes recibieron algún tipo de tratamiento para el dolor en consultorio externo.
Según la técnica operatoria, la recepción de tratamiento es idéntica a la de la muestra total (gráfico 13).
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Lichtenstein Bassini Mac Vay T. de malla Otras
Pacientes (%)
Técnica operatoria
Recepción de tratamiento para el dolor en consultorio externo, según la técnica operatoria
No Si
