SOCIEDAD DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA DE VENEZUELA Apartado 20081 (San Martín) Caracas - Venezuela Tel: (+58-212) 461.64.46 Fax: (+58-212) 451.08.95 E mail: [email protected] www.sogvzla.org Junta Directiva 2008-2010 Presidente Dr. Pedro Faneite Antique
Vicepresidente Dr. Rogelio Pérez D’Gregorio
Secretario Dr. Williams Sánchez
Tesorero Dr. Luis Alberto Burgos
Bibliotecaria Dra. Luisa Obregón
Suplentes Dra. Adriana Quintero Dr. Rodrigo Alfonso Arias
Dr. Freddy González Dra. Marisol Fernández Dra. María Pérez Alonso Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela
(Órgano oficial de la SOGV) Directora-Editora Dra. Ofelia Uzcátegui U.
Comité de Redacción Dr. Carlos Cabrera Dr. Pedro Faneite Antique
Dr. Saúl Kízer Dr. Rogelio Pérez D’Gregorio
Dr. Otto Rodríguez Armas Director-Editor Emérito Dr. Oscar Agüero Diagramación y artes Cortesía de ATEPROCA Impresión SELECOLOR C.A.
REVISTA DE
Obstetricia y
Ginecología
DE VENEZUELA
Volumen 69 Nº 2 2009 S U M A R I O EDITORIALSección de Salud Sexual y Reproductiva de la SOGV
Dr. Rogelio Pérez D’Gregorio 73
TRABAJOS ORIGINALES
Hallazgos ecográficos en fetos con alteraciones cromosómicas
Drs. Freddy González, Ricardo Hernández, María Elena Abad 77 Malformaciones uterinas en el Hospital Central de Maracay. Revisión de 1999
a 2007
Dra. María Scucces 82
Histerectomía obstétrica: análisis de 15 años
Drs. Carlos Briceño-Pérez, Liliana Briceño-Sanabria, Scott García, Tania Jaimes, Juan Carlos Briceño-Sanabria, Carlos Briceño-Sanabria 89 REVISIÓN
Inmunología, inflamación y preeclampsia
Drs. Eduardo Reyna-Villasmil, Carlos Briceño-Pérez, Duly Torres-Cepeda 97 CASO CLÍNICO
Mioma uterino gigante y embarazo
Dr. Ligia C González Manzanilla 111
INFORMACIÓN
Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela Junta Directiva 2008 – 2010 Informe de Secretaría. Período abril 2008 - abril 2009
Dr. Williams Sánchez Ramírez 115
Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela Junta Directiva 2008 – 2010 Informe de Biblioteca. Período abril 2008 - abril 2009
Dra. Luisa E. Obregón Yánez 128
II Taller Latinoamericano del Comité de Derechos Sexuales y Reproductivos de FLASOG. “Aborto legal por causales de salud”
Dr. Luis Távara Orozco 130
NOTAS PARA LA HISTORIA DE LA SOGV
Dra. Ofelia Uzcátegui. Primera gineco-obstetra y novena mujer que ingresa a la Academia Nacional de Medicina
Dr. Rogelio Pérez D’Gregorio 142
NORMAS DE PUBLICACIÓN EN LA Rev Obstet Ginecol Venez III
SOCIETY OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY OF VENEZUELA P.O.Box 20081 (San Martín) Caracas - Venezuela Tel: (+58-212) 461.64.42 Fax: (+58-212) 451.08.95 E mail: [email protected] www.sogvzla.org Directive Board 2008-2010 President
Dr. Pedro Faneite Antique Vice-President Dr. Rogelio Perez D’Gregorio
Secretary Dr. Williams Sánchez
Treasurer Dr. Luis Alberto Burgos
Librarian Dr. Luisa Obregon Dr. Adriana Quintero Dr. Rodrigo Alfonso Arias
Dr. Freddy González Dr. Marisol Fernández Dr. María Pérez Alonso Journal of Obstetrics & Gynecology of Venezuela
(Official Journal of SOGV) Editor in Chief Dr. Ofelia Uzcategui U.
Redaction Committee Dr. Carlos Cabrera Dr. Pedro Faneite Antique
Dr. Saul Kizer Dr. Rogelio Perez D’Gregorio
Dr. Otto Rodriguez Armas Director-Editor Emeritus
Dr. Oscar Agüero Texts and y arts
Courtesy of ATEPROCA Printer SELECOLOR C.A.
JOURNAL OF
Obstetrics &
Gynecology
OF VENEZUELA
Depósito legal pp194102CS1026 • ISSN: 0048-7732 • Fonacit: 2001000005
Volume 69 No. 2 2009
S U M M A R Y
EDITORIAL
Section of Sexual and Reproductive Health of the SOGV
Dr. Rogelio Perez D’Gregorio 73
ORIGINAL CONTRIBUTIONS
Ecographic findings in fetus with cromosomal alterations
Drs. Freddy Gonzalez, Ricardo Hernandez, Maria Elena Abad 77 Uterine malformations in the “Hospital Central de Maracay”. Revision from 1999 to 2007
Dr. Maria Scucces 82
Obstetrical hysterectomy: analysis of 15 years
Drs. Carlos Briceño-Perez, Liliana Briceño-Sanabria, Scott Garcia, Tania Jaimes, Juan Carlos Briceño-Sanabria, Carlos Briceño-Sanabria 89
REVISION
Immunology, inflamation and preeclampsia
Drs. Eduardo Reyna-Villasmil, Carlos Briceño-Perez, Duly Torres-Cepeda 97 CLINICAL CASE
Giant uterin mioma and pregnancy
Dr. Ligia C Gonzalez Manzanilla 111
INFORMATION
Society of Obstetrics and Gynecology of Venezuela Directive Borad 2008 – 2010
Inform of Secretariate. Period April 2008 - April 2009
Dr. Williams Sanchez Ramírez 115
Society of Obstetrics and Gynecology of Venezuela Directive Borad 2008 – 2010
Inform of Library. Period April 2008 - April 2009
Dra. Luisa E. Obregón Yánez 128
II Latinamerican Workshop of the Committee of Reproductive and Sexual Rights of FLASOG. “Legal abortion for health cause”
Dr. Luis Tavara Orozco 130
NOTES FOR THE HISTORY OF THE SOGV
Dr. Ofelia Uzcategui. First gyneco-obstetrician and nine women incorporated to the Academia Nacional de Medicina
NORMAS DE PUBLICACIÓN
Normas de publicación en la Rev Obstet Ginecol Venez
La Revista de Obstetricia y Ginecología deVenezuela (ROGV) fue fundada en 1941, como una publicación periódica formal, de aparición tri-mestral. La mayoría de sus artículos son sometidos a consideración de expertos, o árbitros, cuya identidad se mantiene reservada por principios éticos.
Los trabajos deben ser enviados (original y una copia) a la secretaría de la ROGV, Apartado Postal 20081, San Martín, Caracas, Venezuela. Estos deben ser inéditos y acompañados de una carta de presentación que informa que el artículo o parte de él no se ha enviado simultáneamente a otra revista La carta debe estar firmada por todos los autores, quienes se harán responsables por el contenido del artículo. El autor principal debe colocar su dirección completa, donde quiera que le remitan su trabajo en caso de ser necesario, número de teléfono, correo electrónico, teléfono celular y fax si lo tiene. Para cualquier duda o pregunta pueden comunicarse a través de los correos electrónicos de la revista: [email protected].
El Comité Editorial se reserva el derecho de aceptar, modificar o rechazar cualquier trabajo, notificando esto al autor principal.
Todos los trabajos enviados a la ROGV son revisados inicialmente por el Comité de Redacción, y luego por ser una revista arbitrada, se envían en su mayoría a uno o mas árbitros expertos en el tema quienes emiten de manera anónima su opinión por escrito y la envían a la Dirección de la revista; sin embargo, la decisión final de aceptar o no un manuscrito es solo potestad del Comité Editorial. Los árbitros no deben comentar el contenido del trabajo con terceras personas, ni utilizar sus datos, en ninguna forma, para beneficio propio o de otros. Cuando haya conflicto de intereses con autores, temas o financiamiento, el árbitro debe abstenerse de actuar como experto. Ninguno de los árbitros puede formar parte del Comité Editorial.
Preparación del manuscrito
Los trabajos deben ser mecanografiados o impre-sos en papel blanco de 216 x 279 mm, a doble espacio, con márgenes de 25 mm en los cuatro bordes, numerados en el ángulo superior derecho, de forma correlativa comenzando con la página del título.
Se solicita el envió de un disco compacto que contenga la última versión corregida del trabajo, en forma Word, en una columna y que incluya los cuadros, figuras e imágenes en formato JPEG con una calidad de 300 dpi.
El texto constará de secciones y cada una de ellas debe comenzar en página aparte:1) página del título,
2) resumen y palabras clave, 3) texto, 4) agradeci-mientos, 5) referencias, 6) cuadros e ilustraciones.
La página del título contendrá: a) el título del artículo, que debe ser corto explicativo y atractivo para el lector, no más de 40 caracteres, b) nombre y apellido de cada autor (es recomendable no usar inicial del segundo apellido porque esto dificulta la realización del índice y por lo tanto se eliminará), c) afiliación de los autores: nombre del departamento o institución donde se realizó la investigación. Indicar si el trabajo fue presentado en alguna reunión o congreso, si obtuvo alguna distinción o sirvió para ascenso de grado o título académico. Indicar ayuda financiera.
La segunda página contendrá en los trabajos originales un resumen estructurado en castellano y en inglés (summary), que no debe exceder de 150 a 250 palabras. Constará de: Objetivo, Métodos, Resultados y Conclusiones (Ver: Rev Obstet Ginecol Venez 2003; 63:187-207, Normas de Vancouver). Al final de los resúmenes, tanto en castellano como en inglés, agréguese de 3 a 10 palabras clave o frases cortas que ayuden a indizar el artículo. Utilícense los términos de la lista Medical Subject Heading [Encabezamientos de materia médica] del Index Medicus.
En la tercera página comenzará el texto del trabajo el cual se dividirá en secciones denominadas: introducción, métodos, resultados y discusión.
La introducción: debe incluir generalidades del estudio, variables y objetivos de la investigación
Método: se describirá el tipo de estudio, población, criterios de inclusión y exclusión, cómo se midieron las variables, procedimientos en detalle. Describir los métodos estadísticos.
Resultados: presentarlos en secuencia lógica en el texto, cuadros y figuras. No repetir en el texto todos los datos que están en los cuadros y figuras. Dar resultados numéricos y porcentuales.
Discusión: no debe repetirse los datos que aparecen en la introducción, comparar y contrastar los resultados con los de otros estudios, describir las limitaciones del estudio. Relacionar las conclusiones con los objetivos de la investigación.
Los informes de casos clínicos, editoriales, comu-nicaciones breves y revisiones pueden apartarse de este esquema. El número de autores debe limitarse en: casos clínicos a no más de cuatro (4), y en editoriales no más de dos (2).
La sección de agradecimientos sigue a la discusión y encabeza la página, es independiente del texto, en ella deben figurar todas aquellas personas que colaboraron con el manuscrito pero que no califican como autores.
NORMAS DE PUBLICACIÓN También incluyen las ayudas económicas o materiales
sin detallarlas porque las mismas se exponen en la primera página.
Las referencias deben numerarse consecutiva-mente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez en el texto y se identificarán mediante números arábigos entre paréntesis, inmediatamente después de su mención. Debe incluir apellido(s) e inicial del nombre, título del trabajo, abreviaturas de la revista, año, volumen, página inicial, y final. (Ver: Rev Obstet Ginecol Venez 2003; 63:187-207). En cuanto al número de citas lo importante es la calidad no la cantidad. En un artículo original el número de citas idóneo se halla entre 20 y 40; en los casos clínicos entre 10 y 20, en cartas al editor no más de 10. Ejemplo de referencias
Artículo en revista:
1. Agüero O. Evolución de la práctica obstétrica personal en un hospital privado. Rev Obstet Ginecol Venez. 1994; 54:143-149.
2. Goate AM, Haynes AR, Owen MJ, Farrall M, James LA, Lai LY, et al. Predisposing locus for Alzheimer’s disease on chromosome 21. Lancet. 1989; 1: 352-355.
3. Glezerman M. Five years to the term breech trial:The rise and fall of randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2006;194:20-25.
No deben usarse como referencias: a) resúmenes de trabajos de congresos, b) comunicaciones perso-nales, c) artículos aún no aceptados, d) conferencias (disertaciones), e) manuscritos aún no publicados Libro:
4. Cunningham FG, Levine KJ, Bloom SL, Hauth JG, Gilstrap III LC, Wenstrom K. Obstetricia de Williams 22a ed. México: Mc Graw-Hill Interamericana Editores; 2005.
Capítulo de libro:
5. Ríos Añez R. Parto pretérmino. En: Zighelboim I, Guariglia D, editores. Clínica Obstétrica 2º ed. Caracas: Editorial MMV Disinlimed CA., 2005. p. 455-463.
Memorias de un Congreso
6. Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumour V. Proceeding of the 5th Germ Cell Tumour Conference: 2001 sep 13-15; Leeds, UK New York Springer; 2002.
Material electrónico:
7. UNICEF. Estado mundial de la infancia 2006. New Cork: UNICEF; 2005. Disponible en: http://www. unicef.org./spanish/publications/files/SOWC 2006 Spanish Report (Revised). pdf
Cuadros
Mecanografíe o imprima cada cuadro a doble espacio y en hoja aparte y numérelos consecutiva-mente en el orden en que se citan en el texto y coloque un título breve a cada uno. No use líneas internas para dividirlos. Explique en notas al pie las abreviaturas utilizadas.
Figuras
Envíe un juego completo de figuras originales impresas en blanco y negro, dibujadas y/o fotogra-fiadas en forma profesional. También puede enviarlas en archivos electrónicos en forma JPEG o GIF. Las figuras deben ser numeradas de acuerdo al orden en que se citaron en el texto y contendrán una leyenda. Incluya también dos juegos de fotocopias del material original. La reproducción de fotografías y figuras a color serán costeadas por el o los autores.
Unidades de medida
Las unidades de medida deben ser las del Sistema Internacional de Unidades SI, utilice las abreviaturas aceptadas por el mismo [Ver: Rev Obstet Ginecol Venez 2003; 63(4):187-207].
Todas las abreviaturas se colocarán entre parén-tesis cuando se citen por primera vez. Ejemplo: hipertensión arterial (HTA).
La solicitud y coste de separatas deberán conve-nirse entre el o los autores y la Administración de la Revista.
Nota: La Dirección de la Revista supone que las ilustraciones (fotos, figuras, etc.) de los artículos son originales o sus autores tienen los debidos permisos para su reproducción y asume la responsabilidad legal, desligando y absolviendo a la Dirección de la Revista y a la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela de cualquier reclamo por concepto de autoría.
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Rev Obstet Ginecol Venez 2009;69(2):73-76
Sección de Salud Sexual y Reproductiva de la SOGV
Dr. Rogelio Pérez D’Gregorio
Coordinador de la Sección de Salud Sexual y Reproductiva
EDITORIAL
La Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela (SOGV), fundada el 3 de marzo de 1940, ve nacer sus Secciones cuarenta años después. Según Agüero (1) “Los gigantescos progresos de la obstetricia-ginecología y la aparición de subespecialidades condujeron a la creación de las Secciones, para las cuales se nominaron grupos de médicos con interés y experiencia en las diversas derivaciones de la especialidad madre”. En 1981 se crearon las primeras tres: Medicina perinatal, Esterilidad y fertilidad y Cáncer ginecológico. En 1982 se agregaron las de Mastología, Ginecología infanto juvenil y Endoscopia ginecológica y obstétrica. En 2000 se completan 13 Secciones con la creación de las de Anticoncepción, Bioética, Climaterio y menopausia, Ecografía, Educación, Mortalidad materna y perinatal y Patología del cuello y colposcopia (1).
En la Asamblea Ordinaria de la SOGV del 26 de abril de 2003 (2), se crea la Sección de Derechos Sexuales y Reproductivos, que funciona con tal denominación hasta el 5 de abril de 2008 cuando en una Asamblea Extraordinaria para la undécima modificación del Estatuto de la SOGV se reestructuran algunas Secciones y sus denominaciones se adaptan a la terminología actual por lo que pasa a llamarse Salud Sexual y Reproductiva (2,3). Desde entonces las 13 Secciones de la SOGV son: Bioética, Ecografía, Educación, Endoscopia ginecológica, Ginecología infanto juvenil, Mastología, Medicina reproductiva, Medicina materno fetal, Menopausia y osteoporosis, Mortalidad materna y perinatal, Oncología ginecológica, Patología de cuello uterino y colposcopia, y Salud sexual y reproductiva (3). Integrantes de la Sección
2004 - 2006. Leonor Zapata (Coordinadora), Omaira Wagner de Méndez, Manuel Arias, Cira Bracho de López, Enrique Abache, María Dolores de Arteaga (4).
2006- 2008. Leonor Zapata (Coordinadora), Enrique Abache, María Dolores de Arteaga, Omaira Wagner de Méndez, Cira Bracho de López (5,6). 2008-2010. Rogelio Pérez D’Gregorio (Coordinador), María Dolores de Arteaga, Alfredo Díaz Bruzual, Jenny Alvarez Nieto, Pastor Galicia, Nesma Queipo, Manuel Arias (7).
Desde sus inicios la Sección ha tenido una intensa actividad. Al final de estas líneas resumimos los hechos más importantes.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la salud sexual es “un estado de bienestar físico, emocional, mental y social relacionado con la sexualidad; no es solamente la ausencia de enfermedad, disfunción o incapacidad”. Los derechos sexuales de todas las personas deben ser respetados, protegidos y ejercidos a plenitud para que la salud sexual se logre y se mantenga (8).
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) la ha definido como “la experiencia del proceso permanente de consecución de bienestar físico, psicológico y sociocultural relacionado con la sexualidad” (9).
Adicionalmente la OMS asegura que se requiere un enfoque positivo y respetuoso de la sexualidad y las relaciones sexuales, así como la posibilidad de tener relaciones sexuales placenteras y seguras, libres de coerción, discriminación y violencia (8).
La salud sexual está influenciada por muchos factores que van desde la conducta y los factores y actitudes sexuales, al riesgo biológico y la predisposición genética. Abarca los problemas del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y las infecciones de transmisión sexual (ITS), el embarazo no deseado y el aborto, la infertilidad y el cáncer de cuello uterino como resultado de ITS y las disfunciones sexuales. También puede estar influenciada por la salud mental, enfermedades agudas y crónicas y la violencia. El abordaje de la salud sexual en el
R. PÉREZ D’GREGORIO individuo, en la familia, en la comunidad y en el
sistema de salud requiere de intervenciones integradas por profesionales de la salud entrenados y de un sistema de referencias que funcione. Igualmente requiere de una política de leyes y normas que garanticen y defiendan los derechos sexuales de toda la población.
El abordaje de la salud sexual también requiere del entendimiento y la apreciación de la sexualidad, el papel de los géneros y el poder para proveer los servicios. Entender la sexualidad y su impacto en las prácticas, parejas, reproducción y el placer, presenta un número de retos así como oportunidades para mejorar los servicios de atención de salud sexual y reproductiva así como las intervenciones. La validación de la recolección de los datos, dado el sesgo de los investigadores y las dificultades en la discusión de esos hechos privados, también permanecen como un problema en algunos escenarios que deben superarse si se alcanzara un mayor conocimiento de la sexualidad en esos ambientes. La investigación en sexualidad debe ir más allá del comportamiento, el número de parejas y prácticas, el estrato social, los factores económicos y culturales que hacen vulnerable a los indviduos en riesgo. Debería avocarse a estudiar el efecto de las vías en las cuales el sexo es buscado, deseado o rechazado por los jóvenes y los adultos. Investigar la sexualidad de esta manera permite ir más allá de la salud reproductiva y ver a la salud sexual de una manera holística y como un todo. Para lograr esto se requiere del conocimiento obtenido en los campos de la prevención y el tratamiento de las ITS, el HIV, el estudio de los géneros, y la planificación familiar, entre otros.
La salud sexual representa una nueva área temática de trabajo en el área de la salud reproductiva y la investigación. Mientras que la salud sexual ha sido implícitamente entendida como parte de la agenda de salud reproductiva, la emergencia del HIV/SIDA, la violencia basada en género y la disfunción sexual, han delineado la necesidad de que se enfoque más explícitamente en la sexualidad y la promoción de la salud sexual.
Al analizar las líneas precedentes, nos podemos dar cuenta de que la Sección de Salud Sexual y Reproductiva engloba un gran número de ítemes que son comunes a las otras Secciones de la SOGV y que por tanto puede trabajar concatenadamente con todas ellas con la finalidad de realizar una educación médica continua de calidad y a nivel nacional, que incluya a los profesionales de la salud, con especial énfasis en los especialistas en obstetricia y ginecología, así
como también a la comunidad, poblacion expuesta a una gran información, a través de medios masivos de comunicación que incluyen radio, televisión, prensa e internet. Esta población está deseosa de recibir información confiable, lo que se ha puesto de manifiesto en la respuesta que hemos recibido cada vez que se ha realizado una actividad científica para la comunidad y que se ha manifestado por una alta asistencia y participación con interesantes preguntas e inquietudes acerca de los temas tratados.
Queremos destacar el apoyo que las sucesivas Juntas Directivas de la SOGV han prestado a esta Sección desde su creación, lo cual ha sido un factor primordial para el desarrollo de las actividades que se han desarrollado desde entonces.
Actividades de la Sección
En el marco del XXI Congreso Nacional, Caracas 2 al 5 de marzo de 2005, se realizó un foro para la comunidad: “Qué debo saber sobre la violencia intrafamiliar”, coordinado por la Dra. Leonor Zapata y tuvo como expositores a los Drs. Saturnia Clemente, Evangelina García Prince, Manuel Arias, Mónica Rodríguez, Cira Bracho, María Cristina Parra, Susana Medina y el grupo de promotores de salud sexual y reproductiva de Avesa (5).
Del 14 al 15 de mayo de 2005, en Santo Domingo, República Dominicana, se efectuó el II Taller latinoamericano de derechos sexuales y reproductivos organizado por a Federación Latino Americana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG) (10). Asistieron por Venezuela los Drs. Leonor Zapata y Pedro Faneite. Las conclusiones y recomendaciones están publicadas en la revista de la SOGV (10).
Durante el XXII Congreso Nacional, del 15 al 18 de marzo de 2006, se llevó a cabo un foro para la comunidad: “Salud sexual y reproductiva en las adolescentes”, coordinado por la Dra. Leonor Zapata y los conferencistas fueron los Drs. Jeannette Torres, Raquel Gil, Maritza Delepiani, María Dolores de Arteaga, Susana Medina, Magdymar León, Marisol Arias, Laura Naranjo y Cira Bracho (6).
Los días 9 y 10 de mayo de 2006, se desarrolló en Lina, Perú, el III Taller Latinoamericano de Mortalidad Materna y de Derechos Sexuales y Reproductivos, al cual asistieron por Venezuela los Drs. Pedro Faneite (Coordinador de la Sección de Mortalidad Materna y Perinatal) y la Dra. Leonor Zapata en su condición de coordinadora de la Sección de Derechos Sexuales y Reproductivos. El taller fue reseñado en la revista de la SOGV (11).
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA En el marco del XXIII Congreso Nacional de
Obstetricia y Ginecología, Caracas 13 al 16 de marzo de 2007, se cumplió un Simposio Internacional FLASOG en el cual la Sección de Derechos sexuales y reproductivos participó bajo la coordinación de la Dra. Leonor Zapata y como expositores los Drs. Elsy Calderón, Alejandra Corao, Luis Távara (Perú), Iván Ortiz (Colombia), Boris Bossio y Sonia Sgambatti (6).
En los días 28 y 29 de junio de 2007 se participó en las Jornadas de Atención Diferenciada en Salud Sexual y Reproductiva para niños, niñas y adolescentes, de la Fundación Caracas para los niños (6).
La Sección, en conjunto con la Secretaría de Salud de la Alcaldía Metropolitana de Caracas organizó las Jornadas: “El gineco-obstetra ante la Ley orgánica sobre el derecho de las mujeres a una vida libre de violencia” en Caracas 11 y 12 de julio de 2007, lo cual fue reseñado en la ROGV (12). Seguidamente, el 21 de julio se realizó una reunión con representantes de las Seccionales para presentarles la mencionada ley.
En la XXI Jornada Nacional celebrada en Mérida del 30 de octubre al 1º de noviembre de 2007, se dictó una conferencia plenaria “Ley orgánica sobre el derecho de las mujeres a una vida libre de violencia” por la abogada María Hernández Royett. Igualmente se realizó un Foro a la comunidad “Violencia contra la mujer”, coordinado por la Dra. Leonor Zapata y como conferencistas los Drs. María Hernández Royett, Blanca Elisa Cabral, Manuel Arias, Carmen Cristina Silva, Sileny Rivas y Teresa Salazar (6).
En el XXIV Congreso Nacional, Maracaibo 11 al 14 de marzo de 2008, hubo un Taller “El gineco-obstetra y la violencia contra la mujer” coordinado por el Dr. Rogelio Pérez D’Gregorio y con la participación de las Dras. María Hernández Royett, Nancy Bello Barreto y Judith Toro Merlo. También se llevó a cabo un Foro para la comunidad: “Violencia contra la mujer”, coordinado por la Dra. Leonor Zapata y fueron expositores los Drs. Gloria Comesaña, José Oberto, Élida Aponte, Dalia Rodríguez y Cira Bracho (6).
La Dra. Zapata asistió el 9 de abril de 2008, en Montevideo, Uruguay, al Taller precongeso“Aborto legal por causales de salud” organizado por FLASOG y al Congreso Latinoamericano de Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos (11 al 12 de abril 2008) (6).
El 20 de mayo de 2008, el Dr. Pérez D’Gregorio, coordinador de la Sección, organizó en Caracas el Primer Taller “Prevención del aborto inseguro” y el 24 de marzo de 2009 el Segundo Taller, como parte del Programa FIGO y FLASOG. Además de miembros de la SOGV asistieron representantes de la Academia Nacional de Medicina, Ministerio de Salud, Fondo de
Poblaciones de las Naciones Unidas, Organización Panamericana de la Salud, Plafam, Prosalud, Centro de Estudios de la Mujer, Avesa, y otros (7).
Asistencia al “VIII Encuentro Diagnóstico de Salud Venezuela 2008: Propuestas para la acción”, organizado por la Red de Sociedades Científicas y realizado el 21 de junio de 2008 en la UCV con el curso para la comunidad: “Violencia de género”. Participaron los Drs. Pérez D’Gregorio (Coordinador), María Dolores de Arteaga, Judith Toro, Enrique Abache, Manuel Arias y María HernándezRoyett (7). Los Drs. Pérez D’Gregorio (por la SOGV), Manuel Arias y Aleida Rivas (por el Ministerio de Salud) participaron en el Taller Regional en Lima, organizado por el Proyecto FIGO “Prevención del Aborto Inseguro” los días 23 y 24 de junio de 2008. Asistieron representantes de las Sociedades de Obstetricia y Ginecología y de los gobiernos de Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Perú, Uruguay y Venezuela. Cada país presentó el análisis situacional y el plan de acción (6).
En la XXII Jornada Nacional el viernes 17 de octubre de 2008 la Sección organizó el simposio: El aborto: situación médico social. Participaron los Drs. Pérez D’Gregorio, Manuel Arias, María Dolores de Arteaga y Pastor Galicia. En ese mismo evento, en la ciudad de Porlamar, se realizó el Foro: Salud Sexual y Reproductiva para la comunidad (7).
El 26 de octubre de 2008 el Dr. Pérez D’Gregorio asistió al Curso Precongreso: Interrupción del embarazo por causal salud, realizado en Mendoza, Argentina. El documento completo se publica en la página 130 de este número (13).
Se organizó un Taller: Violencia de género, en el marco del XXV Congreso Nacional en Maracaibo en marzo de 2009. Participaron los Drs. Rogelio Pérez D’Gregorio, Judith Toro Merlo, María Dolores de Arteaga y José Oberto. Organización de un foro: Salud Sexual y reproductiva para la comunidad, realizado en el marco del mismo congreso al que asistieron los Drs. Rogelio Pérez D’Gregorio, Judith Toro Merlo, María Dolores de Arteaga, Jenny Alvarez, Pastor Galicia y Nelson Velásquez (7).
REFERENCIAS
1. Agüero O. Historia de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela. Caracas: Editorial Ateproca; 2002.p.303-306.
2. Libro de Actas de Asambleas Ordinarias y Extraordinaias de la Sociedad de Obstetricia y
R. PÉREZ D’GREGORIO
Ginecología de Venezuela.
3. Estatuto de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela. Undécima Revision. Caracas: Selecolor; 2008.
4. Pérez D’Gregorio R. Libro de Actas de las Reuniones de Junta Directiva 2004-2006 de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela.
5. Pérez D’Gregorio R. Libro de Actas de las Reuniones de Junta Directiva 2006-2008 de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela.
6. Pérez D’Gregorio R. Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela. Informe de Secretaría Junta Directiva 2004-2006. Rev Obstet Ginecol Venez. 2006;66:107-118.
7. Sánchez Ramírez W. Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela. Informe de Secretaría Junta Directiva 2008-2010. Rev Obstet Ginecol Venez. 2009;69:115-127.
8. Organización Mundial de la Salud (2006). 'Defining
sexual health: report of a technical consultation on sexual health, 28–31 enero 2002, Ginebra.
9. Organización Panamericana de la Salud (OPS). ''Promoción de la Salud Sexual Recomendaciones para la acción.'' Antigua: OPS. 2000.
10. Zapata L. II Taller Latinoamericano de derechos sexuales y reproductivos. Rev Obstet Ginecol Venez. 2006;66:218.
11. Távara L, Ortiz I. III Taller Latinoamericano de Mortalidad materna y de derechos sexuales y reproductivos. Rev Obstet Ginecol Venez. 2006;66:150.
12. Toro Merlo F, Zapata L. Reseña de las Jornadas “El gineco-obstetra ante la Ley orgánica sobre el derecho de las mujeres a una vida libre de violencia”. Rev Obstet Ginecol Venez. 2006;67:213-214.
13. Távara Orozco L. II Taller Latinoamericano del Comite de Derechos Sexuales y Reproductivos de FLASOG. Aborto legal por causales de salud. Rev Obstet Ginecol Venez. 2009;69:130-141
CAPÍTULO XI* DE LAS SECCIONES
ARTÍCULO 60.- De acuerdo con el Estatuto de la Sociedad y dado lo extenso de la especialidad, se crearán diferentes Secciones, las cuales agruparán aquellos miembros que se dediquen con más énfasis a áreas específicas. Habrá tantas Secciones como sean necesarias para garantizar el desarrollo y los objetivos de la especialidad. Las Secciones son: Bioética, Ecografía, Educación, Endoscopia ginecológica, Ginecología Infanto-juvenil, Mastología, Medicina Reproductiva, Medicina Materno Fetal, Menopausia y Osteoporosis, Mortalidad materna y perinatal, Oncología ginecológica, Patología de cuello uterino y colposcopia, y Salud Sexual y Reproductiva.
ARTÍCULO 61.- Cada una de las Secciones estará formada por miembros de la Sociedad, de cualquier categoría, que manifiesten por escrito su deseo de pertenecer a alguna o a varias de ellas, ya que cualquier miembro de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela puede pertenecer a tantas secciones como desee.
ARTÍCULO 62.- Para que un miembro pertenezca y actúe en una Sección, debe realizar actividades relacionadas con los fines y objetivos de la misma. Debe estar solvente en el pago de las cuotas de la Sociedad, además, pagar la cuota individual correspondiente a la organización internacional a la cual la Sección se encuentre afiliada, de ser el caso.
ARTÍCULO 63.- Los miembros pertenecientes a una Sección, serán los encargados de desarrollarla, promoverla y proyectarla nacional e internacionalmente, siempre bajo la conducción de la Junta Directiva.
ARTÍCULO 64.- Cada Sección será dirigida por tres (3) a siete (7) Miembros que conformarán un Comité de Trabajo, el cual estará encargado de su buen funcionamiento.
La Junta Directiva de la Sociedad designará a los Miembros del Comité y su Coordinador. Todos durarán un (1) año en sus funciones, y podrán ser ratificados o no en sus cargos. El Coordinador de dicho Comité debe ser un Miembro Titular solvente. El resto del Comité estará conformado por Miembros solventes en cualquiera de sus categorías.
ARTÍCULO 65.- Todos los años, en el mes de abril, al final de su ejercicio, cada una de las Secciones deberá presentar por medio de su Comité un informe escrito de sus actividades y la lista de la asistencia de sus miembros a las reuniones efectuadas. Además, el Coordinador de cada Comité deberá ser convocado a una reunión de la Junta Directiva de la Sociedad por lo menos una (1) vez cada seis (6) meses para rendir informe escrito de las actividades de las Secciones.
ARTÍCULO 66.- Cada Sección deberá organizar y presentar, por lo menos, una actividad científica durante cada año de gestión. Podrá ser presentada en una reunión mensual, en la Jornada y Congreso Nacional.
ARTÍCULO 67.- Todas y cada una de las actividades de las Secciones, deberán ser del conocimiento y tener la aprobación de la Junta Directiva de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela. La Sección, aisladamente, no podrá tomar decisiones, ni firmar correspondencias o documentos, si no son acompañados de la firma del Presidente o en su defecto del Vicepresidente de la Sociedad.
* Estatuto de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela. Undécima Revision. Caracas: Selecolor; 2008.
ALTERACIONES CROMOSÓMICAS Rev Obstet Ginecol Venez 2009;69(2):77-81
Hallazgos ecográficos en fetos con alteraciones
cromosómicas
Drs. Freddy González *, Ricardo Hernández *, María Elena Abad**
Centro Nacional de Genética Humana y Experimental. Universidad Central de Venezuela. Caracas *Obstetra especialista en procedimientos invasivos de diagnóstico prenatal **Fellow en procedimientos invasivos.
RESUMEN
Objetivo: Describir los hallazgos ecográficos detectados en los fetos y su relación con el cariotipo anormal
obtenido en las amniocentesis genéticas realizadas en el segundo trimestre.
Métodos: Se revisaron todos los informes de los estudios ecográficos realizados previamente a la amniocentesis de los fetos que resultaron con cromosomopatías durante el año 2006.
Ambiente: Centro Nacional de Genética Humana y Experimental. Universidad Central de Venezuela. Caracas
Resultados: En 1786 amniocentesis, se obtuvieron 32 fetos (1,79 %) con cromosomopatías, siendo la trisomía 21 la más frecuente (47 %). De todos los casos con alteraciones cromosómicas 15 fetos (46,9 %) tuvieron uno o más marcadores ecográficos. Los hallazgos ecográficos encontrados en el grupo general fueron: pliegue nucal engrosado en 40 %, higroma quístico en 19,5 %, ectasia pielocalicial en 12,5 %, e intestino hiperecogénico, ausencia de hueso nasal, foco ecogénico intracardíaco y pie equino varo, cada uno en un 7 %. Un 53 % de los fetos con trisomía 21 presentaron algún tipo de hallazgo ecográfico anormal, así mismo un 67 % de los fetos con trisomía 18 y 100 % de los fetos que tenían monosomía X, trisomía 22 y triploidía
Conclusión: El ultrasonido juega un papel muy importante en el diagnóstico prenatal. El diagnóstico apropiado de las anomalías estructurales y hallazgos menores, incrementa la sospecha de alguna alteración cromosómica y puede sugerir la realización de procedimientos invasivos de diagnóstico prenatal.
Palabras clave: Alteraciones ecográficas. Cromosomopatías. Amniocentesis genética.
SUMMARY
Objective: To describe the abnormalities detected by detailed second trimester ultrasonography among
the fetuses with abnormal karyotype after amniocentesis.
Methods: Ultrasound studies belonging to fetuses with diagnosed chromosomal anomalies in 2006 were
reviewed.
Setting: Centro Nacional de Genética Humana y Experimental. Universidad Central de Venezuela. Caracas
Results: A total of 1,786 patients underwent amniocentesis with a result of 32 (1.79 %) fetuses detected with an abnormal karyotype, trisomy 21 (47 %). Out of all cases with chromosomal anormalies 15 fetuses (46.9.%) had one or more sonographic markers. Ultrasound markers were: increased nucal fold 40 % , cystic hygroma (19.5 %) , pyelectasis 12.5 %, and echogenic bowel, absent nasal bone, echogenic intracardiac foci and club foot (7 %) each one. A 53 % of fetuses with trisomy 21 had some adnormal sonographic marker, as well as 67 % of trisomy 18 and 100 % of fetuses with X0, trisomy 22 and triploidy.
Conclusions: The second trimester ultrasound plays an important role in prenatal diagnosis. The appropriate
detection of structural anomalies and sonographic markers increase the diagnosis of aneuploidies and can
suggest the necessity to practice an invasive study
Key words: Ultrasound abnomalies. Aneuploidies. Genetic amniocentesis.
TRABAJOS ORIGINALES
INTRODUCCIÓN
El uso del ultrasonido es de gran utilidad para evaluar el bienestar fetal y absolutamente necesario para demostrar o descartar cualquier alteración anatómica
o del estado de la salud del medio intrauterino. Desde la década del 90 se vienen reportando series significativas con algunos hallazgos o marcadores
F. GONZÁLEZ, ET AL que nos pueden orientar en la identificación de fetos
que cursen con cromosomopatías. Estas anomalías pueden incluir defectos mayores o estructurales así como también defectos no estructurales que son los llamados marcadores ecográficos (de la traducción literaria del inglés mark), que en nuestro trabajo se llamarán hallazgos ecográficos. Los más comunes observados en las ecografías del segundo trimestre, son el engrosamiento del pliegue nucal descrito como
uno de los primeros por Benacerraf (1), el intestino
hiperecogénico, el acortamiento de los huesos largos (principalmente húmero y fémur), la pielectasia renal, los focos ecogénicos intracardíacos y los quistes del plexo coroides (2). Muchos de estos hallazgos, sin embargo, pueden conseguirse de manera aislada en fetos euploides, y aparecer sólo de manera temporal, por tanto la interpretación de los mismos debe ser cuidadosa.
El objetivo de este trabajo fue identificar los hallazgos ecográficos en el segundo trimestre en los fetos con cariotipos anormales previo a la realización de la amniocentesis.
MÉTODOS
El Centro Nacional de Genética Humana y Experimental de la Universidad Central de Venezuela es un centro de referencia nacional donde se realizan principalmente estudios cromosómicos en líquido amniótico. Previo a la amniocentesis se realizaron estudios ecográficos para calcular la edad de gestación, la localización placentaria y además hacer una evaluación detallada de la anatomía fetal, con énfasis en la búsqueda de hallazgos ecográficos que pudieran estar asociados a cromosomopatías. El equipo utilizado fue un Logic alfa 200 de General Electric con transductor convex de 3,5 Mhz.
Las amniocentesis se realizaron por vía trans-abdominal entre las 14 y 20 semanas de gestación con aguja de punción lumbar de 3,5” y 22 G, según la técnica de manos libres (3). Se tomaron un promedio de 16 mL de líquido amniótico, los cuales fueron procesados para cultivo citogenético en tubos cerrados
y gaseados con CO2, obteniendo un cariotipo en 15
a 21 días.
Se describen los hallazgos ecográficos anormales encontrados en los 1.786 ultrasonidos realizados en los fetos que iban a ser sometidos a amniocentesis en el año 2006 y se relacionaron con los resultados con alteraciones cromosómicas. Se presentan aquellos fetos con alteraciones cromosómicas que presentaron hallazgos ecográficos positivos y cuáles fueron cada
uno de los mismos, presentando una estadística de frecuencia.
RESULTADOS
De las 1.786 amniocentesis genéticas y evaluacio-nes ecográficas realizadas, se obtuvieron 32 fetos (1,79.%) que presentaron anomalías cromosómicas. La edad promedio de las pacientes fue de 34,6 años. La edad de gestación promedio a la cual se les realizó la amniocentesis fue de 17 semanas + 3 días. De los fetos con alteraciones del cariotipo fetal se encontraron 15 con trisomía 21 (T21) (47 %), 3 con trisomía 18 (T18 ) (9,4 %), 2 con trisomía 22 (T22) (6,2 %), 2 monosomías 45XO (6,2 %), 1 triploidía (3,1 %) y 9 (28,1 %) con otras alteraciones cromosómicas entre los que se encuentran 1 mosaicismo, 1 XXX, 1 XYY, 1 XXY y 3 traslocaciones balanceadas. De los 32 fetos con alteraciones en el cariotipo, 15 (46,9 %) presentaron uno o más hallazgos ecográficos de los descritos en la literatura como asociados a cromosomopatías. Un total de 17 fetos (53,1 %) no presentaron hallazgos ecográficos de sospecha conformado principalmente por 9 fetos que presentaron otras alteraciones cromosómicas (traslocaciones balanceadas, alteraciones sexuales diferentes al X0 y el mosaico cromosómico) que por lo general no presentan alteraciones en la expresión fenotípica, por lo que no se podrían detectar hallazgos ecográficos en estos fetos.
Los hallazgos ecográficos encontrados en el grupo general fueron: pliegue nucal engrosado en 40 % (Figura 1), higroma quístico en 19,5 %, ectasia pielocalicial en 12,5 % (Figura 2), e intestino hiperecogénico, ausencia de hueso nasal, foco ecogénico intracardíaco y pie equino varo, cada uno en un 7 %. Además se encontraron múltiples malformaciones mayores como hernia diafragmática en el único caso de triploidía.
Si desglosamos según el tipo de anomalía cromosómica, tenemos que un 53 % de los fetos con T21 presentaron algún tipo de hallazgo ecográfico anormal, así mismo un 67 % de los fetos con T18 y 100 % de los fetos que tenían monosomía X, T 22 y triploidía (Figura 3).
Los hallazgos encontrados en fetos con T 21, fueron en orden de frecuencia: pliegue nucal engrosado en 5 casos (68 %), ectasia pielocalicial en 2 casos (25.%) y 1 caso cada uno de huesos cortos, intestino hiperecogénico, foco ecogénico intracardíaco y hueso nasal ausente representando 12,5 % para cada uno (Figura 4)
ALTERACIONES CROMOSÓMICAS
En los fetos con trisomía 18 los hallazgos encontrados fueron: pie equino varo, polihidramnios, huesos largos cortos e higroma quístico
DISCUSIÓN
En todo control prenatal se debe realizar un ecosonograma para evaluar detalladamente la anatomía fetal y buscar defectos mayores o menores así como hallazgos ecográficos de sospecha para de esta forma poner en evidencia los fetos que puedan cursar con alguna cromosomopatía y ofrecerles a estas pacientes un procedimiento invasivo prenatal para hacer el diagnóstico definitivo.
Figura 1. A: pliegue de nuca normal; B: pliegue aumentado.
A
B
Figura 2. Ectasia pielocalicial fetal
bilateral-Figura 3. Hallazgos ecográficos de acuerdo a cromo-somopatía.
Figura 4. Hallazgos ecográficos encontrados en fetos con T 21. PN: pliegue nucal. PC: pielocalicial. Intes ecog: intestino ecogénico. FEI: foco ecogénico intracardíaco. HN: hueso nasal
F. GONZÁLEZ, ET AL En nuestro estudio observamos que el 46,9 % de
los fetos con alteraciones cromosómicas presentaron algún hallazgo ecográfico de sospecha. Si analizamos detalladamente todos los casos con alteraciones cromosómicas nos damos cuenta que existe un número significativo de casos (9 de 32 ) el 28,12 %, correspondiendo a patologías que por regla general no presentan afectación importante del fenotipo fetal y por ende pudieran no presentar alteraciones evaluables en el ultrasonido prenatal. Entonces en el grupo con cromosomopatía tipo T 21, T 18, T 22, X0 y triploidía (23 casos) que sí pudieran observarse alteraciones ecográficas, 17 fetos (65,2 %) tuvieron uno o más hallazgos anormales a la ecografía.
Está descrito que cuanto más hallazgos ecográficos anormales se detecten en el estudio, existe más probabilidad de conseguir un problema cromosómico en el feto (4). Del total de fetos con T 21 en nuestro estudio, un 53 % presentó algún hallazgo ecográfico, aproximándonos con lo descrito por Papp y col. (5) quienes encontraron anomalías en la ecografía en
64 % de los fetos con T 21 en su serie de 22.150
estudios citogenéticos. Nyberg y col. (6,7) por su
parte, detectaron un 69 % de los casos de T 21 cuando combinaron las anomalías ultrasonográficas mayores con los hallazgos de aneuploidía. Los hallazgos ecográficos de aneuploidía más frecuentemente encontrados por este autor fueron en orden de frecuencia: pliegue nucal engrosado, fémur corto, foco ecogénico intracardíaco, húmero corto, intestino ecogénico, y pielectasia. Estos hallazgos fueron semejantes a los encontrados por nosotros en los fetos con T 21, donde el engrosamiento del pliegue nucal, fue el más frecuente en el 68 % de los casos. El mismo está descrito como uno de los hallazgos más sensibles e importantes de T 21 en el segundo trimestre. De hecho en el “score” descrito por Benacerraf y col. (1,8), al pliegue nucal se le aplica una importancia igual que a las anomalías estructurales o defectos mayores.
En lo que respecta a la trisomía 18, en nuestro estudio en la ecografía se detectó algún hallazgo en el 67 % de los casos, no se describen quistes de plexos coroides, esto probablemente debido a que el número de casos es reducido, sin embargo, sí se describieron anomalías de los miembros inferiores y de huesos largos acortados y polihidramnios, tal como está reportado por autores como Brumfield y col. (9) quienes detectaron hallazgos en el 70 % de los fetos con trisomía 18, de los cuales el más común
fue el quiste de plexo coroides y Shields (10) detectó
al menos una anomalía en el 86 % de los fetos con
T18, describiendo en promedio 3 anomalías por
feto. Brum (11) por su parte describe un porcentaje
de detección de 90 % y Nyberg (12) de 80 % para
esta trisomía.
Por último, la detección de algún hallazgo ecográfico en el 100 % de los casos de monosomía X en nuestro estudio está probablemente en relación también al escaso número de casos descritos, otros autores describen hallazgos en la ecografía en un 68 %. Sin embargo, los hallazgos ecográficos encontrados por nosotros en ambos casos, coinciden con los más frecuentemente descritos por otros autores como Papp (13) y Bronshtein (14) como son el higroma quístico y los huesos largos cortos.
En conclusión podemos decir que el ultrasonido del segundo trimestre (II T) juega un papel importante en el diagnóstico prenatal de las anomalías estructurales y en la búsqueda de hallazgos menores detectados con relativa facilidad en esta ecografía del II T para la sospecha de cromosomopatías y ofrecer estudios invasivos de diagnóstico prenatal a estas pacientes. Consideramos que se debe ofrecer la amniocentesis o cordocentesis a estas pacientes cuando se observen alteraciones o hallazgos de sospecha, sobre todo cuando se presentan asociados y en número mayor de 2 marcadores en el ultrasonido.
REFERENCIAS
1. Benacerraf BR, Neuberg D, Bromley B, Frigoletto FD. Sonographic scoring index for prenatal detection of chromosomal abnormalities. J Ultrasound Med. 1992; 11:449–458.
2. González Freddy, Paravisini Iván, Astorga Aristóbulo Quiste del plexo coroideo. Reporte de dos casos. Rev Obstet Ginecol de Venez. 1996;56:105-107. 3. González F, Peña I, Cáceres M, Bustos T.
Amnio-centesis genética precoz. Rev Obstet Ginecol Venez. 1996; 56:141-145.
4. Nicolaides KH, Shawwa L, Brizot M, Snijders RJ. Ultrasonographically detectable markers of fetal chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol. 1993;3:56–59.
5. Papp C, Ban Z, Szigeti Z, Csaba, Lazar L, Nagy GR, et al. Prenatal sonographic findings in 207 fetuses with trisomy 21. Eur J Obstet Gynecol Reprodu Biol. 2007;133:186-190.
6. Nyberg DA, Resta R, Luthy DA, Hickok DE, Mahony. BS, Hirsch JH. Prenatal sonographic findings of Down syndrome: review of 94 cases. Obstet Gynecol. 1990; 76:370-377.
7. Nyberg D, Souter V. Sonographic Markers of fetal trisomies. J Ultrasound Med. 2001;20:655-674. 8. Benacerraf BR, Nadel AS, Bromley B. Identification
ALTERACIONES CROMOSÓMICAS
by use of a sonographic scoring index. Radiology. 1994;193:135-140.
9. Brumfield CG, Wenstrom KD, Owen J, Davis RO. Ultrasound findings and multiple marker screening in trisomy 18. Obstet Gynecol. 2000;95:51-44. 10. Shieds LE, Carpenter LA, Smith KM, Nghiem
HV. Ultrasonographic diagnosis of trisomy 18: is it practical in the early second trimester? J Ultrasound Med. 1998;17:327-331.
11. Brun L, Dufour P, Savary JB, Valat As, Boute O, VaastP, et al. Trisomy 18: Ultrasound aspects. Report of 40 cases. Presse Med. 2000;29:2082-2086.
12- Nyberg DA, Kramer D, Resta RG, Kapur R, Mahony BS, Luthy DA, et al. Prenatal sonographic findings of trisomy 18: review of 47cases. J Ultrasound Med. 1993; 12:103-113.
13. Papp C, Beke A, Mezei G, Szigeti Z. Prenatal diagnosis of Turner syndrome: report on 69 cases. J Ultrasound Med. 2006;25:711-717.
14. Bronshtein M, Zimmer E, Blazer S. A characteristic cluster of fetal sonographic markers that are predictive of fetal Turner syndrome in early pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:1016-1020.
FUNDASOG DE VENEZUELA
Brazo educativo e informativo de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de
Venezuela
Información:
Sede de la SOGV y FUNDASOG de Venezuela, Maternidad Concepción Palacios, Avenida San Martín, Caracas. Teléfono: +58-212-461.64.42 Fax: +58-212-451.08.95
Informa a los Miembros Afiliados de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela, que las
próximas pruebas de conocimiento de la especialidad para optar a la categoría de Miembro Titular, se
realizarán en el marco de los eventos de la Sociedad:
•
XXIII Jornada Nacional de Obstetricia y Ginecología
, que se llevará a cabo del 14 al 16 de
octubre de 2009, en Maremares Hotel Marina & Spa, Lechería, Estado Anzoátegui.
Características del examen:
1. Prueba escrita.
2. Un total de 100 preguntas de selección simple,
50 de Obstetricia y 50 de Ginecología.
M. SCUCCES Rev Obstet Ginecol Venez 2009;69(2):82-88
Malformaciones uterinas en el Hospital Central de Maracay.
Revisión de 1999 a 2007
Dra. María Scucces
Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central de Maracay RESUMEN
Objetivo: Conocer la incidencia de malformaciones uterinas y describir las características clínicas asociadas.
Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo y epidemiológico de 24 pacientes egresadas con el diagnóstico de malformación uterina entre los años de 1999 a 2007.
Ambiente: Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central de Maracay.
Resultados: Las pacientes en 70,8 % tenían edades comprendidas entre 16 y 25 años. El 50 % eran primigestas. El 33,3 % presentaba diagnóstico de ingreso por presentación fetal anómala. En el 66,6 % de los casos el diagnóstico se realizó por visualización directa de la estructura. En el 62,5 % la malformación más frecuente fue el útero didelfo. En 50 % de los casos el resultado obstétrico fue la cesárea segmentaria. En cuanto al diagnóstico de ingreso el útero didelfo registra el 62,5 % de los casos ingresados.
Conclusión: Las mujeres con anomalías uterinas se reproducen normalmente. Las malformaciones uterinas por defectos de fusión de los ductos müllerianos son las más frecuentes. Esporádicamente pueden ser sintomáticas ameritando diagnóstico diferencial y tratamiento.
Palabras clave: Anomalías müllerianas. Pérdida fetal recurrente. Hematometrocolpos. Didelfo. SUMMARY
Objective: To know the incidence of congenital uterine anomalies and the clinical presentations. Methods: Retrospective, epidemiological, descriptive study of 24 cases of patients with congenital uterine anomalies.
Setting: Department of Obstetric and Gynecology, Hospital Central de Maracay.
Results: In the 70.8 % the age was between 16 and 25 years. The 50 % were primipara. The 33.3 % had personal history of abnormal fetal positions. The 66.6 % were detected by visualization of the uterus. In 62.5 % the most frequent malformation was the uterus didelphys. In 50 % the obstetric performance was the cesarean section. The reproductive performance didelphic reported 62.5 % of patients.
Conclusions: Women’s with Müllerian anomalies demonstrate no problems with conception. However comes to medical attention when become symptomatic because of poor obstetric performance.
Key words: Müllerian anomalies. Recurrent miscarriage. Hematometrocolpos. Didelphys
INTRODUCCIÓN
En el embrión de 7 semanas, la falta del cromosoma Y, determina la diferenciación del embrión en sentido femenino. La ausencia de una proteína conocida como sustancia inhibidora de los conductos de Müller u hormona antimülleriana, secretada por los testículos, determina el desarrollo de los conductos de Müller. Es así como los conductos mesonéfricos involucionan, mientras que los de Müller se desarrollan para constituir el primordio útero-vaginal. La fusión de los conductos mesonéfricos ocurre en el día 56 de vida intrauterina, y, ya para la 11º semana de
gestación puede identificarse el útero. El crecimiento
del primordio se realiza en sentido medial y caudal hasta alcanzar el seno urogenital (1,2). Cualquier alteración en las etapas de este proceso puede producir embriológicamente una de las siguientes anomalías: I. Falla en la canalización completa unilateral o bilateral; II. Fusión incompleta; III. Canalización incompleta; IV Persistencia completa o parcial del septo medio (2,3).
Las anomalías müllerianas más frecuentes son debidas a una fusión defectuosa de los ductos de Müller. Este tipo de malformaciones comprende: el útero unicorne, el útero bicorne, el útero septo o
MALFORMACIONES UTERINAS septado, el útero arcuato y el útero didelfo (4,5). La
Sociedad Americana de Medicina de la Reproducción
en 1988 (ASRM) adopta una clasificación, según se
reporta en la Figura 1 (6).
En general, las malformaciones uterinas se hacen sintomáticas por su menor capacidad reproductiva o bien, si coexiste la obstrucción de un hemiútero o una hemivagina, pueden manifestarse clínicamente con amenorrea primaria, hematómetra o hematocolpos,
más aun, pueden ser identificadas en la infancia
durante la evaluación del tracto urinario (4).
El presente trabajo tiene como objetivo conocer la incidencia de malformaciones uterinas y las características clínicas a ellas asociadas, ocurridas en el Hospital Central de Maracay en el lapso de 1999 a 2007.
MÉTODOS
El trabajo se caracteriza por ser retrospectivo, epidemiológico y descriptivo pues se toman en cuenta los casos con malformaciones uterinas atendidas en el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central de Maracay en el período comprendido entre 1999 y el año 2007. El objetivo que se desea lograr es el de evaluar la incidencia y las
características clínicas asociadas a las malformaciones uterinas.
La muestra se formó tomando en cuenta las pacientes con malformaciones uterinas seleccionadas
en base al diagnóstico de egreso codificado como:
duplicación del útero con duplicaciones del cuello y de
la vagina y malformaciones congénitas no especificada
del cuello uterino, en el Archivo de Historias Médicas del Hospital Central de Maracay. Se recolectaron 24 casos de malformaciones uterinas.
Los datos se recopilan en forma personal y directa,
se agrupan, ordenan y clasifican para realizar cuadros
y se analizan de acuerdo al porcentaje. RESULTADOS
Entre 1999 y 2007 se atienden 140 598 pacientes en el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central de Maracay, registrándose 24 casos de malformaciones uterinas, lo que representa una incidencia del 0,02 % (24/140 598).
Las pacientes poseen en 70,8 % edades comprendidas entre 16 y 25 años según se observa en el Cuadro 1. En paridad, el Cuadro 2 registra que el 50 % de las pacientes (12/24) resultó ser primigesta. En el Cuadro 3 se muestra el diagnóstico clínico
Figura 1. Clasificación de las anomalías müllerianas según la ASRM (1988) I. Hipoplasia/agenesia. A. vaginal. B. Cer
-vical. C. Fúndico. D. Tubárico. E. Combinado. II. Unicorne: A. Comunicante. B. No comunicante. C. Sin cavidad. D. Sin cuerno. III. Didelfos. IV. Bicorne: A. Completo. B. Parcial. V. Septado: A. Completo. B. Parcial. VI. Arcuato. VII.
M. SCUCCES de ingreso observándose que en 33,3 % (8/24 ) las
pacientes presentaban un diagnóstico de ingreso por presentación fetal anómala, en el 20,8 % (5/24) ingresaban por aborto espontáneo y en el 16,7 % (4/24) presentaban una cesárea anterior. El diagnóstico de las malformaciones, evidencia que, en el 66,7 % (16/24) éste se realiza por la visualización directa de la estructura como se resume en el Cuadro 4. El tipo de malformación se muestra en el Cuadro 5, resultando ser la más frecuente el útero didelfo en el 62,5 % (15/24), no se registran casos de útero septo, ni arcuato. En el Cuadro 6 se registra el resultado obstétrico obtenido, y se observa que en el 50 % (12/24) se reportó la cesárea segmentaria, hay un parto espontáneo lo que representa el 4,2 % (1/24). En el Cuadro 7 se relacionan los tipos de malformaciones según el diagnóstico de ingreso y se aprecia que el útero didelfo se asocia con el 62,5 % de los casos ingresados. El útero bicorne representa el 33,3 % (8/24), y, de ellos el 12,5 % (1/24) correspondió a un parto espontáneo.
Cuadro 1
Distribución de frecuencia de las pacientes con anomalías müllerianas según la edad
Edad f % Menos 16 1 14,2 16-25 17 70,8 26-35 4 16,7 26-y más 2 8,3 Total 24 100 Cuadro 2
Distribución de frecuencia de las pacientes con anomalías müllerianas según la paridad
Paridad f % Nulípara 2 8,3 Primigesta 12 50,0 2 - 4 9 37,5 5 o más 1 4,2 Total 24 100 Cuadro 3
Distribución de frecuencia las pacientes con anomalías müllerianas según el diagnóstico de ingreso
Paridad f % Retención de restos 1 4,2 Aborto 5 20,8 Embarazo ectópico 2 8,3 Presentación anómala 8 33,3 Cesárea anterior 4 16,7 Parto 1 4,2 Miomatosis uterina 2 8,3 Hematómetra/hematosalpinx 1 4,2 Total 24 100 Cuadro 4
Distribución de frecuencia de las pacientes con anoma-lías müllerianas según el diagnóstico
Paridad f %
Legrado uterino 3 12,5
Visualización de estructura 16 66,7
Imagen uterina ecográfica 4 16,6
TAC 1 4,2
Total 24 100
Cuadro 5
Distribución de frecuencia de las pacientes con anoma-lías müllerianas según el tipo de malformación
Paridad f % Unicorne 1 4,2 Didelfo 15 62,5 Bicorne 8 33,3 Arcuato 0 0 Septo 0 0 Total 24 100
MALFORMACIONES UTERINAS
DISCUSIÓN
La mayoría de los autores coincide en que las mujeres con anomalías uterinas se reproducen normalmente y, tal vez, esporádicamente llamen la atención (2). Las anomalías congénitas representan el 10 %-15 % de las causas de aborto espontáneo recurrente (7). Los defectos de fusión de los conductos müllerianos son las anomalías más frecuentes, su incidencia se estima entre el 0,1 % y 0,5 % (5,8). Pérez Agudelo (9) señala una incidencia variable según sean los diversos grupos: 3,8 % en pacientes fértiles; 6,3 % en pacientes infértiles; 5 % a 10 % en pacientes con aborto espontáneo recurrente (9). Sin embargo, la verdadera incidencia resulta difícil si no imposible de establecer dada la considerable variación en la presentación del defecto (5). En nuestro estudio se registran 140 598 casos atendidos entre 1999 y 2007 en el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central de Maracay lo que representa una incidencia del 0,02 % (24/140 598). Ello no concuerda con los datos reportados en la literatura, tal vez por no existir criterios precisos de selección en la población estudiada, estimándose ésta en grupos heterogéneos, además las malformaciones pueden también ser asintomáticas y por ende no ser detectadas (2,5,8,9).
La causa directa de las malformaciones uterinas
es desconocida. En la actualidad puede afirmarse
que causas multifactoriales, poligénicas y familiares
confluyen para crear las condiciones favorables para
su génesis (4,6,8).
El consenso de muchos autores es que la mayoría de las malformaciones uterinas congénitas permanece no detectada y que sólo una minoría de las mujeres
Cuadro 6
Distribución de frecuencia de las pacientes con anoma-lías müllerianas según el resultado obstétrico obtenido
Paridad f % Parto 1 4,2 Cesárea segmentaria 12 50,0 Aborto 5 20,8 Embarazo ectópico 2 8,3 Hematómetra 1 4,2 Histerectomía 3 12,5 Total 24 100 Cuadro 7
Distribución de frecuencia de las pacientes con anomalías müllerianas según el diagnóstico de ingreso
Tipo de Retención Aborto Embarazo Presentación Cesárea Parto Miomatosis Hematómetra/ T otal malformación de restos ectópico anómala anterior uterinas hematosalpinx f % f % f % f % f % f % f % f % f % Unicorne 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 100 0 0 1 4,2 Didelfo 0 0 4 26,7 2 13,3 4 26,7 4 26,7 0 0 0 0 1 6,6 15 62,5 Bicorne 1 12,5 1 12,5 0 0 4 50 0 0 1 12,5 1 12,5 0 0 8 33,3 Arcuato 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Septo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Total 1 5 2 8 4 1 2 1 24 100
M. SCUCCES manifiestan problemas reproductivos (2). En nuestro
estudio las pacientes registran en 70,8 % edades comprendidas entre 16 y 25 años (Cuadro 1). Sólo Jayasinghe, citado por Pérez Agudelo (9) reporta que la edad de presentación del útero unicorne se ubica entre 23-26 años (9).
En general, la mayoría de los autores concuerda en que la mayor parte de la mujeres con anomalías congénitas se reproducen normalmente; en nuestro estudio 50 % de las pacientes eran primigestas y 41,7 % eran multíparas (Cuadro 2). Es rara la esterilidad (8). En algunas mujeres a pesar de la anomalía
congénita, es posible que se verifique un embarazo
que con frecuencia presenta complicaciones como el aborto, el parto prematuro, anomalías de la presentación (5). En nuestro estudio se registran 20,8 % de abortos (5/24); 33,3 % (8/24) de presentaciones fetales anómalas, y un parto espontáneo a término (4,2 %). Son frecuentes además las tumoraciones abdominopélvicas y el abdomen agudo quirúrgico (2,6,8,10,11). En nuestro estudio hay 2 casos de miomatosis uterinas (8,3 %), 2 embarazos ectópicos (8,3 %) y un caso de hematómetra/hematosalpinx (4,2 %) (Cuadro 3). Aun cuando, usualmente, estas malformaciones están aisladas, las anomalías
müllerianas de fusión pueden ser identificadas como
un componente ocasional de otros síndromes genéticos severos (2,4).
Los mecanismos a través de las cuales las malformaciones uterinas provocan el aborto espontáneo y el parto prematuro son desconocidos y sólo en el caso del útero septo existen datos experimentales que sustentan la hipótesis patogenética
de una insuficiente vascularización o decidualización
del septo (2,4).
El diagnóstico de las anomalías müllerianas puede realizarse, con serendipia, durante una evaluación clínica o un procedimiento médico (2,3,6). La dilatación y el legrado durante la evacuación del producto de la concepción es importante para evaluar el fondo uterino desde un cuerno al otro y permitir la detección de un septo uterino para poder entonces
planificar un apropiado seguimiento. La remoción
manual de la placenta y la exploración manual del útero en el posparto permiten el diagnóstico de anomalías del fondo uterino en 3 % de los casos. Sin embargo, el examen físico por sí solo no está en capacidad de dar informaciones capaces de dirimir en el plano diagnóstico, pues es preciso recordar que los úteros didelfos, bicornes y septados pueden presentar cuellos dobles y vaginas dobles por lo cual se impone el diagnóstico diferencial (2,6,8,9). La
visualización directa del útero durante la cesárea o en las intervenciones permite inspeccionar y palpar el fondo uterino. En nuestro estudio, en 66,7 % de los casos (16/24) el diagnóstico de la anomalía mülleriana se realizó con la visualización directa del útero según se observa en el Cuadro 4 (2).
La ecohisterografía y el ultrasonido tridimensional también son de gran utilidad en el diagnóstico de las anomalías congénitas uterinas. Nuestro estudio registra en 16,6 % de los casos (4/24) que, la presencia
de malformaciones se identificaba mediante la
ultrasonografía (1,2,6,7,9). La histerosalpingografía (HSG) es la técnica convencional utilizada en las pacientes que presentan pérdidas fetales recurrentes (3). La laparoscopia permite distinguir el contorno externo del fondo uterino. La HSG asociada a la histeroscopia y la laparoscopia son técnicas indispensables para el diagnóstico, la evaluación de la anatomía interna y el manejo correctivo de cualquier útero que se considere anormal, y para diferenciar entre el útero septo y el útero bicorne (8). La tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) permiten la evaluación de las estructuras müllerianas para determinar la presencia de anomalías (3). Además, esta última es la más recomendada, por su sensibilidad y no invasividad, en el diagnóstico diferencial entre útero septo y útero bicorne (7,9). La ecografía renal y/o la urografía de eliminación son indispensables en la evaluación diagnóstica de las malformaciones uterinas pues la agenesia renal homolateral está presente en el 100 % de los casos de úteros didelfos con hemivagina imperforada, así como en la mayoría de los casos de útero unicorne (2,4-6).
Las malformaciones uterinas más frecuentes ocurren por fallas en la fusión de los ductos müllerianos (4). El Cuadro 5 ilustra las malformaciones encontradas en nuestro estudio observándose que 62,5 % (15/24) corresponde al útero didelfo, hay, además un caso de
utero bicorne (4,2 %). Según Buttram y Reiter (1985) (5), las malformaciones por defecto de fusión de los ductos müllerianos comprenden: El utero unicorne: se forma sólo por el desarrollo de uno solo de los ductos de Müller y, el cuerno uterino que resulta, está comunicado con la trompa y el ovario del mismo lado. Hay ausencia de la otra mitad del útero y la trompa respectiva. En ocasiones puede asociarse a agenesia renal homolateral. En algunos casos puede haber un cuerno rudimentario que comunica con el cuerno desarrollado. Cuando éste no comunica con el hemiútero más desarrollado pueden producirse
