Ministerio de la Protección
Social
FRANCISCO RAUL RESTREPO P.
Consultor Dirección General de Calidad de Servicios
Ministerio de la Protección Social
ESTA SU INSTITUCIÓN PREPARADA PARA LA
INSTAURACIÓN DE UNA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE?
• En lo conceptual
• En lo legal
LINEAMIENTOS PARA LA
CONSTRUCCIÓN DE UNA
POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
CONTENIDO
CONTENIDO
• Introducción
• Objetivos de las
acciones de mejora de
la seguridad del
paciente
• El modelo conceptual
• Elementos técnicos
• Propuesta de Política
REPÚBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS
LINEAMIENTOS PARA LA CONSTRUCCIÓN DE
UNA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
OBJETIVOS DE LA
POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
• Direccionar el diseño y operación de los procesos de atención
en salud hacia la promoción de un atención en salud segura
• prevenir la ocurrencia de eventos adversos y fallas en los
procesos de atención en salud mediante el despliegue de
metodologías científicamente probadas que mejoren las
barreras de seguridad y establezcan un entorno seguro de la
atención en salud
• Coordinar los diferentes actores del sistema hacia mejoras en la
calidad de la atención que se evidencien en la obtención de
resultados en seguridad del paciente tangibles y medibles.
• Promover la adopción de herramientas prácticas para la mejora
de la seguridad del paciente en las instituciones.
• Educar a los pacientes y sus familias en el conocimiento y
abordaje de los factores que pueden potencialmente incidir en
mejorar la seguridad de los procesos de atención de que son
sujeto.
LÍNEAS ESTRATÉGICAS DE LA
POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
• Promover la coordinación de los diversos actores del
sistema de seguridad social en salud para la realización de
acciones que mejoren la seguridad de la atención
• Desarrollo de una estrategia educativa en el tema de
seguridad de la atención
• Promoción de la adopción por parte de la institución de
herramientas prácticas basadas en evidencia científicas que
impacten en la mejora de la seguridad de la atención
• Articulación de los componentes del sistema obligatorio de
garantía de calidad de la atención en salud para potencializar
su impacto en la seguridad de la atención
EL CORRECTO ABORDAJE
CONCEPTUAL
MODELO
MODELO
EXPLICATIVO
EXPLICATIVO
• Basado en procesos
• Identifica fallas de
seguridad
• Identifica barreras de
seguridad
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS
BARRERAS Y
DEFENSAS
F
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S
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C
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H
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M
A
N
A
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EA
FALLAS
LATENTES
CONDICIONES QUE
PREDISPONEN
A EJECUTAR
ACCIONESINSEGURAS
FALLAS
ACTIVAS
DECISIONES
GERENCIALES
Y
PROCESOS
ORGANIZA-CIONALES
PACIENTE
TAREA Y TECNOLOGÍA
INDIVIDUO
EQUIPO
AMBIENTE
ACCIONES
OMISIONES
VIOLACIONES
CONCIENTES
E
R
R
O
R
E
S
ORGANIZACIÓN
Y
CULTURA
FACTORES
CONTRIBUTIVOS
ACCIONES
INSEGURAS
CASI
EA
LA METODOLOG
LA METODOLOG
Í
Í
A DE
A DE
LA VIGILANCIA DE
LA VIGILANCIA DE
EVENTOS ADVERSOS
EVENTOS ADVERSOS
ACTOS SANCIONABLES (ACTUACIÓN CON DOLO Y CULPA) COMPLICACIONES (ASOCIADO AL PROCESO DE LA ENFERMEDAD) INCIDENTE (No hay daño)
EVENTO ADVERSO
(ERROR INVOLUNTARIO+MULTICAUSAL+ATRIBUIBLE A LA ATENCIÓN EN SALUD)NO EVITABLES
EVITABLES
DAÑO
Magnitud del daño
• Leve • Moderado • Grave Relacionado • Los cuidados • La medicación • La infección nosocomial • Un procedimiento • El diagnóstico • Otros
SUCESO ADVERSO
SUCESO ADVERSO
Se recomienda Evaluación de Calidad Se recomienda Investigación científicaAl interior de la institución:
• Detectar
• Analizar
• Mejorar
• Monitorizar
Al exterior de la institución
• Compartir Información
DETECTAR
• Reporte intrainstitucional
• Simplificado
• Contenga elementos
básicos
• Proteja la confidencialidad
• Proteja la intimidad del
paciente
• Tamizaje
• Instrumento derivado de
IBEAS
FORMATO SUGERIDO PARA LA DETECCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS Módulo 1: IDENTIFICACIÓN DE LA OCURRENCIA
Módulo 2: DESCRIPCIÓN DE LO OCURRIDO
Módulo 3: ORIGEN DEL REPORTE
FECHA: HORA: N° HISTORIA CLINICA: N° DE CAMA: SERVICIO DE OCURRENCIA:
DESCRIPCIÓN DEL SUCESO ADVERSO
ACCIONES INSEGURAS IDENTIFICADAS Y/O FALLAS EN BARRERAS DE SEGURIDAD
FACTORES CONTRIBUTIVOS ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 1.________________________________________________________________________ 2.________________________________________________________________________ 3.________________________________________________________________________ 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________
FECHA del reporte: HORA del reporte:
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
(ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)
IDENTIFICACIÓN Y
DECISIÓN DE INVESTIGAR Selección del equipo investigador
Obtención y organización de
información
Establecer cronología del incidente
IDENTIFICAR LAS ACCIONES INSEGURAS IDENTIFICAR FACTORES CONTRIBUTIVOS RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN
ANALIZAR Y MEJORAR:
Protocolo de Londres
PROTOCOLO DE
LONDRES
•
MODELO
ORGANIZACIONAL DE
CAUSALIDAD DE
INCIDENTES CLÍNICOS
•
CONCEPTOS
FUNDAMENTALES
•
INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS
DE INCIDENTES (ERRORES
O EVENTOS ADVERSOS)
PROCESO SUGERIDO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS (PROTOCOLO DE LONDRES) 1
INTRODUCCIÓN
El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de un documento previo conocido como “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”2.
Constituye una guía práctica para administradores de riesgo y otros profesionales interesados en el tema.
La nueva versión se desarrolló teniendo en cuenta la experiencia en investigación de accidentes, tanto en el sector de la salud como de otras industrias que han avanzado enormemente en su prevención. Su propósito es facilitar la investigación clara y objetiva de los incidentes clínicos, lo cual implica ir mucho más allá de simplemente identificar la falla o de establecer quién tuvo la culpa.
Por tratarse de un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado tiene mucha más probabilidad de éxito que aquellos métodos basados en tormenta de ideas casual o en sospechas basadas en valoraciones rápidas de expertos. No reemplaza la experiencia clínica, ni desconoce la importancia de las reflexiones individuales de los clínicos. Por el contrario, las utiliza al máximo, en el momento y de la forma adecuada.
El abordaje propuesto mejora el proceso investigativo porque:
• Aunque muchas veces es fácil identificar acciones u omisiones como causa inmediata de un incidente, un análisis más cuidadoso usualmente descubre una serie de eventos concatenados que condujeron al resultado adverso. La identificación de una desviación obvia con respecto a una buena práctica es apenas el primer paso de una investigación profunda.
• Enfoque estructurado y sistemático significa que el campo y alcance de una investigación es planeado y hasta cierto punto predecible.
• Cuando el proceso investigativo se aborda de manera sistemática el personal entrevistado se siente menos amenazado.
1 Traducción con modificaciones del documento System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally
Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).
2 Para efectos de este documento incidente clínico es un término para referirse a errores o eventos adversos que ocurren durante el
MONITORIZAR
• Proyecto IBEAS
• Cuadro de Mando SOGC
EL REPORTE
EL REPORTE
EXTRAINSTITUCIONAL
Reporte
Extrainstitucional
• Voluntario
• Anónimo
• Finalidad Aprendizaje
• Basado en
Estaciones de
Reporte
FORMATO SUGERIDO PARA EL REPORTE EXTRAINSTITUCIONAL Módulo 1: IDENTIFICACIÓN DE LA OCURRENCIA
Módulo 2: DESCRIPCIÓN DE LO OCURRIDO
a) NOMBRE DEL EVENTOADVERSO _________________________________________________ Describa brevemente las características del
paciente:____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _
Describa brevemente las características del suceso:
____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
b) ACCIONES INSEGURAS IDENTIFICADAS Y/O FALLAS EN BARRERAS DE SEGURIDAD
Error por acción: SI NO Error por omisión: SI NO
Describa brevemente la o las fallas activas: _______________________________________________ ____________________________________________________________________________________ En las barreras de seguridad señale la o las que intervinieron:
1. Físicas: SI NO Nómbrela: __________________________________________________ 2. Administrativa: SI NO Nómbrela: __________________________________________________ 3. Humanas: SI NO Nómbrela: ___________________________________________________ 4. Naturales: SI NO Nómbrela: __________________________________________________
c) FACTORES CONTRIBUTIVOS
FECHA: HORA: SERVICIO DE OCURRENCIA: N° DE REPORTE DEL EA: CARGO DEL QUE REPORTA
