Dr. Carlos Balmori
(Urólogo- Medicina Sexual y Reproductiva) - IVI- Madrid
Estudio del Varón Estéril
ESTERILIDAD MASCULINA
B
LO
Q
U
E
2
I
Contenido
1. Introducción... 2
2. Examen básico del varón ... 2
2.1. Historia clínica ... 2 2.1.1. Antecedentes familiares ... 2 2.1.2. Antecedentes médicos ... 3 2.1.3. Antecedentes quirúrgicos ... 3 2.1.4. Antecedentes quirúrgicos ... 4 2.1.5. Historia sexual ... 4 2.1.6. Historia reproductiva ... 4 2.2. Reconocimiento médico ... 4
2.2.1. Examen físico general ... 4
2.2.2. Caracteres sexuales secundarios ... 5
2.2.3. Caracteres sexuales secundarios ... 5
2.2.4. Tacto rectal... 5 2.3. Análisis de semen ... 6 2.3.1. Componente celular ... 6 2.3.2. Componente plasmático ... 7 3. Exámenes complementarios ... 8 3.1. Valoración endocrina... 8
3.2. Análisis de orina postorgasmo ... 9
3.3. Análisis de anticuerpos antiespermatozoides... 9
3.4. Estudios ecográficos ... 9 3.4.1. Testiculares ... 9 3.4.2. Transrectales ... 9 3.5. Estudios genéticos ... 10 3.5.1. En sangre periférica ... 10 3.5.2. En espermatozoides ... 12 4. Conclusiones ... 14 5. Bibliografía ... 15
1. Introducción
En los problemas de esterilidad, la causa es de origen estrictamente masculino en un 20% y en un 30-40% de los casos es de causa mixta (hombre y mujer), por lo que el factor masculino está presente en el 50% de las parejas 1.
La importancia del estudio del varón infértil no sólo radica en la posibilidad de encontrar solución a la causa de su infertilidad de manera que pueda concebir de una manera natural. El conocer determinados aspectos de la etiología de su infertilidad nos permitirá actuar en diversos campos como son: mejoría de la calidad seminal para tratamiento de reproducción asistida, aconsejar sobre las posibilidades de fertilidad tanto de manera natural como en reproducción asistida y por último pero quizá la más importante el llegar a diagnosticar patologías graves que afectan a la salud en general como pueden ser tumores testiculares o enfermedades ligadas a la genética 2.
Se debe realizar un estudio de infertilidad en el varón en los siguientes casos:
1) Si tras más de un año de relaciones sin métodos anticonceptivos no se logra el embarazo.
2) Por deseo del varón, conozca o no patologías previas que puedan afectar a su fertilidad (p.e. criptorquidia en la infancia).
3) Edad avanzada de la mujer con deseo de gestación en la que no debamos esperar al año para saber las posibilidades reproductivas del varón.
El estudio lo debe llevar a cabo un urólogo especializado en infertilidad masculina.
Como en todo proceso patológico para llegar a un diagnóstico es necesaria una historia clínica detallada, un examen físico y una serie de exámenes complementarios en el que, por supuesto, como fundamental figura el análisis de semen.
2. Examen básico del varón
El examen del varón puede hacerse en consulta acompañado con la pareja, pero determinadas cuestiones deben ser tratadas preferentemente de modo individual. La existencia de embarazos anteriores o el antecedente de infecciones de transmisión sexual son cuestiones que por ejemplo se deben preguntar cuando realizamos la exploración del paciente en otra sala sin la presencia de su pareja.
2.1. Historia clínica
2.1.1. Antecedentes familiares
Indagar sobre el conocimiento por parte del paciente de alteraciones reproductivas en otros miembros de la familia, en especial hermanos varones o primos directos.
Valorar la existencia de alteraciones o malformaciones genéticas en otros miembros de la familia.
Si él es el único hijo o si tuvieron problemas sus padres para concebirle.
Edad de la madre en el momento del embarazo y si hubo problemas en el embarazo o en el parto.
2.1.2. Antecedentes médicos
De una manera ordenada preguntaremos primero sobre alteraciones físicas en el parto o en el nacimiento como son la presencia de sufrimiento fetal.
Existencia de malformaciones sobre todo genitourinarias y en especial, por su frecuencia y significación en la fertilidad, la existencia o no de criptorquidia 3.
Evolución durante la pubertad:
Momento de aparición. Tiempo de duración. Problemas surgidos. Existencia de enfermedades crónicas:
Endocrinopatías, fibrosis quística, diabetes, etc, Enfermedades agudas:
Infecciones de la vía seminal. Infecciones de transmisión sexual. Traumatismos genitourinarios. Es importante valorar los hábitos de vida, como:
Exposición continuada a fuentes de calor (saunas, hornos). Exposición a lugares con sustancias tóxicas (pinturas, disolventes). Consumo de tabaco u otras sustancias nocivas.
Uso de bicicleta o moto de una manera habitual.
2.1.3. Antecedentes quirúrgicos
Valorar si fueron necesarias actuaciones quirúrgicas para corregir las malformaciones congénitas.
Si el tratamiento de la criptorquidia fue quirúrgico y en qué edad se realizó así como los resultados inmediatos.
De gran importancia son las intervenciones del área inguinal y pélvica que puedan provocar problemas eyaculatorios obstructivos o funcionales:
Cirugía de las hernias inguinales. Cirugía retroperitoneal.
2.1.4. Antecedentes quirúrgicos
La toma o administración de determinados medicamentos puede alterar la calidad seminal como es el caso de:
Quimioterápicos. Citotóxicos. Hormonas.
Otros medicamentos actúan alterando la integridad funcional del sistema reproductivo como pueden ser:
Alfabloqueantes generando eyaculación retrógrada.
Determinados antihipertensivos generando disfunción eréctil.
2.1.5. Historia sexual
Recabar datos sobre la frecuencia coital.
Conocimiento postural coital, no debemos nunca fiarnos del conocimiento de la mecánica sexual en todas las parejas.
Otras cuestiones de interés son la presencia de disfunción eréctil, eyaculación precoz o uso de diversas cremas y productos en las relaciones sexuales que pueden alterar la calidad seminal 4.
2.1.6. Historia reproductiva
La infertilidad masculina al igual que la femenina puede ser dividida en primaria o secundaria, dependiendo de la existencia o no de hijos previos. No obstante la infertilidad del varón siempre debe ser estudiada como primaria aunque el paciente refiera hijos anteriores.
2.2. Reconocimiento médico
2.2.1. Examen físico general
Se debe explorar al paciente desnudo. La simple visualización de los aspectos antropométricos (talla, peso, proporciones de las extremidades) nos orienta a determinados síndromes.
Estigmas como:
Telangiectasias malares, bocio, exoftalmos nos conducen hacia endocrinopatías.
Alteraciones del campo visual, trastornos hipofisarios. Alteraciones olfativas (Síndrome de Kallman).
Alteraciones neurológicas sensitivas o motoras pueden esconder una esclerosis múltiple u otra patología neurológica que altere el mecanismo de la eyaculación.
2.2.2. Caracteres sexuales secundarios
a) Observar la distribución de la grasa y vello corporal. b) Distribución de la masa muscular.
c) Timbre de voz. d) Tipo de piel.
2.2.3. Caracteres sexuales secundarios
El ambiente de la sala de exploraciones debe ser cálido para evitar que haya retracción escrotal. Se examina el pene en busca de alteraciones morfológicas que pueden ir desde tamaño inapropiado del mismo hasta disposición anormal del meato uretral (hipo o epispadias). Palpación en busca de placas fibrosas que nos hagan pensar en la enfermedad de La Peyronie y por tanto en curvaturas peneanas.
En el examen visual del escroto se valora la presencia de bolsa desarrollada simétricamente y presencia de varicocele visible.
A la palpación de la bolsa identificaremos los testes: Posición.
Tamaño. Consistencia. Sensibilidad..
Importante determinar si existen nódulos indurados o irregularidades que nos plantearán investigar si existe un tumor testicular.
Palparemos estructuras adyacentes como son epidídimos y conductos deferentes: Presencia.
Ausencia.
Tamaño (hipoplasia, agenesia, aumento de volumen).
También se pueden palpar varicoceles de menor grado o presencia de hernias inguinales 5.
2.2.4. Tacto rectal
En pacientes con sospecha clínica de prostatitis o patología vesicodeferencial puede ser importante la realización de un tacto rectal. La presencia de una próstata aumentada de tamaño, dolorosa o con irradiación de sensación urente hacia el meato urinario son signos de patología prostática.
También se pueden palpar estructuras adyacentes a la próstata de consistencia glandular que son las vesículas seminales aumentadas de tamaño.
2.3. Análisis de semen
La prueba analítica por excelencia de un estudio de infertilidad en el varón, pero no la única para diagnosticar y tratar a un paciente. Es normal identificar la causa de la infertilidad con el nombre de las alteraciones del seminograma. Esta situación conlleva en ocasiones a simplificar las indicaciones de una técnica de reproducción asistida sobre la pareja cuyo varón sufre esa alteración del seminograma.
Así, en ocasiones, nos encontramos por ejemplo con que un paciente con astenozoospermia es calificado de subsidiario de una inseminación artificial, basado en la descripción de su seminograma, pero no por un diagnóstico de la causa de esa alteración. Quizá la causa de la astenozoospermia es una infección seminal y se puede beneficiar de un tratamiento antibiótico antes que de una técnica de reproducción asistida.
En el seminograma hay que estudiar básicamente dos partes: la celular y los componentes del plasma seminal.
2.3.1. Componente celular
En la tabla 1 se puede ver los elementos que lo forman. Cabe destacar como la evolución a lo largo de los años ha ido modificando los criterios de normalidad, siendo estos cada vez menos exigentes.
Concentración (M/ml)
≥20 ≥15****
Recuento total (M/eyaculado)
≥40 ≥39**** Motilidad A+B (%) PR (%) PR+NP (%) ≥50 ≥32**** ≥40**** Morfología(% normales) ≥50* ≥30** ≥14*** ≥4***** Aglutinación (%) ≤10 Leucocitos(M/ml) <1
* OMS 1987; ** OMS 1992, *** Kruger (Tygerberg) Criterios estríctos OMS 1999, **** OMS 2010
Las alteraciones de la aglutinación nos orientan hacia procesos inmunológicos o de existencia de anticuerpos antiespermatozoides. La presencia de un número elevado de leucocitos obliga a la petición de un cultivo de semen, ya que la infección seminal sería la primera opción a valorar.
2.3.2. Componente plasmático
Tan importante o más para llegar a un diagnóstico sobre la causa de la alteración seminal. En la tabla 2 se resumen estos componentes.
Volumen (ml) ≥1,5
pH 7.2-8.0
Ácido cítrico (µmol/eyaculado) ≥52
Fructosa total (µmol/eyaculado) ≥13
Zinc (µmol/eyaculado) ≥2.4
Fosfatasa ácida (U/eyaculado) ≥200
Tabla 2: Valores componente plasmático seminal
Un volumen menor de 2 ml puede indicar agenesia de la vía seminal u obstrucción de conductos eyaculadores cuando se acompaña de azoospermia. Cuando hay espermatozoides debe sospecharse hipoplasia y obstrucción de las vesículas seminales. Especial atención merecen las eyaculaciones retrógradas. Volumen superior a 5 ml nos hará pensar en hipertrofia de vesículas seminales o largo período de abstinencia.
El semen se coagula tras su emisión en 15 minutos se debe licuar, si se emite licuado indica inflamación prostática o de vesículas seminales.
pH: Si es >8 inflamación aguda de la glándula. Si es ácido puede ser por obstrucción del deferente.
Ácido cítrico-fosfatasa ácida, signo de función espermática, se prefiere el ácido cítrico por ser más sencillo.
Zinc: Parámetro representativo de la actividad bacteriana.
Fructosa: La glucosa llega a las vesículas seminales y por la acción de la testosterona se convierte en fructosa.
3. Exámenes complementarios
Una vez que hemos evaluado al paciente con los estudios básicos anteriores podemos establecer en muchas ocasiones el diagnóstico de la patología que afecta a la fertilidad de ese varón. En otras ocasiones será necesario complementar el estudio con una serie de pruebas. No todas deben realizarse. Basados en el estudio básico, optaremos por las estrictamente necesarias para evitar sobrecargar al paciente de pruebas inútiles.
A continuación exponemos las más comunes y sus indicaciones básicas.
3.1. Valoración endocrina
Se solicitará un perfil hormonal que contemple las hormonas FSH, LH, PRL, Testosterona Total y Testosterona Libre (tabla 3), en los siguientes casos:
a) Pacientes con oligozoopsermias graves, criptozoospermias y azoospermias. b) Existencia de disfunciones sexuales o falta de libido.
c) Signos de endocrinopatía como distribución del vello y grasa corporal o presencia de ginecomastia.
FSH 2-4-mUI/ml
LH 3-8 mUI/ml
PRL 2-18 ng/ml
Testosterona Total 350-1000 ng/dl
Testosterona Libre Calcular según la fórmula:
http://www.issam.ch/freetesto.htm
Tabla 3: Valoración hormonal del varón infértil
El significado de las determinaciones hormonales de una manera esquemática se puede ver en la tabla 4 6.
FSH LH T PRL DIAGNOSTICO
N N N N Espermatogénesis normal
↓ ↓ ↓ N Hipogonadismo hipogonadotropo
↑ - N N N N Espermatogénesis anormal sin causa hormonal
↑ ↑ ↓ - N N Fallo completo testicular/Hipogonadismo hipergonadoptropo
N -↓ N -↓ ↓ ↑ Prolactinoma
3.2. Análisis de orina postorgasmo
La sospecha de que el paciente tenga una eyaculación retrógrada u otra alteración funcional del mecanismo eyaculatorio nos lleva realizar un análisis de la orina después de que el paciente haya percibido la sensación orgásmica. La presencia de espermatozoides en la orina nos certifica este tipo de patologías y nos permitirá realizar tratamientos basados en estos hallazgos.
Se solicita esta prueba en:
a) Pacientes con hipospermia (<1ml) en los que se haya descartado hipogonadismo y ausencia o agenesia uni o bilateral de deferentes. Valorar bien la técnica de recogida del semen para evitar falsas interpretaciones de hipospermia.
b) A tener en cuenta en pacientes diabéticos, con neuropatías o intervenciones retroperitoneales o de próstata.
3.3. Análisis de anticuerpos antiespermatozoides
La presencia de anticuerpos antiespermatozoides (AAE) se produce por la rotura de la barrera hematotesticular. Estas situaciones pueden ser procesos del tipo orquitis, traumatismos testiculares, intervenciones sobre testículo o vía seminal, torsión testicular o varicocele 7. Su utilidad es controvertida ya que los tratamientos posibles con corticoides suponen un riesgo de yatrogenia con escasos resultados terapéuticos.
Se solicitarían en:
a) Pacientes con antecedentes traumáticos o quirúrgicos indicados anteriormente.
b) Datos del seminograma como aglutinación, astenozoospermia aislada o test postcoital anormal.
3.4. Estudios ecográficos
3.4.1. Testiculares
Se realiza con transductor de 7,5 a 10 Mhz. Sus indicaciones son:
a) Paciente con existencia de masas escrotales cualquiera que sea su sospecha diagnóstica con el fin de aclarar su diagnóstico (varicocele, hidrocele, quiste epididimario, tumor)
b) Paciente con teste de difícil exploración (teste en raíz de escroto, canal inguinal, tejido adiposo abundante).
3.4.2. Transrectales
Prueba más invasiva que se realiza con transductor endocavitario de 5 a 7,5 Mhz. Sus indicaciones son:
a) Paciente con bajo volumen de eyaculado, testes normales y deferentes palpables.
b) Oligozoospermias graves con bajo volumen de eyaculado, alteraciones del tacto rectal , eyaculación retrógrada de causa inexplicada.
3.5. Estudios genéticos
El estudio de las alteraciones cromosómicas y genéticas que provocan infertilidad en el varón tiene en el momento actual gran importancia. Por una parte el conocimiento que se va teniendo de las mismas explica el problema de ciertas infertilidades y de esto debe ser informado el varón o la pareja tanto para que sepan su origen como de la posibilidades que tienen de transmitir estos problemas a su descendencia. El disponer de medios tecnológicos que posibilitan la fecundación aun en casos de infertilidad severa del varón (ICSI) puede hacer que se transmitan alteraciones cromosómicas o genéticas que antes de esta revolución tecnológica eran inviables. Por ello es extremadamente importante conocerlas y poder diagnosticarlas previamente a los tratamientos de infertilidad, así como ofrecer a las parejas con embarazo tras ICSI el llevar a cabo un diagnóstico preimplantación o prenatal 8.
Se han estimado que unos 2000 genes están involucrados en el desarrollo y reproducción masculina, por lo que la gran variedad de alteraciones de los mismos y sus posibles efectos sobre la cascada de la espermiogénesis hace muy difícil entender todas las causas de infertilidad masculina de causa genética 9. Un 30% de las infertilidades masculinas tienen una causa genética, incluyendo las anormalidades cromosómicas 10.
La frecuencia de anormalidades cromosómicas en el varón varía entre un 2,2% y un 15,2% (aunque otros trabajos los limitan entre 3% a 6%):
3,8% corresponde a cromosomas sexuales. 1,3% a autosomas.
La frecuencia de alteraciones cromosómicas es:
< 1% en los varones con espermiograma normal. 5% si hay oligospermia.
10-15% con azoospermia 11.
Los estudios genéticos en varones deben ir precedidos de un estudio andrológico que incluya una historia clínica, una exploración física y una analítica básica que incluya evidentemente un seminograma. Cuanto mayor sea la desviación de la normalidad en este análisis seminal, mayor será la probabilidad de encontrar alteraciones genéticas asociadas.
3.5.1. En sangre periférica
Cariotipo. Estudia los 22 pares de cromosomas homólogos y los dos cromosomas sexuales X e
Y. Evalúa su número, exceso o defectos de los mismos así como la presencia de translocaciones, duplicaciones, deleciones e inversiones.
Se debe hacer cariotipo del varón en los siguientes casos:
a) De manera obligada en azoopsermias de origen testicular o idiopáticas.
b) Recomendable en oligozoopsermias graves sobre todo si pasan a técnicas de reproducción asistida (ICSI/FIV).
c) Abortos de repetición.
Microdeleciones del cromosoma Y. El brazo largo del cromosoma Y (Yq) contiene:
a) Genes pseudoautosómicos.
b) Genes ubicados en las regiones homólogas X-Y.
c) Genes específicos de este cromosoma que se expresan únicamente en el testículo o tejidos precursores.
De este último tipo son: el gen SRY, que determina la diferenciación sexual, y el grupo de genes ubicados en la región AZF (azoospermia factor), considerados factores determinantes de azoospermia. En la actualidad se reconoce que las microdeleciones en tres locus significativos denominados AZFa, AZFb y AZFc y una cuarta región denominada AZFd producen alteraciones en el desarrollo del epitelio germinal en distintos grados.
Las alteraciones sobre la fertilidad son muy variables: pueden ir desde la azoopsermia a una oligozoospermia leve. Estas alteraciones no parecen ser tan graves como para desaconsejar las TRA, pero es necesario informar a los padres que estas alteraciones se pueden manifestar en diversos grados de severidad en la descendencia.
Se puede solicitar, si el paciente lo demanda, o si se quiere demostrar la nula mejoría con otros tratamientos , en aquellos pacientes con azoospermias u oligozoospermias graves (<5 mill/ml) en los que el cariotipo es normal.
Estudios del gen de fibrosis quística (FQ). En el 1-2% de los pacientes infértiles encontramos
una ausencia bilateral de conductos deferentes (ABCD), que es la anomalía extratesticular-ductal más frecuente. Correspondería a una forma incompleta de la FQ. El gen responsable CFTR (cystic fibrosis transmemebrane conductance regulador) se encuentra en los brazos cortos del cromosoma 7. Uno de cada 25 individuos caucásicos es portador del gen CFTR. La enfermedad se transmite de forma autonómica recesiva. Se han identificado más de 1800 mutaciones de este gen, la más frecuente es la DF 508 causada por una delección de fenilalanina en la posición 508 del gen que codifica una proteína que actúa como canal del cloro, de tal forma que se produce alteración del transporte iónico, y las secreciones mucosas se deshidratan y espesan.
En los varones con formas incompletas podemos encontrar ABCD con ausencia o hipoplasia de deferentes, vesículas seminales y ductus eyaculatorios no funcionales, epidídimos incompletos con sólo la cabeza que está turgente y distendida.
La ausencia de un deferente debe estudiarse como una FQ, pero si se acompaña de alteraciones homolaterales del aparato urinario lo más probable es que sea una malformación congénita de otro tipo.
Para el diagnóstico del gen CFTR se estudian en los laboratorios alrededor de unas 30 mutaciones, siendo otras tan infrecuentes que no son objeto de estudio. El no encontrar en estos análisis limitados una mutación no nos garantiza la presencia de un nacimiento con FQ.
Es interesante estudiar una región polimórfica en el intrón 8 del gen CFTR que contiene 5 tiaminas (5T), en lugar de las siete o nueve que debe tener y esto dará lugar a la mayor o menor gravedad del fenotipo observado 12.
Por tanto solicitarlo en pacientes:
a) Con ausencia uni o bilateral de deferentes.
b) Datos de familiares portadores del gen o con enfermedad desarrollada. c) La pareja del varón a estudio es portadora de mutaciones del gen CFTR.
3.5.2. En espermatozoides
FISH de espermatozoides. La FISH (“fluorescence in situ hybridization “) es una técnica que
combina análisis citogenético y estudio molecular. Se basa en la utilización de segmentos específicos de ADN ó ARN (sondas) marcadas con distintos fluorocromos que, al unirse a las secuencias complementarias, permiten identificar los cromosomas de los espermatozoides. Determina la dotación cromosómica, expresando el porcentaje de espermatozoides que presenta aneuploidías o disomías 13. Las sondas más habituales son para los cromosomas 13,18,21, X e Y. Su utilidad radica en la posibilidad de ofrecer consejo a las parejas en tratamiento de reproducción asistida sobre riesgos o beneficios sobre la utilización de los gametos de ese varón.
Sus indicaciones básicas son:
a) Fallos repetidos de embarazo con TRA sin otros datos objetivos. b) Oligoastenozoospermias graves o azoospermia secretoras. c) Abortos de repetición. Fallos de implantación
d) Pacientes con tratamiento previos de quimio o radioterapia e) Pacientes en los que el estudio de meiosis no es concluyente.
Estudio de meiosis. Se basa en la valoración del proceso meiótico a través del estudio del
comportamiento cromosómico durante la primera y la segunda de las divisiones meióticas. El estudio se realiza mediante una muestra de tejido testicular obtenido por biopsia. Su utilidad es controvertida ya que no existen unos estándares de normalidad o anormalidad para poder establecer un diagnóstico de certeza sobre las posibilidades reproductivas del varón en estudio14.
Sus indicaciones son las mismas que en el caso del FISH de espermatozoides. Puede realizarse si el anterior estudio no es concluyente. Se observan altas de tasas de alteración de la meiosis en los casos antes descritos.
Fragmentación de DNA de espermatozoides. Cada vez hay más datos que confirman que la
La valoración de la integridad del ADN se trata de un nuevo parámetro de estudio de fertilidad, independiente de los demás utilizados en el seminograma (WHO, 2010).
El origen de las lesiones y roturas del ADN espermático puede deberse a múltiples causas, como son:
Presencia de una enfermedad. Uso de fármacos.
Fiebre alta.
Temperatura testicular elevada. Contaminación atmosférica. Tabaquismo.
Varicocele.
Factores hormonales. Edad avanzada.
Los principales mecanismos en consideración son la apoptosis abortiva, el empaquetamiento anormal del ADN espermático durante el proceso de espermatogenésis y la presencia o acción sobre el ADN de las especies reactivas de oxígeno 15.
Durante la espermiogénesis se existe un proceso de maduración desde la espermatogonia hasta el espermatozoide maduro en el que se produce una alta compactación del núcleo, desarrollándose un cambio de histonas por protaminas, proceso denominado protaminación
16
. Se estima que en hombres fértiles el 85% de la cromatina espermática está fuertemente compactada por protaminas, y que sólo un 15% del ADN permanece compactado por histonas que son secuencias específicas de ADN asociadas en la periferia del núcleo y en los telómeros
17
. Por el contrario estudios recientes han comprobado que el porcentaje de ADN compactado por histonas en hombres infértiles es mayor que en hombre fértiles, variando el porcentaje normal entre histonas y protaminas 18,19.
Alteraciones durante el proceso de espermiogénesis podrían producir defectos en el remodelado de la cromatina y en la fragmentación de ADN de los espermatozoides. McPherson y Longo han postulado que la presencia de roturas en el ADN podría ser indicativa de la maduración incompleta de los espermatozoides durante la espermiogénesis.
La apoptosis es un proceso de muerte celular programada, la cual es requerida en la espermatogénesis normal de mamíferos para asegurar la homeostasis celular y el mantenimiento del balance entre células germinales y células de Sertoli 20. Asimismo la apoptosis parece estar regulada rigurosamente por factores extrínsecos e intrínsecos y se puede desencadenar por una gran variedad de estímulos. La irradiación, la quimioterapia, y la exposición a toxinas son ejemplos de estímulos extrínsecos potencialmente importantes en la apoptosis de las células espermáticas.
Estos factores (desregulación de la cantidad de protaminas, producción de ERO-especies reactivas del oxígeno- y apoptosis) causan un empaquetamiento anómalo de la cromatina, lo cual puede conllevar a la fragmentación de ADN espermático. Es un proceso particularmente frecuente en los eyaculados de hombres infértiles en el cual se generan roturas de cadena sencilla o doble en la molécula de ADN 21.
Las indicaciones para la realización de esta prueba son: a) Fallo repetido de embarazo con TRA.
b) Abortos de repetición. c) Varón mayor de 45 años. d) Presencia de varicocele.
e) Episodio febril en los últimos tres meses.
f) Previo a la congelación de semen, bien sea por vasectomía, radioterapia y/o quimioterapia.
4. Conclusiones
Según las recomendaciones para el estudio básico de la infertilidad masculina propuestas por la Sociedad Española de Fertilidad con la colaboración de la Asociación par el estudio de la Biología de la reproducción, la Asociación Española de Andrología y la Sociedad Española de Contracepción 22, los objetivos de la evaluación del varón son:
a) Identificar patologías y factores de riesgo que causan infertilidad masculina o que contribuyen a ella.
b) Orientar la estrategia terapéutica, tratando o corrigiendo las causas cuando sea posible, o bien proponiendo las mejores alternativas en reproducción asistida.
c) Identificar anomalías genéticas transmisibles a la descendencia. d) Identificar patologías relevantes para la salud del varón.
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