114 Revista Argentina de Neurocirug{a Vol. 3 No. 1
RESULT ADO DE LA CIRUGIA EN 99 HERNIAS DE DISCO LUMBAR
R. M. SCHILLACI, A. RABADAN, R. BROMBERG, A. GERSCHEL, E. PARDAL Instituto de Neurocirug{a y Neurologia. Servicio de Ortopedia y Traumatologia. Sanato-ria Mitre. Buenos Aires.
PALABRAS CLAVE: Hernias de disco lumbar- Ciatica
Introduccion
La correlaci6n entre dolor radicular y hernia de disco lumbar fue establecida en 1934 por Mixter y Barr ( 11 ).
Las ciiticas disc ales consti tuyen el 9 5% de las ciiticas ( 3 ).
La hernia de disco lumbar es una patologfa frecuente en Ia edad media de Ia vida, en indi-viduos en plena actividad ffsica. De su correcto diagn6stico y tratamiento dependeri devolver un paciente totalmente curado a Ia sociedad, en pleno desarrollo productivo.
Material y Metodos
Se presenta una serie consecutiva de 96 pa-cientes operados por hernia de disco lumbar en un lapso de 3 aiios (1983-1985).
Los discos extirpados fueron 99.
La edad promedio fue de 42 aiios (entre 18 y 64).
El 86% de los pacientes fue del sexo mascu-lino.
El cuadro clinico lumbociatico se present6 en 92 pacientes. La relaci6n entre Ia aparici6n del dolor y la realizaci6n de un esfuerzo
ffsi-co, vi olen to a veces, desusado en otros fue Ia regia.
Los 4 pacientes restantes tuvieron sufrimien
-to parcial de cola de caballo. De estos, 3 sufrieron retenci6n vesical y 1 ciitica paralizante.
El desglose sobre el nivel lesional y el numero de pacientes se objetiviza en la Tabla 1.
Tabla 1
NIVEL LESIONAL Y NUMERO DE CASOS Nivel (99 discos) 96 Casos
L3-L4 (3er disco) 3 ( 2%)
(3 er. y 4to. discos) 1 L4-L5 (4to. disco) 52 (58%)
(4to. y 5to. discos) 2 L5-S1 (5to. disco) 38 (40%)
Las ocupaciones habituales desarrolladas en los pacientes se sumarizan en Ia Tabla 2.
Tabla 2
OCUPACIONES HABITUALES
No. de casos Livianas Moderadas
96 39 (41 %) 54 (58%)
Pesadas
De los 54 pacientes con ocupaciones mode ra-das, 3 5 tuvieron hernia del 4to. disco, 13 del 5to., 3 del 3ro. y 3 sufrieron hernia de 2 discos.
Entre los 3 9 enfermos que desarrollaban ta -reas livianas, 16 presentaron hernia del 4to. dis-coy 23 del 5to.
Los 3 pacientes con ocupaciones pesadas, to -dos tuvieron extrusion del 5to. disco.
Los 96 pacientes fueron operados por el equi-po neuroquirurgico u ortopedico indistintamen-te. La realizacion tecnica tuvo unidad de crite -no.
La posicion del paciente en Ia mesa operata-ria fue en decubito prono, con flexion de cade-ras hacia los 90°, soportes sabre ambas crestas ilfacas, discreta sobreelevacion del torax con rodillo y discreto Trendelenburg.
El abordaje dependio del tipo de hernia: 1) discos laterales: laminectomla minima y
cuando las condiciones anat6micas lo per-mitieron solo a traves de Ia resecci6n del ligamenta amarillo.
2) discos centrales: laminectom!a bilateral con reseccion de ap6fisis espinosa.
3) las proyecciones discales intraforaminales requirieron foraminotom!a.
Con referencia al tratamiento del disco her-niado Ia cirugla consisti6 en extirpar el material discal protruldo o extru{do y los fragmentos moviles en el interespacio. No se realizo curetea-do de los platillos cartilaginosos.
El microscopio quirurgico no fue usado de rutin a.
Resultados
La ambulaci6n se realizo entre 1 y 15 dias con un promedio de 4,8 dias.
El alta hospi talaria fue dada entre el 3 er. dfa y Ia 4ta. semana con una media de 1 se-mana.
El retorno al trabajo oscilo entre 2 y 12 sema-nas con un promedio de 6.
Las complicaciones postoperatorias se presen-taron en 13 pacientes (13,5%). Todas se solucio-naron y no hubo secuelas. Consistieron en:
1) fistula de LCR 3 casas.
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2) retenci6n vesical 3 casas.
3) supuraci6n de her ida quirurgica 7 casas. De los 3 pacientes con fistula de LCR, 1 tenia herida del 5to. disco intraforaminal y calcifica-da, otro un disco central extirpado por vfa tr ans-dural no suturando la cara anterior del saco du-ral y el 3ro. sufri6 un pequeiio desgarro dural, que fue suturado, al reclinar el saco para extir-par un disco lateral.
El tratamiento para las fistulas de LCR con-sisti6 en colocar a los pacientes en decubito ventral obligado, curas secas 3 veces por dfa, retoque quirurgico de Ia herida, uso de inhibi-dores de Ia anhidrasa carb6nica y Ia evacuaci6n diaria de LCR por punci6n.
Para los enfermos con retenci6n vesical el manejo funcional de Ia sonda vesical fue el tra-tamiento. La recuperaci6n se observ6 en prome -dio hacia el dla 14.
Las supuraciones de herida quirurgica fueron del plano subcutaneo.
No tuvimos discitis. La limpieza local y el uso de antibi6ticos de acuerdo al germen su mayorla estafilococos, fue la terapeutica. No hubo re-percusi6n sabre el estado general.
No existi6 en esta serie de 96 pacientes fraca-so operatorio, es decir exploraci6n quirurgica negativa y hasta el presente no se presentaron recurrencia de Ia sintomatologla inicial.
Comentarios
La edad de presentaci6n y Ia predominancia del sexo masculino coinciden en esta serie con las reportadas por otros autores. Hacemos notar que tuvimos un paciente de 18 aiios de edad y en j6venes de menos de 21 aiios, la hernia de disco es rara, 1 al 3 %(1 0).
La lumbociatalgia fue el cuadro sobresali en-te en 92 de nuestros pacientes. En los 4 rest an-tes se observ6 sufrimiento parcial de cola de ca-ballo.
El dolor lumbar es resultado del estiramiento de las fibras anuales sensitivas del disco inerva-das por el nervio sinuvertebral de Luschka ( 19), la irradiaci6n ciatica de Ia compresi6n radicular por la hernia discal y por lo comun la rafz pue-de afectarse en su trayecto epidural hasta el fo -ramen de conjugacion. No obstante Barbera y
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col. describieron un caso de hernia discal intra-rradicular (2). En la Iiteratura, cuadros cl!nicos similares que simulan hernia de disco se refie-ren a neurilemomas de Ia cola de caballo (14 ), ependimomas del filum terminate, lipomatosis extradural de los que hay descriptos 5 caso (1), estenosis del receso lateral (4, 7), sarcoma de Ewing epidural primario (9), patolog!a ver-tebral primaria y secundaria, tumores epidura-les, generalmente malignos y secundarios, los primadios extradurales son menos comunes e incluyen dermoides, epidermoides, linfomas, Iinfosarcomas, fibromas, lipomas, neurofibro-mas y meningiomas (9).
Se han descripto disfunciones de la cola de caballo par rotura intradural del disco inter-vertebral. Con respecto a esta patolog!a, Dandy en 1942 publico serias complicaciones de las roturas discales entre la cuales habia una rotu-ra introtu-radurotu-ral; en Ia literotu-raturotu-ra hay descriptos 43 casas repartidos en grupos de 1 a 3 casas (16).
El 97% de nuestros casas tuvieron hernia de un solo disco; los e pacios mas afectados fueron el 4to. (58%) y el Sto. (40%). Esto coin-cide con Ia mayoria de las estadlsticas (18, 19).
Los discos multiples se presentan en el 5 al 10% de los ca as. En nuestra serie fue el 3%.
Tres pacientes (3%) tenian hernia simple del 3er. disco. La incidencia en este nivel es del 5% para Estridge, 5,2% para Aronson y Duns-more, 6,1% para Guttermann y Shenkin, 5,1% para Pasztor y Szarvas y 3,1% para Semmes (ci-tados par Estridge) (8).
La extrusion discal, con relacion a Ia ocupa-cion habitual de nuestros enfermos se presento en ei 100% de aquellos que cumplian tareas pe-sadas y en ei 28% de los que desarrollaban tareas moderadas. o hubo discos extrufdos en pacien-tes que cumplfan tarea livianas.
Los resultados quirurgicos en las 99 hernias discales operadas fueron buenos y similares en ambos equipos quirurgicos (neurocirujanos y or-topedistas).
La posicion operatoria adoptada, en decubi-to ventral, permitio disminuir el sangrado venoso y abrir los espacios interlaminares. Esto ultimo hizo posible extirpar los discos laterales a tra-ves de pequenas laminectomlas (tecnica de Lo-ve) e incluso en pacientes con caractedsticas anatomicas factibles, abordar los discos solo con reseccion del ligamenta amarillo. El abordaje a
traves del area vertebral posterior dependio del tipo de hernia discal, reservado a las grandes her-nias centrales.
La posicion en decubito prono se uso en ei 97% de los casas, reservando Ia posicion en de-cubit a lateral (3 %) para aquellos casas en que Ia anterior estuvo contraindicada. Otros autores utilizan de preferencia el decubito lateral, como Weir que Ia empleo en el 96% de sus 100 casas publicados ( 18).
La grasa epidural fue respetada como sugiere de Divitiis para evitar fibrosis perirradicula-res (5).
En muy pocos casas hemos utilizado el mi-croscopic quirurgico y esto coincidio con abor-dajes interlaminares sin reseccion osea y en dis-cos laterales, siguiendo Ia tecnica de Williams (20).
Efectuado el abordaje nos hemos limitado a extraer ei material discal herniado y ei que se hallaba movil en el espacio discal, sin realizar cu-reteado de los platillos cartilaginosos. Creemos que por ella no tuvimos casas de discitis.
En un paciente con una voluminosa hernia central se extrajo el disco par via transdural para evitar el dana radicular par excesiva retrac-ci6n.
No existi6 en esta serie patologia osea ana-dida como por ejemplo hipertrofia de facetas articulares u osteofitosis marginates.
No se presentaron complicaciones intraope-ratorias par dana vascular. A proposito Lesoin las refieren como 1 cad a 1000 casas, represen-tando las fistulas aorta-cava ei 10 a! 20% de estas (13 ).
Esta cirugia no tuvo mortalidad.
En la presente serie de 99 hernias de disco lumbar operadas no hubo fracaso quirurgico
(exploraciones negativas) Io que atribuimos a
una minuciosa metodologfa diagnostica y sis-tematica quirurgica.
Hasta el presente no se presentaron recurren-cias de enfermedad. Puede verse en Ia literatu-ra que sus causas comprenden:
1) Ia hernia discal recurrente en ei mismo ni-vel o en otro (15, 18);
2) lesion de Ia rafz por el disco o Ia cirugfa; 3) aracnoiditis sea par Ia mielograffa o
lue-go de varios procedimientos quirurgi-cos.
4) fibrosis epidural;
5) estenosis espinal secundaria par hipertro-fia de estructuras circundantes;
6) sfndrome de la faceta par lesion quirur-gica de la misma;
7) inestabilidad vertebral postquirurgica; 8) deformidad de la dura par fibrosis y
cola-genosis con compresion radicular (15). Di Lauro y col. publicaron 2 casas de pareste-sias despues de la remocion de un disco lumbar y que fue debido a un hematoma epidural que segl.ln los autores puede haber provocado una compresion isquemica de la raiz (6). Segun Loew y Caspar (citado par Di Lauro) las com-picaciones neurales de la cirugla discal son poco comunes, alrededor del 1% (6). Para otros auto-res llegan al 10% (17 ).
Conclusiones
1) La hernia de disco lumbar es mas frecuente en Ia Sta. decada de Ia vida (93 %) y en el sexo masculino (86%).
2) La hernia discal unica represena el 97% de los casas.
3) El 4to. disco resulto el mas afectado (58%), luego el Sto. (40%).
4) La posicion opera tori a empleada en decubi-to prono (97%) y lateral (3%) evito el san-grado par compresion venosa y permitio la apertura del espacio interlaminar.
5) El abordaje: laminectomfa minima para discos laterales (82%); laminectomla bilate-ral para discos centbilate-ral es (15%). Acudimos al acceso quirurgico a traves del ligamenta amarillo en 3 pacientes (3 %). Se realizo foraminotomia en discos con proyeccion intraforaminal en 3 oportunidades.
6) El tratamiento del disco fue Ia exeresis de la protrusion y /o extrusion y de los frag-mentos moviles del interespacio. No realiza-mos cureteado de los platillos cartilagino-sos.
7) Los promedios para ambulacion, alta hos-pitalaria y retorno a! trabajo fueron de
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4,8 dfas, 1 semana y 6 semanas respectiva-mente.
8) Las complicaciones postoperatorias se ob-servaron en el 13,5% de los pacientes y consistieron en 3 casos de fistula de LCR, 3 con retencion vesical y 7 supuraciones de herida operatoria. Todas se solucionaron sin secuelas.
9) Esta cirugfa no tuvo mortalidad.
10) No hubo exploraciones quirurgicas nega-tivas.
11) Al presente nose presentaron recurrencias.
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