Tratamiento médico de las endoftalmitis
— 1. TRATAMIENTO MÉDICO: ANTIBIÓTICOS• Difusión de antimicrobianos al globo ocular • Tratamiento antimicrobiano intravítreo • Tratamiento antimicrobiano sistémico • Tratamiento antibiótico por vía tópica
• Tratamiento antibiótico por vía subconjuntival • Conclusiones
— 2. TRATAMIENTO MÉDICO: ANTI-INFLAMATORIOS — 3. GUÍA DE ACTUACIÓN
1. TRATAMIENTO MÉDICO: ANTIBIÓTICOS Difusión de antimicrobianos al globo ocular
El humor vítreo es especialmente vulnerable a la infección. A diferencia del humor acuoso que es capaz de eliminar cantidades relativa-mente grandes de bacterias, la presencia de unos pocos microorganismos en la cámara vítrea puede causar una endoftalmitis grave. Las diferencias en cuanto a la capacidad de resis-tencia frente a la infección en las cámaras ante-rior y posteante-rior están en relación con los meca-nismos fisiológicos de producción y absorción del humor acuoso y vítreo.
El humor acuoso se produce por secreción activa del epitelio que reviste el cuerpo ciliar. Los procesos ciliares que se extienden a modo de pliegues sobre la superficie del cuer-po ciliar permiten aumentar más de cien veces la superficie total secretora. El líquido producido pasa a través de la pupila a cáma-ra anterior y llega al ángulo irido-corneal donde se encuentra con un denso entramado trabecular que cubre el conducto de Schlemm. El líquido se recambia en aproximadamente noventa minutos, si bien la existencia de san-gre o exudado inflamatorio puede bloquear las trabéculas y retardar la absorción del acuoso. Al inicio de la cirugía de cataratas no complicada se ha comprobado que el humor acuoso está estéril, pero al final de la cirugía en un 20-43% de los ojos se obtienen cultivos positivos para bacterias (1,2). El conducto de Schlemm es el responsable de absorber gran-des moléculas de proteínas y de microorga-nismos que accidentalmente pudieran conta-minar el acuoso.
El humor vítreo tiene consistencia de gel y contiene finas fibrillas de proteoglicanos. El colágeno representa tan solo el 0,01% del volu-men y el 99% es agua. En su interior no hay un flujo activo de líquido y las sustancias se des-plazan lentamente por difusión pasiva. Al tratar-se de un espacio avascular y cerrado, carece de un mecanismo inmediato de defensa frente a la infección y las bacterias pueden multiplicarse libremente, alcanzando densidades elevadas en pocas horas tras la inoculación. La respuesta inflamatoria tras la invasión bacteriana puede ocasionar lesiones irreversibles de la retina en poco tiempo, incluso antes de que se sospeche el diagnóstico y se inicie el tratamiento antibió-tico.
En la endoftalmitis, la eficacia del tratamien-to antimicrobiano definida en términos de eli-minación del agente causal depende fundamen-talmente de la concentración que el antibiótico alcance en el gel vítreo. Sin embargo, si la efi-cacia del tratamiento se basa en términos de preservación de la integridad de la retina, es igual de importante tanto la inmediatez con que se alcance una concentración efectiva de anti-biótico intraocular como la rapidez con que se logre contener la respuesta inflamatoria para así minimizar la acción lesiva de los leucocitos sobre la retina.
Ambos conceptos: prontitud de actuación del antibiótico y bloqueo de la respuesta infla-matoria son esenciales para entender por qué en gran parte de los estudios de pacientes con endoftalmitis el tratamiento antibiótico adminis-trado únicamente por vía sistémica se ha aso-ciado con un alto índice de fracasos. El proble-ma no es tanto la concentración intraocular de antibiótico que se consigue alcanzar cuando
Tratamiento médico de las endoftalmitis
éste se administra sistémicamente sino el tiem-po que se necesita para alcanzar esa concentra-ción efectiva del antibiótico. La ventaja de la administración intravítrea radica en la posibili-dad de conseguir una concentración elevada del fármaco en el vítreo y de una manera inme-diata. En caso de infecciones producidas por bacterias muy virulentas como bacilos gramne-gativos, neumococos o Bacillus cereus, el retra-so en alcanzar una concentración de antibiótico eficaz en el humor vítreo es un factor crítico para el desarrollo de lesiones retinianas.
Los capilares de la retina y del sistema ner-vioso central, a diferencia de los del resto del organismo no están fenestrados. En ellos, el paso de la fracción libre de un antibiótico (frac-ción no ligada a proteínas) desde la luz del vaso hacia el líquido intersticial es directamente pro-porcional a su grado de liposolubilidad. El flujo de sangre a través de los vasos de la retina se cifra en el adulto en unos 80 ml por minuto, en tanto que el flujo en la coroides es unas 10 veces mayor. La gran vascularización de la coroides junto con la ausencia de linfáticos y la existencia en los capilares de numerosas fenes-traciones de unos 800 nm de diámetro determi-nan que el líquido intersticial de la coroides sea rico en proteínas. Las células del epitelio pig-mentario de la retina están íntimamente unidas y se comportan como una membrana imperme-able al paso de cualquier sustancia que no tenga un cierto grado de liposolubilidad. El resultado es la existencia de un gradiente de concentración proteica entre el líquido intersti-cial de la retina y el de la coroides, a favor de la coroides. La consiguiente diferencia de presión oncótica genera un flujo de líquido que se diri-ge desde la retina a la coroides. La inflamación asociada a endoftalmitis puede aumentar la per-meabilidad de la barrera hematorretiniana pero el efecto suele ser moderado.
En este contexto las fluoroquinolonas adminis-tradas por vía sistémica presentan ventajas farma-cocinéticas por su alta liposolubilidad y su baja unión a proteínas. Las fluoroquinolonas de 3.ª y 4.ª generación (levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino) precisan un intervalo de tiempo más corto para alcanzar concentraciones efectivas
en el globo ocular que el que necesitan otros anti-bióticos como los betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas), los glucopéptidos (vancomicina, teicoplanina) y los aminoglucósidos (tobramicina, gentamicina, amikacina, kanamicina).
La ausencia de fenestraciones vasculares en los capilares retinianos limita especialmente la difusión de aquellos antibióticos que tienen una alta fijación proteica o una baja liposolubilidad. En consecuencia, el pico de concentración de un antibiótico en humor vítreo es menor que su pico sérico y se alcanza con varias horas de retraso. Aun suponiendo que se dispusiera de un antibió-tico no unido a proteínas y altamente liposoluble, su concentración en el humor vítreo tardaría varias horas en equilibrarse con la sérica. El pro-blema radica en la desfavorable relación que existe entre el área de la superficie retiniana desde donde difunde el antibiótico (inferior a 10 cm2) y el volumen del globo ocular (unos 4
cm3). A efectos de difusión del antibiótico, el
globo ocular se comporta como un absceso. En el humor acuoso el cociente entre el área de la superficie y el volumen es mayor debido a la presencia de los procesos ciliares (6 cm cua-drados) y a su menor volumen (0,25 cm3). La
concentración alcanzada en humor acuoso por la mayoría de los antibióticos administrados por vía sistémica es similar a la obtenida en el líqui-do cefalorraquídeo. La infección del vítreo, a efectos de respuesta al tratamiento antibiótico, probablemente se comporta como la meningitis en el sentido de que es necesario alcanzar con-centraciones de antibiótico al menos diez veces superiores a la concentración mínima bacterici-da (CMB) para obtener un efecto bactericibacterici-da.
Los antibióticos se eliminan del vítreo por dos vías:
1) Por vía anterior, mediante difusión pasiva hacia la cámara anterior y absorción por el con-ducto de Schlemm.
2) Por vía posterior, mediante un sistema de transporte activo de compuestos aniónicos pre-sente en los capilares y el epitelio pigmentario de la retina.
En el ojo humano no inflamado la vía ante-rior es poco eficiente y determina valores de vida media del antibiótico en el vítreo de unas
40 horas. La vancomicina y los aminoglucósi-dos (compuestos catiónicos) se eliminan funda-mentalmente por vía anterior. La presencia de inflamación, la extracción del cristalino y la rotura de la cápsula posterior reducen sensible-mente la vida media en el humor vítreo de los antibióticos que se eliminan por la vía anterior. El mecanismo de transporte activo de la reti-na es semejante al túbulo rereti-nal y al de los ple-xos coroideos, es saturable y se inhibe con fár-macos como el probenecid. La vida media en el vítreo de los antibióticos que se eliminan por la vía posterior es sensiblemente más corta que la de los eliminados por la vía anterior. Los beta-lactámicos y la clindamicina que se eliminan por esta vía posterior tienen una vida media en torno a 10 horas en el vítreo. La endoftalmitis modifica poco la eliminación de estos antibióti-cos porque aunque esté bloqueado parcialmen-te el transporparcialmen-te activo de la retina por la infla-mación, al mismo tiempo está aumentada la permeabilidad de la barrera hematorretiniana.
En el estudio multicéntrico aleatorizado de la EVSG (Endophthalmitis Vitrectomy Study Group) del año 1995 se evaluó el posible bene-ficio de la vitrectomía y de la antibioticoterapia sistémica añadida a la administración de anti-bióticos intravítreos en el tratamiento de la endoftalmitis posquirúrgica (3). Los autores con-cluyeron que el tratamiento con antibióticos sis-témicos no mejoraba el pronóstico de la infec-ción. Sin embargo, esta afirmación es difícil-mente sostenible de acuerdo con el diseño del estudio porque los pacientes recibieron vanco-micina y amikacina por vía intravítrea y ceftazi-dima y amikacina por vía intravenosa. Dado que en más del 50% de los casos se aislaron estafilococos coagulasa negativos, en ausencia de vancomicina intravenosa no puede conside-rarse que estos pacientes recibieran tratamiento eficaz por vía sistémica.
De tal manera aunque en el tratamiento de endoftalmitis resulte fundamental la utilización de antibióticos por vía intravítrea inicialmente para el manejo de la infección, parece que el empleo coadyuvante de antibióticos sistémicos adecuados puede contribuir a que se mantengan niveles eficaces intraoculares y sea necesario un
menor número de inyecciones intravítreas y una resolución más rápida del cuadro infeccioso.
Tratamiento antimicrobiano intravítreo
Tras el diagnóstico de la endoftalmitis es pre-ciso un tratamiento antibiótico inmediato mediante inyecciones intravítreas. Dependien-do de la respuesta clínica y de la duración de los antimicrobianos dentro del ojo será preciso repetir o no las inyecciones dentro del ojo cada 48-72 horas. Las concentraciones intraoculares se han de calcular rigurosamente para evitar problemas de toxicidad fundamentalmente con los aminoglucósidos: por ejemplo, para gentami-cina una dosis de 200 microgramos es efectiva pero si alcanza los 400 microgramos puede ser tóxica y provocar infartos maculares (4). La Tabla 1. Dosis intravítreas de antibióticos para
endoftalmitis aguda y duración intraocular Dosis intravítrea Duración
Antibiótico (mg) (días)* Amikacina 0,4 2-3 Ampicilina 5 1-2 Anfotericina 0,005-0,01 1-2 Cefazolina 2 2 Ceftazidima 2-2,25 2 Ceftriaxona 1-2 2 Cefuroxima 1 1-2 Ciprofloxacino 0,1 1 Claritromicina 0,5 Clindamicina 1 1 Cloranfenicol 2 1 Cloxacilina 2 1 Eritromicina 0,5 Gentamicina 0,2 2-3 Imipenem 0,5 Levofloxacino 0,1 1 Meticilina 2 1 Miconazol 0,005-0,01 1-2 Tobramicina 0,2 2-3 Oxacilina 0,5 1 Vancomicina 1 2-3
* Duración en el ojo inflamado y en el caso que no se admi-nistre el mismo. Antibiótico por vía sistémica.
dosis intravítrea de una antibiótico está limitada tanto por su potencial toxicidad local como por el comportamiento farmacodinámico del anti-biótico, es decir, por el hecho de que no cabe esperar un mayor grado de eficacia antimicro-biana a partir de una determinada concentra-ción de antibiótico en el foco de infecconcentra-ción. Las dosis intravítreas y la duración intraocular de los principales antibióticos se resume en la tabla 1. Inicialmente se ha de hacer un tratamiento empírico que incluya la vancomicina (1 mg) y un segundo agente que puede ser ceftazidima (2 mg) o amikacina (0,4 mg) para cubrir un amplio espectro bacteriano. La vancomicina es eficaz para la mayoría de bacterias grampositivas y está por encima de la concentración mínima inhibitoria (CMI) 90 de Staphylococcus epider-midis durante más de 48 h tras la inyección (5). La vancomicina también es eficaz frente a Pro-pionibacterium acnes. Para cubrir los gramnega-tivos las preferencias son hacia ceftazidima en vez de aminoglucósidos para minimizar los ries-gos de toxicidad retiniana (4,6,7).
Se ha de inyectar 0,1 ml de cada una de las drogas por separado por la incompatibilidad física de la vancomicina con los otros antibióti-cos ya que produce precipitados (8,9). Lo ideal sería hacerlo después de haber tomado las muestras vítreas para cultivo.
Los antibióticos deben prepararse en el momento inmediato de utilización. La mejor situación es aquella en que las diluciones las
pre-pararan en una farmacia hospitalaria. No obstan-te se pueden preparar en una situación de urgen-cia a partir de los antibióticos originales utilizan-do equipos estériles, evitanutilizan-do diluciones superio-res a 1/10, empleando fármacos sin conservantes si es posible y sin reutilizar jeringas o botellas. Cuando se manejan dosis de antibiótico y volú-menes de líquido para administración intravítrea muy pequeños (del orden de 0,1 mg y 0,1 ml) obtenidos a partir de la dilución de los antibióti-cos empleados habitualmente para inyección intravenosa, pueden cometerse errores de dosifi-cación, sobre todo si no se tiene en cuenta el espacio muerto de las jeringas y agujas empleadas en la dilución. En cuanto a las mezclas resulta conveniente agitarlas suavemente unas 25 veces evitando movimientos bruscos (tabla 2).
Cuando se tenga la concentración final, se ha de cargar en cada jeringa un antibiótico con una dosis superior a 0,1 ml (por ejemplo cargar 0,5 ml en una jeringa de 1 ml) y luego purgar adecuadamente hasta 0,1 ml para no perder antibiótico en el recorrido de la jeringa.
Las inyecciones han de ser a 3,5 mm del limbo mediante aguja fina de 30 G e inyectan-do de forma lenta. Las inyectan-dosis de antimicrobianos habitualmente recomendadas para administra-ción intravítrea son seguras si la inyecadministra-ción se realiza en la mitad anterior del vítreo, con obje-to de evitar alcanzar concentraciones transiobje-to- transito-riamente muy elevadas cerca de la retina.
Se han llevado a cabo estudios experimenta-les con el uso de imipenem y levofloxacino intravítreos con resultados favorables (10-12); sin embargo, todavía no se ha establecido cuá-les son las dosis finacuá-les más adecuadas y menos tóxicas para el uso intravítreo.
Resulta controvertido el papel de la dexame-tasona intravítrea. En general se puede adminis-trar una dosis intravítrea de 0,4 mg en 0,1 ml en la mayoría de circunstancias mediante una jerin-ga y una aguja separadas. Hay oftalmólogos que prefieren usar corticoides vía sistémica para dis-minuir la respuesta inflamatoria y no añaden dexametasona en las inyecciones intraoculares.
Si se sospecha endoftalmitis fúngica se pon-drán inyecciones intravítreas de anfotericina B o fluconazol y se evitarán los corticoides.
Tabla 2. Consejos para la inyección intravítrea — Utilizar una jeringa para cada medicación. No
mezclar antibióticos. — Emplear material estéril.
— Nunca utilizar diluciones mayores de 1 en 10. — No agitar enérgicamente a la hora de diluir los
antibióticos.
— No reutilizar jeringas ni botellas.
— Buscar medicaciones sin conservantes si es posi-ble.
— Cargar antes de inyectar entorno a 0,5 ml y luego rasar hasta 0,1 ml.
— Inyectar a 3,5 mm del limbo en dirección hacia el centro del ojo.
A continuación se detalla la preparación de las diluciones de los distintos antimicrobianos y antifúngicos para utilización intravítrea. Convie-ne recordar que en el caso de que se haga vitrec-tomía estas diluciones deben reducirse al menos al 50% ya que existe un contacto más directo con la retina en el ojo vitrectomizado (10).
Vancomicina: Dosis a usar: 1 mg/0,1 ml. Al vial de 500 mg del polvo liofilizado de vanco-micina se le añaden 5 ml de suero fisiológico normal o BSS y se mezcla bien. Aspiramos los 5 ml del frasco y los adicionamos a 45 ml de suero fisiológico. Mezclar bien y de aquí se puede coger 0,1 ml para inyección intravítrea.
Ceftazidima: Dosis a usar: 2 mg/0,1 ml. Al vial de 1.000 mg del polvo liofilizado de cefta-zidima se le añaden 5 ml de suero fisiológico normal y se mezcla bien. Aspiramos los 5 ml del frasco y los adicionamos a 45 ml de suero fisio-lógico. Mezclar bien y de aquí se puede coger 0,1 ml para inyección intravítrea.
Amikacina: Dosis a usar: 0,4 mg/0,1 ml. De la ampolla de amikacina que contiene 500 mg en 2 ml se aspiran 0,16 ml y se añaden 9,84 de suero fisiológico hasta completar 10 ml. De aquí se puede coger 0,1 ml para inyección intravítrea. Gentamicina: Dosis a usar: 2 mg/0,1 ml. Del vial de gentamicina que contiene 40 mg/ml se extraen 0,5 ml. Estos 0,5 ml de gentamicina se mezclan con 9,5 ml de suero fisiológico y se mezcla bien. De aquí se puede coger 0,1 ml para inyección intravítrea.
Clindamicina: Dosis a usar: 1 mg/0,1 ml. De la ampolla de clindamicina que contiene 300 mg en 2 ml se aspiran los 2 ml y se mezclan con 1 ml de suero fisiológico o BSS. Mezclar bien y de aquí coger 1 ml y añadir otros 9 ml de suero fisiológico. Mezclar bien y de aquí se puede coger 0,1 ml para inyección intravítrea.
Anfotecirina B: Dosis a usar: 5 µg/0,1 ml. Añadir dentro del frasco de 50 mg de anfoterici-na B 10 ml de agua destilada. Aspirar 5 ml de esta solución y mezclarlos con 495 ml de agua destilada. De aquí se pueden coger 0,1 ml para inyección intravítrea.
Fluconazol: Dosis a usar 25 µg/0,1 ml. Del frasco de 200 mg/100 ml de fluconazol se aspi-ran los 10 ml. Se mezclan con 70 ml de agua
destilada. De aquí se puede coger 0,1 ml para inyección intravítrea.
La terapia antibiótica puede cambiarse al cabo de 24-48 h de acuerdo con la respuesta clí-nica, los resultados de los cultivos y los antibio-gramas. Sin embargo, ha de recordarse que a menudo la inflamación empeora las primeras horas antes de mejorar incluso con un régimen antibiótico correcto. Por ello es preciso adminis-trar de forma empírica antibióticos que cubran un amplio espectro de los principales grampositivos y gramnegativos responsables de endoftalmitis.
La anfotericina B es el único antibiótico fungi-cida disponible para inyección intravítrea (5-7 µg) si bien su espectro no cubre todos los hongos. Se ha observado que hay resistencias fundamental-mente con Scedosporium apiospermum pero que puede ser sensible a otros fungistáticos como el miconazol (10,13).
La administración intravítrea de antibióticos garantiza la llegada de altas concentraciones de las medicaciones en el lugar de la infección pero con un período de tiempo limitado. Por ello aunque en muchas ocasiones puede ser suficiente (14), en otros casos será necesaria además una vitrectomía posterior.
De acuerdo con la EVSG (3) los pacientes con endoftalmitis posquirúrgica tras cirugía de catarata con una visión inicial superior a «movi-miento de manos» deben tratarse inicialmente con inyecciones intravítreas y biopsia vítrea. Solo en aquellos en los que la agudeza visual inicial sea solo de «percepción de luz» se reco-mienda la vitrectomía inmediata (fig. 1).
Tratamiento antimicrobiano sistémico
En la infección posquirúrgica aguda, el hecho de que ésta se halle confinada al globo ocular, unido a la alta y sostenida concentración de antibiótico que se alcanza en el vítreo con la inyección directa, ha suscitado dudas respecto a la necesidad de utilizar simultáneamente la vía sistémica. Desde el punto de vista farmacociné-tico esta medida debería resultar ventajosa puesto que la presencia del mismo antibiótico en los vasos de la retina disminuye el gradiente
de concentración entre ésta y el vítreo, se enlen-tece la eliminación del antibiótico intravítreo y se alarga su vida media (10). Ello permitiría pro-longar el intervalo entre dosis sucesivas e inclu-so evitar la administración local repetida del antimicrobiano. De esta forma, las endoftalmitis agudas deberían tratarse además con antibióti-cos sistémiantibióti-cos e inicialmente empleando las mismas drogas que se usaron de forma intraví-trea (15,16).
Es necesario vigilar la toxicidad sistémica de los antibióticos que se utilicen sobre todo con vancomicina. Por otro lado el empleo de probe-necid oral (500 mg cada 12 horas) va a retardar el transporte activo de penicilinas, céfalospori-nas y fluoroquinolocéfalospori-nas a través de los capilares retinianos y por tanto aumentando la vida
media de estos fármacos en el vítreo. El probe-necid asimismo aumenta los niveles plasmáticos bloqueando la secreción de estos antibióticos a través del túbulo renal.
Ya hemos visto como el estudio de la EVSG no encontraba beneficio en el empleo de anti-bióticos intravenosos en el manejo de las endof-talmitis (3). No obstante se debe recordar que es un estudio llevado a cabo hace más de 10 años en el que no se emplearon los antibióticos sisté-micos adecuados. El estudio utilizó distintos antibióticos sistémicos (ceftazidima y amikaci-na) de los empleados de forma intravítrea (van-comicina y ceftazidima) y por tanto no ayuda-ban a mantener niveles intraoculares efectivos. Se vio que el 38% de las endoftalmitis eran por cocos grampositivos frente a los que ceftazidima y amikacina tienen una actividad limitada, mientras que vancomicina hubiera sido mucho más efectiva. Además todavía en los años 90 no se habían desarrollado todas las modernas fluo-roquinolonas con una penetración ocular supe-rior al resto de antibióticos.
En general para el manejo de endoftalmitis agudas virulentas se recomienda el ingreso hos-pitalario y la utilización de los mismos antibióti-cos utilizados de forma intravítrea: vancomicina con ceftazidima o bien vancomicina con amika-cina (tabla 3). La vancomiamika-cina cubre un amplio espectro de grampositivos incluyendo los estafi-lococos meticilin-resistentes (5,17). La ceftazidi-ma cubre el espectro de los gramnegativos
inclu-Fig. 1: Aspecto de una endoftalmitis posquirúrgica A) antes y B) después del tratamiento con vitrectomía posterior.
Tabla 3. Dosis sistémicas de antibióticos y antifúngicos para emplear en endoftalmitis agudas
Antibiótico Dosis Vía
Vancomicina 15 mg/kg/12 h intravenosa Ceftazidima 1-2 g/8-12 h intravenosa Amikacina 15 mg/kg/día intravenosa Imipenem 1 g/día intravenosa Levofloxacino 500 mg/12 h intravenosa/oral Moxifloxacino 400 mg/día oral Anfotericina B 5 mg/kg/día intravenosa Fluconazol 200 mg/día intravenosa/oral
yendo Pseudomonas aeruginosa (18). En caso de infección por anaerobios se asociará la clinda-micina. Si hay contraindicaciones para estos antibióticos entonces se pueden emplear sisté-micamente las quinolonas fluoradas (19-25) o el imipenem (26-28).
Las dosis habituales por vía sistémica en un adulto son:
• Vancomicina intravenosa: 15 mg/kg cada 12 h por vía iv.
• Ceftazidima intravenosa: 1-2 gramos iv. cada 8-12 h.
• Amikacina intravenosa: 15 mg/kg/ día vía iv. en dosis única.
• Imipenem intravenoso: 1 gramo i.v/día en dosis única.
• Levofloxacino intravenoso: 500 mg cada 12 h vía iv.
• Clindamicina intravenosa: 900 mg cada 8 h por vía iv.
• Levofloxacino oral: 500 mg cada 12 h por vía oral.
• Moxifloxacino oral: 400 mg cada 24 h por vía oral.
Para las formas de endoftalmitis agudas menos agresivas (como por ejemplo las provo-cadas por estafilococos coagulasa negativos) o en aquellos casos en que los pacientes sean ambulantes y no se puedan ingresar se aconse-ja el empleo de fluoroquinolonas orales de últi-ma generación (21-25): Moxifloxacino 400 mg cada 24 h o Gatifloxacino 400 mg cada 24 h. El tratamiento antibiótico ha de mantenerse unos 12-15 días.
En el caso de las endoftalmitis crónicas por P. acnes los antibióticos más efectivos son la clin-damicina, la vancomicina y los aminoglucósi-dos (29-31).
Para las endoftalmitis fúngicas se ha de utili-zar la anfotericina B sistémica si se ha usado también de forma intravítrea. El empleo de imi-dazoles sistémicos también se puede hacer si bien han demostrado más su efecto en infeccio-nes sistémicas que en endoftalmitis. El flucona-zol es válido para Candida albicans y el itraco-nazol para otras especies de Candida sp., Asper-gillus sp. o Cryptococcus sp. Estos 2 fungistáticos pueden emplearse pero en general son menos
efectivos que la anfotericina B (10,32,33). En cuanto a la 5-fluorocitosina puede usarse como adyuvante en infecciones por Candida albicans. Las endoftalmitis por Fusarium sp. son difíciles de tratar y generalmente necesitan tratamiento quirúrgico con vitrectomía y quimioterapia intra-ocular, tópica y sistémica; generalmente Fusa-rium sp. es sensible a anfotericina y se suele dar en terapia combinada con imidazoles (10,34). Las dosis habituales de los fármacos antifúngicos en adultos son:
• Anfotericina B intravenosa: Dosis 5 mg/kg/ día por vía iv.
• Fluconazol intravenoso: Dosis 200 mg/día por via iv.
• Fluconazol oral: Dosis 200-400 mg/día. • Itraconazol oral: Dosis 200 mg/día.
Tratamiento antibiótico por vía tópica
Si bien esta forma de tratamiento no constituye una medida de fondo en las endoftalmitis posqui-rúrgicas, sí es un adyuvante importante sobre todo en aquellos casos con infección de la herida qui-rúrgica. La elección de antibióticos mejor es van-comicina 50 mg/ml y ceftazidima 50 mg/ml, o bien vancomicina y amikacina 50 mg/ml en forma de colirios reforzados. Como alternativa las fluoroquinolonas tópicas de tercera y cuarta gene-ración: moxifloxacino o gatifloxacino.
La posología inicial es cada 3 ó 4 horas y se ajustará en función del proceso evolutivo. En el caso de infección asociada de la herida se comenzará la aplicación a intervalos horarios y posteriormente se rebajará si existe una evolu-ción favorable.
A continuación se describe la forma de pre-paración de los colirios reforzados.
Vancomicina colirio fortificado: Dosis a con-seguir: 50 mg/ml. Inyectamos dentro del vial de 500 mg de vancomicina 10 ml de suero fisioló-gico para diluir el polvo liofilizado de vancomi-cina. Una vez inyectados los 10 ml agitamos el frasco para obtener una dilución homogénea
Ceftazidima colirio fortificado: Dosis a con-seguir: 50 mg/ml. Inyectamos dentro del vial de 500 mg de ceftazidima 10 ml de suero
fisiológi-co para diluir el polvo liofilizado de ceftazidi-ma. Una vez inyectados los 10 ml agitamos el frasco para obtener una dilución homogénea.
Amikacina colirio fortificado: Dosis a conse-guir: 50 mg/ml. Se aspiran los 2 ml de la ampo-lla de amikacina que contiene 500 mg. Se inyectan estos 2 ml en un frasco y se añaden 8 ml de suero fisiológico.
Además de los antibióticos por vía tópica hay que añadir midriáticos y corticoides. Las gotas de ciclopléjico se aconsejan cada 8 h para rela-jar el espasmo del músculo ciliar, evitar las sine-quias y ayudar a controlar el dolor. Las gotas de dexametasona tópica se aconsejan al tiempo que los antibióticos cada 3-4 h para reducir la inflamación general en cámara anterior.
Tratamiento antibiótico por vía subconjuntival Las inyecciones perioculares de forma repeti-da están actualmente en desuso en el tratamien-to de la endoftalmitis posquirúrgica aguda. No obstante pueden tener interés cuando se sospe-che compromiso escleral asociado o infección de la herida quirúrgica.
En general no presenta ventajas importantes ya que la administración de antibióticos por esta vía produce picos altos en la cámara anterior pero de escasa duración y apenas existe pene-tración en la cámara vítrea.
No obstante para aquellas situaciones en que se decida utilizar esta vía, los antibióticos reco-mendados son: vancomicina en dosis de 25 mg y ceftazidima en dosis de 100 mg. Se aconseja realizar una inyección previa de anestésico y luego inyectar ambos antibióticos en jeringas separadas y en cuadrantes opuestos para evitar la precipitación de vancomicina-ceftazidima.
Conclusiones
En la endoftalmitis la precocidad en el inicio del tratamiento es un factor crucial para evitar el daño de la retina. Esto implica la administración del antibiótico a la menor sospecha de infec-ción ocular después de una interveninfec-ción o de
un traumatismo en el ojo. En esta situación resulta imprescindible la administración inme-diata de una primera dosis de antibiótico: van-comicina en asociación con aminoglucósido o ceftazidima, seguida del mismo tratamiento administrado por vía sistémica. Excepto en caso de infección fúngica, se pueden inyectar corti-costeroides junto con el antibiótico.
En el caso de pacientes ambulantes se aconse-ja el tratamiento con fluoroquinolonas de última generación: moxifloxacino 400 mg por vía oral.
En nuestra opinión y hasta que no se dispon-gan de datos más concluyentes respecto al valor del tratamiento sistémico, es aconsejable man-tener su indicación. La pauta de antibióticos elegida en caso de infección posquirúrgica debe ser activa frente a Staphylococcus sp. y bacilos gramnegativos (incluyendo P. aeruginosa) y en la infección postraumática debe serlo también frente a Bacillus cereus.
La mayoría de estafilococos aislados de infecciones oculares muestran patrones de sen-sibilidad habituales (sin factores de resistencia añadidos) porque proceden de población pre-viamente sana, no hospitalizada y no tratada previamente con antibióticos. La duración apro-ximada del tratamiento sistémico es de 7 a 10 días en caso de infección por estafilococos coa-gulasa negativos y de 14 días en caso de infec-ción por S. aureus, Streptococcus sp. o bacilos gramnegativos.
2. TRATAMIENTO MÉDICO: ANTI-INFLAMATORIOS
El uso de corticoides en endoftalmitis todavía resulta controvertido. En el curso de la endoftal-mitis es importante tanto la acción lesiva por parte de los microorganismos como la respues-ta inmune del huésped. Las paredes celulares de las bacterias destruidas son muy inflamatorias, especialmente las de los estreptococos. En general se acepta que es necesaria una terapia anti-inflamatoria con corticoides para limitar la destrucción de los leucocitos, para contrarrestar el efecto de los antígenos y de las paredes bac-terianas destruidas tras la administración de
antibióticos y para disminuir el efecto tóxico de las citoquinas intraoculares.
Los esteroides intravítreos se pueden admi-nistrar de entrada o bien en las inyecciones pos-teriores a la primera en la que no deben faltar los antimicrobianos de amplio espectro.
La inyección intravítrea de dexametasona sin conservantes (400 µg en 0,1 ml) al final de la vitrectomía junto con una terapia antimicrobia-na adecuada conducen a uantimicrobia-na recuperación más rápida de la inflamación intraocular (35). Si bien no se ha conseguido demostrar que el empleo de corticoides intravítreos mejore el pronóstico visual final, sí parece que contribuyen a un desenlace más rápido de la infección. La dosis intravítrea de dexametasona no se debe mezclar con la de los antibióticos en la misma jeringa.
La administración oral de prednisona (1 mg/kg peso) con o sin vitrectomía no ha pre-sentado ningún efecto perjudicial en el curso de la endoftalmitis bacteriana (3). Los corticoides sistémicos ayudan a reducir la respuesta infla-matoria interna y externa incluyendo el edema palpebral, la quémosis conjuntival, la organiza-ción vítrea y la celulitis orbitaria (fig. 2). Incluso se han publicado casos de administración sisté-mica de esteroides en endoftalmitis fúngicas sin efectos adversos (36). Tras obtener una respues-ta favorable del cuadro inflamatorio e infeccio-so los esteroides se deben reducir progresiva-mente en los días siguientes.
Asimismo se aconseja el empleo de esteroi-des tópicos cada 3-4 horas además del trata-miento antibiótico tópico e intravítreo.
En definitiva, en el desenlace de la endoftal-mitis es importante no solo el papel de los microorganismos sino también el de los meca-nismos inmunes. Por tanto conviene contrarres-tar la respuesta altamente inflamatoria generada por la destrucción de los microorganismos por los antibióticos. In vitro existen diferencias sig-nificativas entre las distintas familias de antibió-ticos e incluso dentro de una misma familia, como es el caso de los betalactámicos, en lo que se refiere al mecanismo de muerte bacteria-na y la consecuente liberación de productos de la pared del microorganismo. Estas diferencias podrían traducirse in vivo en distintos grados de
morbilidad para una misma eficacia clínica. A este respecto, las fluoroquinolonas y los amino-glucósidos son superiores a los betalactámicos. Aunque estos datos son de momento especula-tivos y no influyen en la elección del antibióti-co, sí apoyan la prescripción concomitante del tratamiento con corticoides.
En las formas graves diagnosticadas en fase avanzada o con mala respuesta al tratamiento inicial o con reducción de la agudeza visual a «percepción de luz» debe considerarse la vitrec-tomía con objeto de drenar el globo ocular.
3. GUIA DE ACTUACIÓN
1. Vigilar los siguientes signos y síntomas clínicos: Dolor, pérdida de visión (valorar si es más de «percepción de luz»), edema palpebral, filtración de las incisiones quirúrgicas, edema conjuntival, edema corneal, secreción purulen-ta, hipopión o fibrina en cámara anterior, vitritis, vasculitis posterior (fig. 3): retinitis, periflebitis, edema de papila o ausencia de fulgor retiniano. 2. Hacer diagnóstico clínico de endoftalmi-tis posquirúrgica. Si hay dudas, realizar una ecografía en modo B para descartar vitritis, ocu-pación vítrea o desprendimiento de retina.
3. Si se diagnostica la endoftalmitis, es una urgencia médica. No demorar el tratamiento. Si la agudeza visual es solo de percepción de luz y en pacientes diabéticos considerar la
vitrecto-Fig. 2: Los corticoides tópicos y sistémicos ayudan al con-trol de la inflamación ocular.
mía posterior inmediata; en caso contrario no retrasar las inyecciones intravítreas.
4. Hacer tomas de humor acuoso y vítreo rápidamente. Lo ideal es tomar muestras de vítreo inmediatas en quirófano justo antes de administrar las inyecciones intravítreas. Mandar las muestras para estudio microbiológico: Gram, cultivo y PCR.
5. Inyecciones intravítreas inmediatas: Aso-ciar vancomicina: 1 mg/0,1 ml con ceftazidima: 2 mg/0,1 ml (primera opción), o bien vancomi-cina con amikavancomi-cina: 0,4 mg/0,1 ml. Se puede administrar además dexametasona intravítrea: 0,4 mg/0,1 ml. Repetir las inyecciones a las 48 h-72 h en función de la evolución clínica y la microbiología.
6. Dar antibioterapia sistémica. Si el paciente queda ingresado asociar vancomicina: 15 mg/kg cada 12 h iv con ceftazidima: 1 g cada 8 h iv, o bien vancomicina con amikacina: 15 g/kg/día iv. Si el paciente es ambulante admi-nistrar fluoroquinolonas orales de cuarta gene-ración como moxifloxacino 400 mg día vía oral. Mantener el tratamiento sistémico entre 7-10 días para grampositivos y 14 días para gramne-gativos.
7. Administrar anti-inflamatorios sistémi-cos: En general prednisona oral o intravenosa en una dosis inicial de 1 mg/kg de peso y día.
8. Uso de medicación tópica. Utilizar anti-bióticos tópicos junto con esteroides y midriáti-cos. En general cada 3-4 horas salvo que exista infección de la herida quirúrgica que deben
pautarse cada hora. Mejores opciones: vanco-micina tópica: 50 mg/ml junto con ceftazidima tópica: 50 mg/ml. Alternativas amikacina: 50 mg/ml, o bien fluoroquinolonas tópicas: ofloxacino 0,3%, moxifloxacino 0,5% o gatiflo-xacino 0,3%.
Fig. 3: Endoftalmitis con afectación retiniana: vasculitis, vitritis y papiledema.
GUIA PRÁCTICA DE ACTUACIÓN EN ENDOFTALMITIS
SÍNTOMAS Y SIGNOS DE SOSPECHA
(Dolor, pérdida de visión, edema palpebral, edema conjuntival, edema corneal, secreciones, hipopión, vitritis, ausencia de fulgor retiniana,)
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE ENDOFTALMITIS POST-QUIRÚRGICA
(confirmación con Ecografía modo B en caso de no visualización de fondo de ojo)
CONFIRMACIÓN DE DIAGNÓSTICO DE ENDOFTALMITIS
URGENCIA MÉDICA
TRATAMIENTO MÉDICO A.V. > Percepción de luz
TOMA DE HUMOR ACUOSO Y VÍTREO
INYECCIÓN INTRAVÍTREA vancomicina + ceftazidima vancomicina + amikacina
TRATAMIENTO SISTÉMICO TRATAMIENTO TÓPICO Antibioticos + Anti-inflamatorios Antibioticos + Anti-inflamatorios
En caso de no mejoría a las 48 horas o A.V. < Percepción de luz
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