Infiltración de toxina botulínica en la preparación preoperatoria de las hernias con defectos de 10cm (y hasta 15cm)

(1)

Revista

Hispanoamericana

de

Hernia

w w w . e l s e v i e r . e s / r e h a h

Original

Inﬁltración

de

toxina

botulínica

en

la

preparación

preoperatoria

de

las

hernias

con

defectos

de

10 cm

(y

hasta

15 cm)

Adriana

Hernández

López

a,∗

_y

_Estefanía

_J.

_Villalobos

_Rubalcava

b

a_Servicio_de_Cirugía_General_y_{Laparoscópica,}_Endoscopia_{Gastrointestinal,}_Hospital_{ABC-Observatorio,}_Ciudad_de_México,_México

b_Servicio_de_Cirugía_General_y_{Laparoscópica,}_Hospital_{ABC-Observatorio,}_Ciudad_de_México,_México

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel15dediciembrede2015 Aceptadoel10defebrerode2016 On-lineel1deabrilde2016 Palabrasclave: Herniagigante Toxinabotulínica

r

e

s

u

m

e

n

Losdefectosdelaparedabdominalrepresentanunretoparaelcirujanoporlaretracción delosmúsculoslateralesyladiﬁcultadenlareaproximacióndurantelarefuncionalización delaparedabdominal.ElusodelatoxinabotulínicaserotipoAcausarelajaciónmuscular yfacilitalareconstrucciónquirúrgica.

Seanalizaron36pacientesposoperadosdeherniaincisionalgigante.Atodosselesrealizó unatomografíacomputarizadapreoperatoriadeabdomen,paraidentiﬁcarlasplacas mus-culareslateralesydeﬁnirelsitioexactodeinyeccióndelbiológico.Cuatrosemanasdespués, serealizóunatomografíaparavalorarlarespuestaalatoxina,yfueronprogramadospara reconstruccióndelaparedabdominal.

Enestaserie,conpacientescondefectosaponeuróticosde10cmyhasta15cm,fueposible elcierresintensiónen27casos(75%),yserequirieronotrastécnicastransoperatoriasenel 25%delospacientesrestantes(separacióndecomponentesyplicaturadesacoperitoneal). El39%tuvocolocacióndemallaintraperitoneal;el36%,conmallasupraaponeurótica, el13%,doblemalla;el6%,material biológico;yel6%,técnicaRives.En5pacientesse efectuórestituciónintestinalporestomapreviocomoprocedimientosimultáneo.Nohubo complicacionesrelacionadasconlainﬁltracióndelbiológicoylamorbilidadposoperatoria (9casos)tuvorelacióndirectaconlacomplejidaddeestashernias.

ElusodetoxinabotulínicaserotipoAenlaparedabdominalpareceserunaopciónvaliosa preoperatoriaenlospacientesconherniasventralesde10-15cm,yaquepermitióenla mayoríadenuestroscasos(75%)elcierreprimariosintensión.

∗ _Autora_para_{correspondencia}_:_Hospital_{ABC-Observatorio.}_C/_Sur_136,_núm._116,_consultorio_301._Col._Las_Américas,_01170,_Ciudad_de

México.(México),Teléfono:+52713733.

Correoelectrónico:[email protected](A.HernándezLópez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rehah.2016.02.003

(2)

Keywords: Gianthernia Botulinumtoxin

Abdominalwalldefectsrepresentachallengeforsurgeonsbecauseoflateralmuscle retrac-tionandthedifﬁcultyofthereapproximationduringrefunctionalizationoftheabdominal wall.TheuseofbotulinumtoxintypeAformusclerelaxationisamethodthatfacilitates surgicalreconstruction.

Thirtysixpatientswhohadundergonegiantincisionalherniarepairwereincludedinthe study.Apreoperativeabdominalcomputedtomographyscanwasperformedonallofthem toidentifythelateralabdominalwallmusclesanddeterminetheexactpointwhereto inﬁl-tratetheBotulinumtoxintypeA.Fourweekslatertheyunderwentacomputedtomography scantocontroltoxinresponseandtheywerescheduledforsurgicalreconstructionofthe abdominalwall.

Inthisseriesofpatientswithaponeuroticdefectssizedbetween10and15,closurewithout tensionwassuccessfulin27cases(75%),otherperioperativetechniqueswererequiredin 25%oftheremainingpatients(componentseparationandsacplication).

Themeshwasusedindifferentlevels:39%IPOM,36%Onlay,13%with2layersofmesh (Sandwich-technique),6%Inlayand6%withRives’technique.In5patientsrestoration ofintestinalcontinuityduetopreviousstomawasperformedasasimultaneous proce-dure.Therewerenocomplicationsrelatedtotheinﬁltrationofthetoxin,andpostoperative morbidity(9cases)wasdirectlyrelatedtothecomplexityofthosehernias.

WeconsiderthattheuseofbotulinumtoxintypeAintheabdominalwallisausefultool forpreparationforpatientswith10-15cmventralhernias,sinceitallowedprimaryclosure withouttensioninmost(75%)ofourcases.

Introducción

Losdefectosdelaparedabdominaldespuésdecirugía repre-sentan un reto para el cirujano por la retracción de los músculoslaterales. Larecurrencia enhernias conanillode 5cmconreparaciónprimariapuedealcanzarhastaun43%, loqueesunacifrainaceptable;conelusodemateriales pro-tésicossehadisminuidolatasaderecidivahastael5%.

Alefectuarunaplastiadinámicadelaparedabdominalse daporhechoqueseefectuaráuncierredeldefecto,puesse refuncionalizaráestaconla«medialización»delosmúsculos rectosabdominales.ElusodetoxinabotulínicaserotipoAha demostradoqueproduceunaparálisisﬂácidatemporalenlos músculosabdominales,loquefavoreceelcierreaponeurótico delalíneamediasintensión.Latoxinabotulínicaesun pro-ductonaturaldelbacilogrampositivoformadordeesporas: Clostridiumbotulinum,con8proteínasantigénicamente dife-rentesperosimilaresenestructurayfunción,queinhibela liberacióndeacetilcolinayotrosneurotransmisores1,2_._Cada

cepadeClostridiumproduceuntipodetoxina,lostiposA,B,E

yF,queafectanprincipalmentealserhumano.LatoxinaAfue

laprimeraenseraisladaypuriﬁcada,yeslamáscomúnmente

usada3,4_._Se_considera_uno_de_los_biológicos_más_potentes_que

afectanalserhumano.Todoslossubtiposafectanelsistema

nerviosocentral5,6_.

Lashernias delaparedabdominalincrementanla

mor-bilidad (restricción pulmonar, aerofagia, volet abdominal,

estre ˜nimiento,trastornosurinarios,lumbalgiacrónica,

lordo-sis,marchainadecuada),conlaconsiguientedisminuciónde

lacalidaddevida.

Elobjetivodeesteestudioesevaluarlosresultadosdela

aplicación,prequirúrgicamente,detoxinabotulínicaserotipo

A(Botox®)comoalternativaparacierredeparedabdominal

enherniasincisionalescondefectosde10cmyhasta15cm.

Material

y

métodos

Estudiodescriptivo,abierto,retrospectivoytransversal,con 36 casos consecutivos de pacientes portadores de hernia incisional gigante (defectos de 10-15cm), en el periodo de 2011-2013, seleccionados para inﬁltración preoperatoria detoxinabotulínicaserotipoA(Botox®)yenlosque poste-riormenteserealizóunaplastiaabdominalconcolocaciónde materialprotésico.

Criteriosdeinclusión

1. Pacientedesexoindistinto,mayorde18a ˜nos.

2. Pacientesincontraindicaciónparasersometidoaun pro-cedimientoanestésico.

3. Pacienteconherniaincisionalgigante(mayorde10cmde diámetro).

(3)

Figura1–Fotografíaclínica,controlpreoperatorio.

Criteriosdeexclusión

1. Pacienteconcomorbilidaddescontrolada. Método

1. Los pacientes fueron seleccionados desde la consulta externadeCirugíaGeneral,deenerode2011anoviembre de2013.

2. Se explicóel padecimiento,lapreparación prehospitala-ria, eltratamientoquirúrgicoyel manejoposquirúrgico, asícomoelseguimientoalargoplazo(controlesclínicosy fotográﬁcos).

3. Una vezque aceptaron participar enel estudio, fueron enviadosalaprimerafotografíaclínica(control preopera-torio)(ﬁg.1).

4. Serealizóunatomografíacomputarizadasimplede

abdo-menymedicionesdemúsculosdeparedabdominal(ﬁg.2).

Figura2–Tomografíacomputarizadasimpledeabdomeny

medicionesdemúsculosdeparedabdominal.

Figura3–Inﬁltracióndetoxinabotulínica(Botox®)unmes antesdelacirugíadeplastiadeparedabdominal,

siguiendoelmapeoyaestablecido.

5. Se programó sesión de inﬁltración de toxina botulínica (Botox®) unmesantes delacirugíadeplastia depared abdominal,siguiendoelmapeoyaestablecido(ﬁg.3).

6. Serealizóunanuevatomografíaaxialcomputarizadade

controlantesdelacirugía.

7. Enelposquirúrgico,secitaronparaseguimientopor

con-sultaexternaenlassemanas1,2,4,6,12yalos6,12y18

meses,paraevaluaciónclínicaycontrolconfotografía.

8. Todos los pacientes ﬁrmaron carta de consentimiento

informadoparaelprocedimiento.

Técnicaquirúrgica

Anestesiageneral,asepsiayantisepsiadelaparedabdominal.

Cirugía:

Paso1.Incisiónenlíneamedia.

Paso2.Identiﬁcacióndeldefectoherniarioydisecciónpara

encontrarbordesaponeuróticossanos(ﬁg.4).

Paso3.Medicióndeltama ˜nodeldefectoydeterminación

deltama ˜nodelamalla,dejando5cmmásalládelbordedel

defecto.

Paso4.Colocacióndelamallaquirúrgicaenposición

intra-peritonealopreperitoneal.

Paso5.Siesnecesario,seefectúaseparaciónde

compo-nentesoplicaturadelsacoherniario(ﬁgs.5y6).

Figura4–Identiﬁcacióndeldefectoherniarioydisección

(4)

Figuras5y6– Separacióndecomponentesoplicaturadel sacoherniario.

Paso6.Cierreaponeuróticodeldefectoyﬁjacióndelamalla consuturay,siesnecesario,mallaenposición supraaponeu-rótica(ﬁg.7).

Paso 7. Colocación de drenaje, de acuerdo a cada caso

(ﬁg.8).

Paso8.Colocacióndepuntossimplesentejidocelular

sub-cutáneoycierredelapiel(ﬁg.9).

Resultados

Se analizaron 36 pacientes, con un promedio de edad de 52a ˜nos(19-84).Porsexo,el43%eranvarones,conun pro-mediodeedadde49a ˜nos(19-80),yel57%mujeres,conun

Figura7–Cierreaponeuróticodeldefectoyﬁjacióndela mallaconsuturaysiesnecesariomallaenposición supraaponeurótica.

Figura8–Colocacióndedrenaje.

promediodeedad54a ˜nos(38-84),conunpromediodeIMCde 29.3(23.5-38.7).

Los antecedentes de lacirugía abdominalprevia fueron sepsisabdominaldeorigendiverso:apendicitiscomplicada, lesión intestinal inadvertida, divertículo de Meckel, pan-creatitis necrótico-hemorrágica y enfermedad diverticular complicada,ademásdehisterectomía,pacientesconestoma yevisceración(generalmenteposterioralacirugíadecontrol deda ˜nosenabdomencatastróﬁco).

Selogrórealizarelcierresintensiónen27pacientes(75%), yserequirieronotrastécnicastransoperatoriasenel25%de loscasosrestantes,comoseparacióndecomponentesy plica-turadesaco.

El39%semanejócomo plastiaconcolocación demalla intraperitoneal;el36%,concolocacióndemalla supraaponeu-rótica(un14%deellosconreforzamientoconsacoperitoneal yun22%concierresimple);el13%,contécnicadesándwich odoblemalla;el6%,conmaterialbiológicoconlamalla sutu-radaalbordedelanillo,dadalamagnituddelapérdidafascial, yel6%,contécnicaRives.En5pacientesseefectuórestitución intestinalconestomapreviocomoprocedimientosimultáneo alaplastiadeparedabdominal.

Nohubo complicacionesrelacionadas con lainfiltración de latoxina.Latolerancia delpaciente alas10 punciones fueadecuadaalprocedimientorealizadoenelconsultorio.De formasubjetiva,todoslospacientesse ñalaronqueteníanla percepcióndeunabdomenmás«flojoosuelto»,conmenor tensión,inclusoaquellosqueteníandolordelapared abdo-minalrefirieronfrancadisminuciónenlaintensidaddeeste. Solo seefectuó una sesión preoperatoriade infiltración de toxina botulínica.Losestudios tomográficospospunción,al ser comparados con los controles previos, evidenciaron la

Figura9–Colocacióndepuntossimplesentejidocelular subcutáneoycierredelapiel.

(5)

movilizacióndelasplacaslateralesmuscularessecundarias

alarelajaciónporlaparálisisﬂácidasecundaria.

En el posoperatorio se documentaron 9complicaciones

relacionadas con la complejidad del manejo de la pared:

2hematomas,3seromas,3fístulasintestinales,una

necro-sisdecolgajo;morbilidadresueltasegúnlasguíasclínicas.No

hubomortalidad.

Nosedocumentóningúnefectoadversocolateraly/o

reac-ciónsecundariaenrelaciónconlainyeccióndelatoxina,ni

lamorbilidadenelposoperatoriotuvorelaciónconla

inﬁltra-cióndeesta.Todoslospacientesfueronseguidosennuestra

unidadalasemana,almesyalos6y12mesesmediante

consultayexploraciónfísica.

Discusión

Laincidenciadelaeventraciónposquirúrgicaesdel 2-20% enpacientesconantecedentedelaparotomía.Además,seda enpacientesquetienenfactoresderiesgocomoenfermedad pulmonar obstructivacrónica,desnutrición, cáncer,cirugía bariátrica,estre ˜nimientoytabaquismo,porloquela recons-truccióndelaparedabdominalesunretoconstanteparael cirujano7,8_._La_{presentación}_más_frecuente_ocurre_dentro_de

los3primerosa ˜nosdespuésdelaoperacióninicial9,10_._Una

vezque laherniación a travésde laparedsucede, el 30%

delospacientesquesereparasinmaterialprotésicotendrá

recurrencia,debidoalaexcesivatensiónquecondicionatejido

cicatricialdesorganizado,susceptibleparalarecidiva.

Existeunincrementoenelusodematerialesprotésicos

paralashernioplastias,desde<2%enladécadadelos

noven-tashastaun60-95%enlaactualidad.Hoymásdel90%delas

herniasincisionalessonmanejadasconmaterialprotésico,ya

queseaceptaquelosdefectosmayoresde3cmdediámetro

debenserreparadosconunsoporteestablequefavorezcala

ﬁbroplasia.Enlosúltimos20 a ˜nosseintrodujeron diversos

tiposdematerialesprotésicos,conloscualessehalogrado

disminuirlarecidivahastaun5%yconmejoresresultados

alargoplazo,yaqueelmaterialsintéticoutilizadoserá

gra-dualmentereemplazadoporﬁbroplasiadelhospedero,loque

resultaráenunaestructuraaponeuróticaestable11,12_.

Lamayoría de las hernias de la pared abdominal

pue-denserreparadasdeformaprogramadayplaneadasconun

cierrefácildeldefectoaponeurótico;sinembargo,lapresencia

deescenarioscatastróﬁcosocomplejos(herniascomplicadas

quehanperdidosunaturalezabenignayenlasqueel

trata-mientonoessimple)implicamaniobrasadicionales.

Las hernias gigantes (de más de 10cm de diámetro)

o aquellas con pérdida de domicilio pueden requerir de

métodos para expansión gradual de la pared abdominal

mediante neumoperitoneoprogresivo, expansores tisulares

odeforma transoperatoriaconelmétododeseparaciónde

componentes12–17_.

ElDr.TomásIbarrapublicóelusodetoxinabotulínicatipo

Aantesdelarealización deplastiadeparedabdominalen

pacientesconhernia ventral18,19_._Su_grupo_realizó _un

estu-dioprospectivoenpacientesconherniasdeparedabdominal

secundariasamanejoconabdomenabierto.Seaplicótoxina

botulínicaserotipoA,deformabilateralenlapared

abdomi-nalybajoguíaelectromiográﬁca. Serealizaron mediciones

semanalesdelosdefectosde paredabdominal,tanto

clíni-camentecomoportomografía.Sereportóunareducciónen

eldefectoherniariodel47.2%despuésdelatercerasemana

delaaplicacióndelatoxinabotulínica.Lospacientestuvieron

unareducciónglobalde5.25cm.Elcierredelaparedserealizó

mediantetécnicasconvencionales18,19_.

Latoxinaseactivaselectivamenteenterminaciones

ner-viosas periféricas colinérgicas para inhibir la liberación de

acetilcolina,porlotantodebilitalacontracciónvoluntariadel

músculo.Elefectolocal,ﬁsiológicamente,produceuna

dener-vaciónquímicay,enconsecuencia,unaatroﬁamuscularsin

causarﬁbrosis;conelpasodeltiempoelaxónseregeneray

emitenuevasprolongacionesquevuelvenainervaralaﬁbra

muscular20–27_.

Elefectoterapéuticosedaen24h.Elefectomáximo

con-seguidoocurrealmesdelaaplicaciónydura28semanasen

un92%28,29_.

Latoxinaessegurayefectivaporquetienealta

especiﬁci-dadalserinyectadaenunlugarespecíﬁco,minimizandola

exposiciónsistémica,yporsuselectividaddeacción,quese

uneconmayoraﬁnidadalosreceptorescelularesque

permi-tenqueentrealacélula30–32_.

Losfactoresqueinﬂuyenenelefectoterapéuticoson

volu-men,profundidad,densidad,gravedadymanipulación33,34_.

Losefectosadversos(1.6%)sondosisdependientese

inclu-yendolorensitiodeinyección(4%),eritema,equimosis(3%),

sensacióndetensiónenpiel(12%),parestesiatemporal,

náu-seas (3%), inﬂuenza (3%) e hipertensión (3%). No existen

efectosacumulativos35,36_.

Losobjetivosdelareconstruccióndelaparedabdominal

incluyen restaurarel soporte estructural,proveer detejido

para el cierre de la línea media y optimizar laapariencia

estética.Paraconseguirlosedisponedevariastécnicas

qui-rúrgicas.

Eladelgazarlaparedconunaseparacióndecomponentes

paragenerareldesplazamientoquepermitiráelcierre,

ade-másdelrecursodeunamallaquelofortaleceyquefavorece

lacicatrización,continúasiendounprocedimientocruentoy

noexentodecomplicaciones.

Lapreparaciónpreoperatoriaconlainﬁltracióndetoxina

botulínicaserotipoAhademostradocausarunaparálisis

ﬂá-cidadelaparedabdominal,ypermiteelavancedeloscolgajos

lateralessindebilitarlosensuconformaciónanatómica;por

ello,nosoloesunaherramientamásparaasegurarla

refuncio-nalización,sinounrecursoquenodebilitaynogeneradolor

mayoralesperadodelacirugíaperse.

Estatécnicapermiteplanearenelpreoperatoriola

magni-tuddelacirugía,ynoexcluyelosrecursosadicionalesenel

transoperatorio(siesquefuerannecesarios)paraconseguirel

cierre,comosucedióenalgunospacientesdelaserie.

Conclusión

Nuestroestudio demostróqueenlospacientes quefueron sometidosaplastiaabdominalporherniaincisionalgigante (con defectos de 10–15cm) la aplicación prequirúrgica de toxinabotulínicatipoA(Botox®)logrólaparálisisdelos mús-culoslateralesdelaparedabdominaly,conello,elcierrecon menortensióndurantelacirugíadereconstrucción.Elcierre

(6)

plicaturadesaco).

Elusodetoxina botulínicasubtipoAesunrecurso

pre-quirúrgicoparapacientesconherniasventralesmayoresde

10cm,yaquepermiteelcierreaponeuróticosintensiónenla

mayoríadeloscasos,yenlasocasionesenlasqueapesarde

la inﬁltración con toxina tipo A no permitió el cierre, fue

posibleutilizarcualquier otrorecursotransoperatorio,pero

además,conlapercepcióndeunamanipulaciónmuchomás

ligeradelosdesplazamientosmuscularesportratarsede

mús-culosconparálisisﬂáccida.

Responsabilidades

éticas

Protecciónde personas yanimales.Paraesta investigación nosehanrealizadoexperimentosensereshumanosnien animales.

Conﬁdencialidaddelosdatos.Hemosseguidolosprotocolos denuestrocentrodetrabajosobrelapublicacióndedatosde pacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Heleído yacepto.

Conﬂicto

de

intereses

Lasautorasdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

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