Cirugía valvular aórtica mínimamente invasiva

Formación

Continuada

Cardiovascular

Cirugía

valvular

aórtica

mínimamente

invasiva

夽

Emiliano

A.

Rodríguez-Caulo

,

Juan

Otero,

María

J.

Mataró,

Gemma

Sánchez-Espín,

Carlos

Porras,

Arantza

Guzón,

Miguel

Such

y

José

M.

Melero

UGCÁreadelCorazón,ServiciodeCirugíaCardiovascular,HospitalClínicoUniversitarioVirgendelaVictoria,Málaga,Espa˜na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel30dejuniode2015 Aceptadoel1dejuliode2015 On-lineel12deseptiembrede2015

Palabrasclave: Mínimamenteinvasiva Sustituciónvalvularaórtica Sutureless

Miniesternotomía Minitoracotomía

r

e

s

u

m

e

n

Elenvejecimientodelapoblaciónhaaumentadoelnúmerodecirugíassobrelaválvulaaórtica.Durante losúltimos20a ˜noslatécnicaquirúrgicahaevolucionadohaciaunamenoragresióncorporal,apareciendo nuevostiposdecirugíaaórticamínimamenteinvasiva(CMIAo).Detodasestastécnicas,la hemies-ternotomíasuperior(HES),ominiesternotomía,sehaconvertidoenlamásutilizada,seguidaporla minitoracotomíaanteriorderecha(MTA).Ambas,comparadasconlacirugíaconvencional,han demos-tradounarecuperaciónmásrápida,mejorresultadocosmético,menorestanciahospitalariayenUCI, mejorfunciónrespiratoria,menorpérdidadesangreytransfusiones,einclusomenormortalidadprecoz ytardía.Apesardeestosavances,suusonosehaextendidodefinitivamentedebidoaunincremento enlostiemposdeisquemiaydecirculaciónextracorpórea(CEC)necesariosenestosprocedimientos máscomplejos.Laaparicióndelasprótesissinsutura«Sutureless»denuevageneraciónpuedesolventar estecontratiempoalreducirhastaenun43%lostiemposdeisquemiayCEC,ypermitirquelaCMIAo seexpandayseaunaalternativarealalasválvulastranscatéter(TAVI)enlospacientesdealtoriesgo operables.Apesardequesonrecomendablesensayosclínicosprospectivosaleatorizadosparaconfirmar estosdatos,existesuficienteevidenciadisponiblecomoparaconsiderarlaCMIAo(sobretodolaHES) comoelgoldstandardactualparalasustituciónvalvularaórticaaislada.

©2015SociedadEspa ˜noladeCirug´ıaTor ´acica-Cardiovascular.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U. Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Minimally

invasive

aortic

valve

surgery

Keywords: Minimallyinvasive Aorticvalvereplacement Sutureless

Ministernotomy Minithoracotomy

a

b

s

t

r

a

c

t

Theagingofthepopulationhasledtoanincreaseinthenumberofsurgeriesontheaorticvalve.Duringthe past20yearsthesurgicaltechniquehasprogressedtolessaggressivetechniques,withnewtypesof mini-mallyinvasiveaorticvalvesurgery(MIAVR)emerging.Ofthesetechniques,theupperhemi-sternotomy (UHS)ormini-sternotomyhasbecomethemostcommonlyused,followedbytherightanterior thora-cotomy(RAT).Comparedwithconventionalsurgery,bothhaveshownafasterrecovery,bettercosmetic results,shorterhospitalandICUstay,betterrespiratoryfunction,reducedbloodlossandtransfusions, aswellaslowerearlyandlatemortality.Despitetheseadvances,theirusehasnotbeendefinitively extended,duetoanincreaseintheischaemiaandcardiopulmonarybypass(CPB)timesneededinthese morecomplexprocedures.Theemergenceofnewgenerationsuturelessprosthesiscanovercomethis setbackbyreducingtheischemicandCPBbyupto43%,andallowsMIAVRtoexpandandbecomea realalternativetothetranscathetervalves(TAVI)inhighriskoperablepatients.Althoughprospective randomisedcontrolledtrialsarerequiredtoconfirmthesedata,thereissufficientavailableevidenceto considerMIAVR(especiallyUHS)asthecurrentreferencemethodforisolatedaorticvalvereplacement. ©2015SociedadEspa ˜noladeCirug´ıaTor ´acica-Cardiovascular.PublishedbyElsevierEspa ˜na,S.L.U. ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Durantelasúltimas2décadas,comoconsecuenciadel enve-jecimiento progresivo de la población, el número de cirugías sobrelaválvulaaórticadebidoaenfermedaddegenerativaseha

夽_{XXReuniónAnualdeMédicosInternosResidentes:CirugíaValvular.}

∗ _{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](E.A.Rodríguez-Caulo).

multiplicado1_{,alavezquehadisminuidolamortalidadcomo} con-secuenciaenlasmejorastécnicas2_{.Lacirugíaconvencional(CC)a} travésdeesternotomíamediaparaimplantarprótesisbiológicaso mecánicasrepresentahoyendíaelgoldstandardeneltratamiento deestavalvulopatía.Apesardeestasmejoras,sehaproducidoun grandesarrolloduranteestos20a ˜noshacialautilizaciónde inci-sionesmáspeque ˜nasynuevastecnologías(válvulastranscatéter [TAVI],HeartPort,válvulasSutureless)paraminimizarlaagresión quirúrgicay mejorarlos resultados enpacientes dealto riesgo, reduciendolostiemposdeisquemiaydecirculaciónextracorpórea http://dx.doi.org/10.1016/j.circv.2015.07.001

1134-0096/©2015SociedadEspa ˜noladeCirug´ıaTor ´acica-Cardiovascular.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

(CEC),mejorandolamorbimortalidad,reduciendocostesy respon-diendoalasexigenciasyexpectativasdepacientesycardiólogos.

En 2008, una declaración científica de la American Heart

Association3 _{definió la cirugía mínimamente invasiva cardíaca}

(CMI) como «una peque ˜na incisión en el tórax que no incluya unaesternotomíamediacompletaconvencional».Así,laCMIno debeasociarseaunúnicoprocedimiento,sinoquesetratadeun «conceptoonuevafilosofía»querequiereunentrenamientoyuna estrategiaespecíficaparadisminuirlaagresióndelactoquirúrgico4 peromanteniendocomomínimounaeficacia,unacalidadyuna seguridadsimilaralaCC.

Repasohistórico

LaprimeraCMIsobrelaválvulaaórtica(CMIAo)serealizóen 1996,medianteaccesoparaesternalderechodeunos10cm,enla

ClevelandClinicporlosdoctoresCosgroveySabik5_,con desarticu-lacióndecartílagos3.◦y4.◦,ligaduradelpaquetemamarioderecho ycanulaciónperiférica.Fueabandonadaprogresivamentedebido alaltonúmerodeherniacionespulmonares.

En1997,elmismodoctorCosgroveintrodujolaesternotomía transversapor2.◦espaciointercostal,técnicaadoptadaporalgunos gruposenEspa ˜nayquefueprogresivamenteabandonada,yaque requeríaligadurabilateraldeambospaquetesmamariosypodía provocarinestabilidadesternalresidual6,7_.

Enestemismoa ˜no,losdoctoresCohn8_ySvensson9 introduje-ronlaCMIAoatravésdehemiesternotomíaparcialsuperior(HESo miniesternotomía)enTinvertidayJ,respectivamente,ampliando por3.er_o4.◦_{espaciointercostal,concanulacióncentralo} perifé-rica,demostrandolaseguridaddeestosprocedimientosrespectoa laCC.

Afinalesde1997tambiénsepublicóCMIAoatravésde mini-toracotomíaanteriorderecha(MTA)convideoscopia(Dr.Benetti, BuenosAires)10_{, si bien la primera publicación al respecto fue} realizadaporcirujanosdelTexasHeartCenteren1993(DrsRao yKumar)11_{,aunqueconincisionesdetoracotomíaderechamuy} superioresenlongitudalasrealizadasapartirde1997comopara considerarloCMI.

Detodasestastécnicasaparecidasenlosúltimos20a ˜nos,laHES sehaconvertidoenlamásutilizada(ensusnumerosasvariantesen T,J,por3.er_o4.◦_{espaciointercostalderecho[EICD],etc.),seguida} porlaMTA.Ambas,comparadasconlaCC,handemostradouna recuperaciónmásrápida,mejorresultadocosmético,menor estan-ciahospitalariayenUCI,mayorestabilidadesternal,mejorfunción respiratoriaymenorpérdidadesangre,transfusioneseinfecciones, comoveremosmásadelante.

Miniesternotomíayminitoracotomía.¿Paraqué complicarselavida?

LaHES,ominiesternotomía,esenlaactualidadlaCMIAomás frecuentementeutilizada.Existendiferentestécnicas,sibienlamás utilizadaesmedianteaperturaenJpor3.er_o4.◦_{EICD,canulación} centralenaortayADocavasuperior,conunos8-10cmdeincisión enpiel.

Existeninfinidaddeartículos—lamayoríaretrospectivos—y múltiplesrevisionesquedemuestranlaseguridaddelaHESversus laCC.Antelaimposibilidaddecomentarlostodos,expondremos losmásrelevantes12-16_.

Ennuestromedio,laevidenciapublicadadelgrupodelHospital GeneraldeValencia12_{medianteunestudioretrospectivoaprecia} menorestanciaenUCI(undía)yhospitalaria(2días),menos com-plicacionesrespiratoriasymenosmortalidad,sibienadviertencon cauteladeestosresultadosalserunamuestrapeque ˜nade83HESvs

532CC.Sorprendentementeeselúnicoestudioendondeelgrupo HESpresentamenorestiemposdeCECeisquemiaqueelgrupoCC. Enunmetaanálisisde4.586pacientes(2.054HESvs2.532CC de28estudiosdiferentes[4trials]),Brownetal.13_demostraron menortiempodeventilaciónmecánica(2hmenos),clara tenden-ciaaunamenormortalidadapesardelanosignificaciónestadística (p=0,06;IC95%:0,5-1,02), menorestanciaenUCI (12h)y hos-pitalaria(undía),asícomomenorpérdidadesangredurantelas primeras 24henfavordelgrupoHES,a expensasdeunmayor tiempodeCECeisquemia(12y8mindemedia,respectivamente). En 2014, Kevin Phan publicó un nuevo metaanálisis14 _que incluye 50 estudios con7 trials, 8 estudios conpuntuación de propensión y 35 retrospectivos, de 5.162CMIAo (90%HES) vs 7.624CC.Sinpresentardiferenciaspreoperatorias entregrupos, dichoestudioapreciómenormortalidadenelgrupoHES(1,9%)vs CC(3,3%)(p<0,05global),menostransfusiones,menorestanciaen UCI(0,6días)yhospitalaria(1,3días),similarfrecuenciadeinfarto cerebral,fallorenalyfallorespiratorio.Comocontrapartidafueron precisos8minmásdeisquemiay10deCEC.Enlafigura1podemos apreciarcomodesdeela ˜no2002existeunareduccióndela mor-talidadconstanteafavordelgrupoCMIAo,probablementedebido alaestandarizacióndelatécnicaymejoradecuidados postopera-torios.

En2015,elgrupodeM.Borger15_{,enunestudiode477paresde} pacientespareadosmediante puntuacióndepropensión, encon-tróunamayorsupervivenciaestadísticamentesignificativatanto precoz(0,4%HESvs2,3%CC,p=0,013)comotardíaa8a ˜nos(HES 77,7±4,7%vs72,8±3,1%CC,p=0,034),siendolaHESunfactor independientedesupervivenciaalargoplazo(OR=0,47;IC95%: 0,26-0,87),aexpensasdesolo3-5minextradetiemposdeisquemia yCEC.

Estoshallazgoshanfomentadoprogresivamentelaadopciónde estastécnicasdeCMIAo,sobretododelaHES,comotécnicade elec-ciónenmuchoscentrosdenuestropaísdebidoasurelativamente cortacurvadeaprendizaje,seguridad,simplezayfácilreconversión encasodecomplicación.Sinembargo,aúnsonpocosloscentros queutilizanlaMTAcomotécnicadeelecciónenlaCMIAo.Esta téc-nicapresentaunamayorcurvadeaprendizajeygastoinicialdebido alanecesidaddematerialquirúrgicoespecífico.ElgrupodeMassa, conM.Glauberalacabeza,tienepublicadosresultadosexcelentesa 10a ˜nos16_{,con484pacientes,tiemposmediosdeisquemiayCECde} 81y116min,2%dereconversionesaCC,6díasdeestanciamediay 95%desupervivenciaa27meses,conampliasatisfacciónporparte delospacientes.

EnestetipodecirugíaMTAesimprescindiblerealizaruna tomo-grafía computarizada (TC)sin contraste para evaluar una serie de relaciones anatómicas y mediciones para ver la factibilidad delprocedimiento(fig.2).PuedenintervenirsemedianteMTAlos pacientesenlosque:

a)Si>50%delaaortaexcedeelbordeesternalderecho,medidaa niveldelabifurcacióndelaarteriapulmonar.

b)Ladistanciadesdelapielhastalaaortaes<10cm

c)Elánguloentreelejedelaaortaysulíneaverticalesmayorde 45grados,paraevitaraortasverticalizadas.

d)Nopresentenotracontraindicación,comocirugíacardíaca pre-via,adherenciaspleuralesporcirugíapulmonarderechaprevia, dilataciónaórtica(>40-45mm),tóraxprofundos,deformidades torácicasocalcificacionesaórticas.

¿Miniesternotomíaominitoracotomía?

A día de hoy únicamente existen 2 estudios comparativos específicossobreestetema.UnoesdelgrupodeGlauber17_,que aprecia peque ˜nas diferencias comparando 251MTA y 155HES,

Study name Mini 2 / 14 0 / 14 1 / 28 2 / 78 4 / 156 4 / 216 6 / 236 7 / 276 9 / 349 11 / 386 12 / 486 36 / 744 37 / 794 62 / 1249 66 / 1319 70 / 1416 73 / 1507 87 / 2023 88 / 2081 105 / 2314 117 / 2588 118 / 2624 120 / 2665 121 / 2704 123 / 2791 134 / 3151 139 / 3453 141 / 3560 144 / 3796 146 / 3869 148 / 3919 156 / 34751 157 / 4851 158 / 4871 161 / 5054 187 / 5586 188 / 5724 192 / 5765 195 / 5817 5.000 1.922 1.536 1.239 1.392 1.270 1.216 1.042 0,953 1.032 0,629 0,643 0,699 0,677 0,680 0,719 0,749 0,754 0,756 0,736 0,734 0,729 0,723 0,729 0,717 0,731 0,739 0,758 0,749 0,740 0,758 0,754 0,756 0,763 0,750 0,752 0,740 0,735 0,735 0,285 0,518 0,601 0,734 0,574 0,633 0,677 0,926 0,908 0,938 0,131 0,141 0,182 0,139 0,115 0,156 0,148 0,152 0,106 0,060 0,056 0,049 0,043 0,045 0,034 0,041 0,047 0,064 0,052 0,042 0,051 0,045 0,047 0,050 0,036 0,037 0,027 0,023 0,023

Favours MIAVR Favours CAVR

0,1 0,2 0,5 1 2 5 10 3 / 30 4 / 80 6 / 166 7 / 226 9 / 246 10 / 292 10 / 362 11 / 402 13 / 502 18 / 678 19 / 728 22 / 784 22 / 814 27 / 988 31 / 1088 43 / 1614 Bridgewater 1998 Frazier 1998 Swerc 1999 Liu 1999 Machler 1999 Aris 1999 Lee 2000 Detter 2002 Bonacchi 2002 Masiello 2002 Doll 2002 Farhat 2003 Corbi 2003 Vanoverbeke 2004 Milhaljevic 2004 Wheatley 2004 Sharony 2004 Bakir 2006 Leshnower 2006 Tabata 2007 Calderon 2009 Ruttman 2010 Brinkman 2010 Korach 2010 Hiraoka 2011 Klokocovnik 2012 Bang 2012 Sasone 2012 Johnston 2012 Murzi 2012 Fortunato junior 2012 Gilmanov 2013 Paredes 2013 Glauber 2013 Pineda 2013 Mikus 2013 89 / 4406 88 / 4368 88 / 4332 87 / 4194 87 / 4111 84 / 3928 82 / 3888 82 / 3788 74 / 2956 74 / 2906 74 / 2833 70 / 2616 69 / 2579 66 / 2415 66 / 2325 64 / 2238 64 / 2200 63 / 2159 63 / 2137 57 /1905 44 /1672 De Smet 2004 Stamou 2003

Full Point p- value

Cumulative risk ratio (95% CI)

Figura1.MortalidadperioperatoriaacumuladaenpacientesdeCMIAovsCC.Loscuadradossólidosdenotanelriesgorelativoacumuladoysonproporcionalesasupesoen elestudiodelmetaanálisis.Laslíneashorizontalesrepresentanlosintervalosdeconfianzaal95%.EldiamanteazulexpresaelRRponderado,siendosuspuntaslateraleslos límitesdeintervalodeconfianzaal95%.

AdaptadodePhanetal.14_{,conpermisodeElsevier}®_.

presentandolaprimeramenosFApostoperatoria(19,5%vs34,2%; p<0,01),ventilaciónmecánica,estanciaenUCIyhospitalaria(un día).ConcluyequelaMTAprovocamenormorbimortalidadyse asociaamenorestanciahospitalaria,sindiferenciasenlostiempos deCECeisquemia.

Elotrograntrabajosobreesteaspectoesunmetaanálisis baye-siano,delDr.Phan18_{,queutilizaesteardidestadísticopararealizar} unacomparaciónentregruposdemaneraindirecta,apartirdelos datosrecopiladosdeunmetaanálisisanterior.Estetrabajoconcluye quenoexisten diferenciasentregrupos, exceptomayores tiem-posdeCECeisquemiaenelgrupoMTA(p<0,05).Seríanprecisos estudiosaleatorizadosparacomprobarlasupuestasuperioridaden cuantoamenormorbimortalidaddelaMTA,talycomopredican algunosgrupos.

¿Válvulastranscatéterocirugíaminiinvasivaaórtica?

Estosúltimosa ˜nossehanintroducidoenelmercado3tipos deválvulasdenuevageneración,denominadasSuturelessorapid deploymentaorticvalves(RDV): laEnable® (Medtronic, reciente-menteretiradadelmercado),laPerceval®(SorinBiomedicaCardio Srl,Sallugia,Italia;Sutureless)ylaEdwardsIntuity®(Edwards Lifes-ciences,Irvine,CA,EE.UU.;RDV).

Elusodeestasválvulashamejoradolosresultadosquirúrgicos tantodelaCCcomodelaCMIAo19,20_{.Seredujeronlostiemposde} CECeisquemiaencercadeun43%paraMTAydeun35%paraHES, loquepuedefacilitaryestandarizarlatécnicadeCMIAo,consolo un1,8%deaparicióndeleaksperivalvulares,loscualesseasociana unaumentodelriesgodemortalidadtardía.

Figura2.TCsincontraste,corteaxialaniveldebifurcaciónpulmonar.Seaprecia quemásdeun50%delaaortasobrepasaelbordeesternalderecho(líneaazul)yuna distanciaaorta-paredtorácicade7,25cm(líneaamarilla),loquecumplecriterios paraMTA.

EnunrecientestudiodeSantarpinoetal.21_,elúnicoque com-para TAVI vs HES-Sutureless (HES-S), de 244pacientes obtiene unamuestrapareadamediantepuntuacióndepropensiónde37 parejas.Lamortalidada30díasfuedel0%HES-Svs8%TAVI,yla pre-senciadeleakperiprotésicosignificativofuedel13,5%enelgrupo TAVIy0%enelHES-S.Conunseguimientomediode19meses, exis-tendiferenciassignificativasencuantoasupervivenciaenfavordel grupoHES-S(97,3%vs86,5%;p=0,01),sobretodoaexpensasde lospacientesconleakperivalvularenelgrupoTAVI.Estetrabajo sugierequelaCMIAo,juntoconelusodeestasnuevasválvulas

SuturelessoRDV,puedenconvertirseentratamientodeprimera líneaparapacientesdealtoriesgoqueseencuentrenenla«zona gris»entreTAVIyCC.Estosdatosrequierenparasuconfirmación ensayosclínicosbiendise ˜nadosenunfuturo.

Objecionesalusodecirugíaminiinvasivaaórtica

ApesarquelaCMIAohamostradoexcelentesresultados,aún existeciertacríticaporpartedealgunoscirujanos.Enprimerlugar, algunospiensanquesoloseconsigueunmejorefectocosmético, sinrepercusionesclínicas.Estoesdebidoaquelamayoríade publi-caciones son estudios retrospectivos,mientras que los ensayos clínicoshastala fechanohandemostradodiferencias significa-tivas. Sinembargo, estose debe a que estos ensayos hansido estadísticamentemaldise ˜nados,conunbajopoderestadístico,y nobasadosencohortesactualesdepacientes22_{.Ensayosfuturos} sonmuydifícilesdedise ˜nar,debidoalabajafrecuenciadel prin-cipalendpoint(mortalidad),loquerequieremuchospacientes,ya quesehademostradounatécnicanoinferioraCC,menosinvasiva yconresultadoscosméticosmejores,preferidaporlospacientes.

Ensegundolugar,estánloscostesasociadosanuevo instrumen-tal,sobretodoenMTA,yalacurvadeaprendizaje,yaqueesuna cirugíamáscompleja,conuncampooperatoriomásprofundoy conmenormaniobrabilidad.ParainiciarunprogramadeCMIAo esrecomendableempezarporHES,yaqueesmásreproducible,el cirujanosesienteenterrenoseguroysureconversiónaCCesmuy rápidaencasodecomplicaciones,apartedequepuederealizarse conmaterialconvencionalsingastoadicional.

Entercerlugar,muchostodavíapiensanquelasmejorasclínicas sevenreducidasporelhechodeaumentarlostiemposdeCECe

isquemia.Sibienesteaumentoesmoderadoydeentreunos10min extradetiempodeisquemiayunos15mindeCEC,laapariciónde lasnuevasválvulasSuturelessoRVD,alreducirlostiemposentreun 35-45%,vanapermitirlaestandarizacióndelatécnicaysuadopción pormáscentros.

¿Cómorealizarunaminiesternotomía?

ExistenmúltiplesopcionesquirúrgicaspararealizarunaHES, ampliamentepublicadasenlaliteratura8,9,12_{.Sinembargo, dada} lagranvariabilidadexistente,expondremoscómocreemosquees mássencillorealizarunaHES:

-Pacienteendecúbitosupino,posiciónhabitual. -Colocacióndepalasexternasdedesfibrilador.

-Aperturaenpiel de8-10cmempezandoenelángulodeLouis esternal.HESenJpor4.◦EICDconsierranormal/oscilante(fig.3A). Sielesternónesmuypeque ˜no,por3.er_EICD.

-ColocacióndedrenajesubxifoideotipoBlakede21mm.Usode CO2atravésdelmismo.

-CanulacióncentralenaortaascendenteyAD.SilaADesdedifícil accesooseprefiereabrirpor3.er_{EICD,canulacióndecava} supe-riorconcánulatriplepuerto29:29:29,condrenajevenosoactivo. Ventenvenapulmonarsuperiorderechaotransaórticosiestaes dedifícilacceso(fig.3B).

-Cardioplejía anterógrada hemática/cristaloide por raíz u ostia coronarios.

-Aortotomíatransversaysustituciónvalvularhabitual(fig.3C-D). -Colocacióndemarcapasostransitorioantesdedespinzar. -Cierrecon3-4alambressimplesocruzados.

¿Cómorealizarunaminitoracotomía?

ExactamenteigualqueenlaHES,pararealizarunaMTAexisten diferentesescuelas:lasqueprefierenelusodelendoclam23_ylas queprefierenunclampajedirecto4_{,conosinvideoasistencia,con} diferentestiposdeclamps(deGlauber,deChitwood_...),canulación centraloperiférica,etc.Sinembargo,lapartemásimportanteesla relativaalaseleccióndepacientesquecumplanlosrequisitosde TCpreviamentecomentados.

Enresumen,ycomodescribelaClevelandClinic24_,creemosque laformamássencilladerealizarunaMTAenlosinicioses: -Decúbitosupino,palasexternasdedesfibrilador. -Intubaciónselectivacontuboendotraquealdobleluz.

-6-7cmheridaa 2cmbordeesternalderechoen2◦ o3.er_EICD (seleccióndelespaciotrasevaluarTC).Lamamariaderechase puede ligar o no, al igual que desarticular el cartílago de la 3.a_{costillasilavisiónessubóptima.}

-Recomendableretractorpartesblandasycostal(fig.4,visión ope-ratoria).CO2atravésdeorificiodedrenajeen5.◦EICD.Sepuede utilizaronotoracoscopiaporotropuerto.

-Canulaciónperiféricafemoralarteriovenosaenlosinicios. Pos-teriormente se recomiendacentral aórtica para evitar ictus y complicacionesvasculares.Ventvenapulmonarsuperior dere-cha.

-ClampChitwood/Glauber.Cardioplejíahemática/cristaloidepor raízo/yostia.ActualmentelacardioplejíadeDelNidoestáenauge debidoaqueconunadosisselogranhasta90mindeprotección miocárdica25_.

-Aortotomíatransversa.SVAo.Necesidaddematerialespecíficode cirugíaminiinvasiva.

-MarcapasosantesdedespinzarysalirdeCEC.Umdrenajepleural tipoBlake(5.◦EICD,elqueutilizamosparaCO2).

Figura3. ImágenesoperatoriasdeunaHESpor3.er_{EICD.A)Incisiónde8cmyaperturaenJ.B)Canulaciónenaortaascendenteycavasuperior.C)Imagenoperatoriatras} escisiónvalvular.D)Visióndelcirujanotraselimplantevalvular.

Figura4.ImagenoperatoriadeMTApor2.◦_{EICD,visióndelcirujano.Asterisco(*):}

orejueladeAD;signodesuma(+):aortaascendente. CedidoporelDrV.Bapat.

Conclusiones

LastécnicasmáscomunesenlaCMIAosonlaHESylaMTA. ComparadasconlaCC,handemostradoreducirlamorbimortalidad postoperatoriaprecoz,permitiendounarecuperaciónrápida,con menorestanciahospitalaria,menormortalidadtempranaytardía ymejorresultadocosmético,conelconsecuenteahorro.Apesar deestasventajas,elaumentodelostiemposdeisquemiayCEC provocaciertoreparoalahoradeintervenirapacientesmayores frágilesodealtoriesgo.Sinembargo,conlarecienteintroducción delasválvulasSutureless(Perceval®,SorinGroup)oRDV(Intuity®, EdwardsLifesciences),lostiemposdeCECsehanreducidoenhasta un43%.Atendiendoaestosresultados,laCMIAoconSuturelesso RDVpuedeser laalternativarealaTAVI enpacientesdealtoy medianoriesgo.Suimplementaciónenelarsenalterapéuticoes imprescindibleparalaevolucióndenuestraespecialidadypara responderalasexigenciasdepacientesycardiólogos.Apesarde quesonrecomendablesensayosclínicosprospectivosaleatorizados

paraconfirmarestosdatos,existesuficienteevidenciadisponible comoparaconsiderarlaCMIAo(sobretodolaHES)comoelgold standardactualparalasustituciónvalvularaórticaaislada. Responsabilidadeséticas

Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranquepara estainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosenseres huma-nosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos. Losautoresdeclaranqueeneste artículonoaparecendatosdepacientes

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado. Los auto-resdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosdepacientes. Conflictodeintereses

Losautoresdeclarannotenerconflictosdeintereses. Bibliografía

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