Este hueso del tarso fue denominado por los antiguos anatomistas
os naviculares u os escafoideum, debido a su forma curva y
excava-da que recorexcava-daba a una barca. Colocado en la segunexcava-da fila del tar-so, se articula por su parte proximal con la cabeza del astrágalo y por su parte distal con los tres cuneiformes y, a través de éstos, con los tres primeros metatarsianos y sus respectivos dedos. Frecuen-temente ofrece una carilla lateral externa para su articulación con el hueso cuboides (figs. 1 y 2).
De esta disposición anatómica se deriva la importante función que recae sobre el mismo desde el punto de vista biomecánico. En el pie se forman dos cadenas cinéticas, si consideramos que puede ser dividido funcionalmente en dos partes que reparten el peso del cuerpo: un pie externo integrado por el calcáneo, cuboides y dos últimos metatarsianos y sus dedos, y un pie interno de la disposi-ción ya descrita al principio, o sea, astrágalo, escafoides y de prefe-rencia el primero y el segundo metatarsianos.
El astrágalo, por su compleja morfología y su movilidad, compo-ne junto a la mortaja tibioperocompo-nea la articulación más importante del pie. Derivando desde la cabeza del astrágalo al escafoides, las líneas de fuerza más importantes van a recaer en el primer radio, siendo la articulación primera metatarsofalángica la segunda en importancia dentro del pie. El hueso escafoides es, pues, el paso intermedio obligado para pasar de la enartrosis con bastante movi-miento astragaloescafoideo, a unas artrodias con muy poca movili-dad, formada por la articulación escafotricuneana.
PATOGENIA
Debido a lo descrito no es de extrañar que sus fracturas sean rela-tivamente frecuentes, y su mecanismo de acción preferente es el indirecto. Por su ubicación y forma, el escafoides es un punto dé-bil, de modo que no es raro que en traumatismos de caída de altu-ra, aplastamiento del arco longitudinal o traumatismos transmiti-dos centrípetamente desde el pri-mero y el segundo metatarsianos se pueda producir su fractura. El mecanismo de acción derivaría de la compresión o aplastamiento del escafoides entre la cabeza del as-trágalo y las cuñas; los fragmen-tos, a veces múltiples, pueden desplazarse en sentido dorsal o interno, siendo el primero espe-cialmente voluminoso. Los liga-mentos que rodean este hueso, en especial el ligamento escafoi-deo inferior1,2, y los tendones que
se insertan en su periferia, como tibiales anterior y posterior, for-man una cubierta fibrosa y le con-fieren mayor resistencia, pero a su vez pueden ser la causa de las frecuentes escafoiditis de inser-ción (figs. 3-5).
En los grandes traumatismos, como pueden ser los aplastamien-tos y los accidentes de circulación,
Descripción anatómica del tarso, según la Anatomía descriptiva de A. Jamain (1869).
Figura 1
Radiografía del pie de una mujer de 30 años que sufrió ante-riormente una fractura del hueso escafoides por torsión del pie, con el tiempo desarrolló una artrosis astragaloescafoidea y subastragalina, lo cual implica que hubo participación astraga-localcánea.
Figura 3
Fotografía del pie óseo para ver las rela-ciones con los huesos vecinos.
sus fracturas se pueden combinar con las de otros huesos del pie, en especial el cuboides, astrágalo o apófisis menor del calcáneo2,3.
No es fractura infrecuente en el ámbito deportivo debido a caídas o al traumatismo provocado al chutar un balón; también aparece como afección laboral por caída de pesos sobre el tarso o caída de altura sobre el antepié (que es como se debe caer para amortiguar el traumatismo). En la población general no tiene gran incidencia. No hay que olvidar que en los deportistas se puede producir la fractura por estrés4,5, que dentro de las fracturas de este tipo ocupa
un lugar preeminente. En un estudio de Brukner et al, sobre 108
casos de fracturas por estrés en atletas, 26 correspondían al hueso escafoides tarsiano1.
Otro tipo de fractura de menor importancia corresponde a la fractura de la tuberosidad interna del escafoides, fractura o arran-camiento que debe diferenciarse de la existencia de un escafoides accesorio o hueso tibial (os tibiale esternum)6,7 (fig. 6).
Se puede valorar la importancia cinética de su articulación con el astrágalo, por ser un lugar de transmisión de fuerzas, y el consi-guiente nodo conflictivo, que da lugar a lesiones artrósico o necro-ticodegenerativas, como es el síndrome de Müller-Weiss8(fig. 7).
Tomografía axial computarizada del caso de la figura 3.
Figura 4
Gammagrafía muy significativa del caso de la figura 3.
Figura 5
Radiografía de un grueso escafoides accesorio, que hay que di-ferenciar de una fractura de escafoides tarsiano.
Figura 6
Radiografía que evidencia un síndrome de Müller-Weiss o artrosis astragaloescafoidea, con formación ósea dorsal exuberante.
Figura 7
Radiografía del pie de un varón de 15 años que sufrió una frac-tura sagital de escafoides por aplastamiento.
Figura 8
Resonancia magnética nuclear del caso de la figura 8. Puede ob-servarse la grave destrucción de la superficie de la articulación con astrágalo.
mente. En ocasiones la clínica es superponible a un esguince de la articulación de Chopart o de la mediotarsiana.
EVOLUCIÓN
Otras veces, si se trata de una simple fisura del escafoides, la lesión puede pasar inadvertida4, aunque una mala curación puede ser
causa de dolores crónicos, y más en deportistas.
A largo plazo existen tres complicaciones graves: el aplastamien-to del escafoides, que ocasione un pie plano postraumático; la oste-onecrosis del escafoides, a veces acompañada de la cabeza del as-trágalo, y aunque menos importante, pero sí molesto, el síndrome de distrofia ósea refleja1,4. La aparición con el tiempo de una
artro-sis subastragalina implica que hubo participación en la zona astra-galocalcánea.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Como ocurre siempre en todas las lesiones del aparato locomotor, las radiografías son imprescindibles para realizar un diagnóstico exacto y establecer un tratamiento. No obstante, debido a la mor-fología y situación del escafoides dentro del tarso, en gran parte de los casos es difícil establecer el diagnóstico exacto; es fácil ver o su-poner que existe una lesión del escafoides, pero muy complicado conocer la forma de la línea fractuaria, pues muchas veces se su-perponen las imágenes2,3.
En las lesiones por sobrecarga se observa la fisura en sentido sa-gital en el tercio medio y no existe desplazamiento.
Saxena et al proponen una clasificación radiográfica para las fracturas de escafoides: tipo I, fractura de la cortical dorsal; tipo II, fractura prolongada al cuerpo escafoideo, y tipo III, fractura que atraviesa las dos corticales; con las siguientes modificaciones: A, necrosis avascular parcial; C, cambios císticos en la fractura; S, es-clerosis de los márgenes fractuarios9.
En los casos dudosos la tomografía axial computarizada (TAC) o la resonancia magnética nuclear (RMN) pueden aclarar la natura-leza de la lesión, puesto que las imágenes que ofrecen son muy claras. En las caídas sobre los dedos del pie, la fractura suele ser en estallido, por compresión contra la cabeza del astrágalo, y acos-trumbra existir un fragmento dorsal luxado y voluminoso, aunque también se han descrito luxaciones plantares2,10-12 (figs. 8-14).
En los casos más antiguos, o si se supone la existencia de lesio-nes más extensas hacia los huesos vecinos, puede practicarse una escintigrafía ósea11que, aunque no es específica, tiene un
induda-ble valor en las osteonecrosis avasculares (figs. 5 y 10).
La densitometría ósea no es diagnóstica, pero ayuda a valorar el síndrome de distrofia ósea refleja en los casos de dolores prolonga-dos (fig. 15).
TRATAMIENTO
Se realizará en función del tipo de fractura. Si es simple, si los frag-mentos no están separados y se observa una buena reducción, el tratamiento será conservador, siendo suficiente la inmovilización con una bota de yeso, bien modelada plantarmente y sin permitir la carga en 6-8 semanas1,4,13,14. Posteriormente se colocará una
plantilla rígida con buen apoyo astragaloescafoideo y se permitirá caminar al paciente. La ortesis se prolongará unos 6 meses, con el uso de un calzado cómodo pero recio, en especial que sujete
late-Gammagrafía ósea del caso de la figura 8.
Figura 10
Radiografía del caso de la figura 8. Remodelación del hueso es-cafoides. Entre esta radiografía y la de la figura 8 media un año y medio.
Figura 11
Radiografía del pie de un varón de 26 años. Fractura de la par-te inferior del escafoides, por accidenpar-te de moto.
ralmente. La acción de caminar es suficiente para una recupera-ción completa, y no requiere una recuperarecupera-ción funcional específi-ca. En un estudio sobre 17 atletas que presentaban fracturas por sobrecarga del escafoides sin complicación ni separación de frag-mentos, se realizó tratamiento conservador con bota de yeso y pu-dieron volver a la competición13.
En otros casos más graves puede haber gran conminución y se-paración de los fragmentos. De entrada se aconseja la reducción manual, con aplicación de anestesia localmente rodeando el foco
fractuario. La luxación del fragmento dorsal se reduce algo apo-yando la planta del medio pie en el borde bien almohadillado de la misma mesa de yesos. Se provoca forzando la posición del pie en equino y en valgo, al tiempo que se presiona dorsalmente con la mano intentando reintroducir el fragmento dorsal luxado. Reintro-ducirlo no presenta grandes complicaciones; la dificultad radica en mantenerlo en posición en su lugar13. Ocasionalmente puede ser
asegurado colocando percutáneamente unas agujas de Kirchner cruzadas y clavadas en los huesos vecinos.
Cuando la reducción no se mantiene o es imposible, cosa no in-frecuente, deberá recurrirse al tratamiento quirúrgico. Se han pro-puesto muchas técnicas, siendo todas buenas si consiguen reducir y mantener los fragmentos: desde la colocación de agujas de Kirchner a tornillos de compresión que vuelvan a juntar los frag-mentos óseos, lo que por otro lado también puede resultar difícil o imposible debido a la conminución.
Los casos que curaron con defectos grandes, lesiones de cabeza de astrágalo o consiguiente artrosis son tributarios de realizar una artrodesis astragaloescafoidea, que algunos cirujanos ya recomien-dan de principio al suponer que la fractura no va a quedar bien, y así abrevian el tiempo de tratamiento. También se recomienda la artrodesis completa de la articulación de Chopart (fig. 16).
En deportistas hemos observado que una fractura simple sin se-paración de fragmentos y sin tratamiento puede acabar en una seudoartrosis. En tales casos hay que valorar si existen muchas mo-lestias que aconsejen una intervención de osteosíntesis a tornillo,
Tomografía axial computarizada del caso de la figura 12.
Figura 13
Tomografía axial computarizada del pie de una mujer de 22 años con una fractura de escafoides izquierdo ya curada, pero con persistencia de molestias.
Figura 14
Densitometría ósea del caso de la figura 14 para valorar la masa ósea de ambos calcáneos, como signo evidente de distro-fia refleja. Presente una disminución no demasiado significati-va en el lado izquierdo.
Figura 15
Triple artrodesis realizada en el caso de la figura 3.
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