Importancia de la consulta enfermera como facilitador de la toma de decisiones en la consulta de ERCA.

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ENE. Revista de Enfermería. Diciembre 2013; 7 (3).

Importancia de la consulta enfermera

como facilitador de la toma de

decisiones en la consulta de ERCA.

Moisés Navarro Bermúdez (1) Noelia Navarro Bermúdez (2) (1) Enfermera/o

(2) Licenciado Antropología Social y Cultural Servicio de Nefrología. Hospital de Jerez. Cádiz

Resumen

La insuficiencia renal es una patología crónica que en algún momento de dicho proceso lleva al paciente a decidir por un tratamiento renal sustitutivo. Actualmente para este proceso de elección, el paciente se puede decantar por hemodiálisis, hemodiálisis domiciliaria, diálisis peritoneal y trasplante de donante vivo o fallecido. Según el registro nacional de pacientes renales en España los pacientes en tratamiento renal sustitutivo están distribuidos de la siguiente manera: 49,23% están Trasplantados

45,7% en Hemodiálisis(HD) 5,07% en Diálisis Peritoneal(DP)

Por ello se pone en funcionamiento una consulta enfermera especializada para la toma de decisiones, que de respuesta a la Ley 41/2002, obteniendo unos resultados esclarecedores, donde de los 29 pacientes atendidos el último año 17 se decantaron por diálisis peritoneal y sólo 9 por hemodiálisis.

Navarro Bermúdez, Moisés; Navarro Bermúdez, NoeliaImportancia de la consulta enfermera como facilitador de la toma de decisiones en la consulta de ERCA. ENE. Revista de Enfermería. Dic. 2013; 7(3).

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Introducción

La pérdida de las funciones vitales que desempeñan los riñones supone el desarrollo de una patología denominada Enfermedad Renal Crónica (ERC). Cuando el grado de deterioro de la función renal es importante, decimos que el paciente tiene una ERC Avanzada (ERCA), desarrolla síntomas sistémicos importantes (digestivos, anemia, enfermedad ósea, malnutrición, problemas neurológicos, cardiovasculares etc.) y puede morir en un plazo breve de tiempo1.

Actualmente en España se encuentran incluidos en TRS algo más de 46000 pacientes, habiendo aumentado un 11 % en los últimos 5 años, pasando de 895 pacientes por millón en 2005 a 993 en 2007, llegando en el año 2010 a 1034 pacientes por millón lo que significa un incremento de la población en tratamiento entre un 2% y un 3% cada año, datos del año 2011 Registro Español de Enfermos Renales de la Sociedad Española de Nefrología (en adelante SEN). El TRS es un proceso integrado que comprende desde las consultas Enfermedad Renal Crónica Avanzada hasta las distintas técnicas de diálisis y trasplante1.

Según el registro nacional de pacientes renales en España los pacientes en tratamiento renal sustitutivo están distribuidos de la siguiente manera: 49,23% están Trasplantados

45,7% en Hemodiálisis(HD) 5,07% en Diálisis Peritoneal(DP)

El coste medio por paciente en tratamiento sustitutivo renal (TSR) es seis veces mayor que el tratamiento de pacientes con infección por el VIH y 24 veces mayor que el tratamiento de pacientes con EPOC y asma. El coste medio anual por paciente tratado con hemodiálisis es de 46.659,83 € (43.234 ±13.932 €) y de 32.432,07 € en diálisis peritoneal. Se estima que el TSR consume el 2,5% del presupuesto del

Sistema Nacional de Salud y más del 4% de atención especializada, esperando un incremento anual de estos costes puesto que unos 6.000 nuevos pacientes inician la terapia de reemplazo renal y se produce un aumento del 3% en la prevalencia (Registro Español de Enfermos Renales Informe de 2006 de diálisis renal y trasplante en España)2.

Los pacientes con ERC ven afectada de manera drásticamente su calidad de vida, este deterioro según diversos autores se puede relacionar con características sociosanitarias, edad, presencia de red de soporte, nivel cultural, ingresos, con la polipatología (DM, cardiopatías, anemia, etc) y sobre todo con la progresión de la enfermedad3,4. Esta afectación se produce sobre todo en el plano físico5. Hoy en día, la salud implica desde su aspecto más sensible, trabajar considerando a la persona como un sujeto autónomo y capaz de tomar decisiones sobre su salud o la falta de ésta. Por lo tanto, todas las decisiones sanitarias ya no dependen sólo del criterio de unos profesionales cualificados, sino que el enfermo es la persona que arbitra su propia estrategia y decide cómo quiere ser atendido6

Las Herramientas Ayuda a los usuarios en la Toma de Decisiones (HATD) son un campo en clara expansión en la literatura científica, encontrándose disponibles un gran número de ellas especialmente en algunas áreas, aunque todavía existen grandes vacíos.

Reconocer la autonomía del paciente y su derecho a la elección libre e informada es un imperativo que desde hace décadas se ha enfrentado al paternalismo hegemónico tradicional en medicina7. El Capítulo I de la Ley 41/2002, recoge el ámbito de aplicación que «tiene por objeto la regulación de los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios y profesionales, así como de los centros y

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servicios sanitarios, públicos y privados, en materia de autonomía del paciente y de información y documentación clínica7. El derecho a la información sanitaria y, en concreto, el derecho del enfermo a recibir información sobre su enfermedad y alternativas de tratamiento, se ha desarrollado en el presente siglo, tomando como referencia principal el derecho anglosajón. En España se concreta en la ya comentada Ley General de Sanidad y en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica8.

Es por ello, que desde la UGC de Nefrología del hospital de Jerez, se implementa una consulta de enfermería, para dar respuesta a nuestros ciudadanos y conseguir que éstos tomen la decisión que más se adapte a sus estilos de vida. Metodología

En nuestro entorno, El Área Sanitaria Norte de Cádiz atiende a más de 400 mil habitantes, y la componen el Hospital de Jerez, 9 ZBS y 19 centros de salud.

El área de influencia del centro conforma el área hospitalaria norte de la provincia de Cádiz. Los distritos con que se relaciona son dos Jerez-Costa Noroeste y Sierra, contando con los municipios de Algar, Arcos de la Frontera, Bornos, Chipiona, Espera, Jerez, Prado del Rey, Puerto Serrano, Sanlúcar, Trebujena y Villamartín.

Además los municipios de Alcalá del Valle, Olvera, Torre Alhaquime, Ubrique, Algodonales, Zahara, El Gastor, Grazalema, Benaocaz y Villaluenga, que incluidos en el Distrito Sierra tienen al hospital de Ronda como referencia. Igualmente, el municipio de Rota incluido en el Distrito Jerez-Costa Noroeste, tiene como referencia el Hospital de Puerto Real.

La consulta de ERCA o prediálisis del Hospital de Jerez abarcaría toda esta área geográfica, siendo el principal criterio de derivación a esta consulta, aquellos pacientes que tengan un filtrado glomerular inferior a 30 ml/hora. Actualmente en esta consulta hay incluidos 170 pacientes, con una media de edad de 69 años, aunque el rango mayoritario de oscilación está entre 60 y 75 años, y acuden los pacientes los martes y jueves mediante consulta programada de 10 a 14:30h.

Para ello, en marzo de 2012 se pone en funcionamiento una consulta de enfermería que actúa como facilitador en la toma de decisiones. Esta consulta tiene una agenda propia, está abierta un día a la semana y son citas de 45 minutos cada una. El abordaje de estos pacientes se hace en tres sesiones, transcurriendo habitualmente entre cada sesión 15 días. Desde esa fecha hasta Agosto de 2013 hemos abordado en esta consulta a 29 pacientes, siendo 20 hombres y 9 mujeres. Estos pacientes destacan por tener como cuidadora principal a su cónyuge y con un nivel de instrucción medio – bajo.

Los resultados obtenidos tras el proceso de toma de decisiones fueron los siguientes:

9 pacientes se decantaron por Hemodiálisis

17 pacientes se decantaron por Diálisis Peritoneal

1 paciente por tratamiento conservador 2 pacientes por trasplante de donante vivo

Por ello, trabajamos el que consideramos el principal diagnóstico de enfermería: Conflicto de decisiones

M/P expresiones de incertidumbre sobre las elecciones, expresiones de consecuencias no deseadas de las acciones alternativas a considerar, vacilación entre elecciones alternativas, retraso en la toma de decisiones

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R/C valores o creencias personales poco claros, percepción de amenaza a los valores personales, falta de experiencia o interferencia en la toma de decisiones, falta de información, fuentes de información múltiples o divergentes. NIC

Apoyo en la toma de decisiones, asesoramiento, aumentar el afrontamiento, aumentar los sistemas de apoyo, consulta por teléfono, enseñanza: individual, acuerdo con el paciente, Criterios de resultados:

Participación: decisiones sobre asistencia sanitaria

Indicadores: Define opciones disponibles, Busca información y manifiesta autocontrol en la toma de decisiones.

Toma de decisiones

Indicadores: Identifica alternativas, Identifica las consecuencias posibles de cada alternativa.

Orientación sobre la salud

Indicadores: Se centra en el bienestar global, se centra en la adaptación a las situaciones de vida, se centra en mantener las capacidades funcionales Conclusiones

Desde hace unos años se viene haciendo más hincapié desde las administraciones sanitarias, de la necesidad de aumentar el número de pacientes en diálisis peritoneal, por ser ésta una técnica infrautilizada, más costo efectiva y que garantiza que el paciente llegue en mejores condiciones a un posible

trasplante9 y desde el punto del paciente porque garantizamos el mantenimiento de su estilo de vida y mantenemos su autonomía y libertad personal al tratarse una técnica domiciliaria.

Aunque los pacientes en diálisis peritoneal han ido aumentando en los últimos años, las cifras siguen oscilando entre un 10-12%. Los resultados de esta consulta de enfermería, después de un año desde su implementación, nos hacen reflexionar con los datos obtenidos, ya que, más del 50% de los pacientes atendidos se decantaron por esta técnica, lo que nos puede hacer pensar en como con intervenciones enfermeras estructuradas y con una entrevista motivacional, podemos ser elementos claves en este proceso clave en la vida de nuestros pacientes.

Aún así, y como áreas de mejoras, sería conveniente impulsar acciones de mejora para el personal de enfermería que lleva a cabo esta consulta, tales como, formación para mejorar las habilidades de comunicación, entrevista clínica etc y el análisis de las necesidades de nuestros pacientes y de sus preferencias para que éste sea un proceso de lo más participativo posible.

Bibliografía

1. Desarrollo de la diálisis peritoneal en el SSPA. Informe ejecutivo. Asistencia sanitaria. Estrategia de cuidados. Febrero 2012

2. II Foro sobre calidad y sostenibilidad del Tratamiento Sustitutivo Renal.

Recomendaciones y conclusiones. Fundación Renal Alcer. 2011

3. Black C, Sharma P, Scotland G,

McCullough K, McGurn D, Robertson L, et al. Early referral strategies for management of people with markers of renal disease: a systematic review of the evidence of

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clinical effectiveness,

cost-effectiveness and economic analysis. Heal Technol Assess Winch Engl. abril de 2010;14(21):1-184.

4. Górriz Teruel JL, Otero González

A. [Social and health impact of advanced chronic kidney disease]. Nefrol Publicación Of Soc Española Nefrol. 2008;28 Suppl 3:7-15.

5. NICE. CG73 Chronic kidney

disease: NICE guideline [Internet]. NICE. [citado 1 de septiembre de 2013]. Recuperado a partir de: http://www.nice.org.uk/

6. Morales-Asencio JM,

Martin-Santos FJ, Morilla-Herrera JC, Fernández-Gallego MC, Celdrán-Mañas M, Navarro-Moya FJ, et al. Design of a case management model for people with chronic disease (Heart Failure and COPD). Phase I: modeling and identification of the main components of the intervention through their actors: patients and professionals (DELTA-icE-PRO Study). BMC Health Serv Res. 2010;10:324.

7. Gemma Llauradó Sanz. La

autonomía del paciente y la responsabilidad del personal de enfermería. ENE. Revista de Enfermería. Abr. 2013; 7 (1).

8. Eduardo Osuna Carrillo de

Albornoz. El derecho a la información sanitaria en la Ley 41/2002. The right to helth information in the 41/2002 Law. Cuad. Bioét. XVII, 2006/1

9. Remon C. Piloto para la

Planificación Integral y la Sostenibilidad del TSR en Andalucía Mediante el Desarrollo de la Diálisis Peritoneal y la Mejora en la Calidad y Eficiencia del Proceso de Educación del Paciente en su Etapa ERCA e Inicio del Tratamiento; Documento Inédito

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