Por favor sólo rellene este sondeo si usted vive en el Condado de Alameda y tiene al menos 55 años de edad. Gracias

1.

¿Qué edad tiene?

______________________________________

☐

No deseo contestar

(Por favor escriba en número aquí, por ejemplo, 65)

2.

¿En qué ciudad vive?

☐

Alameda

☐

Albany

☐

Ashland

☐

Berkeley

☐

Castro Valley

☐

Cherryland

☐

_Dublin

☐

Emeryville

☐

Fairview

☐

Fremont

☐

Hayward

☐

Livermore

☐

Newark

☐

Oakland

☐

_Piedmont

☐

Pleasanton

☐

San Leandro

☐

San Lorenzo

☐

Sunol

☐

Union City

☐

Otro ________________

(Si no vive en el Condado de

Alameda, por favor no

complete este sondeo)

Alameda County

Area Agency on Aging

Por favor sólo rellene este sondeo si

usted vive en el Condado de Alameda y

tiene al menos 55 años de edad.

Gracias

Por favor tome de 10 a 15 minutos para

completar este sondeo para que nos ayude a

determinar cómo el Condado de Alameda

puede ser un mejor lugar en el que los

adultos mayores puedan vivir. No

compartiremos con terceros ninguna

información que usted nos proporcione.

DISPONIBILIDAD DE RECURSOS Y SERVICIOS

3. Cada una de las siguientes declaraciones preguntan si usted cree que estos recursos y servicios están disponibles personalmente para usted. Por favor responda marcando "Sí", "No" o "No sé"

“Este recurso o servicio está disponible para mí.” Sí No No sé

Lugares para socializar que son acogedores para usted (por ejemplo, centros comunitarios, organizaciones comunitarias o religiosas)

☐ ☐ ☐

Lugares para socializar que asequibles para usted ☐ ☐ ☐

Actividades físicas y de ejercicios que sean apropiadas para usted ☐ ☐ ☐

Oportunidades gratuitas o asequibles para que usted pueda aprender (por ejemplo, sobre computadoras, internet, salud, política)

☐ ☐ ☐

Oportunidades de trabajo para personas de su edad ☐ ☐ ☐

Oportunidades para que usted pueda realizar trabajo voluntario en la comunidad ☐ ☐ ☐

Oportunidades para que usted pueda participar en las decisiones locales o comunitarias (por ejemplo, eventos y reuniones de naturaleza política, del ayuntamiento, comités)

☐ ☐ ☐

Información sobre noticias y eventos en un idioma que usted entienda ☐ ☐ ☐

Una computadora con la que usted se sienta cómodo(a) ☐ ☐ ☐

Un recurso confiable al que usted pueda acudir cuando tenga una necesidad (por ejemplo, atención médica, alimentación, transporte a algún lugar)

☐ ☐ ☐

Un recurso confiable al que usted pueda acudir cuando no entienda algo (por ejemplo, para rellenar un formulario, entender los requisitos)

☐ ☐ ☐

Servicios de salud que sean culturalmente apropiados y en un idioma que usted entienda (por ejemplo, atención primaria, atención especializada)

☐ ☐ ☐

Servicios de salud para problemas emocionales que sean culturalmente

apropiados y en un idioma que usted entienda (por ejemplo, para la depresión, ansiedad)

☐ ☐ ☐

Legumbres y frutas frescas que sean asequibles ☐ ☐ ☐

Recursos que le ayuden a sentirse seguro(a) en la comunidad (por ejemplo, redes de vigilancia voluntaria comunitaria o la presencia de la policía)

☐ ☐ ☐

Aceras limpias y cuidadas para que usted pueda caminar sobre las mismas

☐

☐

☐

Calles e intersecciones seguras y bien alumbradas

_☐

_☐

_☐

Un medo de transporte que sea asequible

☐

☐

☐

Un medio de transporte que usted pueda utilizar fácilmente

_☐

_☐

_☐

PREOCUPACIONES SOBRE EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO

4. ¿Cuán preocupado(a) está usted sobre cada una de las siguientes declaraciones? Por favor marque cuán preocupado está usted en una escala del 1 al 5 (1 = No me preocupa 5 = Muy preocupado)

“Mi nivel de preocupación sobre esto es…” No me preocupo 1 2 Algo preocupad o 3 4 Muy preocupad o 5

Sentirse valorado(a) por su comunidad por sus contribuciones del pasado y del presente

☐

☐

☐

☐

☐

Sentirse incluido(a) en la toma de decisiones que afectan su estilo de vida

☐

☐

☐

☐

☐

Capacidad de ser proveedor(a) de cuidados para otra persona

_☐

_☐

_☐

_☐

_☐

Capacidad de mantener financieramente a sus dependientes durante su vida

☐

☐

☐

☐

☐

Poder preparar alimentos saludables y nutritivos

☐

☐

☐

☐

☐

Caídas (correr el riesgo de caerse)

_☐

_☐

_☐

_☐

_☐

Poder pagar la vivienda mientras envejece

☐

☐

☐

☐

☐

Poder quedarse en su hogar actual mientras envejece

☐

☐

☐

☐

☐

Tener la capacidad de conservar a su casa

_☐

_☐

_☐

_☐

_☐

Tener suficientes ingresos para sus necesidades básicas (por ejemplo, alimento, atención médica, vivienda, etc.)

☐

☐

☐

☐

☐

Tener suficiente ingresos para ahorrar y planificar para el futuro

☐

☐

☐

☐

☐

Encontrar un proveedor de atención médica (por ejemplo, un médico)

☐

☐

☐

☐

☐

Seguridad personal y protección contra los abusos

☐

☐

☐

☐

☐

Confusión o pérdida de la memoria que sucede más a menudo o está empeorando

☐

☐

☐

☐

☐

Sensación de ansiedad o estrés

☐

☐

☐

☐

☐

Estar aislado(a) de otras personas

☐

☐

☐

☐

☐

5.

¿Cuáles son algunas de sus preocupaciones sobre el futuro?

________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

6.

a. ¿Es usted un(a) voluntario(a) activo(a) en su comunidad?

☐

Sí

☐

No

UN POCO MÁS SOBRE USTED…

7.

Su código postal es:

_____________________________________________

(Por favor escriba su código postal aquí, por ejemplo, 94605)

8.

a. ¿Es usted un(a) veterano(a)?

☐

Sí

☐

No

b. ¿Es usted miembro de la familia de un(a) veterano(a)?

☐

Sí

☐

No

9.

¿Es usted de origen hispano?

☐

Sí

☐

No

10.

¿Cuál es su raza?

☐

Indio americano o indígena de Alaska

☐

Asiático o de las islas del pacífico

☐

_Negro

☐

_Blanco

☐

_{No deseo contestar}

11. Su idioma primario es: ____________________________________________________

12. Su género es: ☐ Masculino ☐ Femenino ☐ Transgénero ☐Otro __________________

13. Usted es: ☐ Heterosexual ☐ Homosexual ☐ Bisexual ☐ Otro__________________

14. ¿Con quién vive usted actualmente? Por favor marque todos lo que apliquen.

☐ Nadie (Solo) ☐ Cónyuge/pareja ☐ Padres ☐ Hijo(s) ☐ Familia ampliada ☐ Amistades/Conocidos ☐ Otro_________________________

15. ¿En qué tipo de vivienda vive actualmente?

☐ Casa

☐ Condominio/Casa urbana

☐ Apartamento

☐ Casa móvil/Tráiler

☐ Hotel/ Pensión

☐ Alojo y cuidado/Vida asistida

☐ Centro de enfermería especializada

☐ Comunidad de jubilados independientes

☐ No tengo residencia

☐ Compartida

☐ Otro: ________________________

16. ¿Tiene usted alguien en su vida que sea proveedor de cuidados? (Si es afirmativo, por favor marque todos los que apliquen.)

☐ No, no tengo un proveedor de cuidados

☐ Familia/conocido

☐ Servicios de apoyo a domicilio (IHS)

☐ Proveedor de cuidados privado

17. ¿Es usted un proveedor de cuidados para otra persona?

18. ¿El medio de transporte que usted utiliza es… (Marque todos los que apliquen)

☐ Usted conduce usted mismo

☐ Sus parientes lo transportan

☐ Sus amigos lo transportan

☐ Transporte público

☐ Taxi

☐ Para-Tránsito

☐ Programas de conductores voluntarios

☐ Monta bicicleta

☐ Camina

☐ Otro: ________________________ 19. ¿Cómo describiría usted su situación actual de empleo?

☐ Empleado(a) a tiempo completo

☐ Empleado(a) a tiempo parcial

☐ Desempleado(a) - No está buscando trabajo

☐ Desempleado(a) - Buscando trabajo

☐ Jubilado

20. ¿Siente usted alguna de las siguientes limitaciones en su actividad diaria? Por favor marque todas las que apliquen. ☐ Auditivas ☐ Visión ☐ Movilidad ☐ Pérdida de la memoria ☐ Otra_____________

21. ¿Siente usted alguna de los siguientes problemas de salud? Por favor marque todos los que apliquen.

☐ Cáncer ☐ Diabetes ☐ Enfermedad cardíaca ☐ Derrame cerebral ☐ Artritis ☐ Obesidad

☐ Asma ☐ Otro ______________________________

22.¿Tiene usted algún documento de planificación del futuro? Por favor marque todos los que apliquen.

☐ Testamento

☐ Poder

☐ Directiva avanzada de atención médica

☐ Plan de entierro

☐ Seguro de cuidados a largo plazo

☐ Ninguno

23. ¿Sólo para fines estadísticos, cuál es su ingreso total anual estimado?

☐ $0 - $11,770 ☐ $11,771 - $17,500 ☐ $17,501 - $26,000 ☐ $26,001 - $35,000 ☐ $35,001 - $45,000 ☐ $45,001 - $60,000 ☐ $60,001 - $85,000 ☐ al menos $85,000

24. ¿Cómo se enteró de este sondeo?

☐ Email ☐ Sitio web ☐ Correo ☐ Centro de adultos mayores ☐Agencia sin fines de lucros ☐ Agencia basada en la fe ☐ Otro_______________________________

¿Hay alguna otra cosa que quiera compartir? _______________________________________

__________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________

¡Gracias por tomar el tiempo para compartir sus pensamientos con nosotros! Por favor devuelva este sondeo a Sandra Braxton, 6955 Foothill Boulevard, Suite 300, Oakland, CA 94605. Para conocer más, por favor visite el sitio web de la Agencia sobre la planificación del envejecimiento del Condado de Alameda en este enlace: