Hemorragia retroperitoneal espontánea no traumática: efecto del diagnóstico preciso y oportuno

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CIRUGÍA

y

CIRUJANOS

Ó

rgano

de

difusión

científica

de

la

Academia

Mexicana

de

Cirugía

Fundada

en

1933

ARTÍCULO

ORIGINAL

Hemorragia

retroperitoneal

espontánea

no

traumática:

efecto

del

diagnóstico

preciso

y

oportuno

Erick

Sierra-Díaz

_,

_Melissa

_Valery

_{Belmonte-Hernández}

_,

Martha

Arisbeth

Villanueva-Pérez

_y

_Mariana

_{García-Gutiérrez}

a_{ServiciodeUrología,HospitaldeEspecialidades,CentroMédicoNacionaldeOccidente,InstitutoMexicanodelSeguroSocial,}

Guadalajara,Jalisco,México

b_{ServiciodeAnatomíaPatológica,HospitaldeEspecialidades,CentroMédicoNacionaldeOccidente,InstitutoMexicanodel}

SeguroSocial,Guadalajara,Jalisco,México

c_{ServiciodeEndocrinologíaPediátrica,HospitalÁngelesdelCarmen,Guadalajara,Jalisco,México}

Recibidoel30dejuniode2014;aceptadoel19denoviembrede2014 DisponibleenInternetel6dejuniode2015

PALABRASCLAVE Síndromede Wunderlich; Hemorragia retroperitoneal espontánea; Hemorragia retroperitonealno traumática; Tomografía computada; Carcinomarenal Resumen

Antecedentes: Lahemorragiasubcapsularoperirrenalespontánea(síndromedeWunderlich) puedecondicionarinestabilidadhemodinámicaconriesgoparalavida.Esunaenfermedadrara queimplica unretodiagnóstico; porloque debesospecharse sudiagnóstico para actuara tiempo.

Objetivo:PresentarlaexperienciaadquiridadelserviciodeUrologíadelaUnidadMédicade AltaEspecialidaddelHospitaldeEspecialidadesdelCentroMédicoNacionaldeOccidentedel InstitutoMexicanodelSeguroSocial.

Materialymétodos: Estudioretrospectivoconmuestreoconsecutivonoaleatorizado.Se revi-saronlos ingresosen elservicio deUrgencias de enerode 2010a diciembre de2013 para identificarloscasoscondiagnósticodehemorragiaretroperitonealespontáneanotraumática. Delosexpedientes serecabaron lossiguientesdatos: edad,sexo, signosvitales, resultados delaboratorio,métodosde diagnósticoporimagen,enfermedadesasociadas,tratamiento y pronóstico.

Resultados: Untotal de11pacientescumplieronloscriteriosdeinclusión.Todoslos pacien-tesfueronrecibidosenelserviciodeUrgencias,y referidosdehospitalesdesegundonivel. Eldiagnósticoserealizóenel100%delospacientescon tomografíacomputadaabdominal. Todoslospacientesrecibierontratamientoquirúrgicourgenteeldíadelaadmisióndebidoa lainestabilidadhemodinámica;a10selesrealizónefrectomía;loshallazgoshistopatológicos incluyeronangiomiolipomas,carcinomarenalylesiónmetastásicadehepatocarcinoma,entre otras.

∗_{Autorparacorrespondencia:Tarascos3473Interior240-A,FraccionamientoMonraz.Guadalajara,Jalisco,México.CP.44670,}

Tel.:+013336486264/013336170060Ext:31517.

Correoelectrónico:[email protected](E.Sierra-Díaz).

http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2015.05.014

0009-7411/©2015AcademiaMexicanadeCirugíaA.C.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Conclusiones:Lahemorragiaretroperitonealespontáneaesunaentidadpatológicaletalsino sedetectaatiempo.Latomografíacomputadaeselmétododiagnósticomásprecisoparasu detección.Eltratamientoquirúrgicoesindispensableenpacientesconinestabilidad hemodi-námica.

© 2015 Academia Mexicana de Cirugía A.C. Publicado por MassonDoyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Wunderlich syndrome; Spontaneous sub-capsularor peri-renal haemorrhage; Non-traumaticrenal haemorrhage; Abdominalcomputed tomographyscan; Renalcarcinoma

Non-traumaticspontaneousretroperitonealbleeding:theeffectofanearly

andaccuratediagnosis

Abstract

Background: Spontaneoussub-capsularorperi-renalhaemorrhage(Wunderlichsyndrome)isa rareconditionthatinvolvesadiagnosticchallenge.Inmanycases,bleedingleadsto haemody-namicinstabilitythatmaybelifethreatening.Therefore,itisimportanttohaveahighclinical suspicionfortimelyaction.

Objective: Thispaper highlightsthe experienceofthe Urology Departmentof theWestern NationalMedicalCenteroftheMexicanInstituteofSocialSecurity.

Methods:Retrospectivestudyofconsecutivenon-randomizedsampling.TheEmergencyService Registrywasreviewedforalladmissionsfrom1January2010to31December2013toidentify patients with non-traumatic spontaneous retroperitonealhaemorrhage. Patient chartswere reviewedtodeterminesex,age,vitalsigns,laboratoryandimagingresults,associateddiseases, management,andoutcomes.

Results:Atotalof11patientsmettheinclusioncriteriaforthestudy.Allpatientswere recei-vedintheEmergencyDepartmentreferredfromsecondarycarehospitals.Noneofthemwere referredwithadiagnosisofspontaneousretroperitonealhaemorrhage.Thediagnosiswasmade in100%ofpatientswithabdominalCTscan.Allpatientsreceivedurgentsurgicalmanagement ontheday ofadmissionduetohaemodynamic instability.Tenpatientsunderwent nephrec-tomy. Histopathologicalfindingsincluded, among others, angiomyolipoma,renal carcinoma, andmetastatichepatocellularinjury.

Conclusions: Spontaneousretroperitonealhaemorrhageisalethalconditionifnotdetectedon time.TheabdominalCTscanisthemostaccuratediagnosticmethodfordetection.Surgical managementisnecessaryinpatientswithhaemodynamicinstability.

© 2015 Academia Mexicana de Cirugía A.C. Published by Masson Doyma México S.A. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Antecedentes

Lahemorragiasubcapsularoperirrenalespontáneaesuna entidad patológicarelativamente pococomún yde difícil diagnóstico1_{. En 1856, Wunderlich describió por primera} vez el cuadro clínico de la hemorragia renal espontá-nea caracterizada por el efecto disecante del sangrado enel espacio subcapsular o perinefrítico2_{.El tratamiento} definitivoestáindicado cuandolahemorragia retroperito-nealcondicionainestabilidadhemodinámicaylanecesidad de hemotransfusión en el paciente. Después de que el episodioagudose resuelve,son recomendadasotras tera-piascon la finalidaddeprevenir sangradorecurrente yel tratamiento específico1,3_{. Las etiologías máscomúnmente} reportadas son:carcinoma de célulasrenales y angiomio-lipoma; causas menos comunes incluyen: enfermedades autoinmunes,vasculares,infecciosas,usode anticoagulan-tes,carcinomaadrenal,mielolipomaadrenaleinsuficiencia renalcrónica3---7_.

La hemorragia retroperitoneal puede ser fatal para el pacientesinosediagnosticaoportunamente.Sedebetener

unaltoíndicedesospecha,yaquehayotrasenfermedades quepuedenpresentarlamismasintomatología.

Objetivo:revisarlaexperienciadelserviciodeUrología enrelacióncon lospacientes tratados condiagnóstico de hemorragia retroperitoneal espontánea que ingresaron al servicio deUrgencias delHospital de Especialidades Cen-tro Médico Nacional de Occidente del Instituto Mexicano delSeguro Social, con lafinalidad de mostrardatos esta-dísticos,pronóstico, morbilidadymortalidad,así como el tratamientoaplicado.

Material

y

métodos

Estudioretrospectivoconmuestreoconsecutivono aleatori-zado.Serevisólabasededatos(IMSSVISTA)conelobjetivo de detectar a pacientes con diagnóstico de hemorragia retroperitoneal espontánea que ingresaron al servicio de Urgenciasentreel1deenerode2010yel31dediciembrede 2013.Lasnotasmédicasylosreportesdepatologíafueron utilizadosparaseleccionara 11pacientesque cumplieron

Figura 1 Tomografía computada que muestra hemorragia retroperitonealsecundariaalesiónmetastásicade hepatocarci-nomaenri˜nónizquierdo(lasflechasblancasindicanlamagnitud delahemorragiaperirrenal).

conloscriterios deinclusión. Setomarondatos demográ-ficoscompletoscomo:sexo,edad,tiempodeevoluciónde lossíntomas,característicasdelossíntomas,comorbilidad, antecedentes personales patológicos, no patológicos y el estadoclínicoinmediato.Loscriteriosdeinclusiónfueron2:

a)hemorragiaretroperitonealespontáneadiagnosticadapor clínicayportomografíacomputadaabdominal;b)reporte histopatológicoqueconfirmóeldiagnósticodehemorragia renal.

Criteriosdeexclusión:loscasossecundarios atrauma, uso de terapia anticoagulante; sin embargo, en nuestra serie,ningúnpacientepresentóestacondición.

Paraelanálisisdelabasededatosseutilizóestadística descriptivasimple,esdecir,númeroscrudos, proporciones ymedidasdetendenciacentral.

Resultados

Fueronincluidos en el estudio 11 pacientes con diagnós-ticodehemorragiaretroperitonealespontánea,4hombresy 7mujeres(un36.4%yun63.6%respectivamente),conedad promedio de42.9 a˜nos (DE 17.70, 25-75). El 100% de los pacientesingresóatravésdelserviciodeUrgencias.

Todos los pacientes presentaron dolor en el flanco afectado, malestar general y náuseas. Solo uno de los pacientesmostrófiebre.NingunofuereferidoaestaUnidad condiagnósticodehemorragiaretroperitonealespontánea. Eldiagnósticodeenvíoen5pacientesfuecólico renourete-ralyningunocontabaconestudiosdeimagen.En4pacientes seteníaeldiagnósticodeabscesorenalconbaseen hallaz-gos tomográficos.El restofueenviado con diagnósticode pielonefritisydolorabdominalagudo.

AsuingresoenelserviciodeUrgenciasyposteriorala revisiónclínica,seindicótomografíacomputada abdomino-pélvicasimpleparacompletar elprotocolodeestudio.En todoslospacienteseldiagnósticodehemorragia retroperi-tonealserealizóposterioralatomografía(fig.1).

Debido a la inestabilidad hemodinámica, en todos los casosfuenecesarialaexploraciónquirúrgicadeurgencia.En 7delospacientesestuvoafectadoelladoizquierdo(fig.2).

Figura2 Abordajesubcostalymagnituddelahemorragiaque sepresentaenlamayoríadeloscasos.

Nosereportóningunacomplicacióntransoperatoria,aunque todoslospacientesrequirierontransfusiónsanguínea.

Comose mencionópreviamente,la mayorparte delos pacientesfueronmujeres(63.6%).Losantecedentes perso-nalesdecomorbilidadfueron:3,diabetesmellitus(27%);2, hipertensiónarterialsistémica(18%);2,insuficienciarenal crónica(18%);5,obesidad(45%);yunpacientecon esclero-sistuberosa(9%)(tabla1).

Histopatología

En los pacientes tratados se realizaron solo 10 nefrecto-mías. Enunpaciente no fuenecesaria lanefrectomía, ya queelsitiodesangradofuecontroladomediantesuturade lacortezarenal,quefueafectadaporinfecciónaguda.El departamentodePatología(tabla2)reportó:3 angiomioli-pomas(30%),2pielonefritis,2conmúltiplesquistesrenales, unquisterenalsolitario;2reportaronmalignidad(uno, car-cinoma renal cromófobo yotro con lesión metastásicade hepatocarcinoma)(fig.3).

Tabla1 Característicasdemográficasdelgrupode pacien-tesconsíndromedeWunderlich

Género n(%)

Femenino 7(63.6)

Masculino 4(36.4)

Edad

Mayora40a˜nos 8(72)

Menora40a˜nos 3(27)

Comorbilidades

Diabetesmellitus 3(27)

Hipertensiónarterialsistémica 2(18) Insuficienciarenalcrónica 2(18)

Obesidad 5(45)

Tabla2 Hallazgoshistopatológicospresentadosenpiezas denefrectomíadepacientesconsíndromedeWunderlicha

Ri˜nónafectado n(%) Derecho 4(36) Izquierdo 7(63) Histologíaa Benigna 8(80) Maligna 2(20) Etiologíaa Angiomiolipoma 3(30) Pielonefritis 2(20) Poliquistosisrenal 2(20)

Quisterenalsolitario 1(10)

Lesiónmetastásica 1(10)

Carcinomarenalcromófobo 1(10)

a _{Hallazgosen10nefrectomías,unodelospacientesno}

requi-riónefrectomíadadoquefueposiblecontrolarelsangrado.

Discusión

En2002,Zhangetal.1_{reportaron165casosobtenidosdeuna} revisiónde47artículosprovenientesdeEE.UU.(16),Europa (15) y Asia (16). El estudio fue realizado en un periodo de14a˜nos(1985-1999).Elnúmerodecasosreportadosen

Figura3 Ri˜nónizquierdoafectadopormetástasisde hepato-carcinoma.

cadaartículovariódeunoa18.Seobservóunporcentaje mayordehombresquedemujeres(55vs.45).Laevaluación radiológica incluyó 135 casos con tomografía computada, ultrasonidoen100,resonanciamagnéticaen5yangiografía en81.Variospacientesteníanmúltiplesestudiosrealizados. Sus resultadosdemostraron que la tomografíacomputada abdominopélvicaevidencióelhematomaretroperitonealen el100%delospacientes.Elultrasonidosirvióparael diag-nósticoen56(56%)ylaresonanciamagnéticaen5(100%). Laangiografíamostrósolosangradoactivoen11casos.En larevisióndeestos47artículos,Zhangetal.1_estimaronla etiologíaen154 casos(93.33%), el restosereportó como etiologíaidiopática (6.66%). En lo referente a neoplasias benignasymalignascomoprincipalescausasdehemorragia retroperitoneal,secontaron101pacientes,deloscuales48 (29.09%)fueronangiomiolipomasy43(26.06%)carcinomade célulasrenales.Elrestodelasneoplasias(6.06%)incluyeron: enfermedad metástasica (4), sarcoma (uno), oncocitoma (uno),adenoma(2)ymielolipomas(2).Lasiguiente etiolo-gíamáscomúnfueenfermedadvascularen28casos(17%). Pielonefritisseverafuelaetiologíaen4pacientes(2.4%).Se clasificaron21(12.7%)casoscomomisceláneosasociadosa causascomo:roturadequiste,nefroesclerosisy preeclamp-sia.Elestudioreportó113nefrectomías,esdecir,el68.48% deloscasos.Laevacuaciónsimpledelhematomaperirrenal fuereportada en17 casos(10.3%). Enlo que serefiere a nuestrarevisión,elnúmerototaldecasosfuede11 pacien-tes.Esto equivaleal 6.66% dela muestra total analizada por Zhang et al.1 _{Pero es importante mencionar que los} límitesde pacientes en los47 artículos fueron entreuno y18,porloquenuestroestudioestá dentrodelpromedio decasosreportados. Existediferenciarespectoalgénero, yaqueennuestrarevisiónhubomásmujeresquehombres (un63.63% vs.un36.36%).Todoslospacientesdenuestro estudiofuerondiagnosticados deformaprecisacon tomo-grafíacomputada,lograndounaprecisióndel100%coneste métododeimagen.Elporcentajedenefrectomíasen nues-troestudio supera en proporción al registrado por Zhang etal.1_{(el90.9%vs.68.48%).Estadiferenciaradicaenqueen} 10delos11casoselri˜nónseencontróconda˜noimportante ysangradonocontrolablesecundarioalalesiónenel parén-quima. Logramos el 90.9% del diagnóstico definitivo por histopatología. Uno de los casos no requirió nefrectomía porlascausasreferidaspreviamente.

Hernándezetal.3_{reportaronelmanejodelahemorragia} retroperitonealconabordajelaparoscópicoen4pacientes yseconcluyequelaexploraciónlaparoscópica ofreceuna alternativa a la cirugía abierta, aunque el procedimiento puedesercomplicadosecundarioalafibrosis.Enningunode lospacientesdenuestro estudio seconsideróel abordaje laparoscópico como una opción viable debido al grado de hemorragia retroperitoneal presentada y al riesgo de descompresión súbita. Además de que el control vascular porvíalaparoscópicaesmásdifícilenunpaciente hemodi-námicamenteinestableyelprocedimiento,engeneral,es técnicamentemáscomplejo.

El consenso general con otros estudios revela que la tomografía computada abominopélvica simple tiene una sensibilidaddel100%paraeldiagnósticoyqueelultrasonido esunaopciónsolosinoestádisponiblelatomografíayaque laevidencia científicareportaunasensibilidaddehastael 76.4%paraladeteccióndehemorragiaretroperitoneal8_.La

resonanciamagnéticapuedeofrecerlamismasensibilidad quelatomografíacomputadaparaeldiagnóstico,aunqueno tieneningunaventajaadicional,yaquesucostoesmayor, ladisponibilidadpuedesermenoryeltiempodelestudioes másprolongado.

Porotrolado,elmetaanálisisdescritoporZhangetal.1 reportó casi la misma proporción de nefrectomías que nuestroestudio. Dehecho, laproporción respecto al car-cinomadecélulasrenales,angiomiolipomasyotrascausas dehemorragiaretroperitonealsonmuysimilares.

También es importante mencionar que nuestra serie presentó un caso de hepatocarcinoma metastásico como etiologíadehemorragia retroperitoneal, condiciónque ha sido reportada solo una vez en la bibliografía médica9_. Probablemente estamos presentando el segundo caso, correspondienteaunhombrede33a˜nosdeedadcon hepa-tocarcinomaprimarioqueiniciócondolorenflanco6hantes depresentarseenlasaladeUrgencias.Latomografíamostró hemorragiaretroperitonealizquierda(fig.2).Lacirugíafue necesariadadalacondiciónmédica.Serealizóuna nefrec-tomíasimpleizquierdacomotratamientoyeldepartamento depatologíareportóenelri˜nónizquierdohepatocarcinoma metastásico(fig.3).

Conclusiones

Lahemorragiaretroperitonealespontáneaesunacondición pococomúnydifícildeidentificar,dadasusimilitud enla clínicaconotrasentidadespatológicas.Puedeserletalpara elpacientesieldiagnósticoseretrasa.Elíndicede sospe-chadebeseraltoenpacientesqueingresanaurgenciascon dolorsúbitoenflancodepocashorasdeevolución,anemia e inestabilidad hemodinámica. La tomografía computada abdominopélvicahamostradoserelmejormétodode ima-genparadetectarla.Elprontoreconocimientoesunfactor

fundamentalparaestablecerelmanejoespecífico.La ciru-gía,comoestándardeoro,muestraabsolutaeficaciacomo tratamientodefinitivoyofreceunpronósticofavorable.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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