medicaid manual para miembros

(1)

medicaid

manual para miembros

(2)

MANUAL PARA MIEMBROS

Números de teléfoNo e iNformacióN de coNtacto selectHealtH

servicios al miembro Teléfono: 800-538-5038

de selectHealth Horarios: lunes a viernes de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., sábados de 9:00 a.m. a 3:00 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711.

selectHealth member advocates

^®

Teléfono: 800-515-2220

(asesores para miembros) Horarios: lunes a viernes de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., sábados de 9:00 a.m. a 2:00 p.m.

asesores de salud Teléfono: 800-876-1989

conductual de selectHealth: Horario: de lunes a viernes de 8:00 a.m.

a 6:00 p.m.

servicios de administración Teléfono: 800-442-5305

de atención médica Horario: de lunes a viernes de 8:00 a.m.

a 5:00 p.m.

selectHealth Healthy Beginnings

^®

Teléfono: 866-442-7785

(embarazo saludable) Horario: de lunes a viernes de 8:00 a.m.

a 5:00 p.m.

servicios de farmacia Teléfono: 855-442-3234

Horario: de lunes a viernes de 7:00 a.m.

a 8:00 p.m., y sábados de 9:00 a.m. a 3:00 p.m.

apelaciones Teléfono: 844-208-9012

Horario: de lunes a viernes de 8:00 a.m.

a 5:00 p.m.

línea de emergencia para Teléfono: 800-822-2229

riesgos de embarazo Todas las llamadas telefónicas son gratuitas y confidenciales.

Horario: de lunes a viernes de 8:00 a.m.

a 5:00 p.m.

sitio de selectHealth selecthealth.org

(3)

2015 Manual Para Miembros

MANUAL PARA MIEMBROS

Números de teléfoNo e iNformacióN de coNtacto medicaid HPr (Representante del Teléfono: 801-526-9422

programa de salud) de medicaid o línea gratuita 866-608-9422

línea de teléfono de Teléfono: 801-538-6155 o 800-662-9651 información de medicaid Horario: de lunes a viernes de 8:00 a.m.

a 5:00 p.m.

línea de emergencia Teléfono: 801-538-6155 o 800-662-9651 de medicaid Horario: de lunes a viernes de 8:00 a.m.

a 5:00 p.m.

sitio web de medicaid: health.utah.gov/medicaid Glosario de abreviaturas

cHec (Children’s Health Evaluation and Care) Evaluación y Atención de Salud Infantil cHiP (Children’s Health Insurance Program) Programa de Seguro Médico Infantil coPaY Monto de copago

daas (Division of Aging and Adult Services) División de Servicios para Adultos y Personas de la Tercera Edad

dWs (Department of Workforce Services) Departamento de Servicios para la Fuerza Laboral

eoB (Explanation of Benefits) Explicación de Beneficios

HPr (Medicaid Health Program Representative) Representante del Programa Médico de Medicaid

mBs (Medicaid Benefit Summary) Resumen de Beneficios de Medicaid PcP (Primary Care Provider) Proveedor de atención primaria

PHi (Protected Health Information) Información médica protegida PmHP (Prepaid Mental Health Plan) Plan de Salud Mental Prepago otc (Over-The-Counter) de venta libre

médico de atención Primaria (PcP) Nombre:

Teléfono:

Pediatra Nombre:

Teléfono:

(4)

Medicaid

manual para miembros

(5)

BieNVeNido a selectHealtH commUNitY care

Hablamos su idioma ... 1

Su nombre, dirección y número de teléfono ... 1

a qUiéN llamar cUaNdo Necesita aYUda Servicios al Miembro de SelectHealth ... 1

Asesores para Miembros de SelectHealth...2

oBteNer la ateNcióN qUe Necesita ¿Cómo uso mi tarjeta de Medicaid? ...2

¿Cómo uso mi tarjeta de ID de SelectHealth? ...2

¿Qué es un Proveedor de Atención Primaria/Médico (PCP)? ...3

¿Debo elegir a un PCP? ...3

¿Cómo elijo un PCP? ...3

¿Cómo puedo visitar a mi PCP? ...3

¿Qué sucede si necesito un especialista?... 4

¿Qué sucede si necesito cambiar mi visita a consultorio? ... 4

¿Puedo cambiar mi PCP? ... 4

¿Qué es una notificación de cese de un médico? ... 4

¿Necesito una referencia para ver a un especialista? ... 4

¿Qué es la aprobación previa (autorización previa)? ... 4

¿Qué sucede si no se aprueba un servicio de atención? ...5

¿Qué hospitales puedo usar? ...5

¿Necesito una aprobación previa para las estadías en hospitales? ...5

ateNcióN de UrGeNcia Y emerGeNcia ¿Qué es la atención de urgencia? ...5

¿Qué es la atención de emergencia? ... 6

Emergencia por envenenamiento ... 6

¿Qué es una emergencia por envenenamiento? ... 6

¿Qué es la atención postestabilización? ... 6

¿Necesito una aprobación previa para la atención postestabilización? ...7

¿Puedo obtener atención de emergencia fuera de Utah? ...7

¿Puedo obtener atención de emergencia o urgencia fuera de los Estados Unidos? ...7 ÍNdice

ÍNdIcE

(6)

ÍNdIcE

coPaGos (coPaYs) Y desemBolsos máximos

¿Qué son los copagos? ...7

¿Cuándo tengo que hacer copagos? ...7

¿Qué servicios no tienen un copago? ... 8

¿Qué es una Explicación de Beneficios (EOB)? ... 8

¿Qué es un Resumen de Beneficios de Medicaid (MBS)? ... 8

¿Qué es un desembolso máximo? ... 9

¿Podría tener que pagar mis facturas médicas? ... 9

¿Qué sucede si me facturan por servicios de atención médica? ... 9

¿Qué sucede si tengo otra cobertura? Seguro de terceros (TPL) ... 9

¿Envío mis facturas por servicios médicos a SelectHealth?...10

BeNeficios Y serVicios cUBiertos Por selectHealtH commUNitY care Administración de atención médica y administradores de atención de enfermería ...10

Programas de manejo de atención para niños ...10

Atención a los ojos (vista) ... 11

Servicios de planificación familiar ... 11

Healthy Beginnings (Embarazo saludable) ... 12

Suministros de atención médica ... 12

Atención médica domiciliaria ... 13

Cuidados paliativos ... 13

Servicios de laboratorio y rayos X ... 13

Servicios de partera ... 13

Cobertura para el recién nacido ...14

Atención en casas de salud ...14

Medicamentos de venta libre (OTC) ...14

Servicios de atención personal ...14

Terapia física y ocupacional ...14

Medicamentos con receta ...14

Servicios de atención preventiva para adultos ... 16

Servicios de atención preventiva para niños y adolescentes ... 16

ÍNdice

(7)

ÍNdIcE

BeNeficios Y serVicios cUBiertos Por selectHealtH commUNitY care (coNtiNUed)

Servicios de atención preventiva para mujeres embarazadas ... 16

Servicios de podiatría ... 16

Servicios de habla y audición ... 17

Servicos de intpretación ... 17

Dejar de fumar ... 17

BeNeficios Y serVicios todaVÍa cUBiertos Por sU PlaN de medicaid Desintoxicación de alcohol y drogas (Programas de tratamiento ambulatorio) ... 18

Servicios quiroprácticos (Plan médico quiropráctico) ... 19

Atención dental ... 19

Atención a la salud mental (Servicios de salud conductual) ...20

Servicios de transporte (Emergencia y no emergencia) ...20

resUmeN de BeNeficios de medicaid Resumen del Plan de Beneficios Medicaid Tradicional ...20

Resumen del Plan de Beneficios Medicaid No Tradicional ...20

¿Qué servicios no están cubiertos por SelectHealth? ... 23

solUcióN de ProBlemas ¿Qué es una acción? ... 24

¿Qué es una apelación? ... 24

¿Qué es una apelación (rápida)? ... 25

¿Qué es una audiencia justa estatal? ... 25

¿Qué sucede si no estoy conforme con una decisión? ... 25

¿Qué es una queja? ... 25

¿Cómo presento una queja? ... 25

¿Qué es una queja rápida? ... 26

iNstrUccioNes aNticiPadas (testameNto Vital) ¿Qué son las Instrucciones Anticipadas? ... 26

Poder especial para atención médica ... 26

Testamento vital ... 26

ÍNdice

(8)

ÍNdIcE

Consulta a la familia ... 26

derecHos Y resPoNsaBilidades de los miemBros Trato justo ... 27

¿Cuáles son mis derechos? ... 27

¿Cuáles son mis responsabilidades? ... 27

Dar de baja su membresía con SelectHealth ... 28

Cancelación ... 28

Fraude, despilfarro y abuso ... 28

Algunos ejemplos de fraude, despilfarro y abuso por parte de un proveedor son ... 28

Programa de restricción ... 29

Protegemos su privacidad ... 29

Oficina de Privacidad ... 29

ProGramas de exeNcioNes ¿Qué son los programas de exenciones? ... 29 aPéNdice a - lista de medicameNtos Preferidos

aPéNdice B—directorio de ProVeedores e iNstalacioNes

ÍNdice

(9)

(10)

SELEcTHEALTH MANUAL PARA MIEMBROS

BieNVeNido

Bienvenido y gracias por elegir SelectHealth Community Care. Su salud es

importante para nosotros y haremos todo lo posible por ayudarlo con sus necesidades de atención médica.

Esta guía enumera sus beneficios y le muestra cómo usarlos. Por favor, léala y guárdela donde pueda encontrarla.

Los beneficios en esta guía pueden cambiar. Usted tiene el derecho a pedir una copia al menos una vez al año. Le informaremos con al menos 30 días de anticipación cuando se realice cualquier cambio de importancia.

También puede encontrar esta guía en nuestro sitio de Internet en inglés y español, en selecthealth.org/medicaid.

Muy pronto recibirá una llamada de bienvenida de SelectHealth. Un representante se pondrá en contacto con usted dentro de los 10 días de afiliación a SelectHealth Community Care

^®

. Compartirá con usted la información más importante sobre su plan médico y le responderá cualquier pregunta que usted pueda tener.

Hablamos su idioma

Si no habla inglés, sufre de sordera, ceguera o tiene dificultades para oír o hablar, llame Servicios al Miembro. Encontraremos a alguien que pueda ayudarlo, sin cargo. Puede solicitar que se le envíe una versión en audio del Manual del Miembro de Medicaid y le enviaremos un CD.

Llame a Servicios al Miembro y podremos ofrecerle a alguien que le traduzca por teléfono o en el consultorio del médico. También puede pedir esta guía en español.

Tenemos este folleto e importante información adicional disponible en español. Llame al departamento de servicio al cliente al 855-442-3234 y pida una copia.

Podemos ayudarlo a encontrar médicos que hablen su idioma o puedan hablar por señas. Llámenos al 801-442-4993 (área de Salt Lake) o 800-515-2220, de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., y sábados de 9:00 a.m. a 2:00 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711.

su nombre, dirección y número de teléfono

Necesitamos saber cómo ponernos en contacto con usted. Si usted cambia su

nombre, se muda u obtiene un número de teléfono nuevo, por favor llame a Servicios al Miembro. También informe a su Administrador de Elegibilidad de Medicaid

(Administrador de Casos) de cualquier cambio, en cuanto le sea posible.

a qUiéN llamar cUaNdo Necesita aYUda

servicios al miembro de selectHealth

Nuestro equipo de Servicios al Miembro está aquí para a responder sus preguntas.

Su objetivo es solucionar su problema durante la primera llamada. Para hablar con

(11)

2015 Manual Para Miembros 2

Servicios al Miembro, llame al 855-442-3234, de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., y sábados de 9:00 a.m. a 2:00 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711.

Servicios al Miembro puede ayudarlo para lo siguiente:

> Encontrar a un traductor.

> Responder a sus preguntas sobre sus beneficios.

> Obtener aprobaciones previas o atención hospitalaria con internación.

> Cómo obtener atención después de hora.

> Enviarle las guías actualizadas de SelectHealth Community Care.

> Ayudarlo con apelaciones y quejas.

asesores para miembros de selectHealth

Los asesores para miembros están aquí para ayudarlo a obtener la atención que necesita, cuando la necesita. Llame al 801-442-4993 (área de Salt Lake) o 800-515- 2220 de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 8:00 p.m. y sábados de 9:00 a.m. a 2:00 p.m.

Los asesores para miembros pueden ayudarlo para lo siguiente:

> Encontrar un médico o especialista.

> Hacer los arreglos para que lo vea un médico a la brevedad para problemas urgentes.

> Hacer los arreglos para que lo vea un médico para atención de rutina y bienestar.

> Encontrar un médico para una segunda opinión.

> Informarle acerca de un médico, su capacitación y los idiomas que habla.

oBteNer la ateNcióN qUe Necesita

¿cómo uso mi tarjeta de medicaid?

Siempre presente:

> Su tarjeta Medicaid cuando vaya al médico o al hospital.

> La tarjeta de Medicaid de su hijo cuando lleve a su hijo al médico, hospital o farmacia.

> Su tarjeta Medicaid cuando vaya a la farmacia a levantar un medicamento con receta.

Los miembros de Medicaid recibirán una tarjeta de Medicaid tamaño de la billetera. La tarjeta de Medicaid tendrá su nombre, número de identificación de Medicaid , y fecha de nacimiento. Miembros tendrán su propia tarjeta de Medicaid . Usted utiliza esta tarjeta cada vez que sea elegible para Medicaid .

¿cómo uso mi tarjeta de id de selectHealth?

Siempre presente su tarjeta de ID de SelectHealth y su tarjeta estatal de Medicaid

cuando usted o un miembro de su familia con cobertura necesiten asistencia o un

medicamento con receta. Su red de proveedores está identificad con el logo que

se indica en su tarjeta de ID. Para recibir beneficios, debe usar los médicos, clínicas

y hospitales que participan en su red. Los servicios recibidos de proveedores no

(12)

participantes no están cubiertos por SelectHealth. Pueden aplicarse excepciones en casos de urgencia y emergencia.

Su tarjeta de ID muestra sus copagos de atención médica y de medicamentos con receta. También indica los números de teléfono de Servicios al Miembro, Asesores para el Miembro y Servicios de Farmacia.

¿qué es un Proveedor de atención Primaria (PcP)?

Un Proveedor de Atención Primaria (PCP) es un médico al que usted visita para la mayoría de sus necesidades de atención médica. Un PCP es alguien que lo conoce a usted y a su historial médico.

¿debo elegir a un PcP?

Si, deberá elegir un PCP. Llame a los Asesores para los Miembros con su selección.

Su PCP puede ayudarlo con los servicios de atención preventiva, servicios médicos personales y referencias, cuando requiera ver a un especialista.

¿cómo elijo un PcP?

1. Si usted ya tiene a un PCP aprobado, puede seguir con él; o

2. Puede elegir un nuevo PCP de la Lista de Proveedores Aprobados y llamarnos para informarnos su elección. (El PCP que usted elija debe estar aceptando pacientes nuevos).

Si usted no nos llama con su selección, nosotros le asignaremos un PCP.

Los tipos de médicos indicados debajo son PCP:

> Parteras certificadas;

> Médicos generales;

> Geriatras;

> Médicos internistas;

> Obstetras y ginecólogos (OB/GYN);

> Enfermero/a practicante y

> Pediatra

> Indian Health Providers (los proveedores de salud para nativos americanos) También puede encontrar una Lista de Proveedores Aprobados de SelectHealth en nuestro sitio de Internet. Visite selecthealth.org/medicaid. Si quiere contar con una copia impresa del directorio de proveedores, puede llamar a Servicios al Miembro y solicitar que se le envíe una por correo.

¿cómo puedo visitar a mi PcP?

Una vez que cuente con un PCP, llame y combine una fecha y hora. Deberá poder visitar a su PCP:

> Dentro de los 21 días para atención de rutina, no urgente.

> Dentro de los 30 días para exámenes médicos.

(13)

> Dentro de los 2 días para atención urgente (por ejemplo, atención provista en el consultorio de un médico).

¿qué sucede si necesito un especialista?

Su PCP puede ayudarlo a elegir a un especialista o usted puede elegir uno de la Lista de Proveedores Aprobados.

Deberá poder visitar a un especialista:

> Dentro de los 30 días para atención no urgente, o

> Dentro de los dos días para atención urgente pero que no sea un riesgo de vida (por ejemplo, atención provista en un consultorio médico).

Si tiene problemas para entrar a ver a un especialista cuando lo necesite , llame a Member Advocates para obtener ayuda.

¿qué sucede si necesito cambiar mi visita a consultorio?

> Llame al consultorio de su médico para cancelar su visita lo antes posible, para que otra persona pueda tomar su lugar; y

> Explique por qué necesita cancelar la visita y pida una nueva cita.

Cuando visite al médico, siempre:

> Preséntese 15 minutos antes para que tenga tiempo para completar cualquier formulario de atención médica; y

> Muestre sus tarjetas de ID de Medicaid y de SelectHealth.

Siempre lleve la tarjetas de ID de Medicaid del Estado y de SelectHealth a las visitas con su médico. Sea puntual para que tenga su visita a tiempo.

¿Puedo cambiar mi PcP?

Si, puede cambiar su PCP después de 90 días:

> Elija cualquier médico de la Lista de Proveedores Aprobados

> Elija un médico diferente para cada miembro de la familia.

Si necesita ayuda para encontrar a un nuevo PCP , llame a Member Advocates

Nota: si usted es un receptor de medicaid con restricciones, debe elegir entre los médicos que se indican en su tarjeta medicaid.

¿qué es una notificación de cese de un médico?

SelectHealth le informará con 15 días de anticipación cuando su médico ya no participe en el plan de salud. Llámenos si necesita ayuda para encontrar a un nuevo PCP.

¿Necesito una referencia para ver a un especialista?

No, usted puede elegir entre uno de los indicados en la Lista de Proveedores Aprobados. Podrá ver a un especialista antes si tiene una referencia de su PCP.

¿qué es la aprobación previa (autorización previa)?

La aprobación previa (autorización previa) es un permiso para recibir un servicio

cubierto. La mayoría de los servicios no requieren una aprobación previa, pero alguno

(14)

sí. Es obligación de su médico obtener la aprobación previa para cualquier servicio que lo requiera. Llame a Servicios al Miembro si tiene preguntas sobre un servicio que requiera una aprobación previa.

¿qué sucede si no se aprueba un servicio de atención?

Si la atención que necesita no es aprobada, llame a Servicios al Miembro. Ellos estudiarán su caso rápidamente. La mayoría de los problemas pueden resolverse

fácilmente. Si usted no está conforme con el resultado, puede presentar una apelación.

Su caso volverá a revisarse para ver si hemos tomado la decisión correcta. Servicios al Miembro puede ayudarlo para presentar su apelación.

¿qué hospitales puedo usar?

Puede usar cualquiera de los hospitales indicados en la lista de proveedores aprobados.

¿Necesito una aprobación previa para las estadías en hospitales?

Si—salvo que sea una emergencia, las estadías en hospitales requieren aprobación previa. Es obligación de su médico ponerse en contacto con Servicios al Miembro y obtener la aprobación previa. Vea los hospitales en nuestra lista de proveedores aprobados para SelectHealth.

ateNcióN de UrGeNcia Y emerGeNcia

¿qué es la atención de urgencia?

Son problemas urgentes que no son de riesgo de vida pero que requieren atención dentro de las 24 horas. Si usted no está seguro si un problema es urgente, llame a su médico o a una clínica de atención de urgencias. Ellos podrán decirle si su problema es urgente. La mayoría cuentan con un servicio de respuesta para tomar sus mensajes urgentes.

También puede ir a un Intermountain InstaCare

^®

. En la mayoría de los Intermountain InstaCares y KidsCares

^SM

se atiende a las personas sin cita previa. Para encontrar un InstaCare cerca de usted, llame a SelectHealth o visite intermountainhealthcare.org.

Las clínicas de atención de urgencia están abiertas los siete días de la semana. Esto incluye los fines de semana y horario nocturno. Se atiende sin cita previa en la mayoría de las localidades. Pida una tarjeta de Atención Urgente (Urgent Care) para su billetera con las direcciones y horarios de las clínicas.

Los casos urgentes incluyen:

> Vomitar mucho;

> Cortes que puedan requerir puntos;

> Dolores de oído;

> Torceduras o huesos rotos; y

> Tos grave o fiebre alta

(15)

Si usted recibe atención de urgencia o emergencia de alguien que no es su médico, llámelo en cuanto pueda si necesita hacer un tratamiento de seguimiento.

Nota: la atención de rutina fuera del área de servicio de selectHealth community care no está cubierta. la atención de urgencia está cubierta en todos los

intermountain instacare o Kidscare.

¿qué es la atención de emergencia?

Una emergencia es cuando usted piensa que su vida está en peligro, una parte de su cuerpo recibió una lesión grave o si está sufriendo mucho dolor.

Los casos de emergencia incluyen:

> Dificultades para respirar;

> Huesos rotos;

> Dolor en el pecho;

> Mucho sangrado;

> Quemaduras graves; y

> Sobredosis de drogas.

*si usted o un miembro de su familia tienen una emergencia, llame al 911 o vaya al hospital más próximo.

¿qué es una emergencia por envenenamiento?

Si usted o un miembro de su familia entran en contacto con un veneno, llame al 800- 222-1222. Si alguien no está respirando, pida ayuda al 911. El Centro de Control de Venenos cuenta con personal calificado en servicio todos los días a toda hora. Pueden responder cualquier pregunta sobre emergencias por envenenamiento y decirle qué es lo que tiene que hacer.

Las siguientes son emergencias por envenenamiento:

> Químicos en la piel o en los ojos;

> Inhalación de vapores después de mezclar químicos o después de una fuga de gas;

> Sobredosis de medicamentos o suplementos; y

> Una mala reacción a un medicamento.

¿qué es la atención postestabilización?

La atención postestabilización es cuando usted es internado en un hospital por una ER.

Es la atención que usted necesita para estabilizarse y encontrar qué anda mal.

Su plan cubre emergencias y atención postestabilización, tanto si usted asiste a un

hospital de SelectHealth o no.

(16)

¿Necesito una aprobación previa para la atención postestabilización?

No es necesaria si es recibida dentro de la red de SelectHealth. La atención

postestabilización recibida en una instalación que no forma parte de la red requiere una notificación y una autorización previa para la continuación de servicios, una vez que se haya estabilizado la emergencia.

¿Puedo obtener atención de emergencia fuera de Utah?

La atención de rutina no es un beneficio de Medicaid cuando se encuentra fuera de Utah.

Cuando está fuera de Utah, sólo podrá ser cubierto para atención de urgencia o emergencia. Pregúntele al proveedor si se van a facturar SelectHealth Community Care (SHCC) Medicaid. SHCC Medicaid pagará atención verdadera de urgencia o de emergencia si el proveedor hará lo siguiente:

> Aceptarle como un cliente de SHCC Medicaid

> Conviértase en un proveedor de Medicaid de Utah

> Facturar SHCC Medicaid por los servicios

> Aceptar lo que SHCC paga como pago total

Si tiene una emergencia fuera de Utah, vaya a la ER más cercana. Muestre sus tarjetas de ID de Medicaid y de SelectHealth.

Si usted necesita un medicamento con receta como parte de su emergencia , pida a la farmacia si van a ponerse en contacto con su plan de salud

o la Línea de Información de Medicaid de Utah antes de obtener el medicamento.

Medicaid no pagará un miembro para una receta que pagaron por ellos mismos.

Llame a Servicios al Miembro sobre su emergencia dentro de las 48 horas. Una persona del equipo de ER puede hacer la llamada por usted. Recuerde ver a su PCP si necesita tratamiento de seguimiento cuando regrese.

¿Puedo obtener atención de emergencia o urgencia fuera de los estados Unidos?

No. La atención de emergencia y urgencia no están cubiertas fuera de Estados Unidos.

coPaGos, eoB, mBs Y desemBolsos máximos

¿cuáles son los copagos?

Es posible que tenga que pagar un cargo para algunos servicios. Este cargo es llamado copago o “copay”. Sus montos de copago se encuentran en el Resumen de Beneficios en esta guía.

¿cuándo tengo que hacer copagos?

Es posible que tenga que pagar un copago o un coseguro si usted:

> Visita un médico;

(17)

> Vista un hospital para obtener atención ambulatoria;

> Tiene planeada una estadía en un hospital;

> Usa la ER para una atención que no es de emergencia; y

> Obtiene un medicamento con receta.

Otras cosas que debe saber:

> Su médico no está obligado a verlo si usted no realiza el copago;

> Su doctor puede facturarle o recurrir a una agencia de cobranzas para cobrar los copagos no pagados;

> Siempre guarde los recibos de los copagos durante 12 meses; y

> Medicare u otra cobertura puede cobrarle los montos de copago.

¿qué servicios no tienen un copago?

Algunos de los servicios de asistencia que no tienen copagos son:

> Laboratorio y rayos X;

> Servicios de planificación familiar;

> Servicios de atención médica domiciliaria; y

> Terapia del habla (para afiliados elegibles).

Vea su Resumen de Beneficios de Medicaid o la Guía de Medicaid para obtener una lista completa de sus beneficios, los servicios cubiertos y los montos de copago.

*los indígenas americanos, los niños menores de 18 años, mujeres embarazadas y los pacientes de hogares de ancianos no pagan ningún copago.

¿qué es una explicación de Beneficios (eoB)?

En cualquier momento que tenga un copago u obtenga un servicio no cubierto, le enviaremos una Explicación de Beneficios o EOB.

Una EOB muestra:

> Lo que su médico ha cobrado por su atención;

> Lo que nosotros pagamos por su atención;

> Los copagos que usted realizó; y

> Cuán cerca está de su desembolso máximo.

Una EOB no es una factura.

Siempre lea su EOB. Si usted no recibió los servicios indicados en la EOB, póngase en contacto con Servicios al Miembro.

¿qué es un resumen de Beneficios de medicaid (mBs)?

Un Resumen de Beneficios de Medicaid o MBS es una descripción de sus servicios y beneficios de atención médica. Su MBS también indicará:

> Los beneficios y servicios cubiertos por SelectHealth Community Care;

> Beneficios y servicios cubiertos por Medicaid del estado;

(18)

> Los servicios de atención que requieren aprobación previa;

> Montos de copago; y

> Montos de desembolso máximo.

¿qué es un desembolso máximo?

Medicaid tiene un límite cuánto usted tiene que pagar de copagos cada año. El desembolso máximo para Medicaid no tradicional es de $500 por año. El monto máximo de desembolso directo sólo se aplica a los afiliados mayores de 18 años. Las mujeres embarazadas, los niños y los indígenas americanos no tienen un desembolso máximo. Vea nuestro Resumen de Beneficios del plan por los montos de los copagos y de los desembolsos máximos. Llame a Servicios al Miembro si tiene preguntas sobre su desembolso máximo.

¿Podría tener que pagar mis facturas médicas?

Es posible que tenga que pagar si:

> Usted acuerda (por escrito) recibir atención que no está cubierta por Medicaid;

> Usted solicita y recibe atención durante una apelación o una audiencia justa de Medicaid del Estado (usted solo paga por la atención si la decisión no se toma en su favor);

> Usted no muestra sus tarjetas de ID de Medicaid o SelectHealth antes de recibir la atención;

> Usted no está cubierto por Medicaid cuando recibe la atención.

> Usted recibe atención de un médico que no está participando con SelectHealth , o no se ha inscrito con Utah State Medicaid.

¿qué sucede si me facturan por servicios de atención médica?

Si usted realizó los copagos y usa médicos aprobados (que recibieron una aprobación previa para los servicios de atención cuando fueron necesarios), usted no debería ser facturado por servicios cubiertos de atención médica. Si usted recibe una factura:

> Asegúrese de que su consultorio médico tenga una copia de su tarjeta de Medicaid para el mes de facturación.

> Llame al consultorio de su médico. Si usted estaba afiliado a SelectHealth al momento del servicio, pregunte si hemos sido facturados.

> Si usted no estaba afiliado a SelectHealth, pregunte si se facturó a Medicaid.

Si el consultorio médico ha facturado a SelectHealth o a Medicaid, y la factura todavía no ha sido pagada, llame a Servicios al Miembro o a su Representante del Programa de Salud de Medicaid.

¿qué es la tPl?

Cuando usted tiene otro seguro médico (incluido Medicare), el otro seguro se denomina

Responsabilidad de Terceros (Third Party Liability, TPL). Si usted tiene otra cobertura

médica, llame a Servicios al Miembro, a Medicaid y a su médico. Esto nos ayuda a

(19)

saber quién debería pagar sus facturas. Esto no cambiará los servicios que recibe de SelectHealth y Medicaid. Si recibe dinero de una persona, compañía de seguros o agencia del gobierno, debe informarlo al administrador de casos de Medicaid.

¿envío mis facturas por servicios médicos a selectHealth?

Es responsabilidad del proveedor enviarnos las facturas de cualquier atención que usted reciba. Si usted usa un proveedor que no está incluido en nuestra Lista de Proveedores Aprobados, o si usted recibe atención de emergencia o urgencia en otro estado, deberá:

1. Mostrar al proveedor sus Tarjetas de ID de Medicaid y SelectHealth;

2. Llamar a Servicios al Miembro para informar sobre la atención recibir una aprobación previa si fuera necesario; y

3. Asegurarse de que el proveedor está de acuerdo en facturar los servicios de su atención a SelectHealth.

BeNeficios Y serVicios cUBiertos Por selectHealtH commUNitY care

admiNistracióN de ateNcióN médica Y

admiNistradores de ateNcióN de eNfermerÍa

¿tiene programas de atención médica para miembros con problemas de salud?

Tenemos enfermeras y programas capacitados para ayudar a los miembros con problemas de salud como asma , insuficiencia cardíaca , el embarazo, los niños con necesidades especiales de salud, la diabetes , y más.

Si usted tiene un problema de salud y le gustaría inscribirse en un programa de

atención, llame a la Administración de Atención Médica al 801-442-5305 (área de Salt Lake) o 800-442-5305, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.

Los administradores de atención de enfermería pueden:

> Ayudarlo a obtener la atención que usted necesita;

> Trabajar con sus médicos para administrar su atención; y

> Ayudarlo a continuar recibiendo la atención si cambia de planes de salud.

También ofrecemos clases de bienestar y materiales educativos si usted tiene una condición crónica.

ProGramas de maNeJo de ateNcióN Para NiÑos coN Necesidades de ateNcióN médica esPeciales

¿qué sucede si mi hijo tiene necesidades de atención médica especiales?

Cuidar a un niño con problemas de salud o necesidades especiales puede ser muy

duro. Contamos con programas de atención y administradores de atención de

enfermería que pueden ayudarlo a manejar estas enfermedades.

(20)

Si tiene un niño con necesidades especiales y quiere inscribirse en un programa de atención, llame a Administración de Atención Médica.

Un administrador de atención médica puede:

> Responder sus preguntas;

> Administrar la atención de su hijo con médicos; y

> Ayudarlo con las necesidades de atención de su hijo.

Los niños también pueden necesitar otro tipo de atención. Algunos de estos cuidados pueden ser terapia física o del habla, artículos médicos (tales como sillas de ruedas) o atención domiciliaria. El médico de su hijo deberá llamar a Servicios al Miembro para una aprobación previa.

ateNcióN a la Vista

¿cuenta con atención a la vista?

Las mujeres embarazadas y los niños pueden recibir pruebas de la vista y gafas sin cargo. También pueden recibir lentes de contacto sin cargo con aprobación previa.

Si usted tiene un plan tradicional, recibe un examen para gafas por año sin un límite monetario. Si su plan no es el tradicional, recibe un examen para gafas por año con un límite de $30. Ambos planes pagan los exámenes por problemas a la vista, si fueran necesarios. Verifique su Resumen de Beneficios de Medicaid por más detalles.

*los indígenas americanos, niños menores de 18, mujeres embarazadas y las personas en hogares de ancianos no pagan ningún copago.

serVicios de PlaNificacióN familiar control de natalidad

Estos servicios lo ayudan cuando planea tener un bebé o quiere evitar un embarazo.

Los servicios de planificación familiar incluyen información, tratamiento y

asesoramiento sobre el control de natalidad. Puede recibir servicios de planificación familiar (sin copago) de su médico de SelectHealth Community Care, o puede ir a cualquier médico de Medicaid para recibir servicios de planificación familiar (incluso si el médico no tiene un contrato con SelectHealth. Estos médicos pueden ayudarlo con las preguntas que pueda tener sobre el control de natalidad.

Puede obtener los siguientes formularios de control de natalidad de un proveedor de SelectHealth o de cualquier médico de Medicaid (incluso si no está participando de un plan de SelectHealth).

coNtrol de Natalidad cUBierto No cUBierto

Pastillas y parches anticonceptivos Pastillas de control de natalidad de emergencia

cremas, espumas y esponjas retiro de Norplant Medicamentos para la

infertilidad condones, capuchón cervical

y diafragmas esterilización permanente** Fertilización in vitro

diU, el aro (Nuvaring^®) Vasectomía** Asesoramiento genético

inyecciones y parches

anticonceptivos ligadura de trompas**

(21)

**Debe cumplir con los criterios de Medicaid para usar estas formas de control de natalidad.

Si necesita ayuda para encontrar un médico, llámenos al 801-442-4993 (área de Salt Lake) o 800-515-2220, de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., y sábados de 9:00 a.m. a 2:00 p.m.

Los abortos y problemas relacionados están cubiertos cuando:

> Se cumple con los criterios del estado que muestran que es médicamente necesario para salvar la vida de la madre;

> El embarazo fue causado por violación o incesto probado mediante registros médicos, un informe policial o la presentación de una denuncia penal;

> Ciertos problemas de salud de la madre; o

> Atención por aborto espontáneo (generado por causas naturales).

Los abortos sin una aprobación previa por escrito de uno de los padres o tutores legales de un menor no están cubiertos.

selectHealtH HealtHY BeGiNNiNGs (emBaraZo salUdaBle)

¿tiene un programa de atención médica para mujeres embarazadas?

Si, contamos con un programa llamado Embarazo Saludable (Healthy Beginnings

^SM

).

Este programa trabaja junto a su médico para ayudarla a tener un embarazo seguro y saludable. Una vez inscripta, podrá hablar con un administrador de atención de enfermería que podrá:

> Responder sus preguntas;

> Ofrecerle apoyo emocional; y

> Ayudarla a encontrar los médicos adecuados.

Recibirá un libro sobre embarazo que cubre el crecimiento del bebé, amamantamiento y más. También recibirá incentivos cuando cumpla con los objetivos del programa. Si tiene preguntas sobre el programa o quisiera inscribirse, llame a Healthy Beginnings (Embarazo Saludable) al 866-442-7785.

sUmiNistros de ateNcióN médica

¿cubre selectHealth los suministros de atención médica?

Si. Su médico deberá escribirle una orden para cualquier suministro que necesite.

Entonces puede completar su orden por cualquier proveedor de atención médica indicado en la Lista de Proveedores Aprobados. Los ejemplos de suministros de atención médica incluyen:

> Sillas de ruedas;

> Dispositivos de prótesis;

> Vendas y suministros para la curación de heridas;

> Vaporizadores o humificadores; y Oxígeno.

(22)

ateNcióN médica domiciliaria

¿qué es la atención médica domiciliaria?

La atención médica domiciliaria es para personas que están enfermas pero a las que puede cuidarse en el hogar en vez de un hospital o una casa de salud. Su médico debe obtener una aprobación previa para estos servicios. Algunos tipos de atención que puede recibir en su hogar son:

> Medicamentos intravenosos;

> Terapia física;

> Enfermería;

> Cuidados de un ayudante de atención domiciliaria; y

> Algunos suministros médicos tales como oxígeno.

Si necesita servicios de atención médica domiciliaria, hable con su médico. Si se aprueba, podrá elegir un proveedor de atención médica domiciliaria de la Lista de Proveedores Aprobados de SelectHealth.

cUidados PaliatiVos

¿qué son los cuidados paliativos?

Los cuidados paliativos son los que se proporciona a enfermos terminales. Son los cuidados que mantienen a los enfermos terminales sin dolores. Los cuidados paliativos pueden estar cubiertos con aprobación previa. Una vez aprobados, puede elegirse una agencia de cuidados paliativos de la Lista de Proveedores Aprobados para brindar cuidados a enfermos terminales.

serVicios de laBoratorio Y raYos x

¿están cubiertos los rayos x y los análisis de sangre?

Cubrimos los servicios de rayos X y de laboratorio que están cubiertos por Medicaid.

Usted recibe estos servicios en el consultorio de su médico o puede ir a una clínica, laboratorio u hospital aprobados para obtener estos servicios.

serVicios de Partera

¿Puedo tener el parto de mi bebé con una partera?

Puede elegir una partera certificada de la Lista de Proveedores Aprobados para que le brinde cuidados mientras está embarazada. Las parteras certificadas pueden atender el parto en el hospital. Cobertura en Centros de maternidad o en el hogar no están cubiertos.

Si se requiere de una cesárea, su médico se encargará de realizarla

(23)

coBertUra Para el reciéN Nacido

¿estará cubierto mi bebé?

Su bebé se convertirá en un miembro de Medicaid y de SelectHealth al nacer. Por favor, llame a Servicios al Miembro y al administrador de casos de DWS de Medicaid tan pronto como pueda. Necesitaremos la información de su bebé y el nombre del médico.

Durante el primer mes de vida de su bebé, si su médico no está incluido en la Lista de Proveedores Aprobados, usted puede cambiar su plan de salud. Si necesita ayuda para encontrar a un pediatra aprobado (doctor de bebés), llámenos.

ateNcióN eN casas de salUd

¿qué es una casa de salud a corto plazo?

Atención a corto plazo es cuando alguien pasa de un hospital a un hogar de ancianos para la recuperación. SelectHealth paga por el cuidado de ancianos a corto plazo por 30 días o menos. Medicaid (Cuidado a Largo Plazo) paga los servicios necesarios más de 30 días.

Un médico debe hacer la orden de la atención a corto plazo y usted debe usar una casa de salud de la Lista de Proveedores Aprobados. Si necesita permanecer más de 30 días, estará cubierto por Medicaid.

medicameNtos de VeNta liBre (otc)

Cubrimos algunos de los medicamentos de venta libre (OTC). Aunque los

medicamentos OTC pueden comprarse sin una receta, necesita una receta de su médico para que SelectHealth pague por los medicamentos OTC. Si usted tiene un límite de recetas, los medicamentos OTC cuentan contra ese límite.

serVicios de ateNcióN PersoNal

¿qué son los servicios de atención personal?

Los servicios de atención personal ayudan con cosas como bañarse, comer y vestirse.

Estos servicios los brinda un asistente de atención médica domiciliaria para ayudar a personas que no pueden hacer estas cosas solas.

Su médico necesita una aprobación previa para estos servicios. Si se aprueba,

podrá elegir una agencia de atención médica domiciliaria de la Lista de Proveedores Aprobados para ayudarlo con sus necesidades de atención.

teraPia fÍsica Y ocUPacioNal

Estos tipos de cuidado deben ser solicitados por un médico. Debe ver a un terapeuta con licencia de la Lista de Proveedores Aprobados. Vea su Resumen de Beneficios de Medicaid por más detalles.

medicameNtos coN receta

¿mi plan de salud paga medicamentos con receta?

Cubrimos una selección de medicamentos genéricos y de marca cuando son indicados

por un médico de nuestra Lista de Proveedores Aprobados. Algunos medicamentos

con receta requieren aprobación previa. Su médico le hace una receta para un

(24)

medicamento de marca, será remplazado por su equivalente genérico salvo que se reciba una aprobación previa.

Si usted no recibe una aprobación previa para un medicamento que la requiere, tendrá que pagar el precio completo de venta del medicamento. Para saber qué medicamentos están cubiertos, vea la Lista de Medicamentos con Receta de Medicaid.

> Para obtener los medicamentos con receta:

> Debe usar una farmacia de la Lista de Proveedores Aprobados;

> Debe mostrar sus tarjetas de ID de Medicaid y de SelectHealth.

> No remplazaremos medicamentos perdidos, robados o pasados de fecha antes de la fecha de entrega; y

> Solo cubriremos 30 días de medicamentos.

Los medicamentos que requieren un tratamiento por etapas están cubiertos solo después de que haya intentado otros tratamientos y éstos no funcionaron. Los tratamientos en etapas casi siempre se aplican a medicamentos de marca.

Algunos medicamentos están cubiertos por Medicaid del Estado. Ellos determinarán qué medicamentos están cubiertos y qué lineamientos deben cumplirse antes de cubrirlos. Los medicamentos cubiertos por la agencia de Medicaid del Estado en general caen bajo estas categorías son:

> Trastorno de Déficit Atencional e Hiperactividad

> Antidepresivos

> Ansiolíticos

> Anticonvulsivos

> Antipsicóticos

> Factores de hemofilia

> Inmunosupresores

> Abuso de sustancias (opioides o alcohol)

SelectHealth no cubre medicamentos con receta si usted tiene Medicare. Los

medicamentos con receta para personas con Medicare están cubiertos por Medicare Parte D.

Los únicos medicamentos con receta cubiertos por SelectHealth Community Care para los miembros con Medicare son:

> Barbitúricos (sedantes)

> Benzodiacepinas (tranquilizantes leves)

> Algunos medicamentos para la tos y resfríos; y

> Medicamentos OTC cubiertos por Medicaid con receta de su médico*

Si tiene preguntas sobre sus beneficios para medicamentos, llame a los Servicios de

Farmacia de SelectHealth al 801-442-4910 o 800-442-3127, las 24 horas del día, siete

días a la semana.

(25)

serVicios de ateNcióN PreVeNtiVa Para adUltos

¿están cubiertos los servicios de atención preventiva?

Ofrecemos servicios limitados de atención preventiva a miembros de Medicaid tradicional y no tradicional. También cubrimos algunos otros servicios preventivos como parte de la cobertura estándar; en general se aplican copagos a estos servicios.

La atención preventiva puede ayudar a su médico a encontrar problemas de manera temprana cuando son fáciles de tratar. Si se encuentra un problema que necesita más asistencia o pruebas, pueden aplicarse copagos. Los servicios de atención preventiva están cubiertos una vez al año (salvo que se indique otra cosa) y no

requieren aprobación previa. Llame a Servicios al Miembro si tiene preguntas sobre sus beneficios de atención preventiva.

¿llaman o envían recordatorios para los exámenes de atención preventiva y pruebas?

Enviaremos correos electrónicos y folletos que explican la necesidad de los servicios de atención preventiva. También lo llamaremos cuando llegue el momento de hacerse pruebas como mamografías o exámenes para el bienestar de los niños. Usamos un sistema de llamada automática que so transfiere a Servicios al Miembro después de un mensaje de atención preventiva, para que usted pueda pedir una cita.

serVicios de ateNcióN PreVeNtiVa Para NiÑos Y adolesceNtes (menores de 21 años)

¿tienen servicios de atención preventiva para niños y adolescentes?

Ofrecemos exámenes de bienestar para niños a partir del nacimiento hasta los 20 años.

Esto incluye exámenes médicos y vacunas para asegurarse que su hijo esté saludable.

También hacemos llamadas telefónicas para recordarle sobre las vacunas y exámenes para sus hijos.

serVicios de ateNcióN PreVeNtiVa Para mUJeres emBaraZadas

¿ofrecen servicios de atención preventiva para mujeres embarazadas?

Contamos con servicios de atención preventiva para mujeres embarazadas que incluyen pruebas para problemas que pueden desarrollarse durante el embarazo, como anemia y diabetes. Llame a Servicios al Miembro si tiene preguntas sobre sus beneficios de atención preventiva.

serVicios de PodiatrÍa

¿Puedo ver a un podiatra si lo necesito?

Cubrimos los servicios de podiatría para niños y mujeres embarazadas. También hay

beneficios limitados para adultos con Medicaid tradicional y no tradicional. Si necesita

ver a un podiatra, hable con su médico. Su médico tendrá que obtener una aprobación

previa para que usted pueda ver a un podiatra de la Lista de Proveedores Aprobados.

(26)

serVicios de HaBla Y aUdicióN

¿están cubiertos los audífonos?

Cubrimos servicios para la audición y el habla, incluidos audífonos para niños y mujeres embarazadas. Si necesita estos servicios, puede pedirle a su médico que lo refiera o puede elegir un terapeuta (audiólogo) de la lista de proveedores aprobados.

serVicios de iNtPretacióN

¿están cubiertos los servicios de intérprete?

Si. Intérpretes de lenguaje ayudan a los proveedores de atención de salud tratar a los pacientes de poblaciones étnicamente variadas que hablan poco o nada de inglés o quienes hablan a través de lenguaje de señas. SelectHealth dará servicios de interpretación gratis para satisfacer las necesidades de los miembros de SelectHealth Community Care (Medicaid) con competencia limitada del inglés (LEP por sus siglas en inglés). Cuando usted está en necesidad de estos servicios, llame a su médico para arreglarlos para su visita.

Si usted elige pedir que le acompañe a un miembro de la familia, amigo, o su propio intérprete, tenga presente que los doctores tienen el derecho a peticionar que un intérprete de una agencia contratada para hacer seguro que usted reciba, como

paciente, la información de salud correcta. SelectHealth Community Care no le pagará de vuelta al miembro por aquellos servicios.

Estos son intérpretes de lenguaje contratado y disponible para miembros de Community Care.

selectHealth community care Vendedores de interpretación de lenguaje e interpretación de lenguaje de señas americanas (asl por sus siglas en inglés)

> Interpreter Connection

interpretación de lengua hablada en una instalación de intermountain

> InSync Interpreters

^TM

, LLC

> LanguageMed, LLC

interpretación de lengua hablada en una instalación no intermountain

> InSync Interpreters, LLC

> CommGap

interpretación por teléfono en una instalación de intermountain

> Pacific Interpreters

^SM

interpretación por teléfono en una instalación no intermountain

> Pacific Interpreters

> CommGap deJar de fUmar

¿ofrece medicaid un programa para ayudar a sus miembros a dejar de fumar?

La línea de teléfono 1-800-QUIT.NOW le ofrece tratamiento gratuito a todos los

miembros de Medicaid que quieren dejar de fumar. Si llama a la línea para dejar de

fumar, obtendrá lo siguiente:

(27)

> Se le asignará un asesor calificado para que lo ayude a dejar de fumar;

> Recibirá hasta cinco sesiones privadas con un asesor;

> Obtendrá un libro de autoayuda;

> Aprenderá cómo ayudar a un amigo o a un miembro de su familia para dejar de fumar;

> Aprenda acerca de la terapia gratuita para remplazar la nicotina (debe tener 18 años o más para recibir la terapia NRT (Nicotine Replacement Therapy).

La línea para dejar de fumar es privada y cuenta con asesores que hablan inglés y español. Si fuera necesario, también hablan otros idiomas. La línea para dejar de fumar (Quit Line) está disponible todos los días de 6:00 a.m. a 11:00 p.m.

El asesoramiento por teléfono es una de las mejores maneras para ayudar a las personas a dejar de fumar o masticar tabaco. No necesita conseguir locomoción ni encontrar a alguien que cuide de sus hijos, simplemente levante el teléfono y llame.

Cubrimos algunos productos para dejar de fumar para los miembros de Medicaid.

Puede aprender más acerca de estos productos de su asesor de QUIT.NOW. Hable con su médico si necesita una receta.

Medicaid cuenta con un programa gratuito para ayudar a las mujeres embarazadas a dejar de fumar. Llame a su HPR por ayuda para obtener estos servicios.

BeNeficios Y serVicios todaVÍa cUBiertos Por sU PlaN de medicaid

¿qué beneficios están cubiertos por mi plan de medicaid?

Dependiendo del tipo de plan que usted tenga, Tradicional o No Tradicional, usted puede tener cobertura para los siguientes beneficios y servicios a través del programa de Medicaid:

Para obtener información completa sobre sus beneficios de Medicaid, vea la Guía para el Miembro de Medicaid.

tratamieNto Para el aBUso de alcoHol Y sUstaNcias (ambulatorio)

¿está cubierto el tratamiento contra el abuso de alcohol y drogas?

Puede obtener servicios ambulatorios contra el abuso de alcohol y drogas de un proveedor de tratamiento contra el abuso de sustancias aprobado por

Medicaid. Si vive en cualquier condado distinto a los que se indican debajo, llame a su

centro de salud mental. Esto no se aplica a indígenas americanos que pueden obtener

(28)

servicios de cualquier proveedor en su condado, o de proveedores de atención médica indígenas, incluyendo un Programa de Atención Médica Indígena o una Organización Indígena Urbana.

Condado de Salt Lake: Si usted vive en el Condado de Salt Lake, llame a la División de Servicios de Salud Conductual del Condado de Salt Lake al 801-468-2009. Ellos lo ayudarán con los servicios que necesita.

Condados de Rich, Cache y Box Elder: Si usted vive en los condados de Rich, Cache o Box Elder, llame al Departamento

de Salud de Bear River, División Abuso de Sustancias. En Brigham City, llame al 435-734-1322 o en Logan, llame al 435-92-6420.

Condado de Utah: Si vive en el Condado de Utah, llame al Departamento de la Prevención y el Tratamiento de Drogas y Alcohol 801-851-7128.

Ellos lo ayudarán con los servicios que necesita.

serVicios qUiroPrácticos (Plan médico quiropráctico)

¿Puedo ver a un quiropráctico?

Los niños y mujeres embarazadas pueden contar con beneficios limitados de quiropráctica. Los servicios son brindados por el Plan de Salud Quiropráctica de Medicaid. Para obtener más información sobre los beneficios quiroprácticos, vea el Resumen de Beneficios o llame al 800-339-5958.

ateNcióN deNtal

¿Puedo ver a un dentista?

Solamente cubrimos atención de dentista de emergencia. La atención que no es emergencia es solo para niños y mujeres embarazadas y está cubierta por Medicaid.

Los niños y las mujeres embarazadas pueden tener estos beneficios dentales:

> Examen;

> Limpieza;

> Rayos X;

> Empaste;

> Tratamiento de conducto en algunos dientes; y

> Coronas de plata.

Llame a su dentista o a un dentista en la guía telefónica para encontrar a uno que

acepte Medicaid. El Plan Dental Familiar también tiene clínicas donde usted puede

obtener atención de un dentista. Para obtener ayuda para encontrar a un dentista,

llame a la Línea de Información de Medicaid.

(29)

ateNcióN de salUd meNtal (atención médica conductual)

¿Puedo obtener ayuda para problemas de drogas y alcohol?

Si usted vive en un condado distinto a Wastach, usted está afiliado al Plan de Salud Mental Prepago (Prepaid Mental Health Plan, PMHP) de su área para la atención de salud mental.

Debe obtener los servicios de salud mental a través de su PMHP. Si quiere obtener servicios de alguien fuera del PMHP, debe recibir aprobación del PMHP antes de recibir los servicios. De lo contrario, es posible que tenga que pagarle al proveedor de los servicios. Esto no se aplica a indígenas americanos. Puede recibir servicios del PMHP o de proveedores de atención médica indígenas, junto con un Programa de Salud Indígena o una Organización Indígena Urbana.

Los PMHP proveen atención a la salud mental en un hospital y proporcionan servicios de salud mental ambulatoria. Vea su Guía para el Miembro de Medicaid por una lista de servicios de salud mental ambulatorios.

serVicios de traNsPorte (emergencia y no emergencia)

¿cómo llego al hospital en caso de una emergencia?

Llame al 911 para pedir una ambulancia y pídales que lo lleven al hospital más cercano.

Medicaid cubrirá los servicios de ambulancia en caso de una emergencia. Los servicios de ambulancia aérea están cubiertos cuando una ambulancia terrestre no puede

llevarlo al hospital lo suficientemente rápido.

¿cómo llego al consultorio de mi médico si no puedo manejar?

Su usted tiene Medicaid Tradicional, puede obtener transporte al médico cuando no es una emergencia. Para saber si puede recibir ayuda, llame a la línea de emergencia de Medicaid al 801-538-6155 o 800-662-965. Vea la Guía para el Miembro de Medicaid por más detalles.

resUmeN de BeNeficios

(resúmenes de Pagos de los miembros)

Los siguientes resúmenes de beneficios para Medicaid Tradicional y No Tradicional muestran los beneficios y servicios cubiertos y administrados por SelectHealth Community Care y aquellos cubiertos y administrados por Medicaid.

Si cambian los beneficios, Medicaid le enviará una notificación de cuándo estos

cambios comenzarán. También puede llamar a Servicios al Miembro de SelectHealth si

tiene preguntas sobre sus beneficios y servicios.

(30)

*Las mujeres embarazadas, los niños y los indígenas americanos no tienen copagos.

desemBolso máximo tradicional No tradicional

servicios de internación $220 por año $220 por año calendario servicios ambulatorios o

en consultorio $100 por año (combinado) $100 por año (combinado)

farmacia

$15 por mes ($9 por mes sHcc,

$6 por mes medicaid por el estado)

$15 por mes ($9 por mes sHcc,

$6 por mes medicaid por el estado)

serVicios de

iNterNacióN tradicional No tradicional

internaciones planificadas $220 por año $220 por año

instalación de

enfermería calificada

100% cubierto

las estadías mayores a 30 días están cubiertas por medicaid.

800-662-9651

100% cubierto

las estadías mayores a 30 días están cubiertas por medicaid.

800-662-9651 serVicios eN

coNsUltorio tradicional No tradicional

servicios quiroprácticos cubierto por mujeres

embarazadas y los niños No cubierto educación para la salud

del diabético 100% cubierto 100% cubierto

servicios de

planificación familiar

Proveedores participantes - 100% cubierto

incluye visitas a consultorio, medicamentos con receta y de venta libre

Proveedores no participantes - cubiertos por medicaid:

800-662-9651

Proveedores participantes - 100% cubierto

incluye visitas a consultorio, medicamentos con receta y de venta libre

Proveedores no participantes - cubiertos por medicaid:

800-662-9651 serVicios de

iNterNacióN tradicional No tradicional

intermountain instacare, intermountain Kidscare, instalaciones de atención de urgencias

copago de $3 copago de $3

Visitas a consultorio copago de $3 copago de $3

servicios de prevención en un consultorio médico

100% cubierto

mamografías, exámenes de próstata y Papanicolau solamente; no cubre exámenes médicos integrales

100% cubierto

mamografías, exámenes de próstata y Papanicolau solamente; no cubre exámenes médicos integrales

atención médica

para niños (cHec) cubierto No cubierto

atención de podiatría copago de $3

copago de $3

limitado a $100 por año calendario para adultos

(31)

exámenes a la vista y médicos para trastornos de los ojos

optometrista:

100% cubierto oftalmólogo:

copago de $3

optometrista:

100% cubierto oftalmólogo:

copago de $3 serVicios

amBUlatorios tradicional No tradicional

ambulancia (aérea o terrestre)

cubierto por el programa de medicaid:

800-662-9651

800-662-9651 quimioterapia o terapia

de radiación copago de $3 copago de $3

sala de emergencias

100% cubierto copago de $6 para

casos que no son emergencia

100% cubierto

copago de $6 para casos que no son emergencia

enfermedades renales en

etapa final - diálisis 100% cubierto 100% cubierto atención médica

domiciliaria y cuidados paliativos

100% cubierto 100% cubierto

laboratorio y rayos x 100% cubierto 100% cubierto salud mental y

tratamiento contra el abuso de sustancias

referirse al plan de salud mental indicado en la tarjeta de id de medicaid

serVicios

amBUlatorios tradicional (tarjeta morada) No tradicional (tarjeta azul)

Paciente ambulatorio copago de $3 copago de $3

enfermería de

atención privada 100% cubierto No cubierto

terapia física (Pt)

100% cubierto

se requiere autorización previa

después de 20 visitas 100% cubierto

Hasta 10 visitas/año calendario (Pt/ot combinados)

terapia ocupacional (ot)

100% cubierto

se requiere autorización previa después de 10 visitas

terapia del habla

100% cubierto

se requiere autorización previa después de 10 visitas

No cubierto (edades de 21 a 64)

No cubierto

transporte

800-662-9651

otros serVicios tradicional (tarjeta morada) No tradicional (tarjeta azul) aborto

en situaciones limitadas cubierto 100% (requiere autorización previa)

(32)

SELEcTHEALTH MANUAL PARA MIEMBROS atención cosmética o

experimental No cubierto No cubierto

dentista

No cubierto (salvo emergencias)

cubierto por el programa de medicaid: 800-662-9651

No cubierto (salvo emergencias)

cubierto por el programa de medicaid: 800-662-9651

maternidad

100% cubierto

inscripción en el programa embarazo saludable (Healthy Beginnings)^® de selectHealth:

866-442-5052

No cubierto

suministros y

equipos médicos 100% cubierto 100% cubierto

medicameNtos coN

receta tradicional (tarjeta morada) No tradicional (tarjeta azul) medicamentos con receta,

inyectables y de venta libre

copago de $3 (hasta $15 por mes)

medicamentos de salud mental/

inmunosupresores

800-662-9651

Además de los beneficios de Medicaid Tradicionales, las mujeres embarazadas y niños recibirán beneficios dentales, de visión y quiroprácticos.

¿qué servicios no están cubiertos por selectHealth?

los BeNeficios Y serVicios No cUBiertos Por selectHealtH Abortos electivos Entrenamiento

físico

Servicios de

infertilidad Biofeedback Ortopedia

Acupuntura y acuapresión

Atención de custodia y a largo plazo

Productos

dietéticos, cuando no cumple con los criterios

Audífonos, salvo implantes cocleares

Obesidad, determinados servicios relacionados

Cargos por citas no cumplidas

Anestesia general en el consultorio médico

Pruebas genéticas, salvo cuando se cumple con los criterios

Educación y capacitación nutricional*

Intervenciones y tratamientos no aprobados Servicios

quiroprácticos Parto domiciliario Terapia genética Consultas telefónicas

Examen e osteoporosis

Terapia de rehabilitación

Servicios de transporte que no sean médicamente necesarios*

Servicios y tratamientos experimentales

Medicina e intervenciones alternativas

Servicios o cuidados a cuidadores

Ayudas a la vista* Cirugía refractiva a la vista

Procedimientos cosméticos

Disfunciones sexuales Sobrecobertura y cobertura por encima del límite de

tratamientos psiquiátricos, salud mental o abuso de sustancias, indicado en el Resumen de Copagos.