UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

, ,

"CARACTERISTICAS CLINICAS DEL OFIDISMO EN EL HOSPITAL

⁴¹

MANUEL ÁNGEL HIGA

ARAKAKI"- SATIPO 2009- 2010"

TBSJ:S

PRESENTADA POR EL BACHILLER:

BERNABE CHUQUIMANTARI, DJ:'VID

PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE:

. ' !

.MÉDICO CIRUJANO

HUANCAYO- PERÚ

2011

ASESOR

M.C. CIRO JESUS RODRfGUEZ ALIAGA

COASESORES

Dr. JULIO CÉSAR DEMARINI CARO Dr. HÉCTOR HINOSTROZA PORRAS

JURADOS:

• M.C. HERNAIS CORNEJO BREÑA

• M.C. WAL TER CALDERÓN GERSTEIN

• M.C. CIRO JESÚS RODRIGUEZ ALIAGA

• M.C. FLORENCIO MARIO GUTIERREZ CASTILLO

AGRADECIMIENTOS

Al cuerpo médico del Hospital Manuel Ángel Higa Arakaki - Satipo por su tolerancia, dedicación y esfuerzo que pusieron en mi formación médica.

A los trabajadores de .la Oficina (fe Estadística y Zponos.is .del Hospital "Man.ue.l Ángel Higa Arakaki" por su valioso apoyo en la búsqueda de las historias clínicas.

A mi tío, lng. Félix Juan De Dios Cárdenas Apolinario y Gregoria Gamarra Chipana por su apoyo incondicional.

A mis padres, Pedro Bernabé Apolinario y Honorata Chuquimantari Rodriguez, por sus enseñanzas, paciencia, dedicación y esfuerzo brindados durante toda mi vida.

Al Dr. Walter Ruiz Tecco por su am¡stad sincera y apoyo ilimitado.

Al Dr. Luis Pérez Tenorio por enseñarme la responsabilidad y el respeto a los demás.

Al Dr. Héctor Hinostroza Porras por su cariño y confianza incondicional.

A todos los maestros que nos inculcan a superarnos día a día.

A todos los compañeros de la XIII Promoción de la FMH- UNCP.

CONTENIDO

RESUMEN ABSTRACT

ÍNDICE DE TABLAS

íNDICE DE GRAFfC0S

INTRODUCCIÓN 1

CAPÍTULO 1: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2

1. 1 Identificación y determinación del problema 2

1.2 Formulación del problema 2

1.3 Objetivos: general y específicos 3

1.4 Justificación del estudio 3

CAPÍTULO 11: MARCO TEÓRICO 5

2. 1 Antecedentes de estudio 5

2.2 Bases teórico - científicas 8

2.3 Definición de términos básicos 25

2.4 Hipótesis 28

"2.5Sistéma dé variables ·28

CAPÍTULO 111: METODOLOGÍA 30

3. 1 Tipo de investigación 30

3.2 Población y muestra 30

3.3Métoaos:

~enerat

y

es~ecífico

30

3.4 Técnicas e instrumentos de recolección de datos 31 3.5Técnicas de procesamiento de datos 31 3.6Criterios de inclusión y de exclusión 31

CAPiTULO 1V: RESULTADOS Y 01SGUS1ÓN 32

4. 1 Tratamiento estadístico e interpretación de cuadros 32 4.2 Presentación de resultados

4.3 Discusión de resultados

GONCLUSION~S

RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFÍA

ANEXOS

34 52 56 58 60 65

RESUMEN

Muchos estudios refieren que las manifestaciones clínicas más frecuentes son el dolor y el edema, a diferencia por lo manifestado por D. Warrell y Gold quienes afirman que la manifestación clínica más frecuente es el terror. El ofidismo es un problema de salud pública en la provincia de Satipo y como tal es necesario conocer sus características clínicas. "Características clínicas del ofidismo en el hospital Manuel Ángel Higa Arakaki - Satipo 2009 - 2010", es una revisión retrospectiva para evaluar las características clínicas en pacientes con accidente ofídico. De 85 pacientes, el 96.4% presento manifestaciones clínicas locales siendo el edema el más común, mientras que el 31.7% tuvo manifestaciones sistémicas, siendo la gingivorragia el signo más común. Ningún paciente presento terror de acuerdo con las historias clínicas revisadas. Concluyéndose así, que el edema es la manifestación clínica más común, más no el terror, sugiriéndose por lo tanto incluir más características clínicas en los reportes médicos a fin de obtener un diagnostico y tratamiento de acuerdo al grado de severidad del envenenamiento.

ABSTRACT

Many studies report that the most frequent clinical manifestations are pain and swelling, in contrast to statements made by D. Warrell and Gold who say the most

99mm9.n 9.1.i.n.i9ª·'

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the province of Satipo and as such is necessary to know their clinical characteristics. "Ciinical features of snakebite in the hospital Manuel Angel Higa Ara kaki - Satipo 2009 - 201 O" is a retrospectiva review to evaluate the clinical features in patients with stroke ophidism. Of 85 patients, 96.4% presentad clinical local edema was the most common, while 31.7% had systemic manifestations, being the most common sign gingivorrhagia. No patient had terror in accordance w.ith the .c.l.i.n.i.cal .r.e.cor.ds revjewed. And .o<>.n.c.l.u.d.i.ng th.at the .edema .i.s the .most common clinical manifestation, but not the terror, thus suggesting clinical features include more medica! reports in order to obtain a diagnosis and treatment according to the severity of poisoning.

ÍNDICE DE TABLAS

Variables dependientes 28

Variables independientes 29

Tabla 1. Presencia de signos y síntomas locales de todos los casos estudiados con diagnóstico de ofidismo 34 Tabla 2. Signos y síntomas locales de todos los casos estudiados

con diagnóstico de ofidismo 35

Tabla 3. Presencia de signos y síntomas sistémicos de todos los

casos estudiados con diagnóstico de ofidismo 36 Tabla 4. Signos y síntomas sistémicos de todos los casos

estudiados con diagnóstico de ofidismo 37 Tabla 5. Cantidad de pacientes de acuerdo al grado de severidad

del envenenamiento según Jos signos

y

síntomas de la

Norma Técnica del Minsa. 38

Tabla 6. Serpientes identificadas y no en todos los casos

estudiados con diagnóstico de ofidismo. 39 Tabla 7. Géneros de serpientes identificadas en todos los casos

estudiados con diagnóstico de ofidismo. 40 Tabla 8. Rango de edades de los pacientes en estudio. 41 Tabla 9.Frecuencia del sexo de los pacientes estudiados 42 Tabla 10. Estancia hospitalaria de los pacientes estudiados. 43 Tabla 11. Localización de la lesión en los pacientes estudiados. 44 Tabla 12. Frecuencia del uso rutinario de antibióticos. 45 Tabla 13. Pacientes que recibieron suero antiofídico. 46 Tabla 14. Horas del accidente reportados en los pacientes

estudiados. 47

Tabla 15. Tiempo transcurrido entre la mordedura y la atención

hospitalaria. 48

Tabla 16. Complicaciones del ofidismo reportados en el estudio. 49 Tabla 17. Ofidismo sistémico: Factores clínico asociados

(promedios) 50

Tabla 18. Ofidismo sistémico: Factores clínico asociados 51

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Tipos de dentición y características de las mordeduras de las

serpientes. 09

Si~nos

y

síntomas locales de todos los casos estudiados con

diagnóstico de ofidismo. 34

Signos y síntomas locales de todos los casos estudiados con

diagnóstico de ofidismo. 35

Presencia de signos y síntomas sistémicos. 36

Signos y síntomas sistémicos. 37

Porcentaje de pacientes de acuerdo al grado de severidad del

~nv~n~n~mi~n~9 ~~g9n lc,>~ ~ignc,>~ y ~ín~c,>m~~ <;!~ 1~ Nc,>rm~

Técnica del Minsa 38

Serpientes identificadas y no. 39

Géneros de serpientes identificadas. 40

Rango de edades en porcentaje. 41

Sexo. 42

Días de estancia hospitalaria. 43

LocaH~.ap;ón d~

la

l~$jón. 44

Frecuencia del uso rutinario de antibióticos. 45 Porcentaje de pacientes que recibieron sueroterapia. 46

Hora de accidente. 47

Tiempo transcurrido entre la mordedura y la atención. 48

Tipos de complicaciones. 49

INTRODUCCIÓN

Muchos estudios refieren que las manifestaciones clínicas más frecuentes son el dolor y el edema, a diferencia por lo manifestado por D.

Warrell y Gold quienes afirman que la manifestación clínica más frecuente es el terror. El ofidismo es un problema de salud pública en la provincia de Satipo y como tal es necesario conocer sus características clínicas para determinar su grado de severidad del envenenamiento, su diagnóstico de acuerdo al tipo de serpiente causante y su adecuado tratamiento (entre ellos l.a $.ueroterapia).

En vista de esto, estudiamos las características clínicas de los pacientes con diagnóstico de accidente ofídico en uno de los hospitales donde es común el tratamiento de esta patología a fin de evaluar sus características clínicas de acuerdo a lo referido por la Norma técnica del MINSA y a estudios de expertos.

CAPÍTULO 1

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 Identificación .Y determinación del_problema:

El ofidismo continúa siendo un serio problema de salud pública en la provincia de Satipo. Esto sucede más en épocas de inmigración de personas que acuden en busca de trabajos no calificados (cosecha de café, cacao, macheteo, entre otros), colonización y turismo, también ocurren en menor cantidad con los pobladores de la zona ya que no se cuenta con barreras que impidan el libre ingreso de serpientes a zonas de cultivos y/o centros poblados. El paciente presentara dolor, edema y eritema respectivamente como manifestaciones clínicas principales tras sufrir la. mordedura de. serpiente. en la provincja de .. Satipo.¡ tal. como. s.e.

reporta en estudios de expertos.

1.2 Formulación del problema:

¿Las características clínicas en pacientes con diagnóstico de ofidismo en el Hospital "Manuel Ángel Higa Arakaki"- Satipo son semejantes a los encontrados en otros estudios realizados por expertos?

1.3 Objetivos:

1.3.1 Objetivo general:

• Evaluar las características clfnicas del ofidismo en el Hospital Manuel Ángel Higa Arakaki - Satipo de acuerdo a la Norma Técnica del MINSA y a estudios de expertos.

1.3.2 Objetivos específicos:

• Evaluar las características clínicas del tipo de accidente ofídico de acuerdo a la serpiente registrada.

• Conocer las especies de serpientes responsables de los casos más frecuentes en los accidentes ofídicos.

• Conocer el tiempo transcurrido entre el accidente ofídico y sus características clínicas

1.4. Justificación del estudio:

En el mundo se han realizado estudios, investigaciones y artículos de revisión que tratan diferentes temas de ofidismo, donde la gran mayoría de ellos concluyen que las características clínicas en los pacientes con ofidismo venenosas o no, van a presentar en 1 a 3 horas aproximadamente; Dolor local intenso con edema local que aumenta progresivamente seguidos de eritema y equimosis principalmente; Dos estudios. a nivel internacional reportan al terror como el signo mas común en los casos de ofidismo.

En un estudio nacional realizado por; Villanueva M, Maguiña C, Cabada MM, Demarini J, Alvarez H, Gotuzzo E. "Ofidismo en la Provincia de Chanchamayo - Junín: Revisión de 170 Casos Consecutivos en el Hospital de Apoyo de La Merced". Rev Med Hered 2004; 15 (2): 82-7. Concluyen: En el cuadro clínico se distinguieron cuatro tipos de manifestaciones. Las manifestaciones locales, las cuales se presentaron en todos los pacientes,

siendo las más frecuentes edema, dolor

y

eritema 136/170 (80%). Las manifestaciones hemorrágicas locales se presentaron en 811170 (47.6%) pacientes, siendo la más común la equimosis en 73/170 casos (43%). Las manifestaciones sistémicas generales estuvieron presentes en 50/170 (29.4%) pacientes y entre estas predominaron cefalea 21/170 (12.2%) y náuseas y vómitos 18/170 (10.6%).

Por último, las manifestaciones sistémicas hemorrágicas que se presentaron en 35/170 (20.6% pacientes, dentro de las cuales gingivorragia 28/170 (16.5%) fue la más frecuente

Esta realidad me incentivó a investigar y tener un claro conocimiento sobre las características clínicas del ofrdismo en el hospital de Satipo

y

a su posterior difusión.

CAPÍTULO 11 MARCO TEÓRICO

2.1 Antecedentes del estudio

David A.Warrell, el mayor herpetólogo mundial, refiere en "Guidelines for the management of snake-bites" que el signo más común en mordeduras por serpientes es el terror, produciendo en los pacientes shock, taquicardia, signos vasovagales o paro cardíaco y signos propios del veneno: dolor (quemante, parestésico), edema local, huellas de los dientes y colmillos de las serpientes, linfadenitis, hemorragia local, IInfangitis. ³³

Gold y col., en su artículo "Bites of Venenous Snakes" publicado en el New England Journal of Medicine, refieren que el signo más común es el terror, dolor (>90%), edema, eritema y equimosis. Los signos clínicos sistémicos más frecuentes incluyen náuseas, vómitos, parestesia perioral y letargia. ³⁴

Emiliano Luna Bauza Manuel, Gerardo Martínez Ponce, Antonio Calixto Salazar Hernández en un estudio observacional, transversal y proyectivo durante el periodo comprendido entre enero de 1995 a diciembre

del 2001 en el Hospital General de Zona No. 8 de Córdoba, Veracruz, describen que los síntomas más frecuentes fueron el dolor 92. 7%, edema 80.80% y heridas por colmillos.

Rafael Otero Patiño, Juan José Silva Haad, en"',un ensayo clínico terapéutico y cuantificaciones de veneno y antiveneno sérico (ELISA) en 53 pacientes en Colombia en el año 2007 reportan como cuadro clínico;

Intensos efectos locales (edema, hemorragia, formación de bulas, dermonecrosis y mionecrosis) y graves efectos sistémicos que ponen en peligro la vida (desfibrinación, trombocitopenia, hemorragias en otros órganos, nefrotoxicidad).

Manuel Emiliano Luna Bauza, en un Artículo titulado; "Bases para el tratamiento por intoxicación por veneno de serpiente" publicado el año 2007 realizado en el Instituto Mexicano del Seguro Social, Veracruz informa que los síntomas más frecuentes en las mordeduras por bíperos son el dolor, edema progresivo, heridas por colmillos, equimosis, parestesias, gingivorragia, flictenas, sopor, náuseas y coagulación intravascular diseminada.

M.V. Juan Lévano Saravia, M. V. Roque Fernández Vera, del Instituto Nacional de Salud del Perú - 2004, "Diagnostico y tratamiento de los accidentes por animales ponzoñosos", describen las siguientes características clínicas en los accidentes por ofidios; Manifestaciones locales (dolor 97%, edema 88%, eritema 38%), manifestaciones sistémicas (fiebre 53%, cefalea 30%, Mareos y nauseas 20%) y como manifestaciones hemorrágicas (gingivorragias 48% y equimosis 34%).³⁵

Villanueva Forero Miguel, Maguiña Vargas Ciro , Cabada Samame Miguel Mauricio , De Marini Caro Julio, Álvarez Sacio Héctor , Gotuzzo Herencia Eduardo en un estudio descriptivo, evaluando las historias clínicas de todos los pacientes hospitalizados con el diagnóstico de mordedura de

serpiente en el Hospital de Apoyo de La Merced (HALM) localizado en la provincia de Chanchamayo en Junín, Perú, entre enero del año 1998 y diciembre del año 2000. Concluyeron que el cuadro clínico se distingue en cuatro tipos de manifestaciones. Las manifestaciones locales, las cuales se presentaron en todos los pacientes, siendo los más frecuentes edema, dolor y eritema 136/170 (80%). Las manifestaciones hemorrágicas locales, se presentaron en 81/170 (47.6%) pacientes, la más común fue equimosis 73/170 (43%). Las manifestaciones sistémicas generales estuvieron presentes en 50/170 (29.4%) pacientes y entre estas predominaron cefalea 21/170 (12.2%) y náuseas y vómitos 18/170 (10.6%). Por último, las manifestaciones sistémicas hemorrágicas que se presentaron en 35/170 (20.6%) pacientes, dentro de las cuales gingivorragia 28/170 (16.5%) fue la más frecuente. ⁵

Maguiña Vargas, Ciro; Enríquez César; lquimiche Laura; Gotuzzo Herencia, Eduardo y col. en un estudio prospectivo de 23 casos de ofidismo hospitalizados en el Servicio de Medicina Tropical del Departamento de Enfermedades Transmisibles y Dermatológicas del Hospital Nacional Cayetano Heredia, en pacientes que fueron atendidos entre enero de 1990 y abril de 1998, concluyen que los síntomas predominantes fueron dolor y edema local en todos los casos. Entre los signos clínicos hallados predominó el aumento de volumen local en un 95,7%, eritema 87%, equimosis 47,8%, impotencia funcional 43,5% , flictena 21,7% , necrosis leve 13%, linfoadenomegalia 8, 7% y cianosis distal 4.3% .

Córdova y Salvatierra en su revisión retrospectiva realizada en el Hospital Manuel Ángel Higa Arakaki de Satipo durante los años 2008 - 2009, refieren que las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron el dolor (98.61%), edema(70.83%) .• eritema (40.28%) y equimosis (37.5%),; mientras que las manifestaciones sistémicas más frecuentes gingivorragia (9.72%), cefalea (4.17%) y hemorragia sub conjuntival(4.17%).

2.2 Bases teórico- científicas:

El ofidismo define al síndrome resultante de la inoculación accidental de sustancias venenosas por parte de serpientes, de las más de 3000 especies conocidas como serpientes únicamente 200 son venenosas para el ser humano. El 90% pertenece a una de tres familias: Hydrophidae o serpientes marinas venenosas, Elapidae donde se incluyen las cobras, las mambas, las serpientes corales y Viperidae o víboras verdaderas ¹-5

-21

. En el Perú el 90% de accidentes son causados por Bothrops atrox, una de las 24 especies de Bothrops ^{1-2•3-15-19-20-22.}

La ubicación Taxonómica es ²³:

REINO SUBREINO PHYLLUM SUBPHYLUM SUPERCLASE CLASE

ORDEN SUBORDEN FAMILIAS

Animal Metazoa Chordata Vertebrata Tetrapoda Reptilia Squamatha

Serpentes (ophidia) Viperidae

En la familia Viperidae se encuentra los géneros: Bothrops, Bothriopsis, Bothriechis, Bothrocophias, Porthidium, Crotalus, Lachesis ²³.

El envenenamiento es considerado como la interacción entre una serie de factores como: Los principios tóxicos del veneno, la susceptibilidad del paciente, la edad o tamaño de la serpiente y la cantidad del veneno inoculado⁵.

Por desgracia en los niños, debido a su menor masa corporal para la distribución del veneno, presentan más posibilidades de experimentar una

reacción sistémica grave por el envenenamiento lo que favorece las complicaciones locales y con posteriores mas casos mortales⁵-41

.

TIPOS DE DENTICION Y CARACTERISTICAS DE LAS MORDEDURAS DE LAS SERPifiNTES²¹-24

:

Aglifa:

• Sin colmillos inoculadores.

• Dientes de la misma forma y tamaño.

• Serpientes no venenosas.

• Familia: Boidae y Colubridae.

Opistoglifa:

• Con dos colmillos posteriores.

• Semi peligrosas.

• Famifia: Algunos Colubridae.

Solenoglifa:

• Con colmillos desarrollados.

• Ponzoñosas.

• Familia: Bothrops, Laehesis, Crotalus.

P roteroglifa:

• Con colmillos inoculadores.

' Ponzoñosas.

• Familia: Micruris (C.Orales) y Leptomicruris.

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EPIDEMIOLOGÍA:

En el Perú, se pueden encontrar 9 de las 15 familias de serpientes que se conocen representadas por unas 186 especies, ocupando este el segundo lugar en Latinoamérica por su variedad de serpientes⁵. La mayor parte se distribuyen en las regiones Rupa Rupa (Selva Alta), Omagua (Selva Baja), pero también se describen especies en la Costa y valles interandinos³.

El accidente ofídico por Bothrops es el más frecuente en Latinoamérica, con una mortalidad que suele ser menor del 10% ^9, en Colombia, por ejemplo, más del 90% de los casos de accidentes por mordeduras de serpientes son ocasionados por el género Bothrops ².

En un estudio realizado por Vera y Col,. Donde se analizaron 357 casos de accidentes ofídicos reportados el 2004 en Paraguay, se aprecia una tasa de incidencia de 6.2 casos por 100.000 habitantes a nivel nacional^24. Villanueva y colaboradores. continúan la serie histórica de casos de ofidismo en la selva central, y reportan 170 casos nuevos de ofidismo atendidos en dicho

Hospital en el período 1998-2000^7.

En el Perú, la mayor parte de los accidentes ofídicos se produce en las zonas silvestres de selva alta y baja. La mayor parte de los afectados tuvieron edades que oscilaron entre los 1 O y 50 años, en su mayor parte varones^{2-3-s-s-l-s-12-21-22-23,} teniendo mayor porcentaje los agricultores^2-3-22-23 (la mayoría migrantes que se trasladan de la sierra a la selva alta, para trabajar en la cosecha de café y otros productos regionales ²¹), cuyos accidentes se produjeron durante los meses lluviosos (Noviembre a Marzo)²- 3-5-21-23, y la hora del ataque resultó más frecuente entre las 17 y 20 horas y entre las 9 y

12

horas³-23

(al anochecer o al amanecer ^21), siendo el pie la región anatómica más comprometida³_5

_7

-22 y en menor proporción las manos⁷ (otros estudios mencionan los miembros superiores como los más afectados^6-12), el tiempo entre el accidente

y

la atención médica fue en promedio de 5 hrs. 43 min⁵ y el tiempo de hospitalización promedio fue 3.2 días³.

En el Perú el ofidismo constituye la primera causa de envenenamientos fatales producidos por animales ponzoñosos cada año⁷.

PATOGENIA:

El veneno de serpiente es un producto de secreción exocrina de las glándulas^22, cumple una función digestiva y defensiva, el cual contiene en promedio 25% de sólidos totales (de los cuales el 70% a 90% constituidos por proteínas y polipéptidos de peso molecular elevado, responsables de la mayoría de los efectos biológicos descritos en los envenenamientos y 1 O%

a 30% por carbohidratos, péptidos pequeños, aminoácidos libres, aminas, compuestos inorgánicos y elementos tanto aniónicos como catiónicos ²³),

generalmente utilizado por la serpiente para inmovilizar a las presas, matarlas e iniciar la digestión.

En el Accidente Bothrópico, el veneno puede presentar las siguientes acciones ²¹-23

-24 :

• Proteolítica:

Las proteasas, la fosfolipasa A y las sustancias vasoactivas producen una degradación proteica ¹⁰-24

.

• Coagulante:

Activa el factor X que transforma la Protrombina en trombina y el fibrinógeno en fibrina que desencadena la coagulación intravascular diseminada que secundariamente produce una coagulopatía de consumo con manifestaciones hemorrágicas⁸-23

.

• Vasculotóxica:

Destrucción de la membrana basal de los vasos capilares y ocasionando luego su ruptura que ocurre entre los primeros 2 a 3 minutos después de la inoculación del veneno^23.

• Nefrotóxica:

Por acción directa del veneno sobre el endotelio vascular renal o provocado por la formación de microtrombos capaces de provocar isquemia renal por obstrucción de la microcirculación, propia de la coagulación intravascular diseminada, desembocando en una necrosis tubular aguda⁸, llevando luego a una Insuficiencia Renal Aguda~.

• Hemolítica:

Lesiones de los eritrocitos por las fosfolipasas presentes en el veneno^23.

• En el Accidente Bothrópico; el veneno posee escaza acción miotóxica, hepatotóxica y neurotóxica propia de otras familias de serpientes²³.

La respuesta inmune en los seres humanos parece ser muy variable, los niveles de lgM son detectables en los primeros dos días después de producida la mordedura y tienden a declinar hacia los 20 días. En cambio los niveles de lgG, que aparecen después de los 1 O días de producirse el accidente, pueden persistir hasta los 80 días²³.

El efecto del veneno de las serpientes Bothrops sobre los vasos linfáticos parecen ser debido a la presencia en el veneno de un homólogo de la fosfolipasa A2 miotóxica, que induce una contracción celular y un daño celular irreversible en las células musculares lisas de la pared de los vasos linfáticos de la pared del vaso, que puede desempeñar un papel importante en la patogenia de la característica del edema local ^17.

CLÍNICA

En la mayoría de los casos la reacción más común al accidente ofídico es el terror, que puede causar náuseas, vómitos, diarrea, síncope, taquicardia, frialdad y humedad de la piel. Muchas personas oreen que cualquier mordedura de serpiente resultará en envenenamiento; de hecho, el 25% de todos las pacientes víctimas del accidente ofídico, son "mordeduras secas" y no resultará en envenenamiento. Reacciones autonómicas relacionadas al terror deberían ser diferenciadas de manifestaciones sistémicas de envenenamiento³⁴.

· Las manifestaciones locales se presentan dentro de los primeros 30 a 60 minutos después del envenenamiento. Estas manifestaciones incluyen:

dolor, edema, eritema o equimosis en la zona de la mordedura y en los tejidos adyacentes. El dolor localizado usualmente se presenta inmediatamente, y se manifiesta en el 90% de los envenenamientos. Una excepción es el envenenamiento por la serpiente cascabel Mojave el cual produce nulo o escaso dolor. ³⁴

El edema usualmente aparece en los primeros 30 minutos. Las bulas (serosas o hemorrágicas) pueden ser observadas en varias horas después del envenenamiento. Puede haber signos de linfangitis, con sensibilidad de los ganglios linfáticos regionales y aumento de temperatura local.³⁴

Las manifestaciones sistémicas tempranas incluyen nauseas, vómitos, parestesia perioral, hormigueo en las yemas de los dedos de manos y pies, letargia y debilidad. Muchos efectos sistémicos severos incluyen hipotensión₁ taquipnea, distres respiratorio, taquicardia severa y trastorno del sensorio. El veneno de la serpiente pit-viper incrementa la permeabilidad de la membrana capilar, resultando en la extravasación de electrolitos, albúmina y glóbulos rojos dentro de la zona mordida. Este

proceso también podría ocurrir en los pulmones, miocardio, riñones, peritoneo y en raras ocasiones en el sistema nervioso central. La alteración de la permeabilidad de la membrana eritrocitaria puede causar hemólisis. El edema, hipoalbuminemia, y la hemoconcentración conducen a la disminución de sangre y líquidos de la microcirculación, presentando shock hipovolémico y acidosis láctica. La insuficiencia renal puede ser consecuencia de la hipotensión, hemólisis intravascular, un síndrome parecido a la coagulación intravascular diseminada o a los efectos nefrotóxicos del propio veneno.

En la actualidad los signos y síntomas se relacionan a la intensidad de los efectos de susceptibilidad de cada individuo afectado, a la cantidad de veneno inoculado, tiempo de evolución, región afectada, si la víctima fue mordida varias veces, y así como el estado de salud de la serpiente ¹²-14

-23 .

La cantidad de veneno, letalidad y la composición varía con la edad de la serpiente⁸-18

. Algunas investigaciones relaciona la intensidad del cuadro con la edad de la serpiente del género Bothrops; con tendencia a las alteraciones en fa coagulación tras la mordedura de ejemplares juveniles o del efecto proteolítico cuando se trató de ejemplares adultos ²³.

Las concentraciones séricas de veneno fueron cuantificados en algunos estudios ¹¹ :

• Grado Leve: 15,4 ± 2,3 ng/mL

• Grado Moderado: 141,8 ± 27,7 ng/mL

• Grado Grave: 191,5 ± 67,5 ng/mL

Los hallazgos clínicos aparecieron dentro de 30 a 60 minutos después del envenenamiento por la víbora⁸.

En el Accidente Bothrópico existe una serie de signos y síntomas como dolor, edema, eritema³_⁵_⁷_⁸~²¹-²²-²³, mialgias, equimosis, necrosis³-7

. Las repercusiones sistémicas son frecuentes, presentándose alteraciones en la hemostasia que se manifiestan como cuadros hemorrágicos locales,

coagulación intravascular diseminada y trombosis, pudiéndose encontrar los siguientes síndromes ^14-5-23.

Síndrome Doloroso:

Característico en las primeras horas de producido el accidente, y es descrito como intenso y "urente", extendiéndose a todo el miembro donde esté ubicada la zona de la mordedura. En algunos casos es el único síntoma inicial. La intensidad del dolor depende directamente de la cantidad de veneno inyectado³.

Síndrome Hematológico -Vascular:

Los venenos poseen, aislada o simultáneamente activadores del Factor X para la degradación de protrombina y fibrinógeno, con acción semejante a la trombina que transforma el fibrinógeno en fibrina, el efecto resultante será un consumo de fibrinógeno; pocas veces los accidentes Bothrópico, con activación del Factor X, provocan el consumo de otros factores (V, VIII y plaquetas) que podría llevar a la producción de un cuadro de Coagulación 1 ntravascular Diseminado, con formación y depósito de microtrombos en la red capilar, contribuyendo al desarrollo de una insuficiencia renal aguda ²³.

Puede observarse hemorragias tanto en el área de la mordedura como en lugares distantes, estableciéndose desde gingivorragias, epistaxis hasta melenas, hematurias, metrorragias (especialmente en gestantes que sufrirán desprendimiento prematuro de la placenta) y hemorragias internas (que comprometen pulmones, hígado, riñones y espacio subaracnoideo¹⁰-²³).

Se observarán alteraciones en el tiempo de coagulación y sangría, así' como en los valores séricos de protrombina y fibrinógeno, siendo éste último un parámetro pronóstico para evaluar la evolución del cuadro. También en las primeras horas hay disminución de la _presión arterial²¹ (la kalicreina es la enzima responsable ya que se liberan péptidos hipotensores como bradikinina y calidina ¹⁸).

En los envenenamientos Bothrópico se ha evidenciado lesiones de los eritrocitos por las fosfolipasas presentes en el veneno ocasionando una hemolisis⁸-23

. Las alteraciones de la morfología eritrocítica se caracterizan por la presencia de aniso y poiquilocitosis, las cuales aparecen hasta en un 70% de Jos pacientes con estadios clínicos severos ¹⁴-23

.

Síndrome Necrótico:

Pasadas las 6 horas de la mordedura, se establece un edema local y progresivo, con signos de flogosis, de rápida instalación. Posteriormente luego de 12 horas se apreciarán equimosis y ampollas o flictenas de contenido seroso o serohemático, pudiendo instalarse la necrosis de la zona comprometida³.

Se recomienda la evaluación del cuadro clínico durante 4 a 6 horas para definir la intensidad del mismo e intentar su clasificación en el estadio clínico al cual corresponde ²³.

ESTADÍOS CLÍNICOS:

Según la "Norma Técnica Sobre Prevención Y Tratamiento De Accidentes Por Animales Ponzoñosos" del Ministerio de Salud del Perú ²¹, al accidente Bothrópico se le clasifica como:

• Envenenamiento leve :

Si después de 6 horas de observación la reacción local es leve con edema localizado en la zona agredida y no se presenta síntomas de compromiso sistémico, ni hay variaciones importantes en las pruebas de laboratorio.

• Envenenamiento moderado:

Cuando el tiempo de coagulación se presenta prolongado

incoªgylª_b!e, !eycocitosis con neytrofi!iª moderªdª con presenciª de

edema que tiende a extenderse, dolor, equimosis. Puede haber gingivorragia, proteinuria y hematuria moderada.

• Envenenamiento severo:

Si la sangre es incoagulable a pesar del tratamiento específico inicial. Reacción local intensa con edema progresivo, equimosis, flictenas y equimosis a distancia. Se presenta hematuria con oliguria y anuria, gingivorragia, epistaxis y melena. Hay riesgo de choque por colapso periférico dentro de las primeras 24 horas; además la disminución súbita del hematocrito pone en evidencia hemorragia interna, el riesgo de necrosis es alto.

TRATAMIENTO

Los pasos siguientes o fases que se deben tener en cuenta son:³³

1. Tratamiento de los primeros auxilios.

2. Transporte al hospital.

3. Valoración clínica rápida y resucitación.

4. Valoración clínica detallada y diagnóstico de la especie.

5. Pruebas de investigación/laboratorio.

6. Tratamiento antiofídico.

7. Observar la respuesta al tratamiento antiofídico.

B. Decidir la cantidad de dosis del suero antídoto.

9. Tratamiento de soporte

10. Tratamiento de la parte mordida 11. Rehabilitación

12. El tratamiento de complicaciones crónicas

1. Tratamiento de los primeros auxilios

El tratamiento de los primeros auxilios se lleva a cabo inmediatamente o muy pronto después de la mordedura, antes de que los pacientes alcancen un hospital. Puede realizarse por la víctima

Desgraciadamente, la mayoría de los métodos de primeros auxilios tradicionales, populares, disponibles y económicos ha demostrado ser inútiles o francamente peligrosos. Estos métodos incluyen: incisiones locales haciendo cortes o punciones ("tatuando") en el sitio de la mordedura o en el miembro mordido, intentar chupar el veneno fuera de la herida, arrojar piedras a la serpiente, no usar torniquetes alrededor del miembro (nivel de evidencia IV), choque eléctrico, o aplicación de químicos, hierbas o hielo. Las personas locales pueden tener la gran confianza en la medicina tradicional, pero no deben permitirles tardar el tratamiento médico.

Los objetivos de los primeros auxilios son:

• Intente retardar la absorción sistémica del veneno.

• Conserve la vida y prevenga las complicaciones antes de que el paciente pueda recibir el cuidado médico

• Controle el peligro de los síntomas de envenenamiento temprano.

• Transporte al paciente a un lugar donde puedan recibir el cuidado médico.

¡SOBRE TODO, NO HACER DAÑO!

2. Transporte al hospital

El paciente debe ser transportado a un lugar donde ellos puedan recibir el cuidado médico (hospital) rápido, seguro y cómodamente posible. Cualquier movimiento, sobre todo el movimiento del miembro mordido, debe reducirse a un mínimo absoluto para evitar aumentar la absorción sistémica de veneno [nivel de evidencia 111 y IV].

3. Valoración clínica rápida y resucitación

Rápida valoración clínica primaria y resurrección;

Aplicar el ABCDE

• La vía aérea

• La respiración {los movimientos respiratorios)

• La circulación {el pulso arterial)

• La invalidez del sistema nervioso {nivelado de conciencia)

• La exposición y el control ambiental {protegerse del frío, riesgo de ahogarse etc.)

4. Valoración clínica detallada y diagnóstico de la especie.

Una historia precisa de las circunstancias de la mordedura y la progresión de síntomas locales y sistémicos y señales es muy importante.

Las siguientes preguntas sugeridas podrían ayudar para diagnosticar la especie:

"En qué parte de su cuerpo fue mordido? "

"Cuándo y bajo qué circunstancias usted fue mordido? "

"Dónde está la serpiente que lo mordió? "

"Cómo usted está sintiéndose ahora? "

5. Pruebas de laboratorio:

La prueba del tiempo de coagulación sanguínea debe ser realizada en emergencia, a las 6h, 12h, 24h, 48h y 72h después de iniciada la sueroterapia. Los resultados fueron clasificados como coagulable (cuando un coágulo sólido fue obtenido dentro de los primeros 15 minutos), parcialmente coagulable (cuando un coágulo incompleto aparece entre los 16 y 30 minutos) e incoagulable (cuando no se formó coágulos en más de 30 minutos).

Otros exámenes de laboratorio: Concentración de hematocrito y hemoglobina, recuento plaquetario, hemograma con recuento leucocitario, etc.

Advertencia: La punción arterial

se

contraindica en

los

pacientes con anormalidades hemostáticas (Viperidae y algún australasiano Elapidae).

6. Tratamiento antiofídico:

El suero antiofídico es el único antídoto específico para serpientes venenosas. Una decisión muy importante en el tratamiento de una víctima con accidente ofídico administrar el antídoto si o no.

El antídoto sólo debe darse a pacientes en quienes sus beneficios excedan sus riesgos. Puesto que el antídoto es relativamente costoso y muchas veces de abastecimiento limitado, no debe usarse indiscriminadamente. El riesgo de reacciones siempre debe tenerse en cuenta [nivel de evidencia E].

Las indicaciones para recibir sueroterapia son:

El tratamiento antivenenoso se recomienda siempre y cuando un paciente con pruebas o sospechas de mordedura de serpiente desarrolla uno o más de las señales siguientes:

Envenenamiento local:

o Edema local que involucra más de la mitad del miembro mordido (en ausencia de un torniquete) dentro de 48 horas de la mordedura.

o Edematizándose después de la mordedura los dedos (del pies).

o La extensión rápida del edema (por ejemplo, más allá de la muñeca o tobillo dentro de las pocas horas de la mordedura en las manos o pies).

o El desarrollo de un nódulo linfático agrandado que abarca el miembro mordido

Envenenamiento sistémico:

o Las anormalidades hemostáticas: Sangrando sistémico espontáneo (clínico), coagulopatía (como el tiempo de protrombina) o trombocitopenia (<100 x 10⁹/litro o 100000/ml) (laboratorio).

o Signos neurotóxicos: ptosis, oftalmoplegía externa, parálisis, etc (clínico).

o Anormalidades cardiovasculares:

cardíaca

o (clínico), ECG anormal.

hipotensión, shock, arritmia

o Lesión renal aguda (falla renal): oliguria/anuria (clínico), creatinina y urea sanguínea en aumento (laboratorio).

o Hemoglobinuria/mioglobinuria: orina marrón oscura (clínico), otra evidencia de hemólisis intravascular o rabdomiólisis generalizada (dolor muscular, hiperkalemia) (clínico, laboratorio).

o Evidencia laboratorial de envenenamiento sistémico.

7. Decidir la cantidad de dosis del suero antídoto.

De acuerdo al grado de severidad del envenenamiento

- Envenenamiento leve: dosis recomendada es de 1 a 2 viales.

- Envenenamiento moderado: de 3 a 4viales - Envenenamiento grave: de 5 a 6 viales. ³⁶

Criterios para repetir dosis de sueroterapia (nivel de evidencia 111 y IV):

• Persistencia o recurrencia de sangre incoagulable después de 6 horas o de sangrado luego de 1 - 2horas.

• Signos de deterioro cardiovascular o neurológico después de 1 - 2 horas.

8. Tratamiento de la parte mordida: ¹⁹

El miembro mordido, que puede estar doloroso y edematizado, debería estar en una posición elevada pero no excesivamente, porque podría reducir la presión de perfusión arterial en un miembro tensamente hinchado y aumentar el riesgo de isquemia y síndrome compartimenta!.

Las bulas pueden ser grandes y tensarse debiendo ser sólo aspirados si parecen sufrir rupturas.

La infección en el momento de la mordedura con los organismos del veneno de la serpiente y la cavidad bucal es un problema con algunas especies como la víbora del hoyo malaya (el Theakston et al., 1990) pero los antibióticos profilácticos no eran eficaces en un estudio controlado en Brasil (Jorge el al del et., 2004) [nivel de evidencia 11]. La Interferencia con la herida (las incisiones hechas con objetos inestériles como navaja de afeitar, cuchillo, machete, etc) crea un riesgo de infección bacteriana secundaria y justifica el uso de antibióticos de amplio espectro inmediato (por ejemplo amoxicilina o una cefalosporina más una sola dosis de gentamicina más metronidazol) y profilaxis antitetánica. Las infecciones tardías incluyen neumonías nosocomiales y las infecciones del tracto urinario.

SUERO

El suero antiofídico fue producido por primera vez por Albert Calmette en 1894 ^20. En el Perú, el Instituto Nacional de Salud inició la producción de sueros en 1978 ^22, como único tratamiento específico para los accidentes de serpientes de importancia médica. Estos sueros se preparan comercialmente mediante hiperinmunización de equinos ¹⁸-19

-25 aunque se puede preparar con la hiperinmunización de otros mamíferos como ovejas, cabras y otros¹⁸,

empleando adyuvantes oleosos y Alginato de Sodio, componentes que incrementan la respuesta inmunológica del animal inmunizado con el veneno²¹-22

.

Cuatro son los sueros antiofídicos fabricados por el Instituto Nacional de Salud en Perú: Antibotrópico polivalente (ABP) y bivalente (ABB), antilachésico monovalente (ALM) y anticrotálico monovalente (ACM). En el

Perú no se fabrica suero antielapídico (AE) ¹⁶-22

. El suero Antibotrópico polivalente producido por el INS es efectivo para inhibir las actividades proteolíticas de los venenos de las serpientes peruanas ¹⁸.

El suero antiofídico elaborado en el Instituto Nacional de Salud se presenta en frascos de 1 O mi. en forma líquida capaz de neutralizar de 25 a 40 mg de veneno ^21-22-25 que deberá mantenerse en refrigeración de 2 a 8 grados centígrados evitando el congelamiento ²¹-22 ya que el suero es proclive a reducir su eficacia cuando no se dispone de una cadena de frío¹⁵- 18 y su vida media es de tres años ^22. Los antivenenos liofilizados son productos congelados y luego desecados resistentes al efecto térmico, y pueden ser transportados a lugares lejanos donde no se pueda cumplir la cadena de frio ¹⁵.

La mayoría de las especies de serpientes venenosas peruanas inyectan un promedio de 20 a 30 mg. de veneno por mordedura ²¹. Otros estudios manifiestan que los ofidios peruanos inyectan en promedio 1 00 a 150 mg de veneno, recomendándose neutralizar un mínimo de 100 mg de veneno (3-4 frascos viallpaciente)³. Para el tratamiento del ofidismo por Bothrops Atrox, reconocido como la de mayor frecuencia e importancia en el territorio nacional, se requeriría del empleo de un mínimo de 4 frascos, y un máximo de 11 frascos ^16.

En los casos de mordedura sin inoculación de veneno (mordedura seca) y de no encontrarse evidencia clínica ni de laboratorio de envenenamiento en la evolución posterior del paciente no se recomienda el empleo de suero antiofídico³-21

.

No se han realizado ensayos controlados para establecer la eficacia del tratamiento previo a la sueroterapia con epinefrina, antihistamínicos o de corticosteroides⁷-8

. No se encontraron diferencias significativas con el empleo de prometazina como agente preventivo de las reacciones alérgicas severas inducidas por la lgG equina presente en el suero antiofídico⁷.

COMPLICACIONES:

Algunas de las complicaciones más frecuentes que acarrea un accidente por ofidismo son:

• Necrosis con pérdida de masa muscular.

• Complicaciones infecciosas en y alrededor del sitio de la mordedura, entre los gérmenes encontrados en la boca, colmillos y veneno de las serpientes se encuentran bacilos aerobios Gram negativos (Morganella morganii, Proteus retigeri, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Aeromonas hydrophila), anaerobios estrictos como Clostridium spp., y una menor proporción de cocos Gram positivos; mientras que en la epidermis humana, predominan Staphylococcus epidermidis y S . . aureus. Obviamente, cualquiera de estos agentes puede invadir tejidos blandos luego de la disrupción de la piel y asociarse con la formación de abscesos y pústulas, los autores recomendaron la prescripción de antibióticos cuyo espectro cubriera Gram positivos, Gram negativos y anaerobios ¹¹-13

-14 -23

-26 .

• Celulitis¹⁴ (el uso de corticoides por más de 5 días se asoció con una mayor frecuencia de celulitis^5).

• Fascitis ¹⁴-26 .

• Osteomielitis¹⁴.

• Bacteriemia ¹⁴ (es evidente que son los gérmenes que viven en la cavidad oral de las serpientes los que ocasionan estas infecciones y no necesariamente las bacterias que forman parte de la flora comensal de la piel de los seres humanos ¹³)

• Enfermedad del suero⁸.

• Síndrome Compartimental⁸.

• Muerte.

2.3 Definición de términos básicos:

-/ ACCIDENTE OFÍDICO: Es el envenenamiento producido por la exposición (mordedura) a serpientes que al inocular sus toxinas en el organismo provocan una serie de alteraciones fisiopatológicas que dan lugar a signos y síntomas, íntimamente relacionados con el género del animal agresor.¹

-/ ACCIDENTE BOTHRÓPICO: Llámese así a la mordedura producida en una persona por serpiente de los géneros Bothrops, Bothriopsis, Bothriechis y Bothrocophias. El veneno de estos, tienen acción proteolítica, coagulante, además de poseer factores hemorrágicos y mio- necrosantes. ²¹

-/ ACCIDENTE CROTÁLICO: Se denomina así a la mordedura ocasionada por las serpientes de la especie Crotalus durissus ssp., el veneno de esta especie tiene acción principalmente neurotóxica y mionecrótica. ²¹

-/ ACCIDENTE LACHESICO: Llámese así al accidente ocasionado por la serpiente de la especie Lachesis muta muta, cuyo veneno posee principalmente acción proteolítica, coagulante e hipotensora. ²¹

-/ ACCIDENTE ELAPIDICO: Es por la mordedura de serpientes del género Micrurus que inoculan veneno que tiene acción principalmente neurotóxica. ¹

-/ FASCIES NEUROTÓXICA: Aspecto paralítico de la cara. ²¹

-/ FASCIOTOMÍA: Operación para descomprimir los tejidos. ²¹

-/ FOSETA LOREAL: Cavidad termo receptora localizada entre la narina y el ojo de las serpientes. ²¹

./ HEMORRÁGICO: Que produce hemorragia. ²¹⁴⁴

./ MIONECRÓTICO: Que produce destrucción del músculo. ²¹

./ MORDEDURA SECA: Mordedura sin inoculación del veneno. ²¹

./ NEUROTÓXICO:Que produce lesiones en el sistema nervioso. ²¹

./ POIQUILOTERMO: Capacidad de regular la temperatura del cuerpo independiente a la del ambiente. Característica de los reptiles. ²¹

./ S[NDROME COMPARTIMENTAL: Cuando el edema intenso de los tejidos comprime músculos y vasos provocando asfixia tisular y necrosis en los miembros. ²¹

./ TERROR: Es una sensación de miedo muy intensa³⁷-44 .

./ MIEDO: Perturbación angustiosa del animo por un riesgo real o imaginario³⁷ .

./ LINFADENITIS: infección de los ganglios linfáticos³⁷ .

./ LINFANGITIS: Es una infección de los vasos (canales) linfáticos y es una complicación común de una infección bacteriana³⁷ .

./ VENENO: Es cualquier sustancia tóxica, ya sea sólida, líquida o gaseosa, que puede producir una enfermedad, lesión, o que altera las funciones del organismo cuando entra en contacto con un ser vivo, incluso provocando la muerte³⁷.

./ GINGIVORRAGIA: (Del latín gingiva y del griego regnymi, yo derramo).

Hemorragia que sobreviene a nivel de las encías³⁷-44 .

./ EDEMA: Es la acumulación de líquido en el espacio tisular intercelular o intersticial, además de en las cavidades del organismo³⁷ .

./ DOLOR: El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) y emocional (subjetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesión tisular o expresada como si ésta existiera^{37 .}

./ ERITEMA: (Del griego. tpú8f7J.la (e,.ythema) "rojez", "inflamación"¹ ) es un término médico dermatológico para un enrojecimiento de la piel condicionado por una inflamación debida a un exceso de riego sanguíneo mediante vasodilatación^{37-44 .}

./ EQUIMOSIS: (Del griego ek, fuera de, y chymos, jugo). Mancha, unas veces negra y otras parda o amarillenta, resultante de la infiltración del tejido celular por una cantidad variable de sangre. Puede aparecer en la piel, las mucosas o las serosas³⁷-44

.

2.4. Hipótesis

Hipótesis 1. Las características clínicas de ofidismo más frecuentes en el Hospital Manuel Ángel Higa Arakaki - Satipo son semejantes a los descritos por otros estudios de expertos.

Hipótesis 2. Las serpientes registradas en accidente ofídico están acorde a las serpientes mencionadas por la Norma Técnica y estudios de expertos.

Hipótesis nula 1 - Las características clínicas de ofidismo más frecuentes en el Hospital Manuel Ángel Higa Arakaki - Satipo no son semejantes a los descritos por otros estudios de expertos.

Hipótesis nula 2 - Las serpientes registradas en accidente ofídico no están acorde a las serpientes mencionadas por la Norma Técnica y estudios de expertos.

2.5 Descripción de variables y escala de medición

VARIABLE DEPENDIENTE

Variable Escala Tipo de Medición

Signos hemorrágicos Categórica Nominal

Días de Estancia Hospitalaria Numérica continua De Razón

VARIABLES INDEPENDIENTES

Variable Escala Tipo de

Medición

Edad Numérica continua De Razón

Sexo Categórica Nominal

Localización de Lesión Categórica Nominal

Tipo de serpiente Categórica Nominal

Signos y síntomas locales Categórica Nominal Síntomas y síntomas sistémicos Categórica Nominal

Uso de antibioterapia Categórica Nominal

Uso de sueroterapia Categórica Nominal

Tiempo transcurrido entre la

mordedura y la administración Numérica continua De Razón del suero antiofídico polivalente

CAPÍTULO 111 METODOLOGÍA

3.1 Tipo de investigación

El presente trabajo es un estudio retrospectivo - descriptivo, analítico, comparativo y observacional.

3.2 Población y muestra

La población a estudiar esta representado por todos los registros médicos que estuvieron hospitalizados con el diagnostico y tratamiento por Ofidismo en el Hospital Manuel Ángel Higa Arakaki de la ciudad de Satipo del 01 de enero del 2009 hasta el 31 de diciembre del 201 O. La población en total estudiada fue 85 pacientes.

3.3 Métodos: general y específico

En el presente estudio se realizó el método de investigación cualitativo, con su tipo análisis documental.

3.4 Técnicas e instrumentos de recolección de datos:

En el presente estudio se utilizó las historias clínicas y la ficha clínico- epidemiológica de accidentes por animales ponzoñosos de la norma técnica sobre prevención y tratamiento de accidentes por animales ponzoñosos, el mismo que fueron solamente seleccionados los ítems siguientes: edad, sexo, días de estancia, signos y síntomas, tratamiento especifico, y observaciones, por estar relacionados al tema de investigación.

3. 5 Técnicas de procesamiento de datos:

La información obtenida de todos los datos se analizaron y tabularon en el programa EXCEL.

3.6 Criterios de inclusión y exclusión

3.6.1 Criterios de inclusión:

Se incluyeron en este estudio a todos los pacientes con historias clínicas que tenían el diagnóstico de accidente ofídico que se encontraban físicamente en el Hospital "Manuel Ángel Higa Ara kaki" de la ciudad de Satipo del O 1 de enero del 2009 hasta el 31 de diciembre del2010.

3.6.2 Criterio de exclusión:

Se excluyeron de este estudio a las historias clínicas de los pacientes con el diagnóstico de accidente ofídico que no se encontraban físicamente en el Hospital "Manuel Ángel Higa Arakaki" de la ciudad de Satipo del 01 de enero del 2009 hasta el 31 de diciembre del 201 O.

CAPÍTULO IV

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

4.1 Tratamiento estadístico e interpretación de cuadros.

Un total de 88 casos fueron hallados con el diagnóstico de ofidismo durante el período de estudio, de los cuales 3 casos fueron excluidos por no encontrarse físicamente las historias clínicas en el departamento de estadística e informática.

De los 85 casos en total, 82 (96-4%) presentaron signos y síntomas locales (Tabla 1). De éstos, el edema fue el signo más frecuente en 77 casos (90.58%) seguidos por el dolor en 68 casos (80%) (Tabla 2). 31.7%

de pacientes presentaron signos y síntomas sistémicos (Tabla 3), dentro de éstos la gingivorragia es el signo sistémico más frecuente (51%) (Tabla 4).

Más de la mitad de pacientes presentaron manifestaciones clínicas de envenenamiento leve 55.29%(Tabla 5). En el 61% de los casos no se llegó a identificar al tipo de serpiente (Tabla 6), pero dentro de las serpientes identificadas, el 96.9% pertenecieron al género Bothrops (Tabla 7). Más del 50% de pacientes afectados se encontraban entre los 11 a 30 años de edad (Tabla 8), siendo el sexo más frecuente el masculino con un 60% (Tabla 9).

40% de pacientes tuvieron un tiempo de estancia hospitalaria de 1 día, seguido del 27% que estuvo 2 días (Tabla 10). Las extremidades fueron los lugares de la mordedura más frecuentes, estando en primer lugar la mano con un 38% (Tabla 11) El antibiótico más utilizado en el estudio fue el metronidazol en 71 (86.58%) casos (Tabla 12). Del total de los pacientes atendidos el 71.76%(61/85) recibieron sueroterapia, mientras que el 28.24%

(24/85) no recibieron sueroterapia (Tabla 13). Existen dos picos altos en la hora de presentación del accidente ofídico, el primero a las 12 horas con 1 O casos ( 11.76%) y el segundo a las 17 y 18 horas con 8 casos en cada hora (9.41%) (Tabla 14). El tiempo transcurrido entre la mordedura y la atención hospitalaria en más de la mitad no supera las 4 horas (Tabla 15). El 7.05%

(6/85) de los pacientes presentaron complicaciones, siendo la celulitis la complicación más frecuente (66.66%) (Tabla 16). Tendencia al desarrollo de ofidismo con manifestaciones sistémicas en aquellos atendidos 7 horas después del evento (Tabla 17). Se encontró una asociación significativa con severidad si el manejo se realizaba más de 7 horas después de la mordedura o la herida se hallaba en el miembro superior (Tabla 18).

4.2 Presentación de resultados:

TABLA 1. PRESENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS LOCALES DE TODOS LOS CASOS ESTUDIADOS CON DIAGNÓSTICO DE OFIDISMO

PRESENCIA DE SIGNOS N°DE

Y SÍNTOMAS LOCALES PORCENTAJE

PACIENTES

SI 82 96.4%

NO 3 3.6%

Total 85 100%

Fuente: Aplicación de la ficha clínico-epidemiológica.

Se observa que hubo presencia de signos y síntomas locales en 82 pacientes, los cuales representan el 96.4% de los pacientes y también se puede observar que 3 pacientes no presentaron clínica alguna representando un 3.6% del total de pacientes

signos y síntomas locales

120% - , - - - · - - - · - - - · - -

80% + - - - -

60% +---

40% +---

20% + - - - -

3.6%

0% + - - - -

SI NO

L - . . . - - - · - - - '

TABLA 2. SIGNOS Y SÍNTOMAS LOCALES DE TODOS LOS CASOS ESTUDIADOS CON DIAGNÓSTICO DE OFIDISMO

SIGNO Y/0 SINTOMA No PORCENTAJE

LOCAL PACIENTES

Edema 77 90.58%

Dolor 68 80%

Eritema 28 32.94%

Equimosis 22 25.88%

Hemorragia local 6 7.05%

Parestesia 2 2.35%

Necrosis 2 2.35%

Hematoma 2 2.35%

Flictenas 1 1.17%

Mancha negruzca 1 1.17%

Solución de continuidad 1 1.17%

Fuente: Aphcac1ón de la ficha clímco-ep1dem1ológ1ca.

La manifestación clínica local más común en accidente ofídico fue el edema con 77 casos (90.58%), seguido del dolor con 68 casos (80%), luego el eritema con 28 casos (32.94%), equimosis 22 casos (25.88%), hemorragia local (7.05%), parestesias (2.35%), necrosis (2.35%), hematoma (2.35%), flictena (1.17%), mancha negruzca (1.17%) y solución de continuidad (1.17%).

Signos y Síntomas locales

100% - , - - - - 80%

60%

40%

20%

0%

TABLA 3. PRESENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS SISTÉMICOS DE TODOS LOS CASOS ESTUDIADOS CON DIAGNÓSTICO DE OFIDISMO

PRESENCIA DE SIGNOS Y

SÍNTOMAS SISTÉMICOS N° DE PACIENTES PORCENTAJE

SI 27 31.7%

NO 58 68.3%

Total 85 100%

Fuente: Aplicación de la ficha clínico-epidemiológica.

Se observa que hubo presencia de signos y síntomas sistémicos en 27 pacientes los cuales representan el 31.7% y 58 pacientes no presentaron signos y síntomas sistémicos representando el68.3%.

PRESENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS

SISTÉMICOS

TABLA 4. SIGNOS Y SÍNTOMAS SISTÉMICOS DE TODOS LOS CASOS ESTUDIADOS CON DIAGNÓSTICO DE OFIDISMO

SIGNOS Y SINTOMAS SISTEMICOS N° PACIENTES PORCENTAJE

Terror

o

0%

Gingivorragia 14 51%

Cefalea 12 44%

Sudoración 2 6%

Fiebre 2 6%

Midriasis 1 3%

Náuseas 1 3%

Vómitos 1 3%

Dolor abdominal 1 3%

Pérdida de conocimiento 1 3%

Hemorragia subconjuntival 1 3%

Escalofríos 1 3%

Hematuria 1 3%

Petequia 1 3%

Fuente: Aplicación de la ficha clínico-epidemiológica.

Las manifestaciones clínicas sistémicas con mayor frecuencia fueron la gingivorragia con 14 casos(51%), cefalea con 12 casos(44%), sudoración con 2 casos (6%), fiebre con 2 casos (6%), midriasis (3%), náuseas (3%), vómitos (3%), dolor abdominal (3%), pérdida de conocimiento (3%), hemorragia subconjuntival (3%), escalofríos (3%), hematuria (3%), petequia (3%).No se encontró ningún caso con signo de terror.

SIGNOS V SÍNTOMAS SISTEMICOS

100% . . , - - - · - - - - 90%

+---

80% - l - - - -

70% + - - · - - - · - - - · -

60% +c;-1-<>t.---

50%

40%

30%

20%

10%

0%