1. INTRODUCCION
La infección del tracto urinario (ITU) es un conjunto de síntomas y signos clínicos entre los que se incluyen bacteriuria asintomática, cistitis aguda no complicada, cistitis recurrente, pielonefritis e ITU complicada, infección urinaria en paciente con sonda vesical, prostatitis y pielonefritis y se diferencian entre sí por la presencia o ausencia de síntomas del tracto urinario y los problemas asociados. Las ITU constituyen un motivo frecuente de consulta, más de un 40% de mujeres van a tener al menos una infección urinaria en su vida, un número significativo de ellas tendrán infecciones recurrentes. A diferencia de la mujer, la ITU en el hombre con frecuencia se asocia a otros problemas, como dificultad para vaciar la vejiga o haber sido sometido a manipulación urológica instrumental, motivo por el que en la mayoría de los casos se le considera ITU complicada, pocos varones de edades entre 15 y 50 años tendrán una ITU no complicada.
Se consideran factores de riesgo: hipertrofia de próstata, manipulación urológica, sonda uretral, litiasis, problemas relacionados con vejiga neurógena, relaciones sexuales anales y ausencia de circuncisión.
2. CAUSAS
El origen bacteriano es el más frecuente, siendo más común por bacilos gramnegativos. En el 80- 90%
de los cultivos: E. coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae.
En pacientes con factores predisponentes (ancianos, embarazadas, con sonda vesical, tratamiento antibiótico previo, origen nosocomial): Enterococo (Indica infección mixta o patología urinaria orgánica), Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Staphylococcus aureus (Ante su presencia debe descartarse infección por vía hematógena si el paciente no tiene una sonda urinaria), Corynebacterium, Gardnerella vaginalis).
Los pacientes sondeados suelen presentar infecciones polimicrobianas. Las infecciones por Cándida albicans se diagnostican fundamentalmente en pacientes diabéticos, sondeados o sometidos a tratamiento antibiótico previo.
Más raramente en pacientes inmunodeprimidos, se pueden aislar Aspergillus o Cryptococcus en los urocultivos.
Circunstancias que influye en la aparición de infección:
Actividad sexual.
Embarazo.
Obstrucción parcial o total de la vía Urinaria.
Disfunción neurogénica.
Reflujo vesicoureteral.
Factores genéticos.
3. CLINICA
Los síntomas más comunes son: disuria, frecuencia, urgencia, hematuria, dolor suprapúbico y sensibilidad en pelvis, si están presentes todos los síntomas la posibilidad de cistitis es mayor.
El examen físico general que incluye tensión arterial, temperatura y frecuencia cardiaca, para descartar signos de gravedad. Realizar siempre puño percusión renal para valorar posible pielonefritis, aunque es positiva también en tumores y litiasis y puede ser negativa en presencia de infección del tracto urinario superior. En los varones se debe realizar tacto rectal para evaluar la próstata. Ante una próstata dolorosa, tumefacta, y edematosa deberá sospecharse prostatitis aguda.
Síntomas irritativos
Frecuencia.
Nicturia.
Disuria (si al inicio indica patología uretral, si al final indica patología vesical).
Síntomas obstructivos
Disminución del chorro (de su fuerza).
Vacilación ("hesitancy").
Intermitencia.
Goteo postmiccional.
Pujo o utilización de musculatura abdominal al orinar.
Según la gravedad de la infección las IVUs pueden ser:
No complicada: Síntomas leves a moderados, irritativos, transitorios, de poca duración, sin fiebre, sin decaimiento, sin postración, sin compromiso renal.
Complicada: Si hay fiebre, compromiso del estado general con decaimiento, postración,
tiene hematuria y síntomas irritativos y obstructivos.
La bacteriuria asintomática, definida como la presencia de más de 100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro en dos muestras de orina en pacientes sin síntomas urinarios, es una patología frecuente en el anciano y en el paciente con cateterismo vesical, su presencia no se asocia con mayor mortalidad pero puede causar complicaciones graves en niños con reflujo vesicoureteral (sepsis, insuficiencia renal), en embarazadas (pielonefritis, parto prematuro), en enfermos sometidos a manipulación de la vía urinaria (sepsis), en el trasplantado renal y en algunos pacientes diabéticos o inmunodeprimidos.
Su detección sistemática está indicada solamente en dos situaciones: Antes de la cirugía urológica y comienzo del 20 trimestre del embarazo. Para ello es necesario realizar un urocultivo, puesto que tanto el estudio microscópico de la orina (presencia de leucocituria) como mediante el examen con tiras reactivas (detección de esterasa leucocitaria, nitritos), no son suficientemente sensibles.
La bacteriuria asintomática en el anciano puede tener una prevalencia del 10-50%, es mayor en mujeres y en pacientes ingresados en centros sociosanitarios (asilos, refugios) y aumenta progresivamente con la edad. Los factores que influyen en su incidencia incluyen: la presencia de sonda urinaria, las enfermedades neurológicas (accidentes cerebrovasculares), el "estatus funcional" del anciano, la presencia de alteraciones mentales y la utilización previa de antibióticos.
La cistitis aguda no complicada o Síndrome miccional asociado a bacteriuria, a menudo a piuria y ocasionalmente a hematuria, secundario a la inflamación superficial de la mucosa vesical, en mujeres jóvenes y sanas no embarazadas.
Cistitis complicada es la Inflamación de la mucosa vesical en pacientes que presentan uno o varios factores de riesgo (sexo masculino, edades extremas, menopausia, diabetes, inmunodeficiencia, insuficiencia renal, infección nosocomial, síntomas de más de 7 días de evolución sin tratamiento adecuado, uso reciente de antibióticos, sonda vesical, manipulación reciente del tracto urinario, anomalía anatómica o funcional del mismo) los cuales representan un alto índice de fracaso terapéutico.
Pielonefritis aguda es la infección del parénquima renal generalmente de etiología bacteriana.
Pielonefritis crónica: Las manifestaciones principales se dan por la lesión sufrida o infecciones previas.
Infección urinaria recurrente: Puede ser causada por persistencia de la bacteria original infectante, reinfección del mismo organismo o por reinfección con una bacteria diferente, se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria, micción urgente (síndrome miccional), acompañados a menudo de dolor supra púbico y orina fétida y en ocasiones hematuria. En la mujer y en el anciano es relativamente frecuente la incontinencia urinaria.
La presencia de fiebre, dolor lumbar o una puño percusión positiva indican infección del riñón (pielonefritis). Alrededor de un tercio de los pacientes con cistitis padecen una infección silente (colonización) del parénquima renal. Existe riesgo de afección renal subclínica en todos los varones y. en las mujeres con cualquiera de las siguientes situaciones: embarazo, edad menor de 5 años, infección previa en el último mes, clínica de más de una semana de evolución, inmunodepresión, diabetes, insuficiencia renal, anomalía anatómica o funcional de la vía urinaria o infección por Proteus spp.
La cistitis aislada en el varón es poco frecuente, aunque puede observarse en pacientes homosexuales, en varones no circuncidados y después de un sondaje vesical. Se aconseja realizar un estudio urológico para descartar una anomalía subyacente. Si el estudio urológico es negativo debe sospecharse una prostatitis crónica y efectuar los estudios para descartarla.
El diagnostico se realiza según lo documentado en la historia clínica y los hallazgos físico al examen, además con base en las ayudas diagnosticas de laboratorio clínico.
4. EVALUACIÓN Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Parcial de orina. Tiene un 50% de falsos positivos, se realizará siempre de forma rutinaria ante la sospecha de IVU para buscas piuria (presencia de 8 o más leucocitos por campo; Algunos autores identifican la leucocituria con piuria) y/o bacteriuria (más de 20 bacterias en campo de alto poder) estas técnicas tienen una sensibilidad de 95 a 98%.
La presencia de otras anomalías como cilindros leucocitarios, hematuria, proteinuria, pH alterado y la presencia de nitritos pueden ser también de interés. El 90 % de los pacientes sintomáticos presentan piuria; la ausencia de la misma hace poco probable la IVU, aunque puede ocurrir en fases iniciales de la enfermedad o en pacientes tratados previamente con antibióticos. Un pH > 8 orienta hacia infección por Proteus spp.
El test de leucocitoesterasa (tiras reactivas). Es un método menos sensible que la identificación de piuria en el microscopio, pero es una alternativa útil y fácilmente disponible.
Urocultivo. No está indicado de forma rutinaria. En la interpretación del resultado es obligado conocer la sintomatología del paciente. Se debe realizar en las siguientes situaciones:
Edad < 5 años.
Infección previa en el último mes.
Diabetes mellitas.
Embarazo (realizar en primer control, recomendaron tipo A).
Inmunodepresión.
Menopausia.
Sospecha de sepsis o bacteriemia.
Insuficiencia renal.
Sonda vesical o cistotomía.
Pielonefritis aguda.
Afectación severa del estado general.
Prostatitis aguda.
Sintomatología clínica mayor de una semana.
Sospecha de anomalías anatómicas o funcionales de las vías urinarias.
Cuadro hemático. Útil para descartar leucocitosis con desviación izquierda.
Pruebas de función renal (BUN, creatinina). Son opcionales.
Radiografía simple de abdomen. Prueba inicial que permite descartar la presencia de
calcificaciones, masas y colecciones anormales de gas.
5. TRATAMIENTO
Cistitis aguda no complicada:
Está indicado iniciar tratamiento antibiótico empírico con:
Fluoroquinolona: Ciprofloxacino 250 mgs a 500mgs cada 12 horas o Norfloxacino 400 mgs cada 12 horas o Trimetoprim/Sulfametoxazol 160/800mg cada 12 horas, Durante 3 días.
Nitrofurantoina 100mg cada 6 horas por 7 días.
En mujeres embarazadas tratamiento por 7 días con Amoxacilina 500mg cada 8 horas por 3 a 7 días, Ampicilina 500mg cada 6 horas por 3 a 7 días o Nitrofurantoina 100mg cada 6 horas por 7 días o Cefalexina 500mg cada 6 horas durante 3 días u otra cefalosporina de 3er generación, la fosfomicina trometamina 3gr dosis única, sulfisoxasol 500mg cada 6 horas por 3 a 7 días. Luego de tratamiento se debe realizar un urocultivo para corroborar curación al tratamiento.
Los tratamientos de 7 días siempre provocan más efectos adversos por lo que estos solo se recomiendan en mujeres con síntomas de 1 semana o más, hombres, y pacientes con factores de posible complicación (Diabetes mellitus, mayores de 65 años y personas que presentaron IVU reciente).
Para la IVU recurrente (3 o más episodios en 1 año) se puede seleccionar uno de los antimicrobianos recomendados en el tratamiento de la cistitis aguda, pero el tratamiento deberá extenderse por 10 a 14 días.
Cistitis complicada
Se utilizarán los mismos fármacos y dosis que en las no complicadas, pero se mantendrá el tratamiento 7 días.
Pielonefritis aguda
Se realizará por vía oral o parenteral según la severidad del cuadro clínico:
Poca afectación general con buena tolerancia oral: se iniciará tratamiento antibiótico por vía oral, hasta completar 14 días con Ciprofloxacino 500 mgs cada 12 horas o dosis única de Ceftriaxona 1gr EV o Gentamicina 3 – 5mg/kg EV seguidas de TMP-SMX 160/800mg cada 12 horas durante 14 días.
Si existe importante afección del estado general, intolerancia a la vía oral o embarazo se indica hospitalización y antibioticoterapia endovenosa. Una vez que se produce la mejoría clínica puede pasarse el antibiótico a la vía oral y completar los 14 días de tratamiento. En mujeres embarazadas el tratamiento se realiza con una cefalosporina por vía endovenosa. Por lo que se recomienda remitir a II nivel a todo paciente con pielonefritis complicada y mujeres en estado de Embarazo.
En caso de bacteriemia inicial estarían indicados tratamientos de más de dos semanas de duración. Se recomienda realizar urocultivos de control a las dos semanas de finalizar el tratamiento.
Prostatitis aguda
Precisa de ingreso hospitalario y antibioticoterapia intravenosa según antibiograma, por eso ante sospecha referir a II nivel de atención. En caso de dolor se asociarán AINEs (Naproxeno 500 mgs cada 12 horas o Ibuprofeno 400mg cada 8 horas).
6. MEDIDAS PREVENTIVAS Y RECOMENDACIONES
Tratamiento de patologías concomitantes como vulvovaginitis o vaginosis Bacterianas, además manejo de la pareja sexual y recomendar disminución del número de compañeros sexuales. En las mujeres educar sobre hábitos de vaciamiento vesical frecuente especialmente después del contacto sexual lo cual puede ayudar a prevenir recurrencia, cuidados e higiene perineal; en los varones aseo de manos antes y después de una micción. Ingerir abundante líquido.
7. DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA
Considerar remisión en aquellos pacientes que presentan patologías de base que puedan complicarse con una IVU o con IVU complicadas que afecten el estado general del paciente, además, todos aquellos pacientes con cuadros de IVU a repetición. O paciente con urocultivo negativo y con síntomas irritativos frecuentes.
8. CONTROL DE CAMBIOS
Versión Fecha Descripción Elaboró Revisó y aprobó
01 Enero de 2018 Creaciòn del documento Epidemiologia Dirección de atencion primaria en salud
