Y DE BANCO DE SANGRE. Control de Calidad PARA EL LABORATORIO CLINICO

Año 6 No. 18, marzo 2010

Control de Calidad PARA EL LABORATORIO CLINICO

Y DE BANCO

DE SANGRE

lograr un impacto favorable en la modificación de la historia natural de la enfermedad, lograr la factibilidad y viabilidad de la intervención con el menor costo económico posible, evaluado mediante un estudio integrativo de costo-eficiencia favorable (cuadro 1). Si estos criterios no son tomados en cuenta en el contexto local de cada banco de sangre o institución, se tenderán a repetir errores históricos de los cuales constan en los antecedentes de la medicina mexicana.

Resumen

Los algoritmos para el tamiz de los donadores de sangre se basan primariamente en estudios serológicos mediante técnicas inmunoenzimáticas, principalmente ELISA, forman parte del esquema más racional y con mejor resultado costo-efectividad por lo que es la metodología más empleada. Para poder incluir una nueva prueba en el tamiz de los donadores de sangre, se deben cumplir obligadamente, ciertos criterios epidemiológicos y técnicos para poder lograr un impacto favorable en la modificación de la historia natural de la enfermedad, lograr la factibilidad y viabilidad de la intervención con el menor costo económico posible, evaluado mediante un estudio integrativo de costo- eficiencia favorable.

Las pruebas suplementarias (p24, anti-HBc) o moleculares, que han generado un valor agregado en este proceso de escrutinio con resultados variables. No existe información suficiente que demuestre en términos técnicos científicos, al igual que otras intervenciones en salud, las ventajas de los estudios moleculares mediante una estrategia universal en el tamiz de donadores de sangre.

El conocimiento del proceso del escrutinio de donadores y los reportes persistentes de la elevada seroproevalencia, señala evidentes fallas en los puntos críticos de educación para la salud, promoción de la donación y evaluación médica en la selección de donadores, en un marco legal ineficiente que inhibe el desarrollo de donador seguro, para que en conjunto con sus resultados de costo-eficiencia, se establezca una secuencia coherente entre donador seguro y sangre segura en beneficio de la salud de la población.

Palabras clave:

Virus transmitidos por transfusión. Donador de sangre.

Banco de sangre. Transfusión sanguínea.

Introducción

Para poder incluir una nueva prueba en el tamiz de los donadores de sangre, se deben cumplir obligadamente, ciertos criterios epidemiológicos y técnicos para poder

Cuadro 1. Variables que intervienen en el perfil de una prueba de escrutinio Criterios epidemiológicos

- Prevalencia de la enfermedad (si la frecuencia de detección es demasiado baja, el costo por caso podría ser elevado, consecuentemente con una escasa reducción de la morbilidad y mortalidad).

- Tasa de incidencia de la enfermedad.

- Duración promedio de la fase preclínica.

- Tamiz previo en los donadores (donador voluntario o reposición, de primera vez o repetición, con selección médica o con serológica dirigida, etc.).

Criterios técnicos

- Evaluación de desempeño de la prueba (pruebas diagnósticas, esperando obtener de la prueba la máxima sensibilidad e ideal, pero no obligadamente, máxima especificidad, que genere una tasa baja de falsos positivos, pues los valores predictivos dependen de la prevalencia de la enfermedad).

- Validez interna y externa comprobada.

- Puntos claros de corte.

- Disponibilidad opcional de prueba suplementaria - Disponibilidad de prueba confirmatoria.

- Estrategia de tamiz en pruebas en paralelo o en serie.

Criterio de integración

- Documentación sobre la evidencia de costo-eficiencia.

Los distintos reportes sobre la prevalencia de reactividad entre los marcadores serológicos de enfermedades infecciosas, en donadores de sangre, representa un sesgo de auto selección, por la probabilidad de acudir a tamiz (participar) es mayor en sujetos más saludables y con menor riesgo de enfermedad. Sin embargo, frecuentemente se emplea la seroprevalencia de donadores para referirse al comportamiento poblacional de un marcador. En la compilación de los reportes presentados sobre la prevalencia serológica de diversos estados de la República Mexicana, en el periodo 1990-2005, expresados en tasa por 100 000 donaciones (Figura 1).

banco de sangre

Artículo publicado en la Revista Mexicana de Medicina Transfusional.

Asociación Mexicana de Medicina Transfusional A.C.

Año 2. Enero-Abril 2009. No1

2 135 000 donaciones (tasa cero para VIH-2), 1:1 935 000 para VHC y para VHB es de un caso entre 205 000-488 000 donaciones y comparados para países latinoamericanos el riesgo residual actual varía de 1:4957, 1:496712 y 1:24179, para cada marcador respectivamente (1). Así pues, en esta revisión presentaremos algunos de los aspectos biológicos, epidemiológicos y técnicos que sirven de marco en este análisis.

Los algoritmos para el tamiz de los donadores de sangre se basan primariamente en estudios serológicos. Las pruebas inmunoenzimáticas, principalmente ELISA, forman parte del esquema más racional y con mejor resultado costo-efectividad por lo que es la metodología más empleada. Aunque se tienen pruebas

suplementarias (p24, anti-HBc) o moleculares, que han generado un valor agregado en este proceso de escrutinio con resultados variables. En la comparación entre diferentes metodologías y reactivos de diferentes fabricantes, en triple detección molecular, evaluando panel de seroconversión, existen diferencias significativas en la sensibilidad y eficiencia en la detección de periodos de ventana (figura 2).

Esto significa que la presencia de RNA o DNA viral no es detectado inmediatamente después del inóculo, tiempo que varía entre 7, 11 y 21 días promedio para VIH, VHC y VHB, respectivamente. En el mismo sentido, la respuesta serológica es relativamente temprana para VIH, 22 días, pero más prolongada para VHB y más aun para VHC.

Figura 2.

Cinética en la detección serológica y molecular en la infección aguda de VIH, VHC, VHB.

Año

Figura 1.

VIH VHC VHB

Tasa x 100 000 donadores

Figura 1 Dinámica en la tasa de seroprevalencia reportada en donadores de sangre 1990-2005 Los marcadores para anti-VHC, son entre 4 y 5 veces más frecuentes que anti-VIH y el AgsHB. Es decir a pesar de que existe una serie de filtros que selecciona y elimina posteriormente a más del 50 % de los sujetos que se presentan a donar, persisten sin detectarse a sujetos, por ejemplo en el caso de VIH, se adquirieron mediante prácticas sexuales de riesgo. Las pruebas moleculares se desarrollaron para integrarse a una estrategia de estudio en la población de donadores de sangre. Las políticas institucionales o nacionales, han sido distintas, con resultados ampliamente variables, debido a que la identificación de virus transmitidos por transfusión, también se engloba en el esquema “Norte- Sur”. Los países industrializados han hecho un gran esfuerzo para identificar el riesgo de transmisión del VHC, VHB y VIH. Con la introducción de las técnicas moleculares el riesgo residual se limita a un caso entre

con las diferentes metodologías o técnicas disponibles. Las causas por las que no es posible identificar mediante NAT para VHB-DNA, incluyen la presencia de los genotipos A (56%) y D (4%), sujetos AgsHB identificados mediante pruebas ultrasensibles, periodos de ventana con muy baja carga viral, sujetos con patrón fluctuante de VHB-DNA y anti-HBs (infección recuperada) y sujetos con anti-HBc pero sin anti-HBs o portador crónico asintomático (8)

Virus de la hepatitis C (VHC)

Luego de la inoculación, la detección del VHC-RNA, tiene un periodo silente de aproximadamente 12 días, para posteriormente generar un efecto de ascenso muy rápido para una carga viral elevada hacia el día 18-20 luego del inóculo.

Posteriormente y hacia el día 60 ocurre una caída significativa de la carga viral pera mantenerse en efecto de meseta durante un periodo prolongado. El desarrollo del anticuerpo ocurre hacia el día 70 luego del inóculo, obteniéndose un efecto de meseta con máxima concentración de anti-VHC hacia el día 85-90.

Junto con la aparición de seroconversión en sujetos receptores de sangre negativa en pruebas moleculares para marcadores virales, indicado que la transmisión del VHC puede ser causado por donaciones que escapan a la detección de ácidos nucleicos, a pesar de estudiarse en muestras individuales (9). La comparación con diferentes pruebas nos lleva a resultados que no necesariamente reflejan la sensibilidad esperada e implica la necesidad de emplear material y reactivos estandarizados que representan a todos los genotipos del VHC (9).

Treponema pallidum

Es una bacteria del grupo de las espiroquetas, es un organismo helicoidal cuyo genoma fue secuenciado por completo en 1998 y consta de 44 secuencias de tRNA organizado en 8 racimos de 25 genes y 19 genes sencillos y dos operones de rRNA. La virulencia de la espiroqueta está incluida en 12 proteínas de membrana La infección adquirida por transmisión sexual, presenta un periodo de incubación promedio de tres semanas, para aparecer las lesiones luéticas de la sífilis primaria.

En la lesión secundaria Se tiene disponible en nuestro medio pruebas no treponémicas (VDRL, RPR) y treponémicas, con amplia variabilidad en términos de especificidad. Sin embargo, en legislaciones como la nuestra, no se hace diferencia en aceptación o rechazo de un donador que es reactivo a pruebas no treponémicas, pero negativo a las treponémicas. La preparación biológica de referencia (PBR) propuesto por la OMS para T. pallidum (WHO 1st IS (#HS), de 47 UI por ámpula y establecido en 1957, está próximo agotarse y existen propuestas para reemplazarlo con una preparación de IgG a partir de una mezcla de plasmas de pacientes con sífilis latente.

Infecciones por plasmodium (Paludismo).

Las situaciones particulares en las pruebas basadas en DNA del parásito, están relacionadas en lo peculiar de sus ciclo vital, que afecta la expresión clínica de la enfermedad, El periodo de latencia, de la inoculación hasta la parasitemia, que se estima en 9-21 días, dependiendo de multitud de factores, como la especie de plasmodium. Luego del inóculo el parásito permanece en el hígado durante 7-9 días, donde los sujetos permanecen asintomáticos. Mientras que periodo entre la estancia en el hígado a la parasitemia hasta la producción de anticuerpos se deben agregar de 4-7 días más. No se tiene claro el significado sobre la Virus de la Inmunodeficiencia humana (VIH.)

Luego de la inoculación del virus, sigue una etapa de replicación viral, que puede ser detectada hacia el día 10-11 luego de la infección, mediante la identificación del VIH-RNA en el plasma del donador. Entre el día 10-16, es posible identificar en el laboratorio la presencia sérica del antígeno p24 del VIH. La etapa sin detección de anticuerpos o periodo de ventana serológica, se extiende hasta el día 21-22 del inóculo donde el anti-VIH, aumenta paulatinamente su concentración hacia el día 40 para posteriormente una rampa rápida de ascenso. El escrutinio legal y práctico de los donadores es mediante la búsqueda de anticuerpo anti-VIH en suero. La prueba

suplementaria para detectar una etapa previa es mediante la detección de p24 y la prueba confirmatoria tradicional es la inmunoelectrotransferencia (Western blot), misma a la que puede adicionarse la detección molecular del VIH-RNA. Esto significa que para el escrutinio de VIH, se puede emplear la estrategia de pruebas paralelas (anti-VIH, p24, VIH-RNA) o en serie que puede ser de una sola prueba o en combinaciones.

Virus de la hepatitis B (VHB)

La mejoría tecnológica para la identificación en los donadores del sangre del VHB, ha disminuido significativamente el riesgo de transmisión por transfusión de la infección por el VHB un evento por cada 153 000 a 500 000 donaciones. Sin embargo, esta mejoría es aparente, pues el riesgo es de 10 a 100 veces mayor al compararse con la probabilidad de infección transfusional del VIH o VHC (2). Existen propuestas sobre agregar al tamiz con AgsHB, la detección del anticuerpo contra la porción central del VHB (anti-HBc), la amplificación de los ácidos nucleicos del VHB o VHB-DNA o diferentes combinaciones de las tres pruebas (4,5). Si bien se han efectuado diferentes estudios para la validación de las pruebas moleculares en el periodo de ventana serológica de la infección aguda de la enfermedad y el estado de portador crónico o infección oculta por el VHB (6). La relevancia de estos hechos, es debido a que la infección crónica por el VHB se presenta cerca del 90 % de los donadores AgsHB. El criterio para definir al portador inactivo del VHB, debe incluir la persistencia serológica del AgsHB, con negatividad para el AgeHB pero si con su anticuerpo correspondiente, anti-HBe, con valores normales de ALT y niveles séricos de VHB DNA menores a 10 000 copias/mL o <2,000 IU/mL, para unos y <1.5 veces el límite superior de ALT y <

100 000 copias/mL para VHB-DNA (7). La comparación entre los diversos valores de VHB-DNA generados

como tal u en está en proceso la validación de los algoritmos.

Un problema no resuelto en el estudio de los donadores de sangre, es la reactividad cruzada de los anticuerpos contra T. cruzi y contra Leishmania.

La AABB esta empleando un sistema de rastreo basado en una página de Internet para la enfermedad de Chagas, que incluye el resultado serológico del donador y los datos demográficos, especialmente aplicable en aquellas instituciones que no están aplicando este tamiz serológico. Es decir, existen diversas estrategias para generar seguridad sanguínea respecto a la ITT por T. cruzi, que incluye el tamiz en todos los donadores, tamiz en la primera donación y de acuerdo al resultado serológico y factores de riesgo, no efectuar subsecuentes pruebas, identificación de la procedencia o residencia del donador en zonas endémicas y factores ambientales que favorecen la transmisión de la enfermedad.

Virus del oeste del Nilo (VON).

El VON se transmite por artrópodos y pertenece al género Flavivirus, familia Flaviviradae y está relacionado con los virus de la encefalitis japonesa, encefalitis de San Luis y encefalitis del Valle Murray.

.Hasta el 18 de julio del 2007, se reportó la CDC, 23 presuntos casos de infección por VON en humanos, más de la mitad de ellos localizados en los estados fronterizos de California y Texas. En México, se cuenta con un programa especial para la atención de la Infección por VON, tanto en animales como en humanos www.cenave.gob.mx/von/) y hasta el mes de diciembre del 2006, reportan 203 casos evaluados, pero uno solo humano se identificó con la infección por VON. Por supuesto que no existe a la fecha reporte alguno de la adquisición postransfusional de esta infección en nuestro medio. La infección del VON no ha tenido el impacto epidémico debido a que los son esporádicos los reportes de enfermedad equina, humana y aviar en América Latina y el Caribe (11), pero sin tener un comportamiento epidémico mundial, como ha ocurrido en otros casos.

En el estudio serológico del VON incluye la detección de anticuerpos específicos igG e IgM, así como la detección del RNA viral. Hacia el día 2-3, luego del inóculo, se documentan las concentraciones máximas del RNA viral, para disminuir hacia el día siete. La producción de anticuerpos inicia desde el día 5 y alcanza su máximo al día siete. El periodo de ventana del VON es muy corto, no más de dos días. El problema con las pruebas serológicas es su inespecificidad, presencia de anticuerpos contra el plasmodium, en el donador sin parasitemia,

recordando a una etapa de recuperación. La dosis infectarte se estima que varía de 1-10 parásitos por unidad de sangre, dosis que puede ser difícil de detectar en las técnicas de PCR, que presentan su punto de corte varía en los 90 parásitos por unidad, dependiendo del reporte consultado. No queda claro aún, el confirmar o descartar la existencia de parasitemia en sujetos asintomáticos, situación que ocurre en otras condiciones como leismaniasis o toxoplasmosis. Las investigaciones sobre paludismo en las pruebas basadas en DNA del parásito, se han orientado hacia la farmacovigilancia, genotipaje, variación de las variaciones antigénicas en la población de estudio y recientemente la eficacia de la vacuna. Sin embargo, las pruebas moleculares no han mostrado el impacto esperado, debido a que se tiene escasa experiencia al respecto.

La OMS tiene una PBR (1st IS p. Falciparum DNA, #047176 ECBS 2006), aún con dificultades para definir su mejor estrategia de detección basado en la identificación del RNA o DNA del parásito. La metodología de PCR en tiempo real puede detectar una sola copia del parásito en un uL de sangre, (alrededor de 250 parásitos/unidad) pero también está muy por encima de la dosis infectante, aunque estas técnicas muestran la ventaja de poder identificar al parásito al menos 5-7 días antes de que pueda verse en el microscopio. Las técnicas de microarreglos, aunque ya en proceso, no está accesible para el campo clínico, pero diferencian claramente a cada especie de plasmodium. Los donadores asintomáticos, que hayan viajado a zonas endémicas, presentan una parasitemia extremadamente baja (< 90 parásitos por unidad) que escapa a la detección molecular. La identificación directa, realizada por verdaderos expertos, puede identificar entre 5 a 50 parásitos/uL. Otra limitante es que los estudios se han dirigido hacia la especie Falciparum y con menor intensidad al ovale, pero prácticamente sin información en las especies knowlesi o malarie. No se recomienda que la metodología de PCR, substituya a la detección serológica (4).

Tripanosoma cruzi.

La enfermedad de Chagas es una enfermedad propia de la marginación y pobreza que afecta aproximadamente a 11 millones de latinoamericanos, que se extiende en estimaciones superior a los 100 000 inmigrantes ilegales seropositivos en USA y Canadá. En estos países, la FDA liberó en el 2006, los reactivos para efectuar la detección de la respuesta inmunológica en T. cruzi en donadores de sangre y órganos.

A pesar del inicio reciente del tamiz en donadores y de la gran población serológicamente reactiva que pudieran convertirse en donadores de sangre, son realmente aislados los casos reportados documentados de infección postransfusional (siete casos) o con donación de órganos (cinco casos). En México, no existe registro alguno que proporcione siquiera una aproximación sobre el riesgo real de transmisión o casos comprobados de infección postransfusional de T. cruzi, solamente se cuenta con casos esporádicos reportados en la literatura de esta asociación.

La prueba aprobada por la FDA se basa en la captura del anticuerpo anti-T. cruzi, empleando lisado del epimastigote y debido a la escasa experiencia en esta prueba, si se compara con sífilis por ejemplo, por lo que su validación aún es inconsistente, además de no existir panales de seroconversión de T. cruzi y las pruebas iniciales se efectuaron en lotes de muestras de seroteca hasta con 10 años de conservación y más de una sesión de descongelamiento La recomendación de la AABB y FDA es dar destino final a las unidades y excluir a los donadores repetidamente reactivo.

Rastreo de los receptores de las unidades previamente donadas de los sujetos repetidamente reactivos. Adicional a las pruebas de tamiz, efectuar la confirmación con pruebas de radioinmunoprecipitación (RIPA), inmunofluoresencia indirecta (IFA) u otras disponibles que han sido evaluadas con pruebas suplementarias como las técnicas de inmunomancha (10). Aunque ninguna de ellas tiene aprobación de la FDA

los disponentes. Se espera que estos consensos sobre PBR. En términos de validación y sensibilidad analítica, para lograr la armonización en estudio y diagnóstico de la enfermedad.

Linearilidad de la carga viral.

Una situación es la dificultad técnica que representa el emplear técnicas o metodologías en el banco de sangre o laboratorio clínico que presenten linearilidad con la eficiencia suficiente para detectar a sujetos en la etapa de tolerancia inmune, con niveles muy elevados de ADN-VHB (> 108-109 UI de partículas virales) o bien en la etapa de control inmune con valores extremadamente bajos del ADN-VHB (< 105). Los reactivos comerciales disponibles presentan rango de linearilidad desde 2.3x103-1x108, 1.4x105- 1.7x109, 2x102-2x105 hasta 1.7x102-6.4x108, según del fabricante que se trate (5).

Las diferencias en sensibilidad analítica combinados con los cambios dinámicos y la habilidad para mantener la linearilidad en variabilidad extrema en la concentración de partículas virales e identificar a los diferentes genotipos entre las diferentes metodologías.

Mediante la prueba Procleix WNV Assay, comparando métodos semiautomatizado contra completamente automatizado, muestran límite de detección del 95 & de 8.2 copias/mL 9.8 copias/mL, respectivamente. Con especificidad del 99.9 % en muestras de plasma y reproducibilidad > 99.1 % a tres concentraciones diferentes (0, 30 y 100 copias/mL). Se han desarrollado pruebas de microarreglos múltiple para la detección del VHB, VHC y VIH, con secuencias variables de oligonucleótidos .Con esta prueba se detecta 1, 10 y 20 IU de VHB, VHC y VIH-1, respectivamente, permitiendo discriminar la presencia de 2 o 3 virus en una sola muestra (16).

¿Pruebas individuales, dos o tres en uno?

La evaluación de la eficiencia y eficacia de las diferentes estrategias y metodologías, se ha evaluado en empleando distintos paneles de seroconversión o en el estudio de donadores de sangre. En ambas situaciones los resultados son distintos. El riesgo postransfusional del VHB, a pesar de las medidas de control ampliamente conocidas, es más alto que para el caso del VHC o VIH. El agregar la detección de ácidos nucleicos (NAT) en donadores individuales podría reducir el riesgo de ITT más allá de lo que se obtiene con la prueba más sensible disponible para AgsHB. Sin embargo, en los grupos con baja prevalencia del VHB han demostrado que el NAT en minipool podría ser más eficiente para detectar la viremia del VHB (17). Adicionalmente la detección de VHB- DNA en muestras individuales es más efectiva que en minipool. El empleo del NAT en muestras individuales debería ser más efectivo para detectar la infección del VHB en periodo de ventana, aunque aún no está disponible comercialmente un equipo totalmente automatizado para tal efecto (18). La capacidad mejorada de detectar el antígeno p24 AG, sugiere que estos nuevos análisis combinados para la detección de antígenos y anticuerpos del VIH podrían sustituir análisis del antígeno p24 solamente en las situaciones para el tamiz de donadores cuando las pruebas moleculares no sean factibles o ni comprables (19). Empleando panel de seroconversión: Cobas ((R)) TaqScreen MPX: evalúan dos panales distintos con sensibilidad para VIH-1 y VHC de 100 y 95 %, mientras que para VHB varío entre el 90-95 % (20). Los límites de detección del 95% y 50% con metodología de triple identificación (Procleix Ultrio.®) es de 53.7 (32.9-117.2) y 8.6 (6.2-12.1) geq/mL para VIH-1 RNA, 30.3 (19.0-62.4) y 5.2 (3.7-7.2) geq/mL para VHC RNA y de 393.7 (147.9-6978) y 54.5 (22.4-143.8) geq/mL para VHB DNA, señalando variabilidad en la sensibilidad analítica, especialmente en los casos con carga viral baja (cuadro 2).

La habilidad de este triple sistema para detectar VHB-DNA cuando se presenta un sujeto con carga viral baja y generar resultados falsos negativos, pueden ser mejorados al procesar la los sujetos en muestras individuales de plasma (21).

pues presenta reactividad cruzada en aquellos sujetos con infección por virus del dengue, debido a que las estructuras de ambos virus son muy semejantes y es posible la existencia de inmunidad cruzada. Bajo distintos sistemas de detección del VON, se encuentra que la sensibilidad analítica del 95 % varía entre 8.2 a 9.8 copias/mL (PROCLEIX y TIGRIS), con reproducibilidad superior al 99 %. Aún y cuando existen pruebas serológicas y moleculares, las características propias de la enfermedad (viremia muy temprana y periodo de incubación corto), no existe algún estudio clínico (no patrocinado por la industria) que demuestre las supuestas bondades de la prueba molecular

Limitaciones en las características de las pruebas.

La detección del laboratorio de VHC en muestras de plasma bajo un programa de control externo de la calida es variada, con variación hasta del 18 % en la cuantificación de concentraciones bajas de VHC, fuera del valor medio de 0.5 logaritmos (12).

La transmisión del VHC puede ser causada por donaciones que escapan a la detección de ácidos nucleicos, a pesar de estudiarse en muestras individuales (9). La comparación con diferentes pruebas nos lleva a resultados que no necesariamente reflejan la sensibilidad esperada e implica la necesidad de emplear material y reactivos

estandarizados que representan a todos los genotipos del VHC (9). La metodología para PCR en tiempo real muestra más ventajas en términos de mayor precisión, sin subestimar o sobrestimar la carga viral (13), además de mantener linealidad para VHC entre 10 a 10 000 000 de UI/mL para los genotipos 1-6 y con mayor eficiencia para detectar concentraciones de HVC-RNA < 6 000 UI/mL que otros sistemas (14).

En la validación de nuevos calibradores de referencia para VIH, VHC y DNA-VHB en la prueba de amplificación de ácidos nucleicos contra estándar internacional, ambos sometidos a diluciones seriadas, se ha podido establecer adecuada concordancia en la detección de VIH y HVC, pero no así en VHB, como material de referencia (15). Para el caso de VIH-RNA la estabilidad de la carga viral en la muestra de plasma es adecuada almacenándose a

temperatura de 4-22 GC hasta por una semana. En el mes de junio del presente año, la OMS presentó su plan estratégico para el desarrollo de PBR donde se incluyen a los patógenos con impacto en la seguridad sanguínea. Esto surge como una necesidad urgente para atender el problema de control de calidad en el escrutinio serológico o molecular de

No existe información suficiente que demuestre en términos técnicos científicos, al igual que otras intervenciones en salud, las ventajas de los estudios moleculares mediante una estrategia universal en el tamiz de donadores, aunque en la literatura existen diversas variantes de esta actividad (cuadro 3)

Cuadro 3. Estrategia molecular en el tamiz de donadores.

Variables relacionadas.

• Marcador único o combinado con dos o tres más.

• Pruebas en serie: sólo incluir aquellos con estudio serológico negativo.

Con o sin pruebas suplementarias previas.

• Pruebas en paralelo: Correr simultáneamente molecular y serológico.

• Ajustes a la endemicidad local del marcador.

• Evaluación de inmunoensayos de alta sensibilidad.

• Técnicos.

1. Metodología.

2. Técnica de concentración viral.

3. Muestras sencillas.

4. Tamaño del minipool, igual o distinto para cada marcador.

5. Sensibilidad analítica.

6. Tipo de calibrador.

Costo-beneficio

No está determinada la evaluación económica de costo-beneficio del empleo de metodologías inmunoenzimáticas ultrasensibles comparados con la identificación molecular (18). No se tiene información sobre la comparación del efecto de las técnicas de inactivación de patógenos, como una alternativa novedosa a una metodología de primera elección.

El conocimiento del proceso del escrutinio de donadores y los reportes persistentes de la elevada seroproevalencia, señala evidentes fallas en los puntos críticos de educación para la salud, promoción de la donación y evaluación médica en la selección de donadores, en un marco legal ineficiente que inhibe el desarrollo de donador seguro, para que en conjunto con sus resultados de costo-eficiencia, se establezca una secuencia coherente entre donador seguro y sangre segura en beneficio de la salud de la población.

Sistema VIH-1-RNA VHC-RNA VHB-DNA

Procleix Ultrio 100 %: > 50 copias/mL 100 %:> 520 UI/mL 96 %: > 250 copias/mL (Katsoulidou A, 2007) 41 %: < 50 copias/mL 11 %: < 50 UI/mL 80 %: < 250 copias/mL Procleix Ultrio > 95 %: 100 copias/mL > 95 %: 30 UI/mL > 95 %: 15 UI/mL (McCormick K, 2006)

Procleix Ultrio 95 %: 26 (16-58) UI/mL 95 %: 4.6 (3.7-6.5 95 %: 11 (7.3-22) UI/mL.

Koppelman MH (2005) UI/mL

Cuadro 2. Sensibilidad analítica en sistema de triple detección (21)Cuadro 2. Sensibilidad analítica en sistema de triple detección (21)

La transfusión sanguínea tiene un papel muy importante en la medicina moderna, y por ende, los bancos de sangre tienen gran responsabilidad con la comunidad, misma que demanda se le proporcionen componentes sanguíneos seguros a todos los pacientes que ameriten ser transfundidos; esto implica cumplir con eficacia con la disponibilidad del producto, la metodología de producción, el control del abasto y en la toma de decisiones para la terapia transfusional.

Para lograr su cometido, el banco de sangre tiene como propósito implementar un sistema de gestión de calidad fundamentado en ISO 9001-2000, para promover estándares elevados de calidad, esta estrategia le brinda un marco de referencia, dentro del cual, las actividades del banco de sangre pueden ser establecidas, documentadas y monitoreadas continuamente para corregir y prevenir inconformidades y con ello mejorar de forma continua sus resultados.

Los elementos clave del sistema de gestión de calidad incluyen; la capacidad de gestión, la provisión de recursos, el control de los instrumentos de medición, los insumos, los procesos, la documentación y los registros, así como el seguimiento de las inconformidades, las auditorías internas y externas, la seguridad de las instalaciones, los procesos y la mejora continua de éstos últimos. La participación en el “Premio IMSS de Calidad” proporciona una herramienta para la aplicación del modelo de administración por calidad total en nuestra unidad, donde las necesidades de los usuarios y la dinámica del entorno, se consideran para los propósitos de la organización, con base en criterios y principios como elementos de implantación de la metodología de integración de sistemas.

Banco Central de Sangre Centro Médico Nacional Siglo XXI (BCS CMN SXXI) es un banco regionalizado, tiene una plantilla de 170 trabajadores, abastece componentes sanguíneos a 14 hospitales y una UMAA (Unidad de medicina ambulatoria), coordina 8 puestos de sangrado que proveen 38% de todas la unidades colectadas. Es centro de referencia nacional en problemas inmunohematológicos, abastece el panel de eritrocitos de fenotipo conocido a 142 bancos de sangre y servicios de transfusión del Sector Salud E de todo el país; además cuenta con laboratorios de criopreservación y de histocompatibilidad (HLA) para realizar las pruebas de compatibilidad de trasplante renal y de células progenitoras. Desde su creación en mayo de 1962, tiene el compromiso de brindar componentes sanguíneos de calidad, y de ser un banco vanguardista con respecto a las actividades que deben desarrollarse en un banco de sangre y por esta razón, se ha planteado el reto de lograr la certificación internacional ISO (Internacional Organization for Standarization) para implementar un “Sistema de Gestión de Calidad” (SGC), y participar en el “Premio IMSS Calidad”, con el propósito de sistematizar las actividades dedicadas a brindar calidad y seguridad de la sangre y sus componentes con la satisfacción del usuario, este sistema de gestión ofrece múltiples ventajas entre las cuales se encuentran:

a) disminución de la variabilidad y consistencia en la calidad de los productos y servicio otorgados.

b) optimización de recursos.

Artículo publicado en la Gaceta Médica de México Vol. 143, Supl 2, 2007

c) reducción de costos derivados de las inconformidades.

d) seguridad legal.

e) satisfacción de los usuarios, del personal y de los proveedores.

La participación en el programa institucional “Premio IMSS de Calidad”, aporta la integración del modelo de administración por calidad total constituido por 8 criterios: Liderazgo, usuario, planificación, información, personal, procesos, sociedad y resultados, sustentados en los principios: enfoque al usuario, liderazgo participativo, personal comprometido, mejora continua y aprendizaje, pensamiento sistémico y responsabilidad social. Con base en lo anterior, se identificaron los requisitos de los usuarios y las características del entorno para implementar un SGC, y desarrollar acciones directivas para integrar un conjunto de procesos interrelacionados sustentado en la metodología de integración de sistemas, con base en seis dimensiones:

enfoque, indicadores, implantación, resultados, proceso referencial y mejorar lo que hace posible la medición del cumplimiento del servicio. Esto implica cumplir con eficacia con la disponibilidad del producto, la metodología de producción, el control del abasto y en la toma de decisiones para la terapia transfusional.

Para lograr la implementación ISO el BCS CMN SXXI cuenta con la asesoría de la Coordinación de Calidad del IMSS que nos ha apoyado en el desarrollo de las 12 etapas de implantación.

1 Diagnóstico inicial en la cual se efectuó:

a) La revisión de las prácticas operativas de la organización.

b) Comparación con los requisitos de la norma ISO y los estándares para la operación de bancos de sangre de la Organización Mundial de la Salud.

c) Caracterización el diagnóstico actual.

2 Establecimiento de un comité de calidad (no es un requisito obligado por ISO, pero brinda ventajas en la implementación y mantenimiento) y de un representante de la dirección (requisito obligatorio), quien tiene bajo su responsabilidad el que los procesos necesarios del SGC se establezcan, implementen, y mantengan. Informar a la alta dirección sobre el desempeño del SGC de cualquier necesidad de mejora, y asegurarse que se promueva la toma de conciencia de los requisitos del cliente en todos los niveles de la organización.

3 Definición de la política de calidad. Objetivos de calidad y alcance del sistema.

Requisito Registro

5.6.1 Revisión de la dirección.

6.2.2e Competencia, sensibilización y formación.

7.1e Evaluación de que la realización del producto y el producto cumplen los requisitos.

7.2.2 Resultados de la revisión de los requisitos relacionados con el producto y las acciones que resulten de la revisión.

7.3.2 Elementos de entrada para el diseño y desarrollo.

7.3.4 Resultados de las revisiones del diseño y desarrollo y de cualquier acción necesaria.

7.3.5 Resultados de la verificación del diseño y desarrollo y de cualquier acción necesaria.

7.3.6 Resultados de la verificación del diseño y desarrollo y de cualquier acción necesaria.

7.3.7 Resultados de los cambios del diseño y desarrollo y de cualquier acción necesaria.

7.4.1 Resultados de la evaluación a proveedores y las acciones que surjan de la evaluación.

7.5.2 Todas las evidencias para demostrar la validación del proceso donde la salida no pueda ser verificada mediante actividadesde seguimiento o mediciones posteriores.

7.5.3 La identificación única del producto donde refiera su trazabilidad.

7.5.4 Bienes del cliente perdidos dañados o que se encuentran en uso.

7.6 Bases usadas para la calibración o verificación del equipo de medición para los que no existan patrones de medición nacionaleso internacionales.

7.6 Validación de resultados previos cuando el equipo de medición no se encuentra conforme con los requisitos.

7.6 Resultados de la calibración y verificación del equipo de medición.

8.2.2 Resultados de auditorias internas.

8.2.4 Evidencia de la conformidad del producto con los criterios de aceptación y la indicación de la autoridad responsable de la liberación del producto.

8.3 Naturaleza de las no conformidades del producto y de cualquier acción subsecuente tomada, incluyendo las concesiones que se hayan obtenido.

8.5.2 Resultados de las acciones correctivas.

8.5.3 Resultados de las acciones preventivas.

Relación de registros requeridos por la Norma ISO 9001-2000.

Para referencias bibliográficas favor de remitirse a la publicación original.

4 Definición de los procesos del SGC.

5 Elaboración del Manual de Calidad que describe el plan de calidad en el que se identifican las necesidades, se definen indicadores de calidad, se identifican los recursos, se revisan los procedimientos de validación y se identifica la idoneidad de las verificaciones.

6 Elaboración de procedimientos (calidad y operativos) dentro de los operativos se deben describir los procedimientos de control interno, de evaluación externa del desempeño, de capacitación, así como el de los convenios de intercambio con otras instituciones del sector salud. Si bien ISO no establece la obligatoriedad de contar con un procedimiento para hacer procedimientos, el Instituto publicó en el Diario Oficial de la Federación la Norma que establece las disposiciones para la elaboración, autorización e implementación de procedimientos en el Instituto Mexicano del Seguro Social.

Con respecto al procedimiento ISO de control de diseño ha existido controversia si aplica a bancos de sangre, sin embargo la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el Consejo de Europa establecen que se debe contar con procedimientos para controlar y verificar el control de diseño de nuevos productos sanguíneos o servicios.

La implementación de un SGC de calidad dentro de los bancos de sangre es una necesidad impostergable, que brinda enormes ventajas a las organizaciones que la hacen suya. El BCSCMNSXXI ha mejorado sus procesos, el personal ha participado en el desarrollo de la implementación por medio de la capacitación y aporte de ideas, el comité de calidad tiene una visión más clara de la organización y sus procesos con lo que tiene más elementos para tomar decisiones adecuadas y poder hacer un uso eficiente de los recursos así como llevar a la organización a una mejora continua.

Dentro de los procedimientos de calidad se elaboraron los 6 procedimientos obligatorios por ISO, que son: control de documentos (internos, externos normas manuales, procedimientos, control de registros (Cuadro I), los registros requeridos por la Norma ISO 9001-2000 y por la NOM 003 SSA-2- 1993. Para la disposición de sangre humana con fines terapéuticos) control de producto no conforme, auditorías, acciones correctivas, acciones preventivas.

7 Capacitación y difusión de la documentación, la cual debe ser evaluada y registrada.

8 Revisión directiva.

9 Generación de evidencias.

10 Realización de auditorías de calidad para conocer la situación del SGC y aplicar acciones correctivas y preventivas con base en las inconformidades detectadas.

11 Implantación de acciones correctivas y o preventivas.

12 Certificación.

laboratorio clínico

* Unidad de Investigación, HGR Gabriel Mancera. Instituto Mexicano del Seguro Social.

El objetivo primordial del control de la calidad en todos los ámbitos es minimizar errores. Para abatirlos es indispensable que todos se comprometan a trabajar con el 1total de su atención en lo que hacen. El control de la calidad es una actividad que debe realizarse cotidianamente. La publicación en el Diario Oficial de la Federación de la Norma Oficial Mexicana NOM- 166-SSA1-1997 dice: “Para la organización y funcionamiento de los laboratorios clínicos, hace de esta labor una actividad obligatoria y exige el aseguramiento de la calidad en dos tipos de programas: el interno así como la participación al menos en un programa de evaluación externa de la calidad y acreditar las pruebas incluidas”. En varias áreas de laboratorio esto representa un grave problema, por que un sinnúmero de pruebas no figuran en los diversos programas de evaluación externa existentes en el país. Tal es el caso del examen general de orina, las pruebas de coagulación, las depuraciones, la velocidad de sedimentación globular, las PIE, los perfiles hormonales, los factores de coagulación, el hierro sérico, etc.. Ante esta perspectiva,

¿cómo cumplir la ley?

Quien realiza las pruebas es el verdadero responsable de la calidad de los estudios y por lo tanto, debe saber interpretar los resultados de muestras control y gráficos relativos. Muchas veces, el descubrimiento de un problema en un procedimiento analítico fuera de control, se lleva al cabo al evaluar los resultados al final del día o al revisar los gráficos mensuales días después del incidente.

El compromiso con el trabajo diario no puede delegarse por el jefe para que sea exclusivo de los trabajadores, ni por los operarios para que el jefe sea quien evalúe los resultados. Es una responsabilidad compartida entre todos los involucrados. Esta responsabilidad compartida incluye todas las etapas requeridas para la realización de una prueba (preanalítica, analítica y postanalítica). Inicia desde el momento en que el médico hace la solicitud. Muchas veces él mismo da instrucciones al paciente, lo cual tiene varias implicaciones:

- Se debe solicitar la prueba correcta para el diagnóstico y/o seguimiento del padecimiento.

- Las indicaciones médicas deben coincidir con las del laboratorio.

- ¿Se debe verificar que el menú de pruebas ofrecido por el laboratorio sea el necesario?

- El llenado de la solicitud debe ser el correcto.

Algunas veces utilizan términos que en el laboratorio no se comprenden o se mal interpretan. Por ejemplo, la abreviatura aceptada en español para el tiempo de protrombina es TP, pero algunos utilizan la abreviatura americana PT (protrombin time). En México es la abreviatura para proteínas séricas totales y como resultado, por lo que el laboratorio realizaría un último estudio, no requerido.

- Debe realizarse la prueba en el momento oportuno, es decir cuando el médico la solicite, (de manera inmediata, días previos a la próxima cita o al finalizar el tratamiento).1. El paciente debe acatar estas disposiciones.

El personal responsable del laboratorio encargado de dar citas, recibir pacientes y programar pruebas en aquellos laboratorios que se encuentran interfasados debe cumplir su tarea cabalmente, es decir, dar la cita y las instrucciones en forma clara y comprensible para el paciente, indicar de manera precisa las condiciones y la hora en que se tiene que presentar, puesto que están relacionadas con el tipo de procedimiento analítico que se emplea. Por ejemplo, sin un laboratorio privado indica que las pruebas de coagulación no requieren de ayuno, existe una alta probabilidad de obtener plasmas y sueros lipémicos, que es una de las interferencias reconocidas en los sistemas ópticos y por lo tanto los resultados no serían confiables, para estas pruebas se emplea un procedimiento mecánicos, cuando no hay interferencia por ictericia, lipemia y/o hemólisis.

La identificación correcta de las muestras es parte de la etapa preanalítica, es indispensable que, quien hace la toma, identifique al paciente y que verifique los datos anotados en solicitud sean rotuladas, que las etiquetas de los tubos se rotulen correctamente y correspondan a las pruebas solicitadas por el médico(3). Un error frecuente es que las etiquetas con códigos de barras no pertenecen al paciente que se presenta.

Seleccionar el tipo de muestra necesaria para las pruebas a realizar es indispensable. En la mayoría de las pruebas de coagulación se emplea sangre anticoagulada con citrato de sodio en una proporción de nueve volúmenes de sangre total por uno de citrato de sodio al 3.8 % (0.129 M). Esta relación debe mantenerse para que los resultados sean confiables por que si la proporción de sangre es menor, predominará la actividad del anticoagulante y los tiempos se prolonganrán. Si se le pone una mayor proporción de sangre los resultados se acortan. La proporción sangre: anticoagulante es diferente en enfermos hemoconcentrados: los recién nacidos y pacientes con efisema pulmonar. El orden de llenado de tubos es importante.5,6 A si la muestra se obtiene con jeringa, el primer tubo que se llenó es el que tiene citrato; cuando se usan tubos tipo Vacutainer de preferencia es el último. Para evaluar diversos aspectos de la hemostasia y trombosis se requieren de otro tipo de muestras, sin anticoagulante, con Artículo publicado en la Gaceta Médica de México

Vol. 138, Supl 1, 2002

- ¿A los equipos se les da mantenimiento y tengo los reactivos adecuados o debo hacer “ajustes”, utilizo los controles y calibradores idóneos?

- Si se trabaja en forma manual, ¿la persona que los realiza tiene experiencia?

- ¿Los resultados que se obtienen con el procedimiento están de acuerdo con los rangos a los que hemos “acostumbrado” a los médicos?

- ¿Conozco el fundamento del método y su linearidad (verificando puntos de toma de decisión médica), el arrastre entre muestras, su exactitud, su reproducibilidad– repetitividad, su sensibilidad y especificidad analítica, su variación intra y extra corrida y el efecto de matriz en los controles comerciales?

En la mayoría de los equipos automatizados un factor de interferencia reconocido son las burbujas por lo que un llenado apropiado de las copillas es muy importante.

Forman parte de la fase post analítica el informe de resultados que debe ser adecuado y comprensible. El error de transcripción es el más importante y debe buscarse la manera de minimizarlo, algo que se está logrando con el interfasamiento de los equipos a una computadora central que recibe directamente los resultados.

El paso más importante está en manos de quien inició el proceso mismo pues el médico debe interpretar de manera correcta los análisis. La calidad de un laboratorio se refleja en la confianza que el médico tiene en los resultados de las pruebas.

El personal responsable del laboratorio encargado de dar citas, recibir pacientes y programar pruebas en aquellos laboratorios que se encuentran interfasados debe cumplir su tarea cabalmente, es decir, dar la cita y las instrucciones en forma clara y comprensible para el paciente, indicar de manera precisa las condiciones y la hora en que se tiene que presentar, puesto que están relacionadas con el tipo de procedimiento analítico que se emplea. Por ejemplo, sin un laboratorio privado indica que las pruebas de coagulación no requieren de ayuno, existe una alta probabilidad de obtener plasmas y sueros lipémicos, que es una de las interferencias reconocidas en los sistemas ópticos y por lo tanto los resultados no serían confiables, para estas pruebas se emplea un procedimiento mecánicos, cuando no hay interferencia por ictericia, lipemia y/o hemólisis.

La identificación correcta de las muestras es parte de la etapa preanalítica, es indispensable que, quien hace la toma, identifique al paciente y que verifique los datos anotados en solicitud sean rotuladas, que las etiquetas de los tubos se rotulen correctamente y correspondan a las pruebas solicitadas por el médico(3). Un error frecuente es que las etiquetas con códigos de barras no pertenecen al paciente que se presenta.

Seleccionar el tipo de muestra necesaria para las pruebas a realizar es indispensable. En la mayoría de las pruebas de coagulación se emplea sangre anticoagulada con citrato de sodio en una proporción de nueve volúmenes de sangre total por uno de citrato de sodio al 3.8 % (0.129 M). Esta relación debe mantenerse para que los resultados sean confiables por que si la proporción de sangre es menor, predominará la actividad del anticoagulante y los tiempos se prolonganrán. Si se le pone una mayor proporción de sangre los resultados se acortan. La proporción sangre: anticoagulante es diferente en enfermos hemoconcentrados: los recién nacidos y pacientes con efisema pulmonar. El orden de llenado de tubos es importante.5,6 A si la muestra se obtiene con jeringa, el primer tubo que se llenó es el que tiene citrato; cuando se usan tubos tipo Vacutainer de preferencia es el último. Para evaluar diversos aspectos de la hemostasia y trombosis se requieren de otro tipo de muestras, sin anticoagulante, con EDTA, con heparina o con otros aditivos.

Inicialmente el control de calidad se aplicó sólo en el ámbito industrial y después se extendió al sector salud, incluyendo los laboratorios de análisis clínicos. En la actualidad, los laboratorios deben enfrentarse a dos situaciones; la primera producir y realizar mediciones ejecutadas en muestras y la segunda, brindar información clara y fácilmente comprensible con la finalidad de diagnosticar y tratar al paciente para fomentar su salud y evitar factores de riesgo.

El control de calidad de un laboratorio de bacteriología clínica alcanza el permanente monitoreo de medios de cultivo, equipos, procedimientos y personal. Se requiere para su óptimo funcionamiento, un eficaz y constante control de calidad sobre todas las etapas.

En nuestros días, el uso del control de calidad en el laboratorio es habitual, sin embargo dentro del área de bacteriología clínica es nulo o deficiente y sin soporte técnico, además de no existir cepas estandarizadas de microorganismos para establecer los controles necesarios.

Es clave la información que proporciona el área de bacteriología clínica para tomar decisiones críticas en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que presentan enfermedades infecciosas y por tanto, la implementación de los programas de control de calidad debería ser fundamental. Estos tienen como objetivo: validar los resultados emitidos por el laboratorio para el beneficio del paciente.

Por lo anterior, el laboratorio de bacteriología clínica requiere en sus tres etapas:

pre-analítica, analítica y post-analítica del programa de control de calidad para su correcto funcionamiento.

Este control de calidad debe abarcar el monitoreo de los medios de cultivo, reactivos, instrumentos, procesos y procedimientos técnicos, así como al personal para asegurar una eficiente y eficaz práctica en el aislamiento, identificación de agentes etiológicos y las correspondientes pruebas de susceptibilidad y/o resistencia anti- microbiana como una guía de terapia.

El laboratorio de bacteriología debe seguir las normas establecidas por las organizaciones de referencia, las cuales unifican criterios para la estandarización de los procesos, como: el Instituto de Estándares de Laboratorios Clínicos (CLSI), la Asociación Americana de Microbiología (ASM), el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), Administración de Drogas y Alimentos (FDA), así como el Colegio Americano de Patología (CAP).

La mayoría de los resultados en el área de microbiología son producto de interpretaciones y evaluaciones de reacciones bioquímicas de microorganismos, donde la capacidad y experiencia del evaluador tienen un gran valor. Es indispensable que los laboratorios dispongan de cepas de referencia para establecer controles de calidad internos, habiliten la actuación del personal; vigilen el comportamiento de los insumos (medios de cultivo y reactivos) y de los procesos (identificación de los agentes etiológicos y las pruebas de susceptibilidad).

Estas cepas presentan un comportamiento bioquímico y perfil de susceptibilidad o resistencia antimicrobiana estandarizado; por lo que deberán provenir de alguna colección internacional que garantice las características del microorganismo como las cepas de referencia conocidas:

Por: Q.F.B Rosario Vazquez Larios Instituto Nacional de Cardiología

ATCC (American Type Culture Collection) Escherichia coli ATCC 25922

Escherichia coli ATCC 35218 Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 Staphylococcus aureus ATCC 25923 Staphylococcus aureus ATCC 25913 Staphylococcus aureus ATCC 43300 Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 Enterococcus faecalis ATCC 29212 Enterococcus faecalis ATCC 49332 Enterococcus faecalis ATCC 51299

Como parte del control de calidad, el laboratorio debe documentar y establecer un programa de mantenimiento, calibración y verificación de los equipos que utiliza, por ejemplo: termómetros, balanzas, microscopios, centrífugas, refrigeradores, congeladores, ultra congeladores, distribuidores de medios, cabinas de seguridad y de flujo laminar, pipetas automáticas estufas de ambiente normal y de CO2, hornos, baños de agua, medidores de pH, jarras de anaerobiosis, autoclaves, microscopios, agitadores y microsistemas; y efectuarse de acuerdo a las directrices de calibración, verificación y frecuencia establecidas por las organizaciones de referencia acreditadas anteriormente mencionadas.

Además, el laboratorio debe asegurarse de la calidad de los medios de cultivo, reactivos (químicos, colorantes, sales y antisueros) y materiales (discos) usados, tanto los preparados en el laboratorio como los comerciales. En el caso de los reactivos preparados en el laboratorio debe elaborarse una ficha técnica que incluya: el procedimiento de preparación, componentes, caducidad, condiciones de conservación, controles positivos/negativos y criterios de aceptabilidad; y de la misma forma cada lote de reactivo debe estar etiquetado mostrando: identidad, concentración del reactivo, condiciones de conservación, fecha de preparación y caducidad.

Los controles biológicos aceptados respecto a los medios de cultivo y reactivos deben ser cepas de referencia, cuyas características permitan el control de la prueba microbiológica o reactivo específico utilizado (dos microorganismos de referencia para cada reactivo o reacción). En relación con la elección de un determinado

de conservación, control de esterilidad y criterios de aceptabilidad, control de crecimiento e inhibición con cepas de referencia para el uso del medio, indicando las cepas utilizadas.

Para el control de funcionalidad el Instituto de Estándares de Laboratorios Clínicos estipula solamente algunos medios de cultivo (agar Campylobacter, agar Thayer Martin).

Igualmente, es indispensable que el laboratorio establezca un manual de procedimientos con base a las guías del Instituto de Estándares de Laboratorios Clínicos, donde se especifican los detalles de los procesos empleados que todo el personal deberá usar como referencia y revisarlo por lo menos una vez al año.

El control de calidad en el laboratorio de microbiología inicia en la etapa pre-analítica que comprende la solicitud del examen, la toma, el transporte y almacenamiento de las muestras. La colección y transporte de la muestra es esencial para una buena calidad de los resultados microbiológicos, así como la no ingesta de antimicrobiano, además de llenar la solicitud correctamente para identificar al paciente, el tipo muestra y estudio solicitado; anexando los siguientes requisitos: impresión diagnóstica, microorganismo esperado, tratamiento antimicrobiano, estudio microbiológico previo, el cual ayudará al personal especializado a interpretar los resultados emitidos con bases clínicas y procesar la muestra del paciente y no de otro.

La etapa analítica comprende el aislamiento de los microorganismos patógenos en los medios de cultivo más adecuados, la utilización del tiempo, temperatura, condiciones de incubación, la correcta identificación de bacterias, el estudio de las pruebas de susceptibilidad y la resistencia antimicrobiana.

Las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana constituyen el proceso de máxima responsabilidad de un laboratorio de bacteriología y en consecuencia, es de suma importancia que el laboratorio se asegure de realizar la técnica correctamente, comprobar cada paso del proceso y el compromiso del personal, quien lleva a cabo las pruebas en la lectura e interpretación de los resultados.

En las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana es necesario controlar el inoculó (suspensión bacteriana estandarizada al patrón 0.5 de la escala de McFarland), los medios de cultivo (humedad, pH, volumen, cationes, tiempo, temperatura y condiciones de incubación), los agentes antimicrobianos (concentración, sales, discos y condiciones de almacenamiento) y el método (Bauer Kirby o microdilución), utilizando las cepas de referencia e interpretando los datos en las tablas correspondientes y vigentes del manual del CLSI (Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing).

En la etapa post-analítica se debe incluir la verificación, tiempo de respuesta y emisión de los reportes. Es relevante comentar que en esta etapa, el software de los microsistemas automatizados es exclusivamente una herramienta informática para la interpretación, verificación y emisión de resultados; ya que el mejor instrumento del control post- analítico es la verificación del bacteriólogo puesto que, un buen diagnóstico microbiológico no depende sólo de una serie características bioquímicas; sino también de la integración de las características coloniales y microscópicas de los microorganismos, de las reacciones serológicas y fundamentalmente del diagnóstico clínico.

Por otro lado, es necesario que el laboratorio participe en programas de control de calidad externo reconocidos que evalúen las pruebas de identificación y de susceptibilidad antimicrobiana, con la finalidad de medir la calidad de su trabajo, detectar errores en las técnicas y aprender ha identificar microorganismos poco frecuentes.

En cualquier área del laboratorio y en especial en bacteriología, es indispensable mantener una comunicación eficaz y eficiente entre el equipo de trabajo interdisciplinario de salud (microbiólogo, médico y enfermería) para contribuir oportunamente en el microorganismo control y su frecuencia deben

seguirse las recomendaciones descritas por la Asociación Americana de Microbiología y el Instituto de Estándares de Laboratorios Clínicos.

El control de calidad para los medios de cultivo preparados en el laboratorio debe abarcar todo el proceso; es decir, desde el medio deshidratado, los suplementos a utilizar, la elaboración, el envasado, etiquetado hasta el almacenamiento de los medios, así como todos los registros que se llevan a cabo.

Los medios de cultivo se someten a cuatro tipos de control: el primero esta destinado a verificar características físicas que determina las partículas extrañas en el medio, hemólisis, deshidratación, volumen inadecuado, homogeneización inadecuada, placas rotas, huellas sobre la superficie, presencia de burbujas sobre la superficie y baja fuerza de gel, su esterilidad (control de esterilidad), el tercero destinado a comprobar que bacteriológicamente cumple con los fines para los que está diseñado (control de funcionalidad) y el cuarto relativo a su límite de utilización (control de caducidad).

Para el control de esterilidad se debe tomar una muestra del 5 % de los lotes de 100 o menos placa /tubos y una muestra de 10 de los lotes de más de 100 placas/tubos y se debe comprobar ausencia de crecimiento después de 48 horas de incubación a 35∞C y 5 días a temperatura ambiente para descartar hongos.

El control de funcionalidad puede aplicarse el método semi-cuantitativo o cuantitativo (Miles y Misra).

Ambos métodos consisten en tomar una parte proporcional de cada lote de medios de cultivo y probarse por lo menos, con dos microorganismos de control característico del medio. En el caso de medios selectivos se requiere ensayar con un microorganismo que promueva el crecimiento y otro que suprima el crecimiento, y para el medio diferencial, un control positivo y uno negativo que aplique al medio del cultivo y a los reactivos reveladores de la reacción. Se recomienda ampliamente realizar este control con cepas de referencia, cepas silvestres y muestras clínicas.

En el control de caducidad es primordial que al empacar los medios de cultivo, se rotule de forma visible sobre cada placa o tubo el nombre y la fecha de caducidad que dependerá del mismo.

El control de calidad de medios de cultivo

comerciales debe incluir un certificado que contenga número de lote, fecha de caducidad, condiciones

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diagnóstico y tratamiento de la enfermedad infecciosa para el beneficio exclusivo del paciente.

Podemos concluir que los programas de control de calidad internos en el área de bacteriología son absolutamente necesarios para proporcionar resultados altamente confiables, científicos y validados para el beneficio mutuo de las partes. Entonces es el momento de preguntarnos:

¿Cuenta con un laboratorio de bacteriología clínica que incluya el control de calidad en todas las etapas del proceso microbiológico? La calidad no es un tema nuevo ya que desde los tiempos de los jefes tribales, reyes y faraones han existido los argumentos y parámetros sobre calidad. El Código de Hammurabi (2150 a.C.), declaraba: “Si un albañil construye una casa para un hombre, y su trabajo no es fuerte y la casa se derrumba matando a su dueño, el albañil será condenado a muerte”.

Se reconoce que los laboratorios clínicos acreditados con la norma ISO 15189:2007 (una norma para la competencia técnica en sectores específicos y en sistemas de gestión) cumplen los principios del sistema de gestión de la ISO 9001:2008.

Este aspecto fue anunciado en un comunicado conjunto por ISO (Organización Internacional de Normalización), ILAC (Cooperación Internacional de Acreditación de Laboratorios) y por IAF (Foro Internacional de Acreditación) en Septiembre de 2009.

El comunicado ISO-IAF-ILAC se emitió para hacer frente a la idea errónea en el mercado de que los laboratorios clínicos acreditados en ISO 15189:2007 no operan un sistema de gestión reconocido.

Hasta ahora, los laboratorios clínicos acreditados han recibido frecuentes solicitudes para emprender el paso adicional de la certificación ISO 9001:2008, para demostrar que están en pleno control de sus procesos.

Con base en los nuevos procedimientos, los laboratorios clínicos acreditados en la norma ISO 15189:2007 ahora serán reconocidos por cumplir con los principios de gestión de sistemas de la ISO 9001:2008. Los laboratorios clínicos acreditados que sean parte de una organización mayor certificada con ISO 9001:2008 sólo necesitarán ser evaluados una vez de acuerdo a ISO 15189:2007, y sus

resultados serán aceptados como el cumplimiento de principios de los requisitos de gestión de sistemas (ISO 9001: 2008).

Este reconocimiento reducirá auditorias redundantes, costosas y que consumen tiempo y, hará posible que los laboratorios clínicos cumplan mejor con las necesidades de sus clientes.

ISO, ILAC e IAF: racionalización de los requisitos

de gestión de calidad en laboratorios clínicos Octubre 2009

Nota a los editores: La ISO desarrolla y publica la ISO 15189 y también la ISO 9001, pero no es quien lleva a cabo las auditorias/evaluaciones y certificaciones. Estos servicios los realizan independientemente entidades de acreditación y certificación. La ISO no controla dichas entidades, pero si desarrolla normas internacionales voluntarias para fomentar buenas prácticas de sus actividades a nivel mundial. entidad mexicana de acreditación, a. c.

ILAC es el principal foro internacional para el desarrollo de prácticas y procedimientos de acreditación así como de la promoción de la acreditación de laboratorios de calibración y ensayo y de organismos de inspección (unidades de verificación). Esta acreditación asegura que las decisiones del comercio internacional, salud pública y cuestiones ambientales se basen en datos confiables, reproducibles y exactos. Las entidades nacionales de acreditación que son miembros de ILAC evalúan y declaran la competencia de los laboratorios clínicos frente a los requisitos de la ISO 15189.

IAF es la asociación mundial de entidades de acreditación y otras entidades interesadas en la acreditación de organismos de la evaluación de la conformidad que proveen certificaciones y servicios de inspección. Su principal función es el desarrollo de programas mundiales de acreditación para promover la eliminación de barreras no arancelarias al comercio. Las entidades de acreditación declaran la competencia de los organismos de certificación en los campos de sistemas de gestión, productos, servicios, personal y otros programas similares en evaluación de la conformidad.

NOTA: Traducción libre

Para consultar el documento original visitar:

http://www.ilac.org/publicationsandresources.html

Evento auspiciado por:

MESAS DE TRABAJO:

1.Cómo alcanzar una apropiada y adecuada calidad en el laboratorio clínico?

- ¿Cómo puede el Control de Calidad afectar los resultados de los pacientes?

- ¿Cómo es percibido el costo de la calidad por la gerencia en una organización de salud?

- ¿Cómo pueden ser reforzadas las actuales regulaciones?

- ISO:15189; ¿cuál es la realidad en América latina?.

Coordinador: Gabriel Migliarino, Argentina.

2. Control efectivo del proceso de examen.

- ¿Qué frecuencia de Control de Calidad es considerada como suficiente?

- ¿Qué tan importantes son las recomendaciones del fabricante para QC en el inserto del producto?, ¿Deben los profesionales de laboratorio preguntarse si las frecuencias de C.C. hechas por los fabricantes son suficientes para asegurar un resultado de calidad?

- ¿Qué tan seguido deben realizarse pruebas de comparación o EQAS?.

Coordinador: Dr. James Westgard, EU.

3. La Educación, pilar de la Calidad del Laboratorio.

- ¿Qué tan importante es la capacitación del personal para controlar la calidad en el laboratorio?

- ¿Cuáles deben ser los requerimientos mínimos de educación para trabajar en el laboratorio?

- ¿Qué programas educativos o metodologías han sido probadas satisfactoriamente?

Coordinador: Rosa Isabel Sierra Amor, México.

50 expertos provenientes de Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, República Dominicana, Ecuador, México, Panamá, Perú, Uruguay y Venezuela se reunirán en un

“Cónclave Lationoamericano de Control de Calidad” para hablar de este interesante tema.

El evento será transmitido en vivo desde la ciudad de Cancún, Quintana Roo México, el próximo 2 de julio y contará con más de 25 sedes en toda América Latina.

4. Riesgos en el Laboratorio y el rol crítico del personal del Laboratorio en el cuidado del paciente:

- ¿Qué factores, actividades o condiciones en el laboratorio contribuyen al riesgo de daño en el paciente?

- ¿Cómo deben o pueden los laboratorios evaluar el impacto económico asociado al manejo de la calidad?

- ¿Cómo puede el personal de laboratorio hacer los servicios mas visibles al paciente y a la gerencia del hospital? Porque sólo un mal resultado en el laboratorio de virología o banco de sangre puede comprometer la credibilidad del laboratorio y al paciente.

Coordinador: Greg Cooper, EU

5.Preparando al laboratorio para el manejo de crisis Un año después de la epidemia de AH1N1.

- ¿Qué hemos aprendido para ayudar a los laboratorios clínicos a estar preparados para la siguiente pandemia o desastre natural?

- ¿Qué procesos y servicios son esenciales para proteger la salud pública?

- En pandemias o desastres naturales, ¿qué provisiones deben tener los laboratorios para manejar el flujo de pruebas y posibles fallas de comunicación y cuáles deben ser los servicios esenciales?

Coordinador: Leverton Ortiz, Chile

Información acerca de cómo obtener la señal y ser sede del evento, favor de contactar al correo [email protected] Información para asistir a la sede en México, D.F. o en Cancún, favor de contactar con Olivia Silva al teléfono (52-55) 5488 7670 ext. 1029 ó al correo [email protected]