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TESIS

Utilidad diagnóstica de la escala de demencia VIH (HDS) y la escala internacional de demencia VIH (IHDS) en la detección de trastorno neurocognitivo asociado al

VIH en adultos

PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE:

MÉDICO CIRUJANO AUTORES:

Llaja Socorro Anthony Joel Elorreaga Julca Rosa Erika

ASESOR:

Dr. Aguilar Urbina Edi William

TRUJILLO–PERÚ 2021

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons. Compartir bajo la misma licencia versión Internacional . Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

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“UTILIDAD DIAGNÓSTICA DE LA ESCALA DE DEMENCIA VIH (HDS) Y LA ESCALA INTERNACIONAL DE DEMENCIA VIH (IHDS) EN LA DETECCIÓN DE TRASTORNO NEUROCOGNITIVO ASOCIADO AL VIH EN ADULTOS”

Llaja A¹, Elorreaga E¹, Aguilar-Urbina EW²

1. Estudiante de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo

2. Doctor en medicina. Profesor auxiliar del departamento de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo. Especialista en enfermedades Infecciosas del Hospital Regional Docente de Trujillo.

RESUMEN

La infección por el VIH tiene implicaciones en todos los sistemas. Entre las alteraciones neurológicas tenemos al Trastorno neurocognitivo asociado al VIH (HAND). Alrededor del 70% de esta patología no es reconocida por el paciente o el médico de turno, por ello es necesario determinar la utilidad diagnóstica de la escala de demencia VIH (HDS) y la escala internacional de demencia VIH (IHDS) en la detección de HAND en adultos, para identificar este trastorno de manera precoz y establecer medidas de prevención a fin de reducir la evolución de esta enfermedad neurodegenerativa. Se realizó una revisión monográfica con una búsqueda bibliográfica en PubMed, SciELO, Redalyc, Science Direct, Scopus, Web of Science, Latindex; revistas como The New England Journal of Medicine, Nature Reviews y The Lancet; y en Google Académico; y se seleccionaron 14 artículos que cumplían con nuestros criterios de inclusión y exclusión. Los resultados de esta revisión demuestran que la IHDS (S: 36-100%) es más sensible que el HDS (S: 41- 97%), ambas escalas requieren poco tiempo en su administración (3-10 minutos), costos mínimos y pueden ser administradas por personal no especializado. Finalmente observamos que tanto la HDS y la IHDS son útiles en la detección de HAND en adultos.

Palabras clave: VIH, Trastornos neurocognitivos asociados al VIH, Escala de demencia VIH.

ABSTRACT

HIV infection has implications for all systems. Among the neurological alterations we have the HIV-associated neurocognitive disorder (HAND). Around 70% of this pathology is not recognized by the patient or the doctor on duty, therefore it is necessary to determine the diagnostic utility of the HIV dementia scale (HDS) and the international HIV dementia scale (IHDS) in the detection of HAND in adults, to identify this disorder early and establish prevention measures in order to reduce the evolution of this neurodegenerative disease. A monographic review was carried out with a bibliographic search in PubMed, SciELO, Redalyc, Science Direct, Scopus, Web of Science, Latindex;

journals such as The New England Journal of Medicine, Nature Reviews, and The Lancet;

and in Google Scholar; and 14 articles were selected that met our inclusion and exclusion criteria. The results of this review show that the IHDS (S: 36-100%) is more sensitive than the HDS (S: 41-97%), both scales require little time to administer (3-10 minutes), minimal costs and they can be administered by non-specialized personnel. Finally, we observed that both the HDS and the IHDS are useful in the detection of HAND in adults.

Key words: HIV, HIV-associated neurocognitive disorders, HIV Dementia Scale.

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INTRODUCCIÓN

La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) continúa siendo uno de los mayores problemas para la salud pública mundial, que ha cobrado ya más de 32 millones de vidas¹. Según la Organización mundial de la salud (OMS), el número de personas que viven con el VIH en todo el mundo aumentó aproximadamente a 38 millones a finales de 2019; siendo la población de África subsahariana la más afectada con una prevalencia del 50 % ^1-

3. En el Perú, hasta el año 2020 se reportó un total de 132 657 casos de infección por VIH, de los cuales 45 089 se encuentran en estadio sida⁴.

Esta patología tiene implicaciones prácticamente en todos los sistemas del cuerpo. Así por ejemplo tenemos implicaciones de tipo cardiovasculares, gastrointestinales, hematológicas, respiratorias, dermatológicas y neuropsiquiatras^5-7. Una de las primeras alteraciones neurológicas relacionadas con la infección por VIH fue notificada en 1987 por Grant y colaboradores, se trataba de una complicación neurodegenerativa denominada

"encefalitis subaguda" no especificada, que afectó ampliamente a los pacientes con VIH. Posteriormente, se identificó como el complejo de demencia del SIDA y se reconoció como una manifestación neurológica del VIH en lugar de una infección asociada^5,8.

En 1991 la Academia Americana de Neurología publicó la nomenclatura y definición para esta enfermedad. A partir de entonces, se reconocieron dos entidades, la demencia asociada al VIH (HAD) y la alteración cognitiva motora

menor (MCMD) a los que tenían formas más leves de enfermedad^9,10.

En el 2007 se actualizó la nomenclatura de las alteraciones cognitivas debido a la introducción de la Terapia Antirretroviral (TARV) en 1996¹¹. Estos puntos de referencia más recientes se conocen como los Criterios de Frascati, que lleva el nombre del lugar de la conferencia donde se culminó el proceso de revisión de la nomenclatura y criterios diagnósticos para esta enfermedad⁹. Como consecuencia estos efectos neurológicos producidos por la infección del VIH fueron agrupados bajo un término más amplio, denominado trastorno neurocognitivo asociado al VIH (HAND)^8,10,11.

HAND, incluso en su forma más leve, se asocia con una supervivencia más corta, debido al compromiso del funcionamiento neuropsicológico de los pacientes; quienes tienen mayor riesgo de no adherencia al tratamiento antirretroviral, una menor capacidad para realizar tareas diarias, una peor calidad de vida y dificultades para obtener un empleo^11-13. En la actualidad, alrededor del 70% de HAND no es reconocido por el paciente o el médico de turno, por ello se estima necesario determinar la utilidad diagnóstica de la escala de demencia VIH (HDS) y la escala internacional de demencia VIH (IHDS) en la detección de trastorno neurocognitivo asociado al VIH en adultos, y con esto, identificar este trastorno de manera precoz, para establecer medidas de prevención a fin de reducir la evolución de esta enfermedad neurodegenerativa en los pacientes que presentan VIH.

CLASIFICACIÓN

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Según los criterios de Frascati, existen tres niveles de severidad creciente de HAND: el deterioro neurocognitivo asintomático asociado al VIH (ANI), trastorno neurocognitivo leve asociado al VIH (MND,) y la demencia asociada al VIH (HAD)^6,9,12.

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de HAND aumenta con el tiempo después de la infección y, en la actualidad, se estima que varía entre el 20 y 90 % dependiendo de la población objetivo y de los métodos utilizados para su diagnóstico; por ejemplo, se reporta que las cifras son mayores en África subsahariana y América Latina^14-16. Los hallazgos sugieren que en la era pre- TARV entre el 10 y el 50 % de los pacientes con VIH desarrollaron HAD antes de morir^10,15,17. Estas cifras han disminuido en la era TARV (2-5%); sin embargo, las formas más leves de deterioro cognitivo (ANI Y MND) siguen siendo comunes y llegan a representar, en algunos estudios, hasta el 88 % de todas las formas de HAND. Por lo que, la alta carga persistente de HAND en adultos infectados por el VIH representa poca mejora en comparación con la era anterior al TARV y su prevalencia real no está clara^8,18.

La prevalencia de HAND podría deberse a diversos factores que varían desde demográficos a clínicos. Dentro de los primeros, tenemos a la edad (una edad mayor a 40 se asocia con mayor riesgo de HAND), distribución por sexo (existe mayor probabilidad de HAND en mujeres que en varones), nivel socioeconómico bajo y nivel de desarrollo del país^15,19. En relación a los factores clínicos se encuentran un

recuento actual / nadir de células T CD4, respuestas inmunoinflamatorias en curso, interacciones entre la infección crónica por el VIH y el envejecimiento, la neurotoxicidad de los medicamentos ART, un efecto heredado del deterioro del SNC antes del inicio del TAR y coinfección por virus de la hepatitis C (VHC)^16,20. Sin embargo, los resultados aún son mixtos y existen algunos estudios que difieren en que estos factores estén significativamente relacionados con el aumento de la prevalencia del HAND y sugieren que estos factores serían un "sesgo" que podría explicar parcialmente las diferencias en la prevalencia de HAND entre los estudios^3,21

NEUROPATOGÉNESIS

La neuropatogénesis del VIH parte desde la entrada viral inicial en el SNC, seguido de la iniciación de los procesos patogénicos incluyendo la neuroinflamación y neurotoxicidad y, finalmente el establecimiento de la replicación local viral compartimentada.

La infección e inflamación persistentes del VIH en el SNC, así como la respuesta inmune del huésped probablemente contribuyen al desarrollo de HAND^8,18,22.

La entrada viral en el SNC ocurre casi inmediatamente después de la infección sistémica. El virus ingresa principalmente a través de los linfocitos T CD4 o posiblemente a través de los monocitos durante la vigilancia de rutina, para continuar infectando las células locales del SNC⁸. El VIH atraviesa la barrera hematoencefálica (BHE), un compartimento cerebral selectivamente permeable, al alterar la

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expresión y modificar la traducción las proteínas críticas que mantienen las uniones estrechas endoteliales de la BHE^8,18. Este mecanismo conocido como "caballo de Troya" se produce en una BHE no comprometida, por lo que la invasión al SNC es inevitable²³. El VIH invade el SNC durante las fases agudas del proceso infeccioso y puede ser detectado a las pocas semanas de la infección en el líquido cefalorraquídeo (LCR)^10,12,21.

Después de la entrada viral durante la infección aguda, la inflamación y la activación inmune en el cerebro y en los compartimentos del líquido LCR se pueden detectar de inmediato. Este estallido inicial de perturbación inflamatoria parece ser un desencadenante que inicia una cascada de activación inmune dentro del SNC⁸. La neurotoxicidad del VIH se basa en el aumento en el tráfico de células inmunes y moléculas proinmunes solubles al SNC, la liberación de citoquinas y quimiocinas que amplifican este ciclo de neuroinflamación y la producción de moléculas neurotóxicas que dañan las neuronas⁸. El daño neuronal es una característica clave en el desarrollo de HAND y, a pesar de que las neuronas no apoyen la replicación o la infección por VIH, expresan varios receptores de la superficie celular, como por ejemplo CCR5, CXCR4, NMDAR que las hacen sensibles a las agresiones de las proteínas virales (Tat, gp120), citocinas inflamatorias (TNF-α, IL1β) y pequeños metabolitos (Óxido nítrico, ácido araquidónico, etc.) secretados por las células inmunitarias del cerebro¹⁸.

La homeostasis anormal del glutamato es otro aspecto importante de neurotoxicidad en el desarrollo de HAND, ya que existe evidencia de que el VIH puede estimular la liberación de glutamato de las terminaciones nerviosas, fosforilar los receptores de glutamato y potenciar así la toxicidad del neurotransmisor¹⁸.

Finalmente, en el establecimiento de la replicación viral, una fuente de replicación está controlada o modulada por las células T CD8 +⁸. Las células microgliales han sido históricamente consideradas como las fuentes más probables de replicación sostenida del VIH en el SNC debido a su naturaleza de larga duración^23-25. Las células microgliales del SNC residentes pueden establecerse durante el desarrollo del cerebro en lugar de ser repuestas por monocitos circulantes^26,27. Los astrocitos se han convertido en posibles células hospedadoras para el VIH. Sin embargo, como los astrocitos carecen de receptores CD4, el mecanismo de entrada a los astrocitos ha sido un misterio^8,18,27. Ahora, la evidencia sugiere que la compartimentación del SNC puede crear presiones selectivas que permiten que el virus ingrese a las células independientemente de los receptores CD4, lo que permite que el virus ingrese a los astrocitos^8,18.

La suma de todos estos procesos neuropatológicos es lo que lleva a la atrofia cerebral y los síntomas asociados con HAND^8,27.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones clínicas neuropsicológicas de HAND en la era del TARV difieren de las descripciones

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clásicas descritas en el complejo demencia-SIDA. En la era pre-TARV se caracterizaba por una demencia subcortical progresiva con enlentecimiento psicomotor como la manifestación más sobresaliente^11,29. Sin embargo, en la era del TARV un trastorno más cortical que subcortical se ve a menudo o incluso puede llegar a tener un patrón mixto de características tanto corticales como subcorticales con mayores déficits en el funcionamiento ejecutivo y la memoria de trabajo^30,31. Los pacientes con HAND varían clínicamente desde una condición asintomática hasta una severa que incluyen hallazgos neurológicos, psicológicos y/o neuropsicológicos.

Dentro de los primeros, encontramos trastorno de la marcha, lentitud motora, hiponimia y tremor en fase temprana y, en fases tardías o terminales puede llegar hasta trastornos esfinterianos, hiperreflexia e incluso cuadriplexia espástica. Por otro lado, en los hallazgos psicológicos encontramos que en la fase temprana puede presentarse aplanamiento emocional, distraibilidad y abulia, mientras que en la fase tardía puede presentar desorientación en tiempo y espacio, amnesia hasta mutismo. Por último, los hallazgos neuropsicológicos incluyen lentitud psicomotora y el deterioro de la memoria a corto plazo^32,33.

Es notable que el patrón de disfunción cognitiva ahora visto con HAND es más similar a otros trastornos degenerativos más comunes como la enfermedad de Alzheimer (EA), que los “clásicos”

HAD. Esto podría proporcionar retos para la diferenciación de estas

enfermedades en pacientes adultos mayores²⁹.

Un análisis comparativo de la evaluación de los pacientes con VIH y sujetos seronegativos para el VIH desde las eras pre y post-TARV ha demostrado que los pacientes de VIH de la era pre-TARV tenían mayores alteraciones en las habilidades motoras, la velocidad cognitiva y fluidez verbal, mientras que los pacientes con VIH de la era post- TARV tenían más alteraciones en la memoria (aprendizaje) y la función ejecutiva³⁴.

DIAGNÓSTICO

La determinación de HAND se basa en la evaluación de 3 factores: La severidad del deterioro neuropsicológico determinado por el rendimiento en pruebas neuropsicométricas, el impacto del deterioro cognitivo en el funcionamiento diario, y la ausencia de factores de confusión u otra causa de deterioro⁹.

El Gold estándar recomendado para el diagnóstico de HAND es una evaluación neuropsicológica integral que requiere una batería de pruebas que examinen un mínimo de 5 dominios neurocognitivos, que incluyen lenguaje, atención / memoria de trabajo, función ejecutiva, aprendizaje, recuerdo y velocidad de procesamiento de la información. Su diagnóstico se valida cuando se identifique déficits en dos dominios cognitivos en pacientes con o sin síntomas³⁵. Sin embargo, esta evaluación requiere un especialista capacitado, es costosa y, por lo general, lleva mucho tiempo administrarla, lo que puede no ser factible para la mayoría de los entornos clínicos³⁰.

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Actualmente, en la atención primaria no existe un enfoque estándar para evaluar de manera óptima los déficits neuropsicológicos asociados al VIH; sin embargo, se pueden utilizar herramientas sensibles que nos permitan detectar y controlar la disfunción neurocognitiva de un paciente³³. Dentro de estas herramientas se encuentran la Escala de Demencia del VIH (HDS) (figura 1) y la Escala Internacional de Demencia del VIH (IHDS) (figura 2). La primera se desarrolló específicamente para la detección de demencia en individuos VIH seropositivos (HAD) y la segunda, es una forma adaptada de la HDS desarrollada para poblaciones que no hablan inglés al reemplazar varias tareas en la HDS que se supone son culturalmente dependientes^13,33.

El puntaje total para la HDS se obtiene al sumar los resultados de los cuatro subtests, siendo este de 16 puntos y, de la escala IHDS se obtiene al sumar los resultados de los tres subtests, siendo este de 12 puntos. Para ambas escalas un puntaje menor o igual a 10 requeriría de una evaluación adicional para determinar un posible HAND¹².

Otras herramientas utilizadas son la Evaluación cognitiva de Montreal (MOCA), CogState y las mini-pruebas mentales estandarizadas como el Mini- Examen del Estado, con muy buena sensibilidad y especificidad, sobre todo, en las etapas más graves de HAND^21,33,36.

Asímismo, se recomienda que todo paciente infectado con VIH con compromiso cognitivo deba tener un estudio de neuroimágenes (tomografía o resonancia magnética) para descartar la

presencia de infecciones oportunistas que expliquen este problema; aunque también se puede evidenciar una atrofia cerebral difusa y/o cambios subcorticales en la sustancia blanca en las fases avanzadas de la infección. Por otro lado, el estudio del líquido cefalorraquídeo es también importante principalmente en pacientes febriles o encefalopáticos³⁷.

TRATAMIENTO: La terapia antirretroviral (TARV) mejora la función cognitiva en pacientes con HAND luego de pocas semanas de iniciado el tratamiento y, especialmente en aquellos con deficiencias moderadas y graves, se observa una mejoría significativa a los 6 meses del tratamiento^37-39. El beneficio de la TARV se explica por su capacidad de alcanzar altas concentraciones a nivel del SNC y su efectividad contra la infección del VIH a nivel de linfocitos, macrófagos y microglía^30,37.

Sin embargo, esto no implica una recuperación completa en todos los casos, ya que aún pueden persistir disfunción neurocognitiva mientras los pacientes reciben TARV. Esto se debe a la penetración incompleta de los fármacos antirretrovirales (ARV) en el SNC con la consiguiente supresión viral deficiente, la resistencia viral a fármacos en el SNC, el daño neuronal debido a la replicación viral perpetua en el SNC, la exposición neurotóxica al TARV, así como a otros factores que deterioran la función neurocognitiva^38,40.

El control incompleto del virus por parte del TARV se relaciona con la dificultad que plantea la barrera hematoencefálica (BHE) para el paso de fármacos al SNC

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(algunos ARV como los inhibidores de proteasa alcanzan concentraciones bajas en LCR) y la resistencia del virus a los ARV a nivel del LCR, aunque sensibles a nivel sérico. Por otro lado, los ARV con con potencial neurotoxicidad son el efavirenz, estavudina, zidovudina y abacavir^37,38.

Por lo tanto, la efectividad del tratamiento antirretroviral en el HAND depende de dos factores principales: la capacidad de los fármacos de atravesar BHE, es decir fármacos liposolubles o con escasa unión a proteínas del plasma (zidovudina, abacavir, emtricitabina, efavirenz, lopinavir y maraviroc), y la dosis adecuada que evite la neurotoxicidad producida por algunos de estos fármacos (efavirenz)³⁸. Sin embargo, actualmente, no existe una farmacoterapia óptima de HAND, la amplia gama de terapias adyuvantes muestra que aún estamos en una fase exploratoria respecto a terapias dirigidas al SNC que no tengan efectos secundarios neurotóxicos y que intenten reducir la probabilidad de desarrollar o mejorar HAND^35,38. Asimismo, en estos pacientes se debe realizar rehabilitación cognitiva que permite mantener y mejorar parcialmente su desempeño³⁷. MÉTODO

Se realizó la búsqueda bibliográfica en PubMed, SciELO, Redalyc, Science Direct, Scopus, Web of Science, Latindex; revistas como The New England Journal of Medicine, Nature Reviews y The Lancet; y en Google Académico. Las palabras claves fueron:

VIH, Trastornos neurocognitivos asociados al VIH y escala de demencia VIH. Se incluyeron artículos sobre

utilidad diagnóstica de la HDS e IHDS

en la detección de

HAND en adultos, de los últimos 5 años y artículos tipo documentos, estudios originales (ensayos clínicos y observacionales), de revisión (narrativa y sistemáticas) y metaanálisis. Se excluyeron artículos de revistas no indexadas.

Se examinaron los títulos y resúmenes de cada artículo, luego se seleccionaron y recuperaron los textos completos para su inclusión. Se revisaron y extrajeron los siguientes datos: Autor, país, año, escala, sensibilidad, especificidad, valores predictivos, y otros hallazgos como características de los participantes, personal evaluador, traducción y adaptación de las pruebas.

RESULTADOS

Se incluyeron 14 artículos adecuados para esta revisión, cuyos datos de interés se detallan en el siguiente cuadro:

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Cuadro 1: Características de los estudios incluidos. Utilidad diagnóstica de la HDS e IHDS

Autor

País y año de

publicación Tipo de estudio Escala

Sensibilidad/

especificidad/

VPP/VPN

Hallazgos

importantes Referencia De Almeida S Brasil, 2017 Artículo original

(estudio de cohortes)

IHDS S:36%

E:75%

-El mejor

equilibrio entre sensibilidad y especificidad se logró con un punto de corte modificado de 11,5, que arrojó una sensibilidad del 72% y una especificidad del 58%

-La IHDS fue administrada por un neurólogo

41

Gouse H Sudáfrica, 2017 Artículo original (estudio de cohortes)

IHDS

S: 74%

E: 70 %

-El Administrador fue un médico general

-Combinación IHDS-HCSQ

42

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proporcionó 94%

de sensibilidad y

63% de

especificidad para

HAD en

comparación con IHDS

Howlett W África

subsahariana,201 9

Revisión narrativa IHDS IHDS:

S: 45% -69%

E: 74-80%

-Participantes del estudio

presentaron comorbilidades y enfermedad avanzada.

43

Joska J EE.UU y

Sudáfrica, 2016

Artículo original (estudio

transversal)

IHDS Punto de

corte ≤10 S: 40,95%

E: 86%

VPP: 86 % VPN:40.95 %

-Combinación de IHDS / Cat-rapid mostró una excelente

sensibilidad y especificidad ( 89 y 82%);sin embargo, es poco específica en la detección de cualquier HAND.

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-La IHDS tardó 4 minutos en ser administrada Kami-Onaga K Japón, 2018 Artículo original

(estudio de cohortes)

IHDS Valor de corte de

≤11 Global:

S: 55%

E: 70%

VPP: 60%

VPN: 66%

Sin TARV S: 60%

E: 75%

VPP: 75 % VPN: 60%

Con TARV S: 43%

E: 67%

VPP: 38 % VPN: 71%

Neuropsicólogos capacitados administraron tanto las pruebas de detección como la batería neuropsicológica y estas fueron traducidas al japonés.

45

Kellett-Wright Tanzania,2021 Artículo original (estudio de cohortes)

IHDS

S: 77,7%

E: 45,4%

VPP: 56,5 %

-La especificidad de IHDS fue mejor para HAND sintomático, que

46

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VPN: 69% para HAND

ampliamente definida (87,1%

frente a 45,4%).

-La batería neuropsicológica fue administrada por enfermeras especializadas o terapeutas

ocupacionales con fluidez tanto en swahili como en inglés después de un período de capacitación

López Estados Unidos,

2017

Artículo original (estudio de cohortes)

IHDS HDS

IHDS:

S: 41.3%

E: 75%

VPP: 59.4%

VPN: 59.1%

HDS:

S: 68.2%

E:68.6%

VPP: 65.2%

VPN: 71.4%.

-Se usó pruebas neuropsicológicas enfocadas,

integrales y culturalmente sensibles para hispanohablantes.

- Estas pruebas fueron

administradas por

12

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neuropsicólogos bilingües de habla inglesa y española y estudiantes de doctorado en psicología clínica.

Marin-Webb Alemania, 2016 Artículo original (estudio de cohortes)

IHDS IHDS:

S: 80%

E: 80%

Este estudio ha desarrollado un nuevo estándar normativo local con nuevos valores de corte y recomendaciones de procedimiento válidas para las poblaciones de habla alemana.

47

Molinaro M Uganda, 2020 Artículo original (estudio de cohorte)

IHDS Valor de corte ≤10 Sin TARV

S: 81%

E: 36%

VPP: 65 % VPN: 57%

-Las pruebas neurocognitivas, se realizaron en el idioma principal del participante (inglés o luganda).

48

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Con TARV S: 70%

E: 58%

VPP: 64 % VPN: 64%

- La IHDS y todas

las demás

evaluaciones neurocognitivas fueron

administradas por dos que recibieron capacitación en su administración por parte de los investigadores del estudio.

Mwangala P África

subsahariana, 2019

Revisión sistemática

IHDS HDS

IHDS:

S: 45% -100%

E: 37% - 79%

HDS:

S: 97%

E:80%

VPP: 91%

VPN: 93%.

- Los estudios se realizaron en poblaciones con heterogeneidad sociodemográfica y clínica donde no existe una definición

estándar de HAND.

-La HDS fue insensible al deterioro de la memoria en

49

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pacientes

infectados por el VIH

asintomáticos.

-El personal que administró las pruebas

neuropsicológicas varió entre médicos, técnicos en

neuropsicología, consejeros,

enfermeras o funcionarios clínicos y trabajadores de la salud legos en el cribado de deterioro

neurocognitivo.

Nyamayaro África

subsahariana,201 9

Revisión sistemática

IHDS IHDS:

S: 80%

E: 55%

-El personal que administró las pruebas varía desde

50

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neuropsicólogos hasta estudiantes de medicina capacitados.

-El tiempo de administración es aproximadamente de 3 minutos

Robbins R

Estados Unidos, 2019

Revisión narrativa IHDS HDS

IHDS:

S: 36-100%

E: 58-96%

HDS:

S: 41-73%

E: 61-86%

Corto tiempo en administrar las pruebas 10 - 20 min.

Administradores de las pruebas iban desde profesionales no médicos hasta médicos

neuropsicólogos.

51

Trunfio M

Italia, 2018 Artículo original (estudio

transversal)

IHDS IHDS:

S: 74.4%

E: 56.8%

-Evaluación realizada por médico

capacitado en enfermedades

52

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infecciosas y aquellos que presentaban puntuaciones IHDS ≤ 10 y/o se quejaban de síntomas

neurocognitivos fueron evaluados

por un

neuropsicólogo capacitado

- La IHDS requiere

aproximadamente 5 min para ser administrado.

Van Den Dries L Holanda, 2017

Artículo original (estudio de cohorte)

IHDS S: 68%

E:63%.

53

IHDS: Escala Internacional de Demencia asociada al VIH. HDS: Escala de Demencia asociada al VIH. HCSQ: Cuestionario de síntomas cognitivos del VIH. Cat-rapid: Versión rápida de la herramienta de evaluación cognitiva. S: Sensibilidad. E: Especificidad. VPP: Valor predictivo positivo.

VPN: Valor predictivo negativo.

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DISCUSIÓN:

Esta revisión monográfica evaluó la utilidad diagnóstica de la escala de demencia VIH y la escala internacional de demencia VIH en la detección de trastorno neurocognitivo asociado al VIH en adultos, con la finalidad de identificar este trastorno de manera precoz. Para ello se valoró la sensibilidad y especificidad de las pruebas, las adaptaciones respecto al idioma y normas de cada país, el personal que administró las escalas, y el tiempo y costo de evaluación. Los artículos de esta revisión reflejan la investigación realizada en varios países, incluido África subsahariana, la región del mundo más afectada por la epidemia del VIH.

La HDS y la IHDS son medidas de detección que se han utilizado ampliamente para las personas infectadas por el VIH en todo el mundo.

En general, los resultados de esta revisión demuestran que la IHDS (S: 36- 100%) es más sensible que el HDS (S:

41-97%) en la detección de HAND. Sin embargo, esta afirmación puede variar de acuerdo a parámetros a considerar, como la población, el punto de corte establecido y la combinación con otras escalas. Por ejemplo, López y col, demostraron que la puntuación de corte óptima para la HDS fue de 9,5 (S: 68.2%, E: 68.6%, VPP = 65,2%, VPN = 71,4%) y que el punto de corte óptimo para la IHDS fue de 9,0 con tasas de clasificación más bajas que las de la HDS (S: 41.3%, E: 75%, VPP = 59,4%, VPN = 59,1%) en una población hispanohablante¹². Por otro lado, Gouse y col, demostraron que la combinación de la IHDS con un Cuestionario de síntomas cognitivos del VIH (HCSQ)

proporcionó 94% de sensibilidad y 63%

de especificidad para HAD en comparación con IHDS sola (S: 74%, E:

70 %)⁴²; Joska y col, demostraron que la combinación de IHDS / Cat-rapid (versión rápida de la herramienta de evaluación cognitiva) mostró una excelente sensibilidad y especificidad ( 89 y 82%) a un punto de corte de 10 en comparación con IHDS sola (S: 40,95%, E: 86%)⁴⁴.

Las escalas requieren adaptación sociocultural y ser traducidos cuidadosamente para cumplir con las normas de cada país. Por ejemplo, López y col, adaptaron su uso en hispanohablantes residentes en Estados unidos¹²; Martin-Web y col, en alemanes⁴⁷; kellett Wright y col, al idioma swahili⁴⁶; y por último, Kami- Onaga y col, adaptaron su uso en japonés⁴⁵. Sin embargo, ninguno de los autores menciona explícitamente cómo se realizaron estas adaptaciones. Esta información sería valiosa para otros investigadores que puedan necesitar adaptar la prueba a otros idiomas y que deseen determinar la idoneidad de las adaptaciones a sus poblaciones. Por otro lado, el resto de estudios revisados no discuten el proceso de adaptación cultural y traducción de las pruebas.

El personal que administra las escalas puede variar desde profesionales especializados como neuropsicólogos o neurólogos hasta personal no médico como enfermeras, técnicos, personal de investigación y estudiantes de medicina previamente capacitados. Por ejemplo, en el estudio de De Almeida y Col, la escala IHDS fue administrada por un neurólogo⁴¹. En el estudio de López y col, ambas escalas (HDS e IHDS) fueron

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administradas por neuropsicólogos¹². Por otro lado, en el estudio de Trunfio y Col, la evaluación fue realizada por un médico capacitado en enfermedades infecciosas y solo aquellos que presentaban puntuaciones IHDS ≤ 10 y/o se quejaban de síntomas neurocognitivos fueron evaluados por un neuropsicólogo capacitado⁵². Sin embargo, otros estudios no requirieron de profesionales médicos especializados, los cuales se encuentran limitados en muchos países de recursos bajos. Por ejemplo, en el estudio de Molinaro y col, la administración de la IHDS fue realizada por enfermeras capacitadas⁴⁸. De igual manera, en el estudio de Kellett-Wright lo realizaron enfermeras especializadas o terapeutas ocupacionales⁴⁶. Asimismo, las escalas pueden ser administradas por estudiantes de medicina capacitados, así lo informó la investigación realizada por Nyamayaro y col⁵⁰. Finalmente, el resto de estudios revisados no indica el personal encargado de realizar las evaluaciones.

Las escalas son breves y fáciles de utilizar, por lo que requieren un tiempo corto para su administración. Por lo general tardan entre 5 y 10 minutos en ser administradas. En esta revisión solo 3 estudios señalaron esta característica.

El estudio de Nyamayaro y col, señala que la IHDS puede ser administrada en aproximadamente 3 minutos⁵⁰; Joska y col, señalan que la administración de la IHDS tardó 4 minutos⁴⁴; y en el estudio de Trunfio y col, esta escala tardó 5 minutos⁵².

Actualmente, la literatura carece de evidencia sobre la utilidad clínica de estas herramientas respecto al costo. En esta investigación no encontramos

ningún estudio que nos brinde información detallada respecto al costo real de administrar estas escalas. Por lo general, la mayoría de estudios señalan que requieren recursos mínimos y al ser administradas en corto tiempo y por personal no especializado pueden ahorrar gastos en su administración.

CONCLUSIÓN:

En esta revisión monográfica observamos que tanto la escala de demencia VIH (HDS) y la escala internacional de demencia VIH (IHDS) son útiles en la detección de trastorno neurocognitivo asociado al VIH en adultos. Ambas escalas muestran una buena sensibilidad y especificidad, además son breves, requieren costos mínimos y pueden ser administradas por personal no especializado, sobre todo en entornos clínicos que tienen recursos limitados; donde una evaluación neuropsicológica integral, con una batería de pruebas, sería difícil de realizarse

RECOMENDACIONES:

Se necesitan más estudios que evalúen la utilidad diagnóstica de estas herramientas breves de detección de HAND, especialmente en entornos con recursos limitados; debido que hasta la fecha no existe un consenso sobre qué herramienta de detección ofrece la mejor confiabilidad, teniendo en cuenta el tipo de población, el entorno clínico y el presupuesto.

AGRADECIMIENTO: A todos los integrantes de la Unidad Clínica de Enfermedades infecciosas y Tropicales (UCETI) del Hospital Regional Docente de Trujillo, por su apoyo en nuestra investigación.

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Facultad de Medicina - UNT

CONFLICTO DE INTERESES: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

FUENTE DE FINANCIAMIENTO:

Autofinanciado.

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(26)

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Figura 1. Escala de Demencia VIH (HDS)

(27)

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Figura 2. Escala internacional de demencia VIH (IHDS)

(28)

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ANEXO 1

(29)

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ANEXO 2

CONSTANCIA DE REVISIÓN DE INFORME FINAL DE TESIS

Por la presente yo, Edi William Aguilar Urbina, docente auxiliar, tiempo completo, con código UNT: 5955 del Departamento Académico de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, asesor de la tesis: “UTILIDAD DIAGNÓSTICA DE LA ESCALA DE DEMENCIA VIH (HDS) Y LA ESCALA INTERNACIONAL DE DEMENCIA VIH (IHDS) EN LA DETECCIÓN DE TRASTORNO NEUROCOGNITIVO ASOCIADO AL VIH EN ADULTOS”, cuyos autores son:

Llaja Socorro Anthony Joel; con N° Matrícula: 1511800215, alumno de la promoción LIV de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo y Elorreaga Julca Rosa Erika; con N° Matrícula: 1511801915, alumna de la promoción LIV de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, dejo constancia de que he revisado esta tesis y que el informe final se encuentra terminado, por lo que los autores están en condiciones de iniciar el proceso para su sustentación.

Se expide la presente para los fines correspondientes.

Trujillo, 21 de junio del 2021

_________________________________

Dr. Edi William Aguilar Urbina Médico Internista - Infectólogo

Código UNT 5955

(30)

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ANEXO 3

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

Fundada por el Libertador Don Simón Bolívar el 10 de Mayo de 1824 F A C U L T A D D E M E D I C I N A

Inaugurada el 29 de Diciembre de 1957

Unidad de Investigación

CRITERIOS DE EVALUACIÓN DEL INFORME FINAL DE LOS TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN

Aspectos Puntajes

1.TITULO

a. Contiene las variables del problema de investigación. No es mayor a quince palabras. 1 b. El título refiere de manera general las variables del problema. Tiene más de 15 palabras 0.5

c. El título no refleja el contenido del trabajo. 0.1

2. RESUMEN

a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave. 0.5

b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave. 0.3

c. Tiene más de 200 palabras o no tiene palabras clave. 0.1

3. ABSTRACT

a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma inglés. 0.5 b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma inglés. 0.3 c. Tiene más de 200 palabras en idioma inglés o no tiene palabras clave o uso incorrecto del

idioma inglés. 0.1

4. INTRODUCCIÓN

a. Se basa en antecedentes de conocimientos previos. El problema está bien sustentado

científicamente. 3.5

b. Se basa en antecedentes de conocimientos previos. El problema no está bien sustentado

científicamente. 2

c. No se basa en antecedentes de conocimientos previos. El problema no está bien sustentado

científicamente. 1

5. MATERIAL Y MÉTODO

a. La muestra recolectada es representativa, adecuada y plantea un diseño experimental

apropiado a la solución del problema. 3

b. La muestra recolectada es representativa, adecuada y no plantea un diseño experimental

apropiado a la solución del problema. 2

c. La muestra recolectada no es representativa, ni adecuada. 1

(31)

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6. RESULTADOS

a. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema e incluye

pruebas estadísticas, figuras y tablas de acuerdo a las normas internacionales. 4 b. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema. No

incluye pruebas estadísticas, figuras y tablas de acuerdo a las normas internacionales. 2 c. No presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema. 1 7. ANALISIS Y DISCUSION

a. Discute cada uno de los resultados para probar su validez y contrasta con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. Busca generalizaciones y establecer las posibles implicancias de los nuevos conocimientos.

4

b. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. Busca generalizaciones y establecer las posibles implicancias de los nuevos conocimientos.

2

c. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las pruebas estadísticas

mencionadas en los resultados. No busca generalizaciones. 1

8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

a. Replantea sumariamente el problema y las características de la muestra. Formula

conclusiones lógicas y emite recomendaciones viables. 2

b. Replantea sumariamente el problema y las características de la muestra. No formula conclusiones

lógicas o no emite recomendaciones viables. 1

c. No replantea sumariamente el problema, ni las características de la muestra. 0.5 9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

a. Presentan citas justificables y asentadas de acuerdo a un solo sistema de referencia bibliográfica

reconocido internacionalmente 1

b. No presenta citas justificables que están asentadas de acuerdo a un solo sistema de referencia

bibliográfica reconocido internacionalmente 0.5

c. Presenta citas que no se justifican o usa mas de un sistema de referencia bibliográfica reconocido

internacionalmente 0.2

10. APÉNDICE Y ANEXOS.

a. Presentar valores ordenados sistemáticamente de acuerdo a las normas internacionales. 0.5 b. Presentar valores desordenados, pero de acuerdo a las normas internacionales. 0.3 c. Presentar valores desordenados que no están de acuerdo a las normas internacionales 0.1

CALIFICACIÓN DEL INFORME FINAL 16