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EVALUACION DE LA EXISTENCIA DE UN PROTOCOLO SOBRE BUENAS PRACTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE E IDENTIFICACION DE
LOS FACTORES DE RIESGO EN LA CORPORACION IPS TOLIMA SEDE INTERLAKEN Y ELABORACIÓN DE UN PLAN DE MEJORAMIENTO PARA LA
PREVENCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
LINA MARIA GAITAN QUINTERO ADIELA GARZON QUINTERO
UNIVERSIDAD EAN FACULTAD DE POSTGRADOS
ESPECIALIZACION EN AUDITORIA Y GARANTIA DE LA CALIDAD EN SALUD
IBAGUE 2010
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EVALUACION DE LA EXISTENCIA DE UN PROTOCOLO SOBRE BUENAS PRACTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE E IDENTIFICACION DE
LOS FACTORES DE RIESGO EN LA CORPORACION IPS TOLIMA SEDE INTERLAKEN Y ELABORACIÓN DE UN PLAN DE MEJORAMIENTO PARA LA
PREVENCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
Informe Final de Investigación presentado como requisito parcial para optar al título de especialista en Auditoria y Garantía de la
Calidad en salud
LINA MARIA GAITAN QUINTERO ADIELA GARZON QUINTERO
Tutor:
Doctor LUIS CARLOS DELGADO H
Médico Especialista en Gerencia y Auditoría en Salud
UNIVERSIDAD EAN FACULTAD DE POSTGRADOS
ESPECIALIZACION EN AUDITORIA Y GARANTIA DE LA CALIDAD EN SALUD
IBAGUE 2010
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CONTENIDO
Pág.
RESUMEN 8
INTRODUCCIÓN 9
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 11
1. JUSTIFICACIÓN 15
2. OBJETIVOS 20
2.1 OBJETIVO GENERAL 20
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 20
3. DISEÑO METODOLÓGICO 21
4. MARCO TEORICO 24
5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 39
6. CONCLUSIONES 53
7. BIBLIOGRAFÍA 54
ANEXOS 56
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LISTA DE CUADROS
Pág.
Cuadro 1. Normatividad de la Seguridad del Paciente en Colombia. 26 Cuadro 2. Modelo Conceptual de la Política de Seguridad del Paciente
del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la atención en salud. 35 Cuadro 3. Eventos Adversos relacionados con la demora de Diagnostico e
inicio de Tratamiento, Enero a Abril de 2010. 43
Cuadro 4. Eventos Adversos relacionados con el Tratamiento
Farmacológico, Enero a Abril de 2010. 44
Cuadro 5. Eventos Adversos relacionados con trámites Administrativos
para la atención en salud, Enero a Abril de 2010 46
Cuadro 6. Eventos Adversos relacionados con fallas en Atención Médica,
Enero a Abril de 2010 47
Cuadro 7. Eventos Adversos relacionados con la Infraestructura o el
Ambiente Físico, Enero a Abril de 2010. 48
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LISTA DE FIGURAS
Pág.
Figura 1. Naturaleza del problema principal de Eventos Adversos. 31 Figura 2. Tipos de Eventos Adversos que causan Ingreso Hospitalario. 31 Figura 3. Distribución de los Eventos Adversos más graves en Atención
Primaria de Salud. 34
Figura 4. Modelo explicativo de la ocurrencia y la causalidad del evento
adverso. 36
Figura 5. Porcentaje de Eventos adversos en la Corporación IPS Tolima Sede Interlaken en el periodo comprendido entre Enero y Abril del 2010. 41 Figura 6. Eventos Adversos Enero a Abril de 2010 Corporación IPS Tolima
Sede Interlaken. 42
Figura 7. Número de casos de Eventos Adversos relacionados con la demora de Diagnostico e inicio de Tratamiento, Enero a Abril de 2010 43 Figura 8. Porcentaje de casos de Eventos Adversos relacionados con la demora de Diagnostico e inicio de Tratamiento, Enero a Abril de 2010. 44
Figura 9. Número de casos de Eventos Adversos relacionados con Tratamiento Farmacológico, Enero a Abril de 2010. 45 Figura 10. Porcentaje de casos de Eventos Adversos relacionados con Tratamiento Farmacológico, Enero a Abril de 2010. 45 Figura 11. Número de casos de Eventos Adversos relacionados con trámites Administrativos para la atención en salud, Enero a Abril de 2010. 46 Figura 12. Número de casos de Eventos Adversos relacionados con la Infraestructura o el Ambiente Físico, Enero a Abril de 2010. 46 Figura 13. Número de casos de Eventos Adversos relacionados con fallas
en Atención Médica, Enero a Abril de 2010. 47
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Figura 14. Número de casos de Eventos Adversos relacionados con fallas
en Atención Médica, Enero a Abril de 2010. 47
Figura 15. Número de casos de Eventos Adversos relacionados con la
Infraestructura o el Ambiente Físico, Enero a Abril de 2010. 48 Figura 16. Figura 16. Porcentaje de casos de Eventos Adversos relacionados con la Infraestructura o el Ambiente Físico, Enero a Abril de 2010. 49
7
LISTA DE ANEXOS
Pág.
Anexo A. Ficha Bibliográfica 56
Anexo B. Carta de derechos de autor 57
Anexo C. Política para la Seguridad del Paciente Saludcoop. 58
Anexo D. Ficha de Notificación Eventos Adversos 65
Anexo E. Lista de chequeo 1.Verificar si hay prácticas seguras 66 sobre el proceso institucional.
Anexo F Lista de chequeo 2. Verificar si existen procesosasistenciales 70 seguros.
8 RESUMEN
La Política de Seguridad del Paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, tiene como objetivo prevenir la ocurrencia, reducir y de ser posible eliminar situaciones que afecten la seguridad del paciente; propende porque cada vez las instituciones y los profesionales sean más hábiles en identificarlos. Se vio un vacio en la institución donde se labora, por lo cual se adelanto un estudio descriptivo-retrospectivo, utilizando el protocolo y manual existente en la institución y fichas de notificación hechas por las autoras y aplicadas durante un periodo de 4 meses (Enero - Abril de 2.010) en consulta externa de medicina general; se atendieron 54.400 pacientes y se notificaron 1630 casos de incidentes, encontrando un porcentaje de presencia de eventos adversos del 3 %. Las falencias existentes se relacionaron más con la falta de identificación, reporte y gestión de los eventos adversos, que por el documento mismo. Se detecto que no existe un protocolo de notificación de eventos adversos ni un comité de vigilancia provocando un sub-registro de datos.
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INTRODUCCION
La Política de Seguridad del Paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, tiene como objetivo prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de Eventos adversos para contar con instituciones seguras y competitivas internacionalmente,1 que puedan auto controlar aquellos eventos que afectan el cumplimiento de sus objetivos.
A partir de la década de 1990 a nivel mundial se inicia el movimiento liderado por la Organización Mundial de la Salud para que las instituciones prestadoras de servicios de salud sean entidades seguras para los usuarios, con el lanzamiento de la “Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente”, con el fin de estandarizar en todos los centros de prestación de servicios practicas que brinden mayor seguridad y menores errores; solo hasta el año 2.000, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos, empezó a analizar en más detalle este tema y a buscar eventos adversos prevenibles; convirtiéndose hoy, la Seguridad del Paciente en una preocupación universal, debido a que diario se producen eventos adversos por fallas en la atención, tanto en los países desarrollados y en vías de desarrollo.
El tema de Seguridad del Paciente es altamente complejo; por ende la estrategia para lograrlo requiere acciones coordinadas, un cambio cultural en las organizaciones y en la prestación de los servicios de salud en Colombia, concertando, uniformando el conocimiento y estimulando la investigación entre los diferentes estamentos, con el fin de brindar mayor seguridad y así detectar y disminuir el riesgo.
1MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL. Lineamientos para la Implementación de la Política de Seguridad del Paciente. Dirección General de Calidad y servicio. Colombia. 2008
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Por lo anterior, se ve la necesidad de iniciar con este informe final de investigación en la institución donde se labora un programa formal de “seguridad del paciente”, pues no cuenta con una buena guía que determine los lineamientos de seguridad del paciente, no hay una correcta sociabilización, ni sensibilización con el cliente interno y externo sobre este aspecto de gran importancia a nivel nacional y mundial; además, se observa que no se cuenta con un formato de notificación, registro, reporte de dichos eventos adversos, aspecto delicado si se quiere la acreditación nacional y mundial de la corporación IPS Tolima, sede Interlaken.
Este documento se encuentra dividido en varias secciones encontrando en primera instancia la formulación del problema, la justificación de este documento, los objetivos a alcanzar, el marco teórico en el cual se encuentra la revisión bibliográfica sobre la historia a nivel nacional y mundial, la legislación a nivel mundial y Colombiano, los estudios que han ayudado a mejorar sus lineamientos, los objetivos de la seguridad del paciente según las normas, entre otros; en segunda instancia, del desarrollo de este informe se desprende la metodología, los resultados, la discusión, el plan de mejoramiento sugerido a la institución en donde se realizo el proyecto y las conclusiones, deseando que este informe sea tenido en cuenta para la mejora de la Política de Seguridad del Paciente en esta sede o sirva para la creación o el mejoramiento de otros protocolos de instituciones prestadoras de servicios en salud.
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PLANTEAMIENTO Y JUSTIFICACION DEL PROBLEMA
La seguridad del paciente está liderada por el sistema obligatorio de la calidad de la atención en salud, con el fin de prevenir la incidencia, disminuir la prevalencia de situaciones que afecten la seguridad de los usuarios para reducir y si es posible eliminar la ocurrencia de eventos adversos, siendo esto algo fundamental en la atención de los servicios en salud.
Esta sociedad de cambios y tecnologías cada vez más novedosas, hace que los avances científicos de la medicina también pueden acompañarse de riesgos adicionales, sin que necesariamente eso signifique que haya habido una intención de hacer daño por parte de los trabajadores de la salud, ocurriendo en la mayoría de los casos desconocimiento de los factores de riesgo identificables y modificables que generan las situaciones mórbidas.
Los sistemas de prestación de servicios de salud son complejos y de alto riesgo; el ejercicio de la medicina ha pasado de ser simple, poco efectivo y relativamente seguro a ser complejo, efectivo y potencialmente peligroso, si no existen los adecuados controles.2
Los procesos de atención en salud han llegado a ser altamente enmarañados, incorporando tecnologías y técnicas cada vez más elaboradas. Sucede entonces, que en una atención en salud sencilla, pueden concurrir múltiples y variados procesos, surgiendo la necesidad de precisar las características de la relación de una organización con su entorno, reflejando así una fuente potencial de amenazas u oportunidades, siendo el riesgo la posibilidad que suceda un evento que tendrá impacto en la gestión de una I.P.S.
2MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL. Lineamientos para la Implementación de la Política de Seguridad del Paciente. Dirección General de Calidad y servicio. Colombia. 2008
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Para obtener un resultado efectivo en el mejoramiento de la salud del enfermo se hace necesario que cada proceso que interviene se realice en forma adecuada y coordinada con los demás.
La atención en salud involucra procesos complejos donde interaccionan seres humanos con características diferentes en un entorno organizacional y una cultura especifica.3 En sistemas tan complejos, alguno o algunos de esos procesos pueden salir mal, por causas no siempre atribuibles a la negligencia de un individuo en particular, sino mas bien explicables por la concurrencia de errores de planeación o de ejecución durante el desarrollo de los procesos de atención en salud, impactando negativamente en el paciente y generando riesgos que aumentan la probabilidad de ocurrencia de un daño colateral al paciente, por lo cual factores en la atención como el trabajo en equipo, la comunicación efectiva y el aprendizaje colectivo, juegan un papel esencial para lograr el éxito y disminuir dicha probabilidad de ocurrencia .
Para que un sistema de Atención en Salud sea seguro es necesaria la participación responsable de los diversos actores involucrados en él. Cuando ocurre un evento adverso, el paciente sufre daño y el profesional de la salud también pues en muchas ocasiones se señala como culpable a este sin detenerse a analizar que no ha habido intención de dañar ni la cadena de procesos de la atención en salud que al fallar han facilitado la ocurrencia de tales situaciones,4por lo cual el concepto de riesgo debe ser evaluado desde el ámbito institucional y desde el cliente externo o el usuario, considerando que uno de los propósitos institucionales, por no decir que el más importante, es que la gestión de las organizaciones minimice la presentación en los pacientes de eventos negativos
3MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del paciente en el Sistema Obligatorio de la Atención en Salud. Dirección general de Calidad y Servicios.
Colombia. 2007.
4Ibíd., p 12.
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durante la atención, generando lesiones o daño por causa de la atención recibida y que podrían haberse evitado (eventos adversos).
La Seguridad del Paciente implica la evaluación permanente y proactiva de los riesgos asociados a la atención en salud para diseñar e implantar de manera constante las barreras de seguridad necesarias.
Al llegar a la I.P.S de trabajo, se encontró que no se cuenta con un correcto protocolo en buenas prácticas para la seguridad del paciente, hay muchos factores de riesgo relacionados con:
-Trámites administrativos para la atención en salud.
-Fallas en la atención medica.
-Tratamiento farmacológico.
-Infraestructura y ambiente físico.
-Demora del diagnostico e inicio del tratamiento, que aumentan la prevalencia y la incidencia de los eventos adversos; por lo cual se vio una oportunidad de elaborar un informe de investigación para ayudar a establecer un plan de mejoramiento de dicho protocolo o si es necesario la creación de uno nuevo que esté de acuerdo con los parámetros establecidos por la ley y el ministerio de la protección social con el fin de disminuir los factores de riesgo y la incidencia de eventos adversos y así convertir esta institución en pionera en Ibagué y por ende garantizar servicios integrales de alta calidad en salud, siempre en búsqueda de la acreditación nacional e internacional.
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Por lo anterior, se platearon tres interrogantes que se trataran de resolver con este proyecto de investigación: Existen protocolos de Seguridad del paciente en la Corporación IPS Tolima sede Interlaken?; Dichos protocolos realmente garantizan la prevención de la incidencia y la disminución de la prevalencia de eventos adversos?; A través de que nuevos mecanismos es posible medir la incidencia de eventos adversos en la Corporación I.P.S Tolima sede Interlaken y de esta manera contribuir a eliminar la ocurrencia de los mismos?.
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JUSTIFICACION
La Política de Seguridad del Paciente es el conjunto de acciones y estrategias que ofrece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad para proteger al paciente de riesgos evitables que se derivan de la Atención en salud; por lo cual desarrollar una política de seguridad del paciente que promueva la investigación en calidad, que cree estrategias de vigilancia de eventos adversos, estrategias de fármaco vigilancia, indicadores de seguimiento a riesgo en la habilitación en términos de la infraestructura, de procesos, de insumos, de medicamentos y del recurso humano;
estándares de habilitación, evaluación de tecnología biomédica y apoyo a proyectos de gestión clínica es muy importante en cualquier institución en donde labore el profesional de la salud.
Esta política propende porque cada vez las instituciones y los profesionales sean más hábiles en identificar los errores más frecuentes que suceden durante el proceso de atención, aprendan a gestionarlos y prevenirlos para progresivamente instaurar la cultura de seguridad del paciente.
Es importante no olvidar que la Política de Seguridad del Paciente está relacionada con la política de prestación de servicios de salud que contiene 3 ejes fundamentales5
1. ACCESO: Relacionado con la posibilidad de que el paciente pueda acceder a un servicio de salud, no le demoren su consulta, que le den la cita oportunamente, que lo atiendan, que tenga un carnet de seguridad, que alguien responda por su seguridad en salud hasta en situaciones difíciles
5Ibíd., p 12.
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2. EFICIENCIA: Relacionado en cómo conjugar todos los recursos en salud para que las atenciones sean efectivas, como hacer el sector más equilibrado con los recursos que se tienen.
3. CALIDAD: Relacionado con el paciente, es el requisito y la condición en su atención medica, clínica, de diagnostico, de intervención o de tratamiento de ser necesario.
Para la articulación del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad6. con cada una de los componentes como lo es la habilitación, herramienta básica de cumplimiento; la auditoria, componente que evalúa procesos de atención e identifica las fallas en la calidad para mejorarlas; el tercero, la acreditación, como sistema de excelencia voluntario para instituciones prestadoras de servicios y los promotores que deseen sobresalir en el mercado por sus resultados; y el ultimo componente, es el sistema de información para la calidad, donde, a través de indicadores de resultado en la atención, se informa a los prestadores, para generar competencia por calidad, como a los aseguradores para que escojan mejor su red de prestadores y a los usuarios para que escojan los mejores aseguradores y prestadores donde quieran ser atendidos, gestionando con esto ver mejores resultados en la política de Seguridad del Paciente, evitando errores y eventos adversos.
Para lograr lo anterior es de carácter vital identificar los factores de riesgo en cualquier institución que preste servicios en salud, por lo cual es importante establecer los componentes de la seguridad del paciente, constituidos en “Los Lineamientos para la Implementación de la Política de Seguridad del Paciente”,7 como son:
6MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del paciente en el Sistema Obligatorio de la Atención en Salud. Dirección general de Calidad y Servicios. 2.007
7MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL. Lineamientos para la Implementación de la Política de Seguridad del Paciente. Dirección General de Calidad y servicio. Colombia. 2008
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- Idoneidad del Personal de Salud: Incluye cumplimiento de competencias y habilidades de los trabajadores de la institución, calificación de competencias, cualificación y capacitación, encuestas de manejo del estrés y cultura de la seguridad.
- Practicas Misionales Seguras: Incluye prevención eventos adversos, definición de riesgos, indicadores de calidad, aplicación de normas de bioseguridad, control de medicamentos, medición de adherencia a guías de manejo y calidad del registro de la historia clínica.
- Equipos Seguros: Incluye disponibilidad de equipos, programa de mantenimiento de los mismos y seguimiento a la calibración de equipos.
- Infraestructura Segura: Garantiza el cumplimiento de requisitos de Habilitación, y mantenimiento de la infraestructura física.
- Cuidado del Usuario: Incluye enseñanza de rutas de evacuación y planes de emergencia, seguridad de los menores en la institución, seguridad de pertenencias, extravío de usuarios y fugas.
- Insumos Seguros: Muestra la calidad asegurada de los insumos, escucha de la voz del cliente interno, análisis técnico de adquisiciones.
- Seguridad Documental: Incluye archivo de Historia Clínica y demás documentos del usuario así como de documentos con información confidencial.
- Cadena de Custodia: Se encarga de la salvaguarda de pertenencias del usuario que pueden servir como pruebas en eventos de seguimientos judiciales o similares.
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Para la evaluación seguimos los 6 pasos recomendados en el Libro y Herramientas de Seguridad del Paciente, realizado por el Ministerio de Protección Social:
-Mirada técnica: La medicina ha avanzado a partir de identificar situaciones dolorosas o que incluso terminan en enfermedad o en la muerte, analizando hechos e identificando los factores para generar tecnologías y métodos que incrementen la eficiencia de la atención en salud.
-Registro de eventos adversos.
-Respuesta organizacional no punitiva ante la presencia de eventos adversos o errores: Encargada de la promoción de la búsqueda activa de estos sin temor a las posibles represalias y castigos, con un clima organizacional proactivo no punitivo que comparta la información del reporte en completa confidencialidad entre el paciente y el prestador, denominada como la “cultura justa”8, con el fin de evitar el ocultamiento y promover el análisis para identificar las barreras de seguridad que deben implementarse.
-Involucrar al paciente y su familia: Hay que estar con el paciente, hay que preguntarle lo que piensa, no hay que ocultarle las cosas pero si hay que saber contarle, mostrando una actitud de resarcir o de mitigar, al menos, las consecuencias, si han ocurrido.
Es muy importante, desde que llega el paciente a la institución hay que educarlo, darle elementos para que pregunte sus posibles riesgos, para que identifique factores que pudieran alertarlo y los comunique, convirtiéndose el paciente y la familia en una barrera de seguridad.
8Ibíd., 12. Reason.
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-Promover una cultura de seguridad en la institución acompañada del despliegue de herramientas prácticas: Es el compartir una serie de valores y principios para promover un entorno seguro en la atención del paciente.
-Mantener evidencia de los resultados: Es importante identificar un foco de riesgos de cara al paciente, analizarlo, intervenirlo y lograr resultados; que el paciente salga beneficiado, que la institución le ofrezca ese entorno seguro.
Por toda la importancia expuesta es primordial este informe final de investigación propendiendo porque cada vez las instituciones y los profesionales sean más hábiles en identificar los errores más frecuentes que suceden durante el proceso de atención, aprendan a gestionarlos y a prevenirlos instaurando progresivamente la cultura de seguridad del paciente convirtiendo a la I.P.S en pionera de la Corporación Tolima en la ciudad de Ibagué, con el propósito de transmitir al Usuario el mensaje de que está siendo atendido en un sitio seguro, “Hoy somos más seguros de lo que éramos ayer”9
9Ibíd., p 16.
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8. OBJETIVOS
7.1 OBJETIVO GENERAL
Evaluar la existencia de un protocolo sobre buenas prácticas para la seguridad del paciente e identificar los factores de riesgo en la Corporación IPS Tolima sede Interlaken y elaborar un plan de mejoramiento para la prevención de eventos adversos.
7.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
7.2.1. Evaluar la existencia de un protocolo sobre buenas prácticas para la seguridad del paciente en la Corporación IPS Tolima sede Interlaken.
7.2.2 Identificar los factores de riesgo en eventos adversos en la corporación IPS Tolima sede Interlaken.
7.2.3. Elaborar un plan de mejoramiento para la prevención de eventos adversos en la Corporación IPS Tolima sede Interlaken.
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3. DISEÑO METODOLOGICO
a. TIPO DE ESTUDIO
Este informe final de investigación es un trabajo dirigido, un proyecto cuyo tipo de estudio es descriptivo-retrospectivo, en la medida que se midieron las variables ya establecidas desde el Protocolo de seguimiento a eventos adversos, existente, sobre la base de los objetivos planteados para el presente estudio. Se trabajo utilizando el protocolo y manual existente en la institución y con las fichas de notificación realizados durante un periodo de 4 meses entre los meses de enero y abril de 2.010 en consulta externa de medicina general.
b. DISEÑO DE INVESTIGACION
Diseño de investigación no experimental. Se evaluó la existencia del protocolo y se califico de manera cualitativa sobre la base de las exigencias que establece la norma sobre Seguridad del Paciente del Ministerio de la Protección Social. Se aplicaron durante un periodo de 4 meses fichas de notificación para el reporte y la vigilancia de eventos adversos en la IPS.
c. MUESTRA DE ESTUDIO
La muestra de este trabajo fue el 100% de los incidentes presentados, trabajada bajo el protocolo existente en la institución, establecido en la intranet para todas las I.P.S de la Corporación Tolima y las fichas de notificación recogidas. En promedio durante los 4 meses de notificación se atendieron 54.400 pacientes y se notificaron 1630 casos de incidentes, encontrando un porcentaje de presencia de eventos adversos del 3 %.
22 d. TECNICA Y METODO DE TRABAJO
Se aplicaron varias listas de chequeo (Anexo E y F) realizadas con base en lo encontrado luego de hacer la revisión bibliográfica del marco teórico, decantando los ítems que debe contener el protocolo de la institución según lo establecido por la norma, observando falencias y virtudes de este, para así establecer el plan de mejoramiento con el fin de disminuir la prevalencia y la incidencia de eventos adversos; además, otra lista de chequeo sobre los lineamientos que debe contar el servicio de consulta externa de medicina general de primer nivel de atención; y por último, otra lista para evaluar la existencia y los contenidos adecuados en el formato de reporte de eventos adversos.
Se aplico una ficha de notificación de eventos adversos (Anexo D) realizada luego de la revisión bibliográfica, con el fin de medir la ocurrencia de eventos adversos, la distribución de problemas y lograr identificar los factores de riesgo en la atención de medicina general de la institución.
e. RECOLECCION DE DATOS
Se registraron manualmente los datos en la listas de chequeo efectuadas, al igual que en las fichas de notificación de eventos adversos aplicadas por los médicos de consulta externa.
Se solicito autorización a la coordinadora de la IPS para extraer el protocolo de la intranet, al igual que para la aplicación de las fichas en la consulta.
Después, se recolecto la información, creando una base de datos en Excel, donde se tabulo la información y se graficaron los datos, para la explicación de resultados sobre las características del protocolo y su existencia; al igual, que los factores de riesgo encontrados.
23 f. ANALISIS DE LA INFORMACION
Se analizaron los datos teniendo en cuenta la revisión bibliográfica realizada, dejando en evidencia las falencias con el fin de actuar y resaltar la necesidad de mejoramiento basándonos en los factores de riesgo encontrados expuestos en los resultados de este informe, generando un Plan de mejoramiento para disminuir los eventos adversos, su incidencia y prevalencia en la institución del estudio.
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4. MARCO TEORICO
La Seguridad del paciente es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias,10 entendiendo como evento adverso al daño no intencional causado por el manejo médico más que por la enfermedad de base, el cual prolonga la hospitalización, produce discapacidad durante esta o en el momento de la salida o en ambos y que el mismo puede estar asociado a pérdidas económicas.
Los eventos adversos pueden ser prevenibles cuando el daño es el resultado, no deseado, de un error en el suministro de la atención, debido a una falla al observar una práctica considerada adecuada a un nivel individual o del sistema proviniendo de la utilización inadecuada de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado, y no prevenible cuando es el resultado no deseado, ocasionado, de forma no intencional, que se presenta a pesar de la adecuada utilización de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
Es tan importante el problema que en los últimos años ha crecido el interés de las organizaciones internacionales y gubernamentales por mejorar la seguridad en el cuidado de salud de las personas atendidas en las instituciones hospitalarias en lo relativo a prevenir o detectar las situaciones que terminan en daño no intencional al paciente y que son descubiertas después de que ingresa a la institución u ocurren durante la provisión del servicio. En Colombia en el año 2006 el Ministerio
10 MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL Política de Seguridad del Paciente. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. Colombia. 2006
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de la Protección Social lanzó la política de seguridad del paciente que se ha convertido en prioridad dentro del sistema de Garantía de Calidad y dentro de las prioridades de investigación en Colombia.
El Sistema Obligatorio de Garantía en calidad de la Atención en Salud es el pionero y líder en Colombia de la Política de Seguridad del Paciente cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente reduciendo y de ser posible eliminando la ocurrencia de eventos adversos en la atención clínico asistencial de nuestras instituciones.
Para lograr una disminución en la incidencia de eventos adversos es indispensable desarrollar estrategias estableciendo políticas claras y protocolos de manejo para identificar las causas y si poder implantar métodos para prevenir el error o reducir sus consecuencias y de esta manera garantizar el mejor resultado posible para el paciente, su familia y la comunidad en general.
Existen normas establecidas dentro de un marco legal en las instituciones que deben ser conocidas y aplicadas desde cada una de las áreas en que estemos trabajando para brindar un apoyo más integral dentro del proceso de seguridad del paciente. Por ésta razones es de vital importancia contar con excelentes registros médicos y de enfermería, estricto seguimiento al proceso y evidencia con una buena documentación, para que se puedan llevar a cabo planes de mejoramiento.
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Cuadro 1. Normatividad de la Seguridad del Paciente en Colombia.
NORMA ENTIDAD QUE LO
GENERO
ASUNTO
Política de Seguridad del Paciente 2006
Ministerio de Protección Social.
Por el cual se define la política de seguridad del paciente en Colombia.
Resolución 1446 de 2006
Ministerio de Protección Social
Establece la
obligatoriedad de vigilar eventos adversos.
Decreto 1011 de 2006 Ministerio de Protección Social.
Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud
Resolución 1043 de 2006
Ministerio de Protección Social
Establece indicadores de Seguimiento a Riesgos
La magnitud del problema ya se ha empezado a estudiar en Colombia. Una primera aproximación fue sobre el tamizaje de eventos adversos en atención obstétrica en el Instituto Materno Infantil de Bogotá en el periodo comprendido entre los años 2002 y 2003, hospital de referencia de atención materno perinatal.11
11GAITÁN H, et al. Screening of adverse events (AE) in obstetric attention and puerperium at the Instituto Materno Infantil, Bogotá Colombia 2002-2003. Rev Colomb Obstet Ginecol,. 2005;56:18-27
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Se hizo el tamizaje de estos eventos y se encontró que un 12% de las pacientes presentaron probables eventos adversos durante la hospitalización. Los eventos más frecuentemente tamizados fueron: las complicaciones relacionadas con el trabajo de parto y el parto, la infección nosocomial y la disfunción orgánica de aparición intrahospitalaria.12
Solo hasta el año 2000 con la publicación “Errar es humano”13 del Instituto de Medicina de los Estados Unidos, se empezó a analizar en más detalle el tema y a buscar eventos adversos prevenibles; hoy la seguridad del paciente es una preocupación universal, dado que a diario se producen en los hospitales fallas en la atención, tanto en los países desarrollados como en los del tercer mundo.
En la literatura revisada se encuentran importantes estudios a nivel nacional e internacional que han sido de gran utilidad en el abordaje de este tema ,con los cuales se han logrado identificar los diferentes eventos adversos presentes en las diversas instituciones de salud evaluadas, convirtiéndose en un valioso aporte para la implementación de estrategias y políticas de mejoramiento. Entre estos se destacan el Estudio IBEAS, ENEAS y APEAS, estos dos últimos llevados a cabo en España, país precursor en investigación y desarrollo de políticas de Seguridad del Paciente.
El Estudio IBEAS, proyecto desarrollado por Colombia en conjunto con México, Costa Rica, Perú y Argentina, con el patrocinio de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente (OMS Ginebra) y la Organización Panamericana de la
12Ibíd., p 27
13INSTITUTO DE MEDICINA DE LA ACADEMIA NACIONAL DE CIENCIAS DE LOS ESTADOS UNIDOS, Errar en Humano. Estados Unidos. 1999
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Salud y el Soporte Técnico del Ministerio de Sanidad y Consumo (España), es uno de los proyectos más relevantes en la actualidad en el contexto internacional.14
El Estudio IBEAS (Prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamérica) tiene como objetivo primordial mejorar el conocimiento en relación con la seguridad del paciente, por medio de la aproximación a la magnitud, trascendencia e impacto de los Efectos Adversos y al análisis de las características de los pacientes y de la asistencia que se asocian a la aparición de Efectos Adversos evitables. Busca identificar áreas y problemas prioritarios de la seguridad del paciente para facilitar y dinamizar procesos de prevención para minimizar y mitigar los efectos adversos, incrementar la masa crítica de profesionales involucrados en la seguridad del paciente e incorporar a la agenda de todos los países, en los diferentes niveles organizativos y asistenciales, objetivos y actividades encaminadas a la mejora de la seguridad del paciente.
La implementación de dicho estudio en Colombia favoreció la creación de una estrategia de vigilancia de eventos adversos desde el año 2006 en busca de identificar situaciones que podrían calificarse como atención insegura, para analizar las causas de su ocurrencia y generar acciones que hagan la atención segura y con el mínimo de riesgo.
Con el estudio IBEAS no se inicia la política de seguridad del paciente de Colombia, pero si le hace importantes aportes, brindando a las instituciones una metodología que permite evaluar la frecuencia con la cual se presentan los eventos adversos en sus condiciones específicas, y a su vez nos permite tener una noción a mediano plazo del impacto de la política de seguridad.
14 ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD y col, Estudio IBEAS. Prevalencia de Efectos Adversos en Hospitales de Latinoámerica. España. 2009
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El 11 de Junio de 2008 se promulgó en nuestro país la Política de Seguridad del Paciente y se publicó un libro de herramientas prácticas para su implementación, con ello, Colombia impulsa una Política de Seguridad del Paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de Eventos Adversos, para contar con instituciones seguras y competitivas internacionalmente.
El Ministerio de la Protección Social, a través de la publicación de los
“Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente”;
busca cumplir con el propósito de la Norma Técnica Sectorial, de brindar a las instituciones directrices técnicas para la operativización e implementación práctica de los mencionados lineamientos en sus procesos asistenciales.15
A su vez se creó el Observatorio de Calidad de la Atención en Salud espacio creado para la recopilación, difusión y análisis de información relevante sobre la calidad de la atención en salud. Análisis que se presenta de manera organizada para que se constituya en un elemento para la generación de políticas de calidad y de referente para la implementación y despliegue de los procesos de calidad cobijados por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de Colombia dentro de los cuales se destaca la política de Seguridad del Paciente .
Luego de concluidos todos los procesos de diseño y puesta a prueba de las herramientas diseñadas para apoyar a las instituciones la Unidad Sectorial de Normalización en Salud convocó una reunión ampliada del Comité de Buenas Prácticas en Seguridad del Paciente el 31 de mayo de 2010 en donde se socializó la Guía de Buenas Prácticas en Seguridad del Paciente.
15 MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL Proyecto De Norma Técnica Sectorial en Salud “Buenas Prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud”. Dirección General de Atención de Servicios.
Versión Documento Borrador. Colombia. 2009
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Otro de los estudios destacados es el Estudio ENEAS, Estudio Nacional sobre Eventos Adversos, realizado en Andalucía (España) en el año 2005.16 La publicación de dicho estudio ha marcado un antes y un después en el conocimiento de los eventos adversos para los pacientes en su tránsito por los hospitales. El conocimiento derivado del estudio se ha visto proyectado en Políticas y Estrategias para la mejora de la seguridad de los pacientes. En Andalucía, en el mismo período se realizó otro estudio similar con hallazgos parecidos, el estudio APEAS, Estudio de Eventos Adversos en Atención Primaria de Salud.
El estudio concluyo que la incidencia de efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria en los Hospitales Españoles era de 9,3%, y la incidencia de eventos adversos relacionados con la asistencia hospitalaria de 8,4%, similares a las encontradas en los estudios realizados en países americanos y europeos con similar metodología.
Del total de eventos adversos un 20,6% ocurrieron durante el período de pre hospitalización,17 siendo la naturaleza del problema principal, el uso del medicamento (34,8%), la infección nosocomial (17,8%) y relacionado con un procedimiento quirúrgico (17,8%). La frecuencia de eventos adversos que tuvo su origen fuera del periodo de hospitalización, mostro la necesidad de diseñar nuevos estudios que permitan tener un diagnóstico de situación en otros ámbitos asistenciales, como Atención Primaria y Urgencias tanto Hospitalarias como Extra hospitalarias.18
Las tres causas inmediatas relacionadas con los eventos adversos asociados a la asistencia sanitaria en los hospitales españoles fue por orden de frecuencia: los
16JESÚS M. ARANAZ ANDRÉS y col, Estudio ENEAS, Andalucía (España), 2005
17Ibíd., p 33
18Ibíd., p 46
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relacionados con la medicación, las infecciones nosocomiales y los relacionados con problemas técnicos durante un procedimiento. Este resultado nos orienta y permite establecer las prioridades para garantizar la Seguridad Clínica del Paciente desde la Gestión Clínica.
Figura 1. Naturaleza del problema principal de Eventos Adversos.
Tomado del Estudio ENEAS 2005
Figura 2. Tipos de Eventos Adversos que causan Ingreso Hospitalario.
Tomado del Estudio ENEAS 2005
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De modo semejante a otros estudios, este estudio identifico que casi la mitad (42,8%) de los eventos adversos relacionados con la asistencia podrían ser evitables.
El 54,9% de los eventos adversos se consideraron moderados o graves. El 31,4%
de los eventos adversos tuvieron como consecuencia un incremento de la estancia y en un 24,4% el evento adverso condicionó el ingreso. La incidencia de muerte en pacientes que presentaron eventos adversos fue de 4,4%. 19
El Estudio APEAS20 Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud también realizado en la ciudad de Madrid (España) en el año 2008, teniendo como objetivomejorar el conocimiento en relación con la seguridad del paciente por medio de la aproximación a la magnitud, trascendencia e impacto de los Eventos Adversos, y el análisis de las características de los pacientes y de la asistencia que se asocian a la aparición de Eventos Adversos evitables. A su vez buscaba incrementar el número de profesionales involucrados en la seguridad del paciente e incorporar a la agenda de los equipos de atención primaria objetivos y actividades encaminadas a la mejora de la seguridad del paciente.21
En el periodo de estudio, 96.047 pacientes asistieron a una consulta de Atención Primaria de su Centro de Salud. Entre 452 profesionales de Atención Primaria se identificaron 2.059 alertas que correspondían a 1.932 consultas.22
Los resultados que se ofrecen en este informe ponen de relieve que la práctica sanitaria en Atención Primaria es razonablemente segura: la frecuencia de Eventos Adversos es baja y, además, predominan los de carácter leve. A pesar
19Ibíd., p 37,38
20MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud. Madrid; 2008.
21Ibíd., p 11
22Ibíd., p 11- 12
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de ello, la seguridad del paciente es importante en el primer nivel asistencial. La elevada frecuentación de las consultas de Atención Primaria en España hace que aun siendo relativamente baja la frecuencia de Eventos Adversos, de manera absoluta sean numerosos los pacientes afectados. Si generalizáramos los resultados al conjunto de la población, podrían verse afectados en promedio 7 de cada 100 ciudadanos en un año.
La prevención de los Eventos Adversos en Atención Primaria se perfila como una estrategia prioritaria dado que el 70% de los Eventos Adversos son evitables, y lo son más (hasta un 80%) cuanto mayor es su gravedad. Esta información abre la vía para incrementar la seguridad clínica a pesar de los buenos resultados obtenidos en este estudio.
La etiología de los Eventos Adversos es multicausal. En su origen están comprometidos factores relacionados con el uso de fármacos, con la comunicación, con la gestión y con los cuidados. La consecuencia más común es un peor curso evolutivo de la enfermedad de base del paciente, y no es nada despreciable la infección relacionada con los cuidados en Atención Primaria. Una cuarta parte de los Eventos Adversos no precisó cuidados añadidos, otra cuarta parte tuvo que ser derivado a asistencia especializada y la mitad fue resuelta directamente en Atención Primaria.23
Se destaco que en el 48,2% de los casos los factores causales del Eventos Adversos estaban relacionados con la medicación, en el 25,7% con los cuidados, en el 24,6% con la comunicación, en el 13,1% con el diagnóstico, en el 8,9% con la gestión y en un 14,4% existían otras causas. 24
23Ibíd., p 14
24Ibíd., p 12
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Figura 3. Distribución de los Eventos Adversos más graves en Atención Primaria de Salud.
Tomado de ESTUDIO APEAS. 2008.
Para que un sistema de Atención en Salud sea seguro es necesario la participación responsable de los diversos actores involucrados en el. Cuando ocurre un evento adverso, el paciente sufre daño y el profesional de la salud también pues en muchas ocasiones se señala como culpable a este sin detenerse a analizar que no ha habido intención de dañar ni la cadena de procesos de la atención en salud que al fallar han facilitado la ocurrencia de tales situaciones. La Seguridad del Paciente implica la evaluación permanente y proactiva de los riesgos asociados a la atención en salud para diseñar e implantar de manera constante las barreras de seguridad necesarias.25
25MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL. Lineamientos para la Implementación de la Política de Seguridad del Paciente. Colombia. 2008
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Cuadro 2. Modelo Conceptual de la Política de Seguridad del Paciente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la atención en salud.
Tomado del PROYECTO DE NORMA TÉCNICA SECTORIAL EN SALUD “BUENAS PRACTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCIÓN EN SALUD” Ministerio de Protección Social.2008
Ante la ocurrencia de un evento adverso, se tiende a señalar al profesional y a pedir su sanción. No obstante, la evidencia científica ha demostrado que cuando un evento adverso ocurre, es la consecuencia final, derivada de una secuencia de procesos defectuosos que han favorecido la aparición del evento adverso o no lo han prevenido. El mejor modelo explicativo acerca de la ocurrencia del evento adverso, es del queso suizo: para que se produzca un daño, es necesario que se alineen las diferentes fallas en los diferentes procesos, a semejanza de los orificios de un queso: cuando alguno de ellos no lo hace, el daño no se produce.
Igualmente se produce una falla en uno de los procesos está puede acentuar las fallas existentes en otros procesos a manera de un efecto dominó.26
26Ibíd., p 17
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Figura 4. Modelo explicativo de la ocurrencia y la causalidad del evento adverso
Tomado de LINEAMIENTOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Ministerio de Protección Social. 2008.
Por esa razón, es fundamental la búsqueda de las causas que originaron el evento adverso: el análisis causal, análisis de la ruta causal o de la causa raíz, de tal manera que se puedan definir e identificar las barreras de seguridad.
En el análisis del incidente o del evento adverso sucedido es necesario considerar la ocurrencia de fallas en los procesos de atención para identificar las barreras de seguridad que deberán prevenir o neutralizar la ocurrencia del evento.27
Los eventos adversos más comúnmente detectados en consulta externa son los ligados al uso de medicamentos (antibióticos, medicamentos cardiovasculares, analgésicos y sedantes) y los retrasos en el diagnostico o diagnósticos equivocados.
27Ibíd., p 18
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Según los lineamientos dados por el Ministerio de la Protección Social se deben crear y emplear acciones que propendan a garantizar un entorno de atención segura como:
1. Identificación y almacenamiento de medicamentos que lucen o cuyo nombre suenan de forma semejante.
2. Adecuada identificación de los pacientes.
3. Comunicación clara con el paciente y su entorno familiar haciéndolo corresponsable de su enfermedad y tratamiento.
4. Prevención de caída de pacientes en las instituciones de salud.
5. Prevención de enfermedades nosocomiales e infectocontagiosas a través de un adecuado lavado de manos por parte del personal asistencial.
6. Adherencia al uso de protocolos y/o guías de manejo diagnósticas y terapéuticas establecidas en la institución.28
Es de vital importancia validar en nuestras IPS la aplicación de un protocolo de Seguridad del Paciente que proporcione las herramientas necesarias para la identificación de posibles eventos adversos y de esta manera nos permita crear estrategias para evitar su incidencia.
Es por ello que para poder garantizar una optima atención en salud se hace necesaria la implementación por parte de las instituciones de salud de programas de seguridad del paciente que desarrollen una gestión efectiva en la prevención y
28 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL, Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente, Bogotá, 2008
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mitigación del riesgo, involucrando metodologías y herramientas que integren de forma sistémica factores humanos, organizacionales y normativos hacia una cultura del paciente seguro.
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5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
POLÍTICA PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE CORPORACIÓN IPS TOLIMA
La Corporación IPS Tolima con sede en Interlaken, cuenta con una Política para la Seguridad del Paciente disponible en la Intranet para todo el personal de la institución, dicho documento destaca el ABC de la Seguridad del Paciente para el logro de una práctica clínica altamente confiable.
El ABC se la Seguridad del paciente establece ocho líneas de acción de las cuales se desprenden una serie de actividades prácticas y de gran impacto para hacer más seguros los procesos de atención.
Al realizar la evaluación del protocolo sobre buenas prácticas para la seguridad del paciente encontrado en la Corporación IPS Tolima sede Interlaken, en la ciudad de Ibagué, se identifica que la institución no cuenta con un protocolo, entendido como, el conjunto de instrucciones sobre manejo operativo de problemas de salud determinados, sino con un documento que describe líneas de acción concretas que enmarcadas en las políticas de mejoramiento continuo de la atención lleven a la entidad a incrementar la seguridad de los pacientes.
Pese a lo corto y breve del documento es un escrito muy claro y conciso que abarca los lineamientos básicos dados por el Ministerio de Protección Social, pero no cuenta con una apropiada divulgación, pese a la asequibilidad del mismo en la institución.
La institución no cuenta con un Comité de Seguridad del Paciente, en donde se pueda realizar un sistema de Gestión de Eventos Adversos y la implementación de un programa de monitoreo.
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No existe personal capacitado en el tema de Seguridad del Paciente que pueda exponer la Política de Seguridad y liderar un programa de seguimiento y monitorización.
No existe un espacio asignado para la programación de reuniones periódicas en donde se lleve a cabo la sociabilización del documento y la exposición de casos registrados de Eventos Adversos.
No se cuenta con un protocolo de notificación, registro y seguimiento de casos clínicos.
Las falencias existentes se relacionan más con la falta de identificación, reporte y gestión de los eventos adversos, que por el documento mismo
Una institución que se encuentra en proceso de acreditación debería prestar mayor relevancia a una política tan trascendental como lo es en la actualidad la Seguridad del Paciente.
Se visualiza que es necesario gestionar un modelo de Seguridad del Paciente orientado a generar un aprendizaje organizacional y una cultura de seguridad, mediante metodologías que permitan el análisis de los diferentes factores humanos y organizacionales que intervengan en los incidentes, complicaciones y eventos adversos identificados en la institución y que se promueva el desarrollo de herramientas validadas y efectivas para la gestión, evaluación y mejoramiento del programa del paciente seguro, acorde con los lineamientos del Ministerio de Protección Social y la normatividad vigente en nuestro país.
FACTORES DE RIESGO EN LA CORPORACIÓN IPS TOLIMA
Durante el periodo comprendido entre los meses de enero y abril del 2010 se aplicaron fichas de notificación por parte del personal médico en la IPS en busca
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de identificar los factores de riesgo en eventos adversos. Se evidencio una baja incidencia de estos en relación con la alta población atendida durante el periodo de estudio. En promedio durante los 4 meses de notificación se atendieron 54.400 pacientes y se notificaron 1630 casos de incidentes, encontrando un porcentaje de presencia de eventos adversos del 3 %.
Figura 5 Porcentaje de Eventos adversos en la Corporación IPS Tolima Sede Interlaken en el periodo comprendido entre Enero y Abril del 2010.
A través de la aplicación de 2 listas de chequeo, que permitieron verificar la existencia prácticas seguras sobre el proceso institucional y verificar la existencia de procesos asistenciales seguros dentro de la institución y la aplicación de una ficha de notificación de eventos adversos, por parte de los médicos de la IPS, en la consulta externa programada durante el periodo comprendido entre enero y abril de 2010, se logro determinar cuáles eran los factores de riesgo de mayor prevalencia originados en consulta médica externa.
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Se realizo un estudio descriptivo que permitió estimar la asiduidad de eventos adversos o incidentes y la identificación de los factores de riesgo que favorecen su incidencia. Posterior a la recolección, organización y análisis de datos fue posible determinar los principales factores de riesgo que favorecen la aparición de los casos notificados.
Al tabular la información recopilada en las fichas de notificación de eventos adversos en la Corporación IPS Tolima Sede Interlaken se identificó que los eventos adversos más comúnmente detectados en consulta externa son los ligados al uso de medicamentos como por ejemplo la aparición de efectos secundarios por la formulación de antibióticos, medicamentos cardiovasculares, analgésicos y sedantes; y al retraso en el diagnóstico y tratamiento, como consecuencia de la demora en la asignación de citas, toma de exámenes paraclínicos e imágenes diagnósticas y entrega de resultados.
Figura 6. Eventos Adversos Enero a Abril de 2010 Corporación IPS Tolima Sede Interlaken.
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Se detecto que no existe como tal un protocolo de notificación de eventos adversos ni un comité de vigilancia provocando un sub-registro de datos por lo cual no se realiza un seguimiento adecuado.
Los eventos adversos o incidentes con mayor número de reportes fueron:
- Demora en la realización de imágenes diagnósticas 227 casos
Cuadro 3. Eventos Adversos relacionados con la demora de Diagnostico e inicio de Tratamiento, Enero a Abril de 2010.
Demora de Diagnostico e inicio de Tratamiento Número de Casos
Falla o demora en la toma de muestras de laboratorio 14
Falla o demora en el reporte de laboratorios 36
Demora en la realización de imágenes diagnósticas 227
Falla o demora en el reporte de imágenes diagnósticas 131
Total 408
Figura 7. Número de casos de Eventos Adversos relacionados con la demora de Diagnostico e inicio de Tratamiento, Enero a Abril de 2010
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Figura 8. Porcentaje de casos de Eventos Adversos relacionados con la demora de Diagnostico e inicio de Tratamiento, Enero a Abril de 2010.
- Efecto secundario de medicamentos 248 casos y Dosis incorrecta de medicamentos 136 casos.
Cuadro 4. Eventos Adversos relacionados con el Tratamiento Farmacológico, Enero a Abril de 2010.
Relacionados con Tratamiento Farmacológico Número de Casos
Efecto secundario del medicamento 248
Omisión de medicamento 36
Formulación de Medicamento equivocado 65
Entrega de Medicamento equivocado 16
Dosis Incorrecta 136
Formulación de Cantidad incorrecta 54
Vía de administración equivocada 16
Total 571
45
Figura 9. Número de casos de Eventos Adversos relacionados con Tratamiento Farmacológico, Enero a Abril de 2010.
Figura 10. Porcentaje de casos de Eventos Adversos relacionados con Tratamiento Farmacológico, Enero a Abril de 2010.
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- Demora en la asignación de citas medicas 214 casos
Cuadro 5. Eventos Adversos relacionados con trámites Administrativos para la atención en salud, Enero a Abril de 2010.
Relacionado con trámites Administrativos para la atención en salud Número de Casos
Demora en asignación de citas médicas 214
No disponibilidad de profesionales 97
Proceso o servicio equivocado 15
Total 326
Figura 11. Número de casos de Eventos Adversos relacionados con trámites Administrativos para la atención en salud, Enero a Abril de 2010.
-
Figura 12. Porcentaje de casos de Eventos Adversos relacionados con trámites Administrativos para la atención en salud, Enero a Abril de 2010.
47 - Error en el diagnostico 190 casos
Cuadro 6.Eventos Adversos relacionados con fallas en Atención Médica, Enero a Abril de 2010.
Relacionados con fallas en Atención Médica Número de Casos
Error en el diagnostico 190
Falta o daño de Equipos Médicos 78
Paciente equivocado 25
Total 293
Figura 13. Número de casos de Eventos Adversos relacionados con fallas en Atención Médica, Enero a Abril de 2010.
Figura 14. Número de casos de Eventos Adversos relacionados con fallas en Atención Médica, Enero a Abril de 2010.
48
Se documentaron a su vez otros factores de riesgo relacionados con la infraestructura y el ambiente físico que a pesar de la baja incidencia de casos notificados en el periodo de investigación, es necesario analizar y buscar correctivos interinstitucionales, en pro de prestar un servicio seguro para el paciente.
Es claro que al lograr identificar los factores que predisponen la aparición de estos casos, es posible crear estrategias para disminuir su porcentaje de ocurrencia.
Cuadro 7. Eventos Adversos relacionados con la Infraestructura o el Ambiente Físico, Enero a Abril de 2010.
Relacionados con la Infraestructura o el Ambiente Físico Número de Casos
Ausencia de barandas de seguridad 2
Daño o Ausencia de escalerillas en consultorio 4
Ausencia de ascensor o rampa 7
Paciente sin acompañante 2
Valoración médica / sitio diferente al consultorio 17
Total 32
Figura 15. Número de casos de Eventos Adversos relacionados con la Infraestructura o el Ambiente Físico, Enero a Abril de 2010.
49
Figura 16. Porcentaje de casos de Eventos Adversos relacionados con la Infraestructura o el Ambiente Físico, Enero a Abril de 2010.
Otro Factor contribuyente es la prevalencia de Eventos Adversos es la sub- notificación de casos, ya que pese al interés creciente en relación a la seguridad, no existe todavía una sensibilización generalizada respecto a la importancia de la notificación y es frecuente la reticencia a la notificación por parte de los profesionales, basada especialmente en cuestiones legales y en la falta de confianza respecto a la confidencialidad de los datos.
“Un proceso de notificación permite mejorar e implementar la seguridad de los pacientes en diferentes sentidos: alertando de nuevos riesgos (ej: efectos adversos de un nuevo fármaco), compartiendo la información sobre nuevos métodos para prevenir errores y creando una cultura de seguridad. El análisis de los datos permite revelar tendencias y riesgos que requieren la atención y también recomendar “buenas prácticas” a seguir”.29
29 MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO Sistemas de registro y notificación de incidentes y eventos adversos España.
50
Se deben visualizar los casos notificados como una oportunidad para aprender y mejorar más que como fallos que deben ser escondidos.
Se estima que aproximadamente el 95% de todos los eventos adversos no se documentan, es decir quedan ocultos. Nos encontramos ante la punta del iceberg.
La notificación depende no sólo de la conciencia del error sino también de la buena voluntad para documentarlo y, sobre todo, del clima de la organización y de la confianza que hayan transmitido los líderes de la organización para entender la notificación como una oportunidad para mejorar la seguridad y no como un mecanismo para castigar culpables.30
Entre las principales barreras identificadas para la notificación se encuentran:
La falta de conciencia de que un error ha ocurrido.
La falta de conciencia de qué se debe documentar y porqué.
La percepción de que el paciente es indemne al error.
Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias.
La falta de familiaridad con los mecanismos de notificación.
Tiempo reducido durante la consulta médica para la notificación y diligenciamiento de fichas.
30Ibíd., p
51 PLAN DE MEJORAMIENTO
Es indispensable la creación de un sistema de gestión de eventos adversos que garantice la aplicación de las 8 líneas de acción mencionadas en el protocolo de la IPS y con ello se obtenga mejoramiento continuo de la calidad y seguridad de la atención en salud, objetivo fundamental de la política institucional.
Es necesaria la creación de un comité de Seguridad del Paciente dentro de la institución para reducir los daños intencionales y no intencionales a los pacientes, a través de la prevención y disminución de los errores, en el sistema y en las personas.
Establecer reuniones periódicas de control para estudiar y analizar los casos notificados, dejando constancia en actas todo lo tratado en las sesiones del Comité de Seguridad de paciente.
Se debe Fomentar la cultura del reporte de eventos adversos y la sociabilización de casos ocurridos con el personal científico asistencial de la institución en pro de establecer medidas correctivas.
Como estrategia para la detección y manejo de eventos adversos y el establecimiento de los correctivos y las barreras de seguridad para el cumplimiento de lo establecido en la política de seguridad del paciente, se debe implementar como herramienta, el reporte de los incidentes o evento adversos que ocurren en la IPS, a través de Fichas de Notificación disponibles en las diferentes áreas de la institución, cuyo formato cuente con la adecuada identificación del paciente que sufrió el posible evento adverso, con el respectivo diagnostico por el cual es atendido en la institución, así como el formato que se aplico durante la investigación creado bajo los lineamientos propuestos por el Ministerio de Protección Social.31
31 Anexo C, Pág 67
