A PROPÓSITO DE UN CASO
SEPSIS EN EL
PACIENTE MAYOR
2013ko apirilaren 17a-17 de abril de 2013
Itxasne Mendia Bilbao Terese Mimenza Espizua
CASO
CLÍNICO
CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES PERSONALES
VARÓN, 92 AÑOS.
- HTA en tratamiento farmacológico
- Hipercolesterolemia en tratamiento con estatina - EPOC en tratamiento con broncodilatadores
- Insuficiencia Renal Crónica (creatinina entorno a 1.45).
- Tratamiento: Furosemida 40, Simvastatina 20, Oxis, Pulmicort, Orfidal, Zolpidem
- Independiente para ABVD. Ayuda para aseo
CASO CLÍNICO
CUADRO CLÍNICO
- Desorientación brusca, disartria y repetitivo en lenguaje verbal desde hace 12 horas
-Afebril
- No sintomatología infecciosa en los días previos
CASO CLÍNICO
EXPLORACIÓN FÍSICA
- Constantes vitales: PA:91/58 mmHg, FC:122, Sat O2:95%.
·Cy C:Orofaringe normal. No IY. No adenopatías
·TORAX:
AC: rítmico sin roces ni extratonos AP: Murmullo vesicular conservado
·ABDOMEN: Normal
·EEII: normal.Pulsos pedios presentes y simétricos
·EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: Glasgow 13/15, desorientado, agitado y repetitivo. Anisocoria pupilar, no meningismo, Buena movilidad 4 extremidades. Disártrico. No obedece a órdenes sencillas.
CASO CLÍNICO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- EKG: Ritmo sinusal sin alteraciones agudas de la repolarización.
- Analítica:
BIOQUÍMICA GENERAL: Glu:209; Urea 48; Creatinina 1.74.
IONES y COAGULACIÓN: normal
HEMOGRAMA: Leucositosis (21.5) con desviación izda (S 81%,C 2%).No se solicita PCR.
- TAC craneal: Sin hallazgos de patologia AGUDA intracraneal - RX Tórax:
SEPSIS EN EL
PACIENTE MAYOR
SEPSIS EN PACIENTE MAYOR
INTRODUCCIÓN
La sepsis se entiende como la presencia de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) en un paciente con un proceso infeccioso.
La importancia de la sepsis será aún mayor en los próximos años ya que la incidencia de la sepsis está aumentando. En EEUU se ha estimado que en los últimos 20 años, la incidencia ha aumentado a un ritmo de 8,7% anual, y en Europa se manejan cifras similares.
Este creciente aumento en la incidencia de la sepsis se ha puesto en relacion con el ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL, y la generalización de los procedimientos invasivos y los fármacos quimioterápicos e
inmunosupresores
INTRODUCCIÓN
Mortalidad de en paciente mayor muy alta.
Mejora en el
diágnostico
Tratamiento precoz: determinante para supervivencia del paciente.
La adecuada realización de la resucitación inicial puede disminuir la mortalidad hasta en un 15% si se alcanzan los objetivos en las primeras 6 horas del diagnóstico
Reducción Mortalidad 120.000 casos/año Reducción Costes sanitaros 16.000 millones $
SEPSIS EN PACIENTE MAYOR
SEPSIS EN PACIENTE MAYOR
FACTORES DE RIESGO
-CAMBIOS FISIOLÓGICOS: atrofia muscular, sarcopenia, alteraciones neurológicas, cambios en metabolismo proteíco
-INMUNIDAD: inmunosenescencia
-NUTRICIÓN: sedentarismo, malnutrición, demencia, depresión, alteración dentadura, polifarmacia, alcoholismo, aislamiento
-FÁRMACOS
-INSTITUCIONALIZACIÓN
SEPSIS EN PACIENTE MAYOR
INMUNOSENESCENCIA
1) Modificación de la población de linfocitos con la acumulación de las células de memoria
2) Disminución de la respuesta proliferativa
3) Presencia de estado inflamatorio crónico por desregulación de la inmunidad innata
OTROS CAMBIOS
-Alteración barreras como piel, pulmones, tracto gastrointestinal
-Disminución de células B y T nativas
-Alteración de la distribución relativa de células T aumentando riesgo de infección por patógenos intracelulares
-Disminución de la producción de células B peor respuesta a infección y vacunas
CUADRO CLÍNICO
-Alteración del estado de conciencia: delirio, somnolencia, confusión -Cambios de hábito de alimentación: hiporexia, anorexia
-Deterioro funcional: caídas inexplicables, dependencia para actividades, incontinencia
-Hipotensión arterial, hipotermia -Rash cutáneo
La fiebre puede estar ausente hasta en un tercio de los casos de sepsis;
debido a diferentesaspectos de la inmunosenescencia, la temperatura basal tiende a disminuir.
SEPSIS EN PACIENTE MAYOR
SEPSIS EN PACIENTE MAYOR
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
No difiere respecto a los más jóvenes
Marcadores clásicos de infección, como elevación de leucocitos y PCR en plasma, tienen una limitada sensibilidad y especificidad en el anciano
Procalcitonina ha demostrado ser un biomarcador de utilidad a la hora del diagnóstico diferencial entre el origen bacteriano y en el de origen vírico o no infecciosas
.Un estudio reciente ha demostrado que dicho marcador es de ayuda en pacientes >75 años para excluir bacteriemia. Otros autores han documentado
>65 años para un punto de corte de procalcitonina de 0.20 ng/mL, la S en el diagnóstico de bacteriemia en Urgencias es del 93%
SEPSIS EN PACIENTE MAYOR
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Lactato se considera marcador de hipoperfusión tisular.
En un trabajo reciente ha señalado que valores lactato > 2 mmol/L, son un factor predictivo de mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días en pacientes ancianos en Urgencias
RX tórax es más frecuente la ausencia de consolidación en la infección temprana como consecuencia de inmunodepresión o de la deshidratación
Sedimento urinario: la presencia de bacteriuria asintomática aumenta con la edad y en los pacientes institucionalizados.
Criterio de ATB es la realización de un procedimiento
genitourinario invasivo o la presencia de síntomas
SEPSIS EN PACIENTE MAYOR
TRATAMIENTO
Aspectos fundamentales son:
- Controlar el origen de la infección - Tratamiento antimicrobiano
- Soporte hemodinámico - Soporte orgánico
- Sedación y analgesia según necesidad
- Nutrición adecuada
SEPSIS EN PACIENTE MAYOR
TRATAMIENTO
ATB precoz empírica del foco de origen, de un espectro similar al de los pacientes más jóvenes, salvo en ancianos que estén institucionalizados o hayan tenido ingreso hospitalario en el último año. Aumenta la posibilidad de tener patógenos RESISTENTES como SARM o BLEAs.
Un estudio poblacional americano en pacientes > 65 ha observado aumento de crecimiento de ingresos por microorganismos resistentes de un 10% por año.
Susceptible a las reacciones adversas de los medicamentos por comorbilidad y polifarmacia.
Además se alterarán los parámetros farmacodinámicos y farmacocinéticos
SEPSIS EN PACIENTE MAYOR
TRATAMIENTO
FÁRMACO ANTIBIÓTICO RIESGO
Antagonitas vit K Aminopenicilinas Cefalosporinas Metronidazol Eritromicina
Trombosis
Antiplaquetarios Aminopenicilinas
Cefalosporinas Sangrado
Furosemida Cefalosporinas Insuficiencia renal
ISRS Linezolid Síndrome
serotoninérgico
Digital Penicilina
Macrólidos Intoxicación digital Antagonistas calcio Eritromicina
Claritromicina Fibrilación ventricular
SEPSIS EN PACIENTE MAYOR
TRATAMIENTO
ANTIBIÓTICO EFECTO SECUNDARIO Aminoglucósidos Insuficiencia renal
Alteración nervio auditivo Betalactámicos Epilepsia
Rash cutáneo
Macrólidos Náuseas
Retortijones
Quinolonas Epilepsia
Alucinaciones Vancomicina Insuficiencia renal
SEPSIS EN PACIENTE MAYOR
TRATAMIENTO
MODIFICACIONES FARMACOCINÉTICAS
-Alteración en la absorción de los ATB de PH dependientes -Disminución y retraso de la absorción intestinal
-↑ la vida media de los ATB lipofílicos
-↑ la concentración de los ATB hidrofílicos
-↓ la concentración de ATB alcalinos (macrólido)
-↑ la concentración de ATB ácidos (penicilinas, cefalosporinas y clindamicina)
-↓ el metabolismo de ATB de primer paso (clindamicina y cloranfenicol)
- ↑ vida media de ATB de eliminación renal
SEPSIS EN PACIENTE MAYOR
FACTORES PRONÓSTICOS
Se han descrito FR de mortalidad que difieren al compararlos con los pacientes más jóvenes
FACTORES INDEPENDIENTES de mala evolución:
- presencia de inmunosupresión - hipotensión arterial sistólica - taquicardia
- acidosis metabólica
- sepsis severa o shock séptico
- sospecha de infección hematológica
SEPSIS EN PACIENTE MAYOR
PREVENCIÓN
Medidas de higiene, aislamiento y vacunación cobran gran importancia en el anciano, sobre todo institucionalizado
Vacunaciones recomendadas > 65 años: neumococo, gripe y tétanos, y en algunos países la varicela zóster en pacientes inmunocompetentes
Tratamiento de la patología crónica y mejorar el estado funcional
