UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Fundada en 1551

FACULTAD DE MEDICINA

UNIDAD DE POSTGRADO

“LAPAROMÍA EXPLORATORIA EN EMERGENCIA HOSPITAL MILITAR CENTRAL 1980 – 2001”

TESIS

Para optar el título profesional de:

MÉDICO CIRUJANO AUTOR

RICHARD ROJAS HILARIO

LIMA – PERÚ

2002

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ASESOR DE LA TESIS

Dr. CARLOS CULLQUI LEVANO Médico Cirujano General

Departamento de Cirugía General del Hospital Militar Central.

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MI AGRADECIMIENTO:

Al Dr. Hugo Ortíz por su tolerancia, instrucción y educación permanente, durante mi formación profesional, a través de todos los años vividos en el Hospital Militar Central.

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DEDICADO A:

Mis padres por su admirable esfuerzo

durante mi formación personal y

profesional.

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INDICE

Carátula I Miembros del Jurado II Agradecimiento III Dedicatoria IV

Indice V

Resumen VI

CAPITULO I. Introducción

1.1 Antecedentes 1.2 Justificación 1.3 Objetivos

CAPITULO II. Material y Métodos 2.1 Tipo de Estudio

2.2 Población objeto de estudio 2.3 Recolección de datos 2.4 Metodología

2.5 Tratamiento y Procesamiento de Datos

CAPITULO III. Resultados

CAPITULO IV. Discusión

CAPITULO V. Conclusiones

CAPITULO VI. Recomendaciones

BIBLIOGRAFIA

ANEXO 1 FICHA - ENCUESTA

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Laparotomía exploratoria en emergencia Hospital Militar Central 1980 – 2001. Rojas Hilario, Richard.

Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

RESUMEN

INTRODUCCIÓN:

Avances recientes han permitido conocer muchas características de Laparotomía Exploratoria, sin embargo el entendimiento de su utilidad exacto aún es incompleto, con el propósito de aclarar aspectos del diagnóstico Preoperatorio, hallazgos, diagnóstico Postoperatorio, tipo de cirugía, complicaciones y estancia hospitalaria analizamos retrospectivamente nuestra experiencia con este tipo de cirugía.

MÉTODOS:

Se revisaron las historias clínicas de 242 pacientes atendidos en Emergencia del Hospital Militar Central entre los años de 1980 y 2001.

RESULTADOS:

En la presente tesis se reportan 242 casos sometidos a Laparotomía Exploratoria en Emergencia del Hospital Central 1980-2001, la distribución etárea más frecuente para Laparotomía Exploratoria estuvo entre los 16 y 33 años de edad (78.9%), con un promedio etáreo (años) de 27.14 años (desviación estándar = 13.70); los principales reportes de diagnósticos preoperatorios en Laparotomía Exploratoria están las enfermedades traumatismo abdominal abierto (31.8%) y abdomen agudo quirúrgico de etiología a determinar (21.9%);

mientras los principales reportes de diagnósticos postoperatorios en Laparotomía Exploratoria están:

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Perforación de víscera hueca (39.7%) seguida por Hematoma Retroperitoneal (8.7%); así mismo como diagnóstico postoperatorio se obtiene que cambia el diagnóstico en un (76.4%) y confirma el diagnóstico en un (23.6%); los principales reportes de tipo de cirugía practicada fue Resección Intestinal más Anastomosis (25.6%), seguida por Rafía Intestinal (10.7%), así mismo en todas las Laparotomías Exploratorias la operación realizada es sólo diagnóstico en un (10.3%) y diagnóstico más tratamiento en un (89.7%); en cuanto a las complicaciones los principales reportes postquirúrgicos fueron: Absceso Intradominal (9.9%), seguido por eventración abdominal (9.5%); en cuanto a la estancia hospitalaria se encuentra un promedio de 62.50 días (desviación estándar = 63.92).

CONCLUSIONES:

El grupo etáreo que es intervenido en Emergencia por Laparotomía Exploratoria son en su mayoría personal militar en actividad; la principal causa de elección de la técnica de Laparotomía Exploratoria es el traumatismo abdominal abierto seguido por el abdomen agudo quirúrgico de etiología a determinar; la perforación de víscera hueca es el principal hallazgo intraoperatorio seguido hematoma retroperitoneal;

así mismo la mayoría de diagnósticos preoperatorios son cambiados en el postoperatorio; la principal cirugía realizada es intestinal dentro de ella resección intestinal más anastomosis; en concordancia con estudios previos aún se obtiene porcentajes considerables de Laparotomía Exploratoria que sólo hacen el diagnóstico sin ninguna medida terapéutica;

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las principales complicaciones postquirúrgicas fueron las infecciosas como absceso intraabdominal; en comparación con estudios previos se obtiene que el tiempo de estancia hospitalaria es prolongada evidenciándose definitivas desventajas que éste método tiene y que se traduce en una mayor relación costo-beneficio tanto para el paciente como para la Institución.

(9)

CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN

1.1 ANTECEDENTES

En estos días de técnicas diagnósticos preoperatorias sofisticadas, sólo rara vez se efectúa una laparotomía meramente diagnóstica. La radiología, las técnicas de imágenes y la endoscopía modernas por lo general proporcionan un diagnóstico. Se debe considerar una laparoscopía diagnóstica en los pacientes con fiebre de origen desconocido, caquexia de origen desconocido y – raramente- dolor crónico, cuando hayan fracasado todas las pruebas para revelar una causa.

No obstante, en oportunidad de la cirugía programada debe realizarse una laparotomía exploradora completa, para excluir, documentar o tratar otra patología intraabdominal. La laparotomía en casos de traumatismo abdominal abierto o cerrado debe incluir también una investigación cuidadosa del abdomen, pues no es poco común el compromiso de múltiples órganos.

La elaboración debe ser de extensión limitada sólo cuando se trata una emergencia abdominal aguda causada por perforación, ruptura de una víscera o enfermedad inflamatoria. Por ejemplo, al tratar un embarazo ectópico con ruptura, una úlcera péptica perforada, una colecistitis aguda o una rotura de apéndice sería desacertado proceder a una exploración abdominal adicional.

La laparotomía también puede ser limitada cuando se reexplora el abdomen y existen amplias adherencias. En

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este caso hay que proceder con discreción y la movilización de las vísceras abdominales debe limitarse a lo que sea necesaria para llevar a cabo la operación quirúrgica y establecer el diagnóstico.

Técnica Operatoria:

El siguiente informe se relaciona con el diagnóstico visual en pacientes sometidos a cirugía programada por enfermedad abdominal. Los órganos se investigan en el siguiente orden: estómago y duodeno; hígado, vesícula biliar y vías biliares; páncreas y bazo; ángulo duodenoyeyunal e intestino delgado; apéndice y ciego; y colon, epiplón, órganos pelvianos y retroperitoneo. El hiato diafragmático se examina en busca de evidencias de hernia.

Todas estas estructuras pueden ser palpadas durante la laparotomía, pero la visualización puede requerir la división de las fijaciones mesentéricas y peritoneales y el alcance de esta movilización depende de las circunstancias en particular.

Todo el estómago y el duodeno se examinan metódicamente.

Con una buena separación pueden palparse y visualizarse la superficie anterior, las curvaturas mayor y menor, los epiplones con sus ganglios linfáticos y las regionales cardial y pilórica. La porción cardial del estómago puede ser inspeccionada y palpada con facilidad después de haber movilizado el lóbulo derecho del hígado mediante la sección del ligamento coronario derecho, aunque esto se realiza sólo si se sospecha patología. La exposición de la superficie posterior del estómago y del lecho estomacal en sí puede realizarse mediante una

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incisión en el epiplón gastrohepático y también desprendimiento del ligamento gastrocólico de la curvatura mayor del estómago. Esto ofrece una vista excelente de la pared posterior del estómago y una visión limitada de la pared posterior de la primera porción del duodeno y del páncreas.

El examen del duodeno incluye comprobar el libre pasaje por el píloro e investigar el lecho por la posibilidad de una úlcera posterior oculta. Toda cicatriz, distorsión o estrechamiento del duodeno deben ser advertidos; la presencia de una úlcera es fuertemente sugerida cuando al frotar con suavidad con un hisopo de gasa la serosa duodenal se produce un aspecto como de motitas rojas: el denominado “signo del pimentón”.

De ser necesario, se realiza la maniobra de Kocher de movilización del duodeno, de manera que éste y la cabeza del páncreas puedan ser rotados medialmente.

1.2 JUSTIFICACIÓN

En la actualidad cada vez es menos frecuente la Laparotomía meramente diagnóstica, además las múltiples publicaciones de Laparoscopía Diagnóstica como un procedimiento seguro de morbimortalidad baja y que progresivamente va reemplazando a las técnicas de Laparotomía convencional innecesarias además ante las evidencias claras de las limitaciones con este método quirúrgico empleadas como: mayor complicación, mayor tiempo hospitalario más aún cuando se reportan porcentajes representativos de Laparotomía Exploratoria en el que sólo se hace diagnóstico y no tratamiento y que ante ello la Laparoscopía Diagnóstica bien puede

(12)

emplearse con todas las ventajas que de ella derive y disminución de la relación costo-beneficio de la Institución.

1.3 OBJETIVOS

a. Determinar el número de pacientes portadores de abdomen agudo quirúrgico intervenidos por Laparotomía Exploratoria.

b. Determinar los diagnósticos prequirúrgicos que llevaron a la Laparotomía Exploratoria.

c. Determinar el grupo etáreo.

d. Determinar las complicaciones postquirúrgicas.

e. Determinar el tipo de operación realizada.

f. Determinar la estancia hospitalaria total.

(13)

CAPÍTULO II MATERIAL Y MÉTODOS

2.1 TIPO DE ESTUDIO

El presente trabajo es retrospectivo y descriptivo.

2.2 POBLACIÓN OBJETO DE ESTUDIO

Todos los pacientes que ingresan al servicio de Emergencia de Cirugía General con el diagnóstico de Abdomen Agudo Quirúrgico en el Hospital Militar Central durante 1980-2001.

2.3 RECOLECCIÓN DE DATOS

Mediante el uso de fichas de acuerdo a modelo ver anexo 1.

2.4 METODOLOGÍA

Se toman las historias clínicas de todos los pacientes que ingresan al servicio de Emergencia de Cirugía General con el diagnóstico de Abdomen Agudo Quirúrgico (730), luego se aplicó el Test de Fisher obteniéndose una muestra de 242 pacientes con un nivel de α = 0.05, con un nivel de confianza estadística del 95%, tomándose las 242 historias clínicas que contaban con los datos completos.

2.5 TRATAMIENTO Y PROCESAMIENTO DE DATOS

Para el ordenamiento, interpretación y análisis de los resultados obtenidos se empleó la distribución de frecuencia absoluta y porcentual además se obtuvieron medidas de tendencia central como media con su respectiva desviación estándar.

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CAPÍTULO III RESULTADOS

1. En la presente tesis se reportan 242 casos sometidos a Laparotomía Exploratoria en Emergencia del Hospital Central 1980-2001.

2. La distribución etárea más frecuente para Laparotomía Exploratoria estuvo entre los 16 y 33 años de edad (78.9%), con un promedio etáreo (años) de 27.14 años (desviación estándar = 13.70).

3. los principales reportes de diagnósticos preoperatorios en Laparotomía Exploratoria están las enfermedades traumatismo abdominal abierto (31.8%) y abdomen agudo quirúrgico de etiología a determinar (21.9%).

4. Mientras los principales reportes de diagnósticos postoperatorios en Laparotomía Exploratoria están:

Perforación de víscera hueca (39.7%) seguida por Hematoma Retroperitoneal (8.7%); así mismo como diagnóstico postoperatorio se obtiene que cambia el diagnóstico en un (76.4%) y confirma el diagnóstico en un (23.6%).

5. Los principales reportes de tipo de cirugía practicada fue Resección Intestinal más Anastomosis (25.6%), seguida por Rafía Intestinal (10.7%), así mismo en todas las Laparotomías Exploratorias la operación realizada es

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6. sólo diagnóstico en un (10.3%) y diagnóstico más tratamiento en un (89.7%).

7. En cuanto a las complicaciones los principales reportes postquirúrgicos fueron: Absceso Intradominal (9.9%), seguido por eventración abdominal (9.5%).

8. En cuanto a la estancia hospitalaria se encuentra un promedio de 62.50 días (desviación estándar = 63.92).

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CAPÍTULO IV DISCUSIÓN

- La Laparotomía Exploratoria es un procedimiento utilizado en los servicios quirúrgicos de emergencia y de hospitalización teniendo definitivas desventajas en éste método que se traduce en un aumento de la relación costo- beneficio tanto para el paciente como para nuestra Institución.

- En comparación con otros estudios como la realizada en Colombia en el año 2000 en 69 pacientes sometidos a Laparotomía Exploratoria se encontraron que la distribución etárea estuvo entre 20 y 49 años mientras que en el presente trabajo el grupo etáreo fluctúa entre el 16 y 33 años de edad; además los principales reportes de diagnóstico preoperatorio son gineco-obstétricos (34.15%), en nuestro trabajo el que predominó fue Traumatismo Abdominal Abierto (31.8%); en cuando al diagnóstico postoperatorio de más frecuencia se encontró que cambia el diagnóstico en (71.01%) y confirma el diagnóstico en (28.9%), en nuestro trabajo se encontró que cambia el diagnóstico en un (76.4%) y confirma el diagnóstico en un (23.6%); en cuanto al tipo de cirugía practicada se encontró que sólo hace el diagnóstico en un (7.25%) y diagnóstico más tratamiento en un (92.75%), en nuestro trabajo se encontró que sólo hace el diagnóstico en un (10.3%) y diagnóstico más tratamiento en un (89.7%) respectivamente; en cuanto a las complicaciones se encontró que la infección de herida operatoria es 25%,

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mientras que en nuestro estudio se encontró que el absceso intraabdominal (9.9%) es la complicación más frecuente seguido por eventración abdominal (9.5%), el promedio de estancia hospitalaria fue de 9.60 días (desviación estándar=5.7%), predominando la estancia entre 5 a 7 días, mientras que en nuestro estudio se encontró un promedio de 62.5 días (con una desviación estándar de 63.92)

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CAPÍTULO V CONCLUSIONES

1. El grupo etáreo que es intervenido en Emergencia por Laparotomía Exploratoria estuvo entre los 16 y 33 años de edad (78.9%) con un promedio etáreo de 27.14 años (desviación estándar = 13.70).

2. La principal causa de elección de la técnica de Laparotomía Exploratoria es el traumatismo abdominal donde predomina el traumatismo abdominal abierto en proporción de 3 a 1 sobre el cerrado.

3. La segunda causa de cirugía en emergencia por abdomen agudo es el peritoneal, seguido por el abdomen agudo sin identificación etiológica en particular. En la cuarta frecuencia corresponde al abdomen agudo obstructivo.

4. La Laparotomía exploratoria no permitió hallazgo alguno lo que se denomina Laparotomía en blanco en la décima parte de los casos.

5. Las cinco lesiones más frecuentes fueron: perforación de víscera hueca (las traumáticas fueron mayoritarias y un margen menor de origen inflamatorio); el hematoma retroperitoneal causado por traumatismo cerrado; la apendicitis aguda complicada; y el trauma hepático (más frecuentemente de origen traumático abierto).

(19)

6. La cirugía realizada más frecuentemente es la intestinal dentro de ella la resección intestinal más anastomosis, seguida de la rafía intestinal, la apendicectomía ocupó el tercer lugar, seguido de resección de colon izquierdo acompañada de colostomía y la liberación de adherencias en obstrucción intestinal.

7. Las principales complicaciones postquirúrgicas fueron las infecciosas como absceso intraabdominal.

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CAPÍTULO VI RECOMENDACIONES

* Ante las evidencias claras de las limitaciones con este método quirúrgicos empleadas en su mayoría a personal militar en estado de actividad y por el considerable aún porcentaje de Laparotomías Exploratorias que sólo hacen el diagnóstico sin ninguna medida terapéutica, además por el porcentaje de mayores complicaciones y mayor tiempo de estancia hospitalaria evidenciándose definitivas desventajas que este método tiene y que se traduce en una mayor relación costo- beneficio tanto para el paciente como para la Institución se recomienda emplear la Laparoscopía Diagnóstica en el Servicio de Emergencia de Cirugía General del Hospital Militar Central, la misma que se ha ido incrementando en los servicios de Emergencia de hospitales más especializados del mundo de manera significativa por las definitivas ventajas que este método tiene y se traduce en una disminución de la relación costo-beneficio tanto para paciente como para nuestra Institución más aún cuando la población de paciente se encuentra en su mayoría en actividad, además teniendo referencia de tener un porcentaje representativo de Laparotomía Exploratoria en el que sólo se hace diagnóstico y no tratamiento y que la Laparoscopía Diagnóstica bien puede emplearse con todas las ventajas como menor complicación postoperatoria, menor tiempo de estancia hospitalaria, rápida incorporación al trabajo y menor costo beneficio de la Institución.

(21)

TABLA N° 1 DISTRIBUCION ETAREA

191

31 20

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 N

16-33 34-51 52-70

EDAD

DISTRIBUCION ETAREA

191 78,9

31 12,8

20 8,3

242 100,0 16 - 33

34 - 51 52 - 70 Total

N %

EDAD

(22)

TABLA N° 2 DIAGNOSTICO PREOPERATORIO

DIAGNOSTICO PREOPERATORIO N % TRAUMATISMO ABDOMINAL

TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO ABDOMEN AGUDO PERITONEAL APENDICITIS AGUDA

PERFORACION DE VISCERA HUECA PACREATITIS AGUDA COMPLICADA

ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO OBSTRUCCION INTESTINAL COMPLICADA ISQUEMIA INTESTINAL

TOTAL

100 77 33 56 26 18 8 4 53 33 27 6 242

41.3 31.8 9.5 23.1 10.7 7.4 3.3 1.7 21.9 13.7 11.2 2.5 100

DIAGNOSTICOS PREOPERATORIOS

1 53

17 8 6 4

27 23

77

26

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

APENDICITIS AGUDA COMPLICADA OBSTRUCCION INTESTINAL COMPLICADA TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO ISQUEMIA INTESTINAL ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA PERFORACION DE VISCERA HUECA PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

PATOLOGIA N

18

(23)

TABLA N° 3 HALLAZGOS

HALLAZGOS N %

PERFORACION DE VISCERA HUECA HEMATOMA RETROPERITONEAL APENDICITIS AGUDA COMPLICADA PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA TRAUMATISMO HEPÁTICO

ADENITIS MESENTÉRICA

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL COMPLICADA BRIDAS Y ADHERENCIAS

COLITIS DERECHO NECRO HEMORRÁGICO ENFERMEDAD DIVERTICULAR

COMPLICADA

TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO NEOPLASIA MALIGNA COMPLICADA ESTENOSIS DE RECTO POR MALLA ISQUEMIA INTESTINAL

COLECISTITIS AGUDA COMPLICADA DIVERTICULITIS DE MECKEL COMPLICADA CANCER DE COLON RECIDIVANTE

VOLVULO DE CIEGO

ULCERAS SANGRANTE DE ILEON ABSCESO RESIDUAL

TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO TOTAL

96 21 19 14 12 12 11 9 7 6 4 4 4 4 4 3 3 3 3 2 1 242

39.7 8.7 7.9 5.8 5.0 5.0 4.5 3.7 2.9 2.5 1.7 1.7 1.7 1.7 1.7 1.2 1.2 1.2 1.2 0.8 0.4 100

DIAGNOSTICO POSTOPERATORIO

19 4 11

1 4 4 6 96

4 14 21

12 12

2 3 3 4 3 3 9 7 0

20 40 60 80 100 120

PATOLOGIA

N

HALLAZGOS

(24)

TABLA N° 5 OPERACIÓN REALIZADA

OPERACIÓN REALIZADA N %

RESECCIÓN INTESTINAL + ANASTOMOSIS RAFIA INTESTINAL

APENDICECTOMIA

RESECCIÓN COLON IZQUIERDO + COLOSTOMIA LIBERACIÓN DE ADHERENCIAS

RESECCIÓN INTESTINAL + ILEOSTOMIA LAVADO DE CAVIDAD

NECROSECTOMIA PANCREÁTICA + LAVADO + DREN TAPONAMIENTO HEPÁTICO

BIOPSIA GANGLIONAR RAFIA DE VISCERA SOLIDA DEVOLVULACION CECAL DRENAJE DE ABSCESO

RAFIA INTESTINAL+ COLOSTOMIA

RESECCION DEL AORTA + COLOCACIÓN DE PROTESIS DERIVACIÓN BILIO-DIGESTIVA

ESPLENECTOMIA COLECISTECTOMIA TOTAL

62 26 21 20 20 17 15 14 11 10 7 6 4 4 2 1 1 1 242

25.6 10.7 8.7 8.3 8.3 7.0 6.2 5.8 4.5 4.1 2.6 2.5 1.7 1.7 0.8 0.4 0.4 0.4 100

DIAGNOSTICO POSTOPERATORIO

19 4 11

1 4 4 6 96

4 14 21

12 12

2 3 3 4 3 3 9 7 0

20 40 60 80 100 120

PATOLOGIA

N

(25)

TABLA N° 6 OPERACIÓN REALIZADA

LAPAROTOMIA EXPLORATORIA CONCLUSION

N %

SOLO

DIAGNOSTICO 25 10.3 DIAGNOSTICO

Y TRATAMIENTO 217 89.7

TOTAL 242 100

OPERACION REALIZADA

25

217

0 5 0 100 150 200 250

SOLO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CONCLUSION

N

(26)

TABLA N° 7 COMPLICACIONES POS QUIRÚRGICAS

133

24 9

23 21 21

5 6

0 20 40 60 80 100 120 140

N

NO TUVO

ABSCESO INTRA ABDOMINAL

ILEO PARALITICOEVENTRACIONADHERENCIAS

SEPSIS

NEUMONIA OTROS

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS

133 55,0

24 9,9

9 3,7

23 9,5

21 8,7

5 2,1

6 2,5

242 100,0 NO TUVO

ABSCESO INTRAABDOMINAL ILEO PARALITICO EVENTRACION ADHERENCIAS SEPSIS NEUMONIA OTROS Total

N %

COMPLICACIONES POSTQUIRURGUICAS

(27)

TABLA N° 8 ESTANCIA HOSPITALARIA TOTAL

ESTANCIA HOSPITALARIA TOTAL

37

2 2 183

0 50 100 150 200

4-88 89-173 174-261

TIEMPO EN DIAS N

183 75,6

37 15,3

22 9,1

242 100,0 242 100,0 4 - 88

89 - 173 174 - 261 Total Valid

Total

N %

TIEMPO DE HOSPITALIZACION (EN DIAS)

(28)

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