MANUAL DEL SISTEMA VIGILAR

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MANUAL DEL SISTEMA VIGILAR

Programa de Epidemiología Hospitalaria para la Vigilancia de las Infecciones

Asociadas al Cuidado de la Salud 2008

Autores: Marcelo del Castillo, Ricardo Durlach, Ernesto Efrón, Carolina Giuffré, Stella Maimone y

Rodolfo Quirós

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MANUAL DEL SISTEMA VIGILAR

Programa de Epidemiología Hospitalaria para la Vigilancia de las Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud - 2008

Fecha: 15/10/2008

Programa VIGILAR

Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria en Argentina Directores

Marcelo del Castillo, Ricardo Durlach, Ernesto Efrón, Stella Maimone y Rodolfo Quirós Colaboradora

Carolina Giuffré Epidemióloga Marina Khoury

ITAES: Instituto Técnico de Acreditación de Establecimientos de Salud Comisión directiva

Ricardo Durlach, Jorge Edo, Marcelo Suárez Ordóñez, Ángel Villasante Director ejecutivo

Hugo Arce

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Fecha: 15/10/2008

ÍNDICE GENERAL

INTRODUCCIÓN 6

FUNDAMENTOS 6

PROPÓSITO DEL PRESENTE MANUAL 7

CAPÍTULO I: SISTEMA VIGILAR 8

Propósito 8

Objetivos 8

Requerimientos para la participación de las instituciones 8

Gestión de datos 8

Control de calidad de los datos 9

Fecha de comienzo 9

CAPÍTULO II: COMPONENTE QUIRÚRGICO 10

Diseño y definición del componente 10

Criterios de inclusión 11

Definiciones 11

Definición de infección de sitio quirúrgico 11

Estratificación de las categorías quirúrgicas 11

Registro de datos 11

Análisis y construcción de indicadores 11

Tasa de infección de sitio quirúrgico (ISQ) 11

Tasa de profilaxis pre-operatoria adecuada 12

CAPÍTULO III: COMPONENTE DE INFECCIONES ASOCIADAS A DISPOSITIVOS EN LAS

UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS (ADULTOS Y PEDIÁTRICAS) 13

Definiciones 13

Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) 13

Definición de infección asociada a dispositivos 13

Indicadores de utilización 13

Indicadores de infección 14

CAPÍTULO IV: COMPONENTE DE VIGILANCIA EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS

NEONATALES 15

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Fecha: 15/10/2008

Definiciones 15

Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN) 15

Definición de infección asociada a dispositivos 15

Indicadores de utilización 15

Indicadores de infección 16

CAPÍTULO V: COMPONENTE DE RESISTENCIA 17

Áreas de vigilancia 17

Requerimientos 17

Tasa de resistencia 17

Patrón microbiológico 18

Patrón de resistencia microbiológica 18

Tasas de resistencia seleccionadas por el programa VIGILAR 18

CAPÍTULO VI: COMPONENTE DE USO DE ANTIMICROBIANOS 20

Áreas de vigilancia 20

Requerimientos 20

Tasa de utilización de los antimicrobianos 21

CAPÍTULO VII: DEFINICIONES DE INFECCIÓN 22

DEFINICIONES GENERALES 22

Infección asociada al cuidado de la salud (IACS) 22

Definición de la relación de la muerte con el episodio de infección 22

Paciente internado 23

Paciente ambulatorio 23

DEFINICIONES ESPECÍFICAS 23

Componentes asociados a dispositivos 23

Bacteriemia asociada a catéter central (BACT) 23

Neumonía asociada a ventilación mecánica (NEU) 26

Infección del tracto urinario asociada a catéter urinario (ITU) 34

Infección sintomática del tracto urinario (ITUS) 35

Bacteriuria asintomática (ITUA) 36

Componentes asociados a procedimientos quirúrgicos 37

Índice de Riesgo Quirúrgico (IRIQ) 37

Nivel de severidad 37

Clasificación del tipo de herida 37

Tiempo de cirugía 38

Procedimientos múltiples 38

Implante 38

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Infección del sitio quirúrgico (ISQ) 38

Incisional superficial (PIEL): 38

Incisional profunda (fascias y tejido muscular) (TCS): 39

Órganos y/o cavidades: 40

Sitio Mayor de Infección: Infecciones óseas y articulares 43

Sitio específico: Osteomielitis (OSTE) 43

Sitio específico: Infecciones articulares y de la bursa (ART) 43

Sitio específico: Infección del espacio del disco intervertebral (DISC) 44

Sitio Mayor de Infección: Infecciones cardiovasculares 44

Sitio específico: Infecciones arteriales y venosas (VASC) 44

Sitio específico: Endocarditis de válvula nativa y protésica (ENDOC) 45

Sitio específico: Miocarditis y pericarditis (CARD) 46

Sitio específico: Mediastinitis (MED) 46

Sitio Mayor de Infección: Infecciones del Sistema Nervioso Central 47

Sitio específico: Infecciones intracraneanas (Absceso cerebral, subdural, o epidural y encefalitis) (CER) 47

Sitio específico: Meningitis y ventriculitis (MEN) 48

Sitio específico: Absceso espinal sin meningitis (ESP) 48

Sitio Mayor de Infección: Infecciones gastrointestinales 49

Sitio específico: Infección intra-abdominal (IAB) 49

Sitio Mayor de Infección: Infecciones del aparato reproductor 50

Sitio específico: Endometritis (ENDOM) 50

Sitio específico: Otras infecciones del aparato reproductor masculino o femenino (epidídimo, testículos, próstata,

ovarios, trompas, útero) (OREP) 50

REFERENCIAS 52

ANEXOS 54

Anexo I: Acuerdo de participación 54

Anexo II: Listado de los procedimientos quirúrgicos incluidos en cada categoría 56

Anexo III: Ficha técnica de la institución 62

Vigilancia y Control de Infecciones 63

Anexo IV: Ficha de registro individual por cirugía 73

Anexo V: Ficha de registro de infección por episodio 75

Anexo VI: Categorización de las unidades de cuidados intensivos 82 Anexo VII: Ficha de registro mensual de denominadores para unidades de internación de

adultos y pediátricas 83

Anexo VIII: Ficha de registro mensual de denominadores para unidades neonatales 84 Anexo IX: Ficha de registro mensual de consumo de antimicrobianos 85

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INTRODUCCIÓN

Las Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud (IACS) constituyen un problema de salud pública de actualidad mundial. Es sin duda un desafío ineludible de las autoridades del hospital. Hace varios años se llevaron a cabo investigaciones multicéntricas con el apoyo de Salud Pública en el campo de la vigilancia de las infecciones intrahospitalarias (Proyecto SIVENIH año 1995) orientadas a poner en marcha un sistema nacional de vigilancia, que no prosperó. En los últimos años otros proyectos de investigación en infecciones hospitalarias (IRIQ en el año 2003, VALIDAR en el año 2004) nuclearon a varias decenas de instituciones tanto públicas como privadas. Estas experiencias mostraron claramente el interés de las instituciones y la importancia de contar con un sistema de vigilancia que permita un seguimiento continuo del tema a lo largo y ancho del país.

En nuestro país el sistema VIHDA de vigilancia de infecciones hospitalarias aporta sus datos al grupo de instituciones adheridas.

Un grupo de profesionales constituidos en el grupo VEHA que hace más de 10 años comenzó a reunirse y a participar en forma activa de los proyectos anteriormente expuestos, propone dar un salto cualitativo y fundar un sistema de vigilancia de las infecciones asociadas al cuidado de la salud (Sistema VIGILAR) que permita a nuestras instituciones conocer la dimensión del problema (sean ó no participantes activos del sistema), planear soluciones y medir los resultados de las acciones emprendidas.

Asimismo, el sistema de vigilancia aportará a las autoridades sanitarias competentes los datos generales obtenidos, que podrán ser utilizados para el análisis de situación de las infecciones nosocomiales y el diseño de políticas pertinentes.

FUNDAMENTOS

La mayoría de las infecciones asociadas al cuidado de la salud en áreas de internación crítica son causadas por microorganismos provenientes de la propia microbiota, que invade e infecta cuando se presenta una ruptura de los mecanismos de defensa por procedimientos iatrogénicos, tratamientos o secundario a la enfermedad de base. Por diferentes circunstancias la flora del paciente cambia a lo largo de la internación hacia la selección de microorganismos que se adaptan mejor a las condiciones ecológicas del momento. En el proceso de adaptación adquieren propiedades de resistencia a los antimicrobianos, y virulencia contaminando eventualmente reservorios inanimados, siendo así potencialmente responsables de infecciones endémicas o epidémicas. Los microorganismos hallados en las infecciones nosocomiales son la punta del iceberg, ya que muchos pacientes asintomáticos colonizados, constituyen el reservorio más significativo. La transmisión de microorganismos entre los pacientes internados es un hecho conocido y trascendente. Las medidas más reconocidas para controlar la transmisión son la higiene de las manos y la aplicación estricta de medidas de aislamiento a los pacientes colonizados o infectados con microorganismos problema.

La edad de la población, el área de internación y el procedimiento que se realiza a cada paciente tienen características propias y riesgos intrínsecos diferentes, por lo tanto el programa de vigilancia y el control de las infecciones asociadas a su cuidado se divide en componentes.

La vigilancia epidemiológica hospitalaria significa la observación sistemática de la ocurrencia y distribución de eventos específicos relacionados con la atención de los pacientes hospitalarios.

La vigilancia implica la recolección sistemática de datos, su análisis, procesamiento estadístico y posterior devolución con el propósito de evaluar, reforzar y establecer nuevas estrategias para el control de infecciones. Un programa efectivo de vigilancia debe incluir, entre otros, los siguientes:

identificación de los eventos a vigilar, definición de criterios estandarizados que los definan, aceptación universal de dichos criterios, selección del tipo de estrategia de registro que sea efectiva en la práctica y un grupo de trabajo entrenado en la metodología. Se debe determinar la amplitud de la vigilancia. Esta puede involucrar a toda la población hospitalaria y todas las

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infecciones (vigilancia general), o bien a un sector del hospital o a un grupo de pacientes con alto riesgo de infección (vigilancia dirigida por área/especialidad), o bien a un tipo determinado de infección prevalente (vigilancia dirigida por prioridad).

El Sistema VIGILAR ha definido una estrategia de vigilancia basada en los siguientes componentes:

Componente de vigilancia de sitio quirúrgico

Componente de vigilancia en unidades de cuidados intensivos no neonatales (adultos o pediátricas)

Componente de vigilancia en unidades de cuidados intensivos neonatales Componente de vigilancia de uso de antimicrobianos por unidad

Componente de vigilancia de la resistencia de microorganismos por unidades y por tipo de antimicrobiano

Para implementar un sistema de vigilancia, se necesita de criterios y metodología estandarizados por lo que se decidió que el primer paso fuera el desarrollo de instructivos que forman el presente manual.

PROPÓSITO DEL PRESENTE MANUAL

El propósito del presente manual, es brindar información, definiciones e instrucciones, referidas a la vigilancia de las infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS), al nivel de consumo de antimicrobianos en las unidades vigiladas y a la tasa de resistencia de los microorganismos aislados de las infecciones vigiladas, que permitan unificar criterios en las instituciones interesadas, como punto de partida en la implementación de un sistema de vigilancia de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud, específicamente del Sistema VIGILAR.

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CAPÍTULO I: Sistema VIGILAR

El Sistema VIGILAR es un proyecto organizado por el grupo VEHA y administrado en forma conjunta con el ITAES. El grupo VEHA está formado por profesionales independientes que desde hace años participan de proyectos, docencia y trabajos científicos relacionados con el estudio de las IACS.

Propósito

Contribuir al programa de seguridad del paciente.

Obtener datos de alta calidad y actualizados de infecciones asociadas al cuidado de la salud.

Objetivos

Analizar y devolver los datos obtenidos a través de la vigilancia de las infecciones hospitalarias a las instituciones participantes con una periodicidad semestral.

Estimar las tendencias en el tiempo de las tasas de infección.

Identificar los microorganismos responsables de las infecciones hospitalarias.

Describir los patrones de resistencia a los antibióticos.

Requerimientos para la participación de las instituciones

Las unidades participantes serán centros de internación del territorio de la República Argentina que acepten la invitación a participar del Sistema VIGILAR o que soliciten expresamente su ingreso. Estos últimos deberán demostrar que cuentan con una estructura acorde a las siguientes especificaciones:

1. La institución debe encontrarse en la República Argentina.

2. Debe ser un centro de agudos con internación de pacientes clínicos y/o quirúrgicos.

3. Contar con un programa activo de control de infecciones, una enfermera en control de las infecciones que acepte aplicar la metodología del NHSN, un médico infectólogo y un laboratorio de microbiología.

4. Contar con una computadora, que maneje el personal de control de infecciones, con conexión a internet y con el software Epi-Control (Res-Tech®).

5. Contar con un laboratorio de microbiología con capacidad de identificación de microorganismos hasta el nivel de especie.

6. Todas las instituciones que decidan participar deberán devolver firmadas las hojas de Acuerdo de Participación (ANEXO I) y la Encuesta Inicial de Ingreso (ANEXO III).

7. La institución deberá adherir por lo menos a uno de los componentes el cual deberá ser vigilado por al menos 6 meses.

Cada componente tendrá especificados los criterios de elegibilidad para poder incorporarse.

Gestión de datos

Cada institución participante recibirá el Manual del VIGILAR y un código que le enviará el Instituto Técnico de Acreditación de Establecimientos de Salud (ITAES).

Este instituto será el responsable de la confidencialidad de los datos y el encargado de recibir la información de cada centro, codificarla e ingresarla al programa central de análisis y, en conjunto con el Consejo Directivo, analizar los datos y devolverlos a todos los centros participantes con una frecuencia no mayor a 6 meses.

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Fecha: 15/10/2008

La institución participante deberá enviar trimestralmente la base de datos con la información completa de los tres meses previos, exportándola desde el aplicativo EPI-Control al correo que se indica a continuación [email protected]

Será suspendida o eliminada la institución que no cumpla con la recolección y entrega de datos en los tiempos establecidos.

Para que los datos de cada institución ingresen definitivamente al Sistema VIGILAR, los mismos serán validados por el consejo directivo.

Los datos acumulados serán analizados evaluándose las tendencias temporales de cada uno de los indicadores para el global de las instituciones como así también para cada centro.

Finalmente con esta información se confeccionará un reporte semestral para devolver a las instituciones participantes. Además estos reportes serán publicados en la página web del ITAES.

Control de calidad de los datos

Para poder asegurar la confiabilidad de la información y determinar la calidad de los datos se llevará a cabo un proceso de auditoría en terreno a cargo de enfermeros en control de Infecciones.

El proceso de validación consistirá en la revisión de una muestra aleatoria de historias clínicas correspondientes a pacientes elegibles para cada uno de los componentes en el período vigilado.

Del análisis de estas historias se detectarán los falsos negativos.

Se seleccionarán además episodios de infección reportados con el propósito de validar el caso reportado e identificar los falsos positivos.

Con estos datos se construirá un indicador muestral de calidad conformado de la siguiente manera:

Falsos positivos + Falsos negativos Total de pacientes elegibles

Este indicador puede variar entre 0 y 1, siendo ideal cuando se acerca a 0.

Se estimarán además la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la vigilancia de cada institución tomando como gold estándar la opinión de los auditores sobre la muestra analizada.

Además durante ese proceso se validarán además los datos correspondientes a la Encuesta Inicial de Ingreso (ANEXO III).

Fecha de comienzo

El Sistema VIGILAR se iniciará en el transcurso del año 2008. Cada nueva institución, para ingresar al sistema, se sumará a las instituciones que reportan al mismo una vez que hayan cumplido con los REQUERIMIENTOS PARA LA PARTICIPACIÓN DE LAS INSTITUCIONES (arriba descriptos).

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CAPÍTULO II: COMPONENTE QUIRÚRGICO

Diseño y definición del componente

Este componente implica la vigilancia activa de al menos un grupo de las cirugías descriptas a continuación:

Código Tipo de cirugía Descripción

Cirugía cardiovascular

CRI BY PASS CORONARIO CON SAFENA

Procedimiento en tórax para efectuar la

revascularización directa del Corazón; incluye la cirugía de la zona dadora, para la obtención de la vena para el injerto.

CRT BY PASS CORONARIO SIN SAFENA

Procedimiento en tórax para efectuar la

revascularización directa del corazón, utilizando por ejemplo, la arteria mamaria interna.

CAR CIRUGÍA CARDÍACA NO CORONARIA

Procedimiento a tórax abierto en las válvulas o septum del corazón; no incluye derivación de las arterias coronarias con injerto, cirugía vascular, transplante cardíaco o implante de marcapaso.

Cirugía neurológica

CRA CRANEOTOMÍA Incisión a través de la calota para extirpar, reparar, o explorar el cerebro. No incluye drenaje o punciones

VER ARTRODESIS DE COLUMNA Inmovilización de la columna espinal RVE REFUSIÓN VERTEBRAL Refusión de columna

LAM LAMINECTOMÍA Exploración o descompresión de la médula espinal por excisión o incisión en estructuras vertebrales

Cirugía traumatológica

PRC PRÓTESIS DE CADERA Artroplastia de cadera PRR PRÓTESIS DE RODILLA Artroplastia de rodilla Cirugía abdominal

COL COLECISTECTOMÍA Cirugía de la vesícula incluye colecistostomía GRU CIRUGÍA DE INTESTINO

GRUESO (COLÓNICA)

Incisión, resección o anastomosis del intestino grueso; incluye anastomosis del intestino grueso a delgado y de delgado a grueso. No incluye cirugía del recto.

Cirugía ginecológica

HAB HISTERECTOMÍA ABDOMINAL Remoción del útero por incisión abdominal HVA HISTERECTOMÍA VAGINAL Remoción del útero por vía vaginal o perineal Cirugía urológica

PRO PROSTATECTOMIA Escisión suprapúbica, retropúbica, radical o perineal de la próstata. No incluye resección transuretral de la próstata

Cada centro definirá en forma independiente los grupos de categorías quirúrgicas a vigilar. Una vez definido el o los grupos a vigilar, todas las categorías quirúrgicas incluidas en el mismo grupo, y por ende todos los procedimientos asociados, deberán ser seguidos prospectivamente hasta el momento del alta sanatorial.

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Criterios de inclusión

Serán registrados todos los procedimientos quirúrgicos incluidos en las categorías correspondientes realizados sobre un paciente elegible.

Sólo serán incluidos aquellos procedimientos que impliquen un procedimiento quirúrgico realizado en el quirófano o en la sala de partos, con apertura y cierre de piel o mucosas por el cirujano antes de abandonar la sala. No deberán considerarse como procedimientos elegibles, los procedimientos endoscópicos (ej. Broncoscopía, Endoscopía digestiva alta o baja), los debridamientos, los drenajes, las punciones o los cateterismos.

Serán incluidos los procedimientos quirúrgicos realizados por vía laparoscópica.

Definiciones

Definición de infección de sitio quirúrgico

Para la definición de infección de sitio quirúrgico (ISQ) se utilizarán los criterios NHSN de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, Georgia, Atlanta) incluidos en el Capítulo VII. Los episodios de infección, ocurridos durante los primeros 30 días post-quirúrgicos o hasta el primer año en el caso de colocación de prótesis, deberán ser registrados durante la internación del paciente o durante una readmisión, no siendo necesaria la vigilancia post-alta.

Estratificación de las categorías quirúrgicas

Para facilitar las comparaciones posteriores y ajustar la tasa de infección de sitio quirúrgico todas las cirugías serán categorizadas según el Índice de Riesgo Quirúrgico (IRIQ), el cual se construirá siguiendo la metodología recientemente validada en nuestro país y descripta en el Capítulo VII.

Finalmente el índice de riesgo quirúrgico podrá variar de M a 3 en función de la suma obtenida.

Registro de datos

Se recomienda utilizar las fichas específicas para registrar los datos correspondientes a cada cirugía (ANEXO IV) como así también a los episodios infecciosos correspondientes (ANEXO V).

Con el propósito de detectar la presencia de infección del sitio quirúrgico todos los pacientes incluidos en el estudio deberán ser seguidos hasta el alta. Los episodios infecciosos serán identificados por seguimiento de los pacientes durante la internación o bien durante las readmisiones.

La profilaxis quirúrgica puede recabarse de los datos de la historia clínica, parte anestésico y parte quirúrgico. En este sentido se registran el tipo de antimicrobiano, la dosis administrada, el momento de la administración (preoperatorio-intraoperatorio y post-operatorio), como así también la antelación al momento de la cirugía ( 2hs - > 2hs) y la duración posterior ( 24hs - > 24hs).

Análisis y construcción de indicadores

Para este componente se calcularán en forma mensual los siguientes indicadores:

Tasa de infección de sitio quirúrgico (ISQ)

Mide la cantidad de infecciones ocurridas, después de una cirugía dada, en los pacientes con un mismo índice de riesgo, durante un periodo de tiempo dado.

Indicador:

N° de Infección de sitio quirúrgico en una categoría quirúrgica según IRIQ x 100 Total de pacientes de esa categoría quirúrgica según IRIQ

Se pueden calcular tasas que miden la ISQ identificadas según las definiciones del VIGILAR en:

incisional superficial, incisional profunda y de órgano/espacio y ajustada por el IRIQ.

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Fecha: 15/10/2008

Tasa de profilaxis pre-operatoria adecuada

Informa el porcentaje de cirugías con profilaxis adecuada del total de cirugías con profilaxis.

Indicador:

N° de cirugías con herida limpia o limpia-contaminada y profilaxis dentro de las 2 horas pre- quirúrgicas x 100

Total de cirugías con herida limpia y limpia-contaminada

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CAPÍTULO III: COMPONENTE DE INFECCIONES ASOCIADAS A DISPOSITIVOS EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS (ADULTOS Y PEDIÁTRICAS)

Los centros que participen de este componente deberán vigilar las infecciones asociadas a procedimientos (infección urinaria asociada a catéter urinario [ITU], bacteriemia asociada a acceso vascular [BACT], neumonía asociada a respirador [NEU]) en las unidades de cuidados intensivas que hayan sido seleccionadas por un período no inferior a 6 meses en forma consecutiva.

Las unidades serán clasificadas de acuerdo a las definiciones del ANEXO VI.

Serán registrados todos los pacientes admitidos a las unidades de cuidados intensivos vigiladas cuya fecha de ingreso y egreso sean distintas.

Definiciones

Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

Es un sector o área del hospital que provee observación, diagnóstico y procedimientos terapéuticos a pacientes adultos o niños críticamente enfermos. No se consideran en este ítem unidades de cuidados progresivos, intermedios o telemétricos. El tipo de UCI está determinado por el tipo de paciente que atiende. Si el 80% de los pacientes son de un tipo (ejemplo trauma o neuroquirúrgico) será UCI de trauma o neurocirugía. Si admite una mezcla de pacientes médicos y quirúrgicos será una UCI médico-quirúrgica.

Definición de infección asociada a dispositivos

Para la definición de infección asociada a dispositivos se utilizarán los criterios de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, Georgia, Atlanta) incluidos en el Capítulo VII. Los episodios de infección deberán ser registrados durante la internación del paciente en la unidad y hasta las 48 horas post-alta de la misma, no siendo necesaria una vigilancia activa post-alta de la unidad, registrándose en este caso, sólo los episodios que se detecten espontáneamente.

Se registrarán los denominadores correspondientes a los días-paciente y a los días factor de riesgo asociados con la vigilancia según la ficha del ANEXO VII. Del mismo modo se deben recabar los datos correspondientes a los episodios de infecciones asociadas a dispositivos registradas durante la permanencia en las unidades vigiladas (ANEXO V).

Para este componente se calcularán en forma mensual los siguientes indicadores:

Indicadores de utilización Numerador:

Días de utilización de dispositivos (catéter urinario, acceso vascular, asistencia respiratoria mecánica).

Denominador:

Tiempo de internación medido como días-paciente.

Indicadores:

Tasa de utilización de catéter urinario:

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Fecha: 15/10/2008

N° de días-catéter urinario x 100 N° total de días-paciente Tasa de utilización de acceso vascular:

N° de días-CVC x 100 N° total de días-paciente

En las salas de terapias intensivas se registrará diariamente, en el mismo momento, el número de pacientes con uno o más catéteres centrales (NOel N° de catéteres centrales), sin distinguir por tipo de catéter.

En las áreas especiales se registrará diariamente, en el mismo momento, el número de pacientes con catéteres centrales permanentes y el número de pacientes con catéteres centrales temporarios. Si el paciente tiene ambos catéteres se registrará como día-catéter temporario. Si el paciente tiene 2 o más catéteres temporarios se registrará como un solo día catéter temporario.

Tasa de utilización de asistencia respiratoria mecánica:

N° de días-respirador x 100 N° total de días-paciente Indicadores de infección

Numerador:

Número de episodios de infección asociadas a procedimientos invasivos (dispositivos) identificadas según las definiciones del VIGILAR (infección del tracto urinario asociada a catéter urinario, bacteriemia primaria asociada a accesos vascular, neumonía asociada a respirador).

Denominador:

Tiempo de exposición al factor de riesgo medido en días-dispositivo (días-catéter urinario, días-CVC, días-respirador).

Indicadores:

Infección urinaria asociada a catéter urinario:

N° de episodios de infección urinaria asociada a catéter urinario x 1000 Días totales de catéter-urinario

Infección de la sangre asociada a catéter central:

N° de episodios de infección de la sangre asociada a catéter central x 1000 Días totales de catéter central

Neumonía asociada a respirador:

N° de episodios de neumonía asociada a respirador x 1000 Días totales de asistencia respiratoria mecánica

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Fecha: 15/10/2008

CAPÍTULO IV: COMPONENTE DE VIGILANCIA EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

Los centros que participen de este componente deberán vigilar las infecciones asociadas a procedimientos (bacteriemia asociada a acceso vascular [BACT] y neumonía asociada a respirador [NEU]) en las unidades de cuidados intensivas que hayan sido seleccionadas por un período no inferior a 6 meses en forma consecutiva.

Serán registrados todos los pacientes admitidos a las unidades de cuidados intensivos vigiladas cuya fecha de ingreso y egreso sean distintas.

Definiciones

Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN)

Es un área que provee cuidados a neonatos, con menos de 30 días de vida y críticamente enfermos atendidos por médicos pediatras neonatólogos.

Definición de infección asociada a dispositivos

Para la definición de infección asociada a dispositivos se utilizarán los criterios de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, Georgia, Atlanta) incluidos en el Capítulo VII. Los episodios de infección deberán ser registrados durante la internación del paciente en la unidad y hasta las 48 horas post-alta de la misma, no siendo necesaria una vigilancia activa post-alta de la unidad registrándose en este caso sólo los episodios que se detecten espontáneamente.

Se recomienda registrar los denominadores correspondientes a los días-paciente y a los días factor de riesgo asociados con la vigilancia según la ficha del ANEXO VIII. Del mismo modo se deben recabar los datos correspondientes a los episodios de infecciones asociadas a dispositivos registradas durante la permanencia en las unidades vigiladas (ANEXO V).

Para este componente se deberán calcular en forma mensual los siguientes indicadores:

Indicadores de utilización Numerador:

Días de utilización de dispositivos (catéter central, asistencia respiratoria mecánica)

ajustados por peso de recién nacido ( 750g; 751g - 1000g; 1001g 1500g; 1501g 2500g;

>2500g).

Nota: El peso al nacer es un factor de estratificación del riesgo en la UTIN y no debe cambiar a medida que el niño gana peso durante su internación. Por ejemplo, si un RN pesa 1000g al nacer y permanece dos meses en la sala de neonatología y se infecta pesando 1650g, esta infección se registrará en la categoría de 1000g.

Denominador:

Tiempo de internación medido como días-paciente ajustados por peso de recién nacido.

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Indicadores:

Tasa de utilización de acceso venoso central:

N° de días-CVC x 100 N° total de días-paciente Tasa de utilización de catéter umbilical:

N° de días-CVC x 100 N° total de días-paciente

En las UTINs se registrará diariamente, en el mismo momento, 1) el número de pacientes con catéteres centrales, y 2) el número de pacientes con catéteres umbilicales. Si el paciente tiene ambos catéteres se registrará el paciente en el grupo de los umbilicales.

Tasa de utilización de asistencia respiratoria mecánica:

N° de días-respirador x 100 N° total de días-paciente

El denominador de las UTINs está discriminado por peso al nacer en 5 categorías de riesgo.

Indicadores de infección Numerador:

Número de episodios de infección asociadas a dispositivos: infección de la sangre asociada a catéter central, neumonía asociada a respirador, ajustados por peso de recién nacido ( 750g, 751g - 1000g; 1001g 1500g; 1501g 2500g; >2500g).

Denominador:

Tiempo de exposición al factor de riesgo medido en días-dispositivo (días-CC, días- respirador) ajustados por peso de recién nacido ( 750g, 751g - 1000g; 1001g 1500g;

1501g 2500g; >2500g).

Indicadores:

Infección de la sangre asociada a catéter venoso central:

N° de episodios de infección de la sangre asociada a catéter venoso central x 1000 Días totales de catéter central

Infección de la sangre asociada a catéter umbilical:

N° de episodios de infección de la sangre asociada a catéter umbilical x 1000 Días totales de catéter umbilical

Neumonía asociada a respirador:

N° de episodios de neumonía asociada a respirador x 1000 Días totales de asistencia respiratoria mecánica

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Fecha: 15/10/2008

CAPÍTULO V: COMPONENTE DE RESISTENCIA

El aumento de la tasa de resistencia de los microorganismos a los antimicrobianos en los hospitales es un fenómeno universal. Las razones principales para su ocurrencia son la transmisión de bacterias resistentes de paciente a paciente y la selección de resistencia en los pacientes que reciben antibióticos. Estudios publicados demostraron que la devolución de la información al médico sobre el uso de antibióticos y tasas de resistencia, puede mejorar la apropiabilidad de la prescripción.

La aplicación de este módulo ayuda a que, en el hospital, se recolecten datos sobre el nivel de resistencia de los microorganismos, de tal manera que esta información pueda ser utilizada para optimizar el uso de antimicrobianos.

Áreas de vigilancia

Unidades de terapia intensiva de adultos, pediátricas o neonatales (UTIA, UTIP y UTIN) Requerimientos

La información del laboratorio de microbiología sobre la resistencia a los microorganismos debe ser recolectada por el tiempo mínimo de 6 meses por año calendario. Un tiempo menor a 6 meses no permitiría tener datos adecuados para la medición de la tasa de resistencia de los microorganismos.

Se registrarán los datos correspondientes a las pruebas de sensibilidad de los microorganismos de los aislamientos clínicos no duplicados durante el mes. El análisis se realizará estratificado por cada tipo de UTI, incluyéndose los aislamientos, no duplicados, de los microorganismos obtenidos de muestras clínicas de los sitios de infección vigilados, excluyéndose los cultivos de vigilancia.

Aislamiento duplicado: aislamiento de la misma especie de bacteria con el mismo patrón de sensibilidad, en el mismo paciente independientemente del tipo de muestra, durante un mes calendario.

Cultivo de vigilancia: aquellos cultivos realizados como parte de vigilancia para el control de las infecciones durante un brote o como plan de cultivos en una vigilancia activa ej:

hisopado para búsqueda de Enterococo resistente a la vancomicina, o SAMR.

Para la interpretación de la concentración inhibitoria mínima y el diámetro de inhibición del antibiograma, los hospitales participantes deberán seguir las guías del Instituto de Estándares de Laboratorios Clínicos de EEUU, (Clinical Laboratory Standards Institute, CLSI; antes NCCLS), para reportar número de bacterias sensibles (S), o resistentes (R). Las cepas Intermedias deberán ser categorizadas como resistentes.

Tasa de resistencia

La tasa de resistencia a los antimicrobianos se calcula colocando el número de cepas resistentes en el numerador y el número total de aislamientos en el denominador.

Si se utiliza una prueba de tamizaje para eliminar los sensibles y continuar con otras pruebas más específicas, el denominador estará compuesto por el total de aislamientos estudiados.

La tasa de prevalencia de resistencia a antimicrobianos por 100 aislamientos probados se expresa dividiendo los aislamientos resistentes por los aislamientos probados multiplicados por 100.

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Fecha: 15/10/2008

Patrón microbiológico Numerador:

Número de microorganismos aislados de las infecciones estratificados por tipo de germen.

Denominador:

Número total de microorganismos aislados Indicador:

Número de microorganismos estratificados por tipo de germen x 100 Número total de microorganismos aislados

Patrón de resistencia microbiológica Numerador:

Número de microorganismos resistentes a los grupos de antimicrobianos previamente definidos, estratificados por tipo de germen.

Denominador:

Número total de microorganismos probados, estratificados por tipo de germen Indicador:

N° de aislamientos de una especie con resistencia a un antimicrobiano específico x 100 N° de aislamientos de la misma especie

Tasas de resistencia seleccionadas por el programa VIGILAR Staphylococcus aureus resistente a oxacilina

Staphylococcus coagulasa-negativo resistente a oxacilina Enterococcus (E. faecalis, E. faecium) resistente a vancomicina Pseudomonas aeruginosa resistente a ciprofloxacina

Pseudomonas aeruginosa resistente a imipenem Pseudomonas aeruginosa resistente a meropenem Pseudomonas aeruginosa resistente a ceftazidime Pseudomonas aeruginosa resistente a cefepime

Pseudomonas aeruginosa resistente a piperacilina-tazobactam Acinetobacter spp resistente a ciprofloxacina

Acinetobacter spp resistente a imipenem Acinetobacter spp resistente a meropenem Acinetobacter spp resistente a ceftazidime

Acinetobacter spp resistente a piperacilina-tazobactam Acinetobacter spp resistente a ampicilina-sulbactam Acinetobacter spp resistente a minociclina

Acinetobacter spp resistente a colistin Acinetobacter spp resistente a tigeciclina

Enterobacter spp resistente a cefalosporinas de tercera generación(*) Enterobacter spp resistente a cefalosporinas de cuarta generación(&) Enterobacter spp resistente a imipenem

Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación(*) Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosporinas de cuarta generación(&) Klebsiella pneumoniae resistente a quinolonas(#)

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Fecha: 15/10/2008

Escherichia coli resistente a cefalosporinas de tercera generación(*) Escherichia coli resistente a cefalosporinas de cuarta generación(&) Escherichia coli resistente a quinolonas(#)

Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina

Streptococcus pneumoniae resistente a cefotaxime/ceftriaxona

(*) Cefalosporinas de tercera generación: ceftazidima, cefotaxima, o ceftriaxona.

(&) Cefalosporinas de cuarta generación: cefepime, cefpirome (#) Quinolonas: ciprofloxacina, levofloxacina o moxifloxacina

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Fecha: 15/10/2008

CAPÍTULO VI: COMPONENTE DE USO DE ANTIMICROBIANOS

La aplicación de este módulo ayuda a que en el hospital se recolecten datos sobre el consumo de antimicrobianos de tal manera que esta información pueda ser utilizada para optimizar el uso de antimicrobianos.

El módulo de uso de antimicrobianos es complementario a la vigilancia y control de las IACS.

Áreas de vigilancia

Unidades de terapia intensiva de adultos, pediátricas o neonatales (UTIA, UTIP y UTIN) Áreas especiales: Unidades de transplante, unidades de hemodiálisis, etc.

Consumo hospitalario global Requerimientos

La información del consumo de antimicrobianos a partir de los registros de farmacia debe ser reportada por el tiempo mínimo de 6 meses por año calendario. Un tiempo menor a 6 meses no permitiría tener datos adecuados para la medición del uso de antimicrobianos.

El consumo de antimicrobianos se registrará a partir de los datos de farmacia. Se aconseja utilizar una ficha específica para el registro como la que se presenta en el ANEXO IX. La cantidad utilizada se convierte en dosis diaria definida (DDD) para cada droga, dividiendo la cantidad utilizada por el valor expresado en la siguiente tabla de conversión.

Clase Grupo Agentes antimicrobianos DDD

Beta-lactámicos Ampicilinas Ampicilina (parenteral) 2 g

Ampicilina (oral) 2 g

Ampicilina/sulbactam 2 g

Amoxicilina (oral) 1 g

Amoxicilina/ clavulánico (oral) 1 g Penicilinas antipseudomónicas Piperacilina/tazobactam 14 g Cefalosporinas de primera

generación

Cefazolina 3 g

Cefalotina 4 g

Cefadroxilo (oral) 2 g

Cefalexina (oral) 2 g

Cefalosporinas de segunda generación

Cefuroxime 3 g

Cefuroxima axetil (oral) 1 g

Cefalosporinas de tercera generación

Cefotaxime 4 g

Ceftazidime 4 g

Ceftriaxona 2 g

Cefixime (oral) 0.4 g

Cefepime 2 g

Carbapenems Imipenem cilastatin 2 g

Meropenem 2 g

Ertapenem 1 g

Monobactams Aztreonam 4 g

Glicopéptidos Vancomicina (parenteral) 2 g

Vancomicina (oral) 1 g

Teicoplanina 0.4 g

Tetraciclinas Tigeciclina (parenteral) 0.1 g

Fluoroquinolonas Ciprofloxacina (parenteral) 0.5 g

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Fecha: 15/10/2008

Clase Grupo Agentes antimicrobianos DDD

Ciprofloxacina (oral) 1 g

Norfloxacina (oral) 0.8 g

Levofloxacina (parenteral) 0.5 g

Levofloxacina (oral) 0.5 g

Moxifloxacina (parenteral) 0.4 g

Moxifloxacina (oral) 0.4 g

Lomefloxacina 0.4 g

Tasa de utilización de los antimicrobianos

La tasa de utilización se calculará dividiendo la cantidad de antimicrobiano utilizada en cada unidad vigilada expresada en DDD (numerador) por el número de pacientes-día (denominador) y multiplicado por 1000.

Numerador:

Número total de gramos consumidos por cada uno de los distintos grupos de antimicrobianos estratificados por tipo de unidad de internación.

Denominador:

Dosis Diarias Definidas de cada antimicrobiano y tiempo de internación expresado como días-paciente por cada unidad vigilada.

Indicador construido por unidad de internación:

Dosis Diarias Definidas por antimicrobiano y por grupo de antimicrobiano Total de gramos de un antimicrobiano consumido por mes x 1000

Dosis Diaria Definida x total de días-paciente del mes

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CAPÍTULO VII: DEFINICIONES DE INFECCIÓN

DEFINICIONES GENERALES

Infección asociada al cuidado de la salud (IACS)

Es una condición localizada o sistémica que resulta de una reacción adversa a la presencia de un (unos) agente(s) infeccioso (s) o sus toxina(s), que: a) ocurre en un paciente en una institución de salud (donde se atienden pacientes internados o ambulatorios), b) no estaba presente o incubándose en el momento de la admisión, salvo que la infección se relacione con una admisión previa en la misma institución y c) si la infección cumple los criterios de infección tal cual se definen en este manual.

Consideraciones especiales

1) Las infecciones que ocurren como resultado del pasaje a través del canal del parto se consideran IACS.

2) Las siguientes infecciones no son consideradas IACS:

a) Infecciones asociadas con complicaciones o extensiones de infecciones ya presentes en la admisión salvo que un cambio en el patógeno o en los síntomas sugiera fuertemente la adquisición de una nueva infección.

b) Infecciones en infantes que han sido adquiridas por vía transplacentaria (ej: herpes simplex, toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus o sífilis) y se hacen evidentes en las primeras 48 horas luego del nacimiento.

c) Reactivación de infecciones latentes (herpes zoster, herpes simplex, sífilis, o tuberculosis).

3) Las siguientes condiciones no son infecciones:

a) Colonización: presencia de microorganismos en la piel, en mucosas, en heridas abiertas, o en secreciones que no están causando signos o síntomas clínicos adversos.

b) Inflamación: respuesta de los tejidos a la injuria o estímulo de agentes no infecciosos como los químicos.

Definición de la relación de la muerte con el episodio de infección

Muerte causada: Fallecimiento durante el período agudo de la infección sin respuesta al tratamiento.

Muerte asociada: Fallecimiento durante el período de tratamiento de la infección con remisión de los signos clínicos pero como consecuencia de la descompensación de una situación clínica subyacente.

Muerte no relacionada: Fallecimiento del paciente no relacionado con el episodio infeccioso ni como consecuencia de la descompensación de una situación clínica subyacente inducida por la infección.

Desconocida: Fallecimiento del paciente donde se desconoce la relación entre el fallecimiento y el episodio infeccioso.

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Paciente internado

Para el VIGILAR, es aquel que tiene fecha de admisión y fecha de egreso del hospital, en días calendario diferente.

Paciente ambulatorio

Para el VIGILAR, es aquel que tiene fecha de admisión y fecha de egreso, el mismo día calendario.

DEFINICIONES ESPECÍFICAS

Componentes asociados a dispositivos

Bacteriemia asociada a catéter central (BACT)

Introducción: Las BACT son infecciones primarias de la sangre asociadas con la presencia de un catéter central, o a un catéter umbilical en neonatos, en el momento o antes del comienzo de la infección.

Áreas de vigilancia: Unidades de terapia intensiva de adultos, pediátricas o neonatales (UTIA, UTIP y UTIN)

Áreas especiales: Unidades de transplante, unidades de hemodiálisis, etc.

No es necesario hacer el seguimiento del paciente después que salió del área vigilada; sin embargo, si se descubre la infección, debe incluirse en el informe, sin agregar días-catéter al denominador.

Definiciones: La infección primaria de la sangre (BACT) se clasifica como: bacteriemia

confirmada por laboratorio (BACLAB) y sepsis clínica (SEPC). SEPC sólo se usa para reportar una infección primaria de la sangre en neonatos (menores de 30 días) e infantes (<1 año de edad), es decir que no se utilizará para adultos. Las siglas que utiliza este sistema de vigilancia son las que utiliza el programa Epi-Control®. (BACT: BACLAB y SEPC).

Tiempos de colocación del catéter: se informará bacteriemia asociada a catéter central cuando el catéter central o el catéter umbilical estuvo colocado dentro de las 48 horas previas a la

bacteriemia. No existe un periodo mínimo de tiempo de colocación del catéter, para definir la asociación de la infección al mismo.

Lugar de adquisición de la infección: es el área a la que se asigna la BACT. Ej: A un paciente se le coloca un catéter central en la sala de emergencias y luego es admitido en la sala de terapia intensiva (UTI). Dentro de las 24 horas de la admisión a la UTI el paciente desarrolla BACT. Esta BACT se asigna a la UTI dado que la sala de emergencias no es un área de internación y allí no se realiza vigilancia. A un paciente internado en la sala de urología del hospital A, se le remueve el catéter central y es enviado a la casa unas pocas horas después. Al día siguiente desde el hospital B se reporta que este paciente había ingresado a esa institución con una BACT. Esta BACT

deberá reportarse al hospital A y asignarse a la sala de urología.

Excepción: si una BACT se desarrolla dentro de las 48 hs de transferencia de un área de

internación (sala A) a otra del mismo hospital (sala B) la infección se asigna al área que generó la transferencia (sala A). Esto se llama regla de transferencia:

Un paciente de la UTI se transfiere a la sala de cirugía con un catéter central. Si dentro de las 36 horas desarrolla una BACT, esta BACT se asigna a la UTI.

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Fecha: 15/10/2008

Un paciente es transferido a la sala general desde UTI luego de removerle el catéter central.

Dentro de las próximas 24 hs el paciente desarrolla BACT. Esta BACT se asigna a la UTI.

Un paciente con un catéter central se transfiere de sala general a UTI. Después de 4 días de estar en ella el paciente desarrolla BACT. Esta BACT se asigna a la UTI.

Catéter central: es un catéter intravascular que termina en o cerca del corazón o en uno de los grandes vasos, que es utilizado para infusión, extracción de sangre o monitoreo hemodinámico.

Los siguientes son considerados grandes vasos para el propósito de reportar infecciones asociadas a catéteres centrales y para contar los días de catéteres centrales: aorta, arteria pulmonar, vena cava superior, vena cava inferior, venas braquiocefálicas, venas yugulares internas, venas subclavias, venas ilíacas externas y venas femorales comunes.

Un introductor se considera un catéter intravascular.

En neonatos la vena y arteria umbilical se consideran grandes vasos.

Ni el sitio de inserción, ni el tipo de catéter deben considerarse para determinar si un catéter califica como catéter central. El catéter debe terminar en uno de los vasos mencionados o cerca del corazón para calificar como catéter central.

Los cables de marcapasos y otros dispositivos sin luz, insertados dentro de grandes vasos o el corazón no son considerados catéteres centrales, porque a través de estos no se realizan infusiones, extracciones, etc.

Infusión: es la introducción de una solución en un vaso sanguíneo a través de la luz de un catéter.

La infusión puede ser continua o intermitente.

Catéter umbilical: es un catéter central insertado en la vena o arteria umbilical en un neonato.

Catéter central temporario: catéter no tunelizado.

Catéter central permanente: incluye catéteres tunelizados (incluyendo ciertos catéteres de diálisis) y catéteres implantados (ports).

Bacteriemia confirmada por el laboratorio (BACLAB)

Los criterios 1 y 2 de BACLAB pueden ser usados para pacientes de cualquier edad, incluyendo pacientes a 1 año de edad.

BACLAB debe cumplir uno de los tres criterios siguientes:

Criterio 1: El paciente tiene aislamiento en uno o más frascos de hemocultivos de un patógeno reconocido (S. aureus, Enterococcus spp., E. coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Candida spp.,etc.)

y

el patógeno cultivado de sangre no se asocia a infección en otro sitio.

Criterio 2: El paciente tiene por lo menos uno de los siguientes signos y síntomas:

Fiebre (>38°C), escalofríos o hipotensión arterial y

los signos y síntomas y los resultados de laboratorios positivos no se asocian a una infección en otro sitio

y

aislamiento en dos o más frascos de hemocultivos, de extracciones de sangre realizadas en diferentes horarios con un máximo de tiempo entre las extracciones de 48 hs, de un microorganismo considerado un contaminante habitual de la piel (difteroides, [Corynebacterium spp.], Bacillus spp. [no B. anthracis], Propionibacterium spp, Estafilococo

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Fecha: 15/10/2008

coagulasa negativo [incluido S. epidermidis], Estreptococos grupo viridans, Aerococcus spp., Micrococcus spp).

Criterio 3: Pacientes 1 año de edad que tienen al menos uno de los siguientes signos o síntomas:

Fiebre (>38°C rectal), hipotermia, (<37°C rectal), apnea o bradicardia y

los signos y síntomas y los resultados de laboratorios positivos no se asocian a una infección en otro sitio,

y

aislamiento en dos o más frascos de hemocultivos, de extracciones de sangre realizadas en diferentes horarios con un máximo de tiempo entre las extracciones de 48 hs, de un microorganismo considerado un contaminante habitual de la piel (difteroides, [Corynebacterium spp.], Bacillus spp. [no B. anthracis], Propionibacterium spp, Estafilococo coagulasa negativo [incluido S. epidermidis], Estreptococos grupo viridans, Aerococcus spp., Micrococcus spp).

Aspectos a considerar para determinar semejanza de microorganismos.

Si el contaminante común de la piel es identificado a nivel de especie en un cultivo, y en la

segunda muestra es identificado solo con el nombre descriptivo (Ej solo el género), se asumirá que es el mismo microorganismo. En este caso se informará el microorganismo infectante con su género y especie.

Ejemplos:

Si en un frasco de hemocultivo se informó S. epidermidis y en el segundo un Estafilococo coagulasa negativo, se informará S. epidermidis.

Si en un frasco de hemocultivo se informó Bacillus spp. (diferente a B. anthracis) y en el segundo B. cereus, se informará B. cereus.

Si en un frasco de hemocultivo se informó S. salivarius y en el segundo Streptococcus viridans, se informará S. salivarius

Si el microorganismo contaminante común de la piel se identificó a nivel de especie, pero no tiene antibiograma, o se efectuó solo a uno de los aislamientos, se asumirá que el microorganismo es el mismo.

Si el contaminante común de la piel tiene antibiogramas que difieren en dos o más antibióticos se asumirá que los microorganismos NOson el mismo. Si solo difieren en un antibiótico, se asumirán como iguales.

Microorganismo Aislamiento A Aislamiento B Interpretar como:

S. epidermidis Sensible a todo Sensible a todo Iguales

S. epidermidis OXA R y CEFAZ R OXA S y CEFAZ S Diferente

Corynebacterium ssp. PEN-G R y CIPRO S PEN-G S y CIPRO R Diferente S. viridans Sensible a todo Sensible a todo y ERITRO (R) Iguales

Con el propósito del informe del antibiograma al VIGILAR, la interpretación de la categoría de sensibilidad intermedia no se debe usar para distinguir a los microorganismos como diferentes.

Para pacientes 1 año de edad, las temperaturas consideradas para fiebre e hipotermia son:

Fiebre: 38°C rectal/timpánica/art temporal = a 37°C oral e = 36°C axilar.

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Hipotermia: 37°C rectal/timpánica/art temporal = 36°C oral e = 35°C axilar.

Consideraciones para la toma de muestras: la sangre para hemocultivos debe obtenerse en dos a cuatro extracciones de sangre de sitios de venopuntura diferentes (Ejemplo: venas antecubitales derecha e izquierda), no a través de un catéter vascular.

Instrucciones para el informe:

Tromboflebitis supurada con hemocultivos negativos o no realizados, NO se considera infección primaria de la sangre (BACT).

Sepsis clínica (SEPC):

Solamente se usará SEPC para reportar una infección primaria de la sangre (BACT) en neonatos e infantes.

Para reportar SEPC deben cumplirse los siguientes criterios:

El paciente 1 año de edad tiene al menos uno de los siguientes signos o síntomas clínicos sin otra causa reconocible:

Fiebre (>38°C, rectal), hipotermia (< 37°C, rectal), apnea, o bradicardia y

Hemocultivos negativos o no realizados y

Ausencia de evidencias de infección en otro sitio y

El médico instituyó terapéutica para sepsis.

Neumonía asociada a ventilación mecánica (NEU)

Introducción: las NEU son neumonías que ocurren asociadas a la intubación o a la ventilación de un paciente dentro de las 48 horas previas a la aparición del episodio.

Áreas de vigilancia: Unidades de terapia intensiva de adultos, pediátricas o neonatales (UTIA, UTIP y UTIN)

Áreas especiales: Unidades de transplante, unidades de hemodiálisis, etc.

No es necesario hacer el seguimiento del paciente después que salió del área vigilada; sin embargo, si se descubre la infección, debe incluirse en el informe, sin agregar días-ARM al denominador.

Definiciones: La NEU es identificada con la utilización combinada de criterios radiológicos, clínicos y de laboratorio. Las siglas que utiliza este sistema de vigilancia son las que utiliza el programa Epi-Control®. (NEU: NEU1, NEU2 y NEU3).

Tiempos de ventilación mecánica: No existe un periodo mínimo de tiempo de ARM, para definir la asociación de la infección a la misma.

Lugar de adquisición de la infección: es el área a la que se asigna la NEU. Ej: Si el paciente fue intubado en la sala de operaciones, es trasladado a la UTI y 24 horas después reúne criterios para NEU, se informa al VIGILAR como NEU de la UTI, porque el quirófano no es área de internación y allí no se realiza vigilancia. A un paciente en ARM se le retira el respirador y es dado de alta a su domicilio desde la UTI del Hospital A. Al día siguiente informan desde el Hospital B que el paciente fue admitido con una neumonía. Esta neumonía es informada al VIGILAR como correspondiente a la UTI del Hospital A. No se agregan días-respirador al denominador.

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Fecha: 15/10/2008

Excepción: si una NEU se desarrolla dentro de las 48 hs de transferencia de un área de internación (sala A) a otra del mismo hospital (sala B) la infección se asigna al área que generó la

transferencia (sala A). Esto se llama regla de transferencia.

Ejemplos:

Un paciente ventilado es transferido de una sala de cuidados críticos a otra y 36 horas después el paciente reúne criterios de NEU. La NEU es atribuida a la primera sala.

Un paciente es transferido desde una sala de UTI, donde estuvo ventilado y se le retiró la ARM, a una sala clínica. Dentro de las 24 horas desarrolla NEU; la misma es atribuida a la UTI.

Paciente ventilado pasa de una sala de UTI a la Unidad Coronaria. Si después de 4 días en la UCO el paciente reúne los criterios para NEU; la misma es atribuida a la UCO.

Ventilador o respirador: un dispositivo para asistir o controlar continuamente la respiración, incluyendo el periodo de destete, a través de un traqueostoma o un tubo endotraqueal.

Nota: Dispositivos utilizados para expansión pulmonar como: a) la respiración de presión positiva intermitente (IPPB), b) presión positiva nasal al final de la espiración (PEEP) y c) presión positiva nasal continua de la vía aérea (CPAP) no son considerados ventilación mecánica a menos que fueran administradas vía un traqueostoma o un tubo endotraqueal.

Comentarios generales aplicables a las NEU

Para el diagnóstico de NEU es indispensable reunir los criterios de NEU1 o NEU2 o NEU3 que se exponen más abajo. El diagnóstico de neumonía basado sólo en la decisión terapéutica no es aceptable para una neumonía IACS.

Cuando se evalúa un paciente para definir neumonía es importante tener en cuenta que los cambios producidos en el estado clínico no respondan a otras etiologías (infarto de miocardio, tromboembolismo pulmonar, síndrome de distress respiratorio, atelectasia, cánceres o tumores, EPOC, enfermedad de membrana hialina, displasia broncopulmonar, etc.).

Dado que es dificultoso definir NEU en pacientes ancianos, niños e inmunocomprometidos (HIC) ya que tales condiciones pueden enmascarar signos y síntomas de NEU, se han definido criterios específicos aplicables a ese tipo de pacientes.

Múltiples episodios de NEU pueden ocurrir en pacientes críticamente enfermos con estadías hospitalarias prolongadas. Cuando se considera el reporte de múltiples episodios de NEU en el mismo paciente, deben buscarse evidencias de la resolución del episodio inicial. El agregado o cambio de los patógenos exclusivamente, no es evidencia de un nuevo episodio de NEU. Para efectuar un nuevo diagnóstico de NEU se requiere la combinación de nueva sintomatología y evidencia radiográfica u otras pruebas diagnósticas, además del aislamiento de un nuevo patógeno, de acuerdo a los criterios que se exponen más abajo.

Notas:

Las NEU podrán clasificarse como NEU1, NEU2 o NEU3. Si un paciente reúne criterios de NEU1 y NEU2, se reportará como NEU2. Si el paciente reúne criterios de NEU2 y NEU3, se reportará como NEU3. Si el paciente reúne criterios de NEU1 y NEU3 se reportará como NEU3.

Si un paciente cursando una NEU además presenta absceso de pulmón o empiema por el mismo microorganismo, se reportará como NEU.

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Algoritmo para NEU definida clínicamente (NEU 1):

Radiología

Dos (2) o más Rx seriadas de tórax con al menos uno de los siguientes^1,2: Infiltrado nuevo o progresivo y persistente

Consolidación Cavitación

Neumatocele (en menores de 1 año)

Nota: En pacientes sin enfermedad cardiaca o pulmonar subyacente (Ejemplos: Síndrome de distress respiratorio, displasia broncopulmonar, edema pulmonar, EPOC) puede aceptarse una sola Rx de tórax¹

Signos síntomas laboratorio Para cualquier paciente:

Al menos uno de los siguientes:

Fiebre (>38º C) sin otra causa reconocida

Leucopenia (<4000 leucocitos/mm³) o leucocitosis (>12.000 leucocitos/mm³) Para adultos a 70 años, deterioro del sensorio sin otra causa reconocida.

y

al menos dos de los siguientes:

Aparición de esputo purulento³o cambio en las características del esputo⁴o aumento de secreciones respiratorias o aumentos en los requerimientos de aspiración de secreciones Aparición o empeoramiento de la tos o disnea o taquipnea⁵

Aparición de nuevos rales⁶, u otros signos bronquiales

Empeoramiento del intercambio gaseoso (Ej. desaturación de oxígeno (PaO2/FIO2 de 240)⁷, aumento de los requerimientos de O2 o de la demanda ventilatoria.

Criterios alternativos para niños de 1 año

Empeoramiento del intercambio gaseoso (Ejemplos: desaturación de O2, incremento de requerimiento de O2 o de la demanda ventilatoria).

y

al menos tres de los siguientes:

Inestabilidad térmica sin otra causa reconocida

Leucopenia (<4000 leucocitos/mm³) o leucocitosis (>15.000 leucocitos/mm³) y desvío a la izquierda ( 10 % de formas en banda o inmaduras)

Aparición de esputo purulento³o cambio en las características del esputo⁴o aumento de secreciones respiratorias o aumentos en los requerimientos de aspiración de secreciones.

Apnea, taquipnea⁵, aleteo nasal con retracción intercostal.

Sibilancias, rales⁶o roncus