Resumen de Beneficios

2020

Clear Spring Health Value Rx (PDP)

Resumen de Beneficios

Estados de Oklahoma, Oregón, Pennsylvania, Washington y West Virginia,

Obtenga más información acerca de Clear Spring Health Value Rx (PDP) —incluso los servicios de medicamentos que cubre— en esta guía fácil de usar.

Acerca de Clear Spring Health Value Rx

(PDP)

Clear Spring Health Value Rx (PDP) es un plan de medicamentos con receta

independiente con contrato con Medicare. La cobertura de este plan Clear Spring depende de la renovación del contrato.

La información sobre prestaciones proporcionada es un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No incluye todos los servicios que tienen cobertura ni todas las

limitaciones y exclusiones. Para obtener un listado completo de los servicios cubiertos, solicítenos la “Evidencia de Cobertura” o descárguela en línea, en

www.clearspringhealthcare.com.

Nombre de la cobertura:

Clear Spring Health Value Rx (PDP) del 1 de enero de 2020 al 31 de

diciembre de 2020.

Planes: S6946-003, S6946-020, S6946-025

Cómo comunicarse con nosotros:

TTY deben llamar al 7-1-1).

Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas, del 1 de octubre al 31 de marzo de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. los siete días de la semana, y del 1 de abril al 30

de septiembre de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. de lunes a viernes. La información también se encuentra en nuestro sitio web, en

www.clearspringhealthcare.com.

Reglas importantes:

• Además de la prima mensual de su cobertura médica, deberá continuar pagando la prima

de la Parte B de Medicare. Normalmente, la prima se descuenta de su cheque del Seguro Social cada mes.

• Clear Spring Health Value Rx (PDP) ofrece una red de farmacias con gastos compartidos preferidos en farmacias seleccionadas. Es posible que pague más en otras farmacias. Preferred Pharmacy Network es una selecta red de farmacias independientes locales y nacionales diseñada para ayudarle a ahorrar dinero con sus recetas médicas. Puede elegir surtir sus recetas médicas en farmacias no preferidas, pero es posible que los costos sean mayores. Nuestra red de farmacias puede cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario.

• Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2021.

Para unirse a los planes Clear Spring Health Value Rx (PDP), tiene que tener derecho a la Parte A de Medicare o estar asegurado con la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio.

Tenga en cuenta lo siguiente:

Prima mensual del plan

Estado Prima Estado Prima

Oklahoma $27.50 Washington $30.50

Oregón $30.50 West Virginia $33.00

Pennsylvania $33.00

Deducible de farmacia (Parte D) $435

Cobertura inicial

Pagará lo siguiente hasta que el costo total anual de los medicamentos alcance los $4,020. El costo total anual de los medicamentos es el costo total de los medicamentos que pagaron usted y nuestro plan. Una vez que alcance este monto, ingresará al período de interrupción de la cobertura.

Genéricos preferidos $1 $3 $1 $3

Genéricos no preferidos $3 $9 $3 $9

De marca preferida $45 $135 $45 $135

De marca no preferida 38 % 38 % 38 % 38 %

Especializados 25 % 25 % 25 % 25 %

Prima mensual y deducible

Prestaciones para medicamentos con receta

Opciones de farmacia

Gasto compartido preferido

Al por menor

Pedido por

correo postal

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Genéricos preferidos $3 $9 $3 $9

Genéricos no preferidos $6 $18 $6 $18

De marca preferida $47 $141 $47 $141

De marca no preferida 38 % 38 % 38 % 38 %

Especializados 25 % 25 % 25 % 25 %

Si reside en un centro de atención médica a largo plazo, pagará el mismo monto que en una farmacia minorista preferida.

Suministro diario disponible

Salvo que se especifique lo contrario, puede obtener los medicamentos de la Parte D en suministros para las siguientes

cantidades de días:

• Suministro para un mes (hasta 30 días)*

• Suministro para dos meses (31 a 60 días)

• Suministro para tres meses (61 a 90 días)

*Medicamentos para tratamientos prolongados (suministro para un mes = 31 días)

Interrupción en la cobertura

Luego de que ingrese en el período de interrupción de la cobertura, usted paga el 25 % del costo del plan para medicamentos de marca cubiertos y el 37 % del costo del plan para medicamentos genéricos cubiertos hasta que su costo alcance un total de $6,350, lo que marca el final del período de interrupción de la cobertura. No todos ingresarán en la cobertura

Cobertura para enfermedades catastróficas

Después de que el costo anual de sus gastos de bolsillo para medicamentos (que incluye los medicamentos que compre en su farmacia y a través de pedidos por correo) alcance un total de $6,350, usted paga la cantidad que resulte mayor entre lo siguiente:

• el 5 % del costo, o

• copago de $3.60 por medicamentos genéricos (incluidos los de marca tratados como

genéricos) y copago de $8.95 por todos los demás medicamentos

Esta información no representa una descripción completa de las prestaciones. Llame al

1 (877) 317-6082 (TTY: 7-1-1) para obtener más información.

Para desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual vigente “Medicare y usted”. Consúltelo en línea en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), con atención las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Gasto compartido estándar

Al por menor

Pedido por

correo postal

Opciones de farmacia

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Aviso de no discriminación

Clear Spring Health cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Clear Spring Health no excluye personas ni las trata de manera diferente según raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Clear Spring Health:

Proporciona asistencia y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, por ejemplo:

• intérpretes capacitados en lenguaje de señas;

• información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos).

Proporciona servicios gratuitos de asistencia lingüística a personas cuya lengua materna no sea el inglés, por ejemplo:

• intérpretes capacitados;

• información escrita en otros idiomas.

Si necesita tales servicios, comuníquese con Clear Spring Health. Si cree que Clear Spring Health no ha proporcionado estos servicios o ha discriminado de alguna otra manera según raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una inconformidad ante: Clear Spring

Health, Attn: Grievance Department, P.O. Box 4107, Scranton, PA 18505, (877) 317-6082, TTY

7-1-1, fax n.º (855) 231-8778. Del 1 de abril al 30 de septiembre estamos disponibles de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., y del 1 de octubre al 31 de marzo estamos disponibles de lunes a domingo de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Puede presentar una inconformidad en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una inconformidad, Clear Spring Health puede asistirlo.

También puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., de forma electrónica a través del Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles en

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o teléfono a:

U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, SW,

Room 509F, HHH Building

Washington, D.C. 20201. Teléfono: 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Los formularios de quejas están disponibles en

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 877-317-6082 (TTY: 711).

Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 877-317-6082 (TTY: 711).

Polish: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 877-317-6082 (TTY: 711).

Chinese: 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 877-317-6082

(TTY:711).

Korean: 주의: 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다. 877-

317-6082 (TTY: 711) 번으로 전화해주십시오.

Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 877-317-6082 (TTY: 711).

Arabic: 6082-317-877)711 :يت( م قرلابلصات .كل ر اجمفوتت،ان ،ةيوغ اللةدعاسملاتامدخ،ةبيرعلاثدحتتت اذإ : تننك ه - بي Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 877-317-6082 (TTY:711). Gujarati: સચના : જા તમગજરા તા બા ા લત હા ા , તા નન:શલા કભા ષ સહા યસવા ઓતમા ર મા ટ ઉપલબધ છ. ફ ન કર 877-317-6082 (TTY: 711). 877-317-6082 711). (TTY: لا ک ۔ نيه ب ای ت س د ں ی م ت ف م ت ا دم خ کي مدد کي نا بز و ک آپ و ت ں، یه ے ت ل و ب اردو آپ ر گا : را د بر خ ں ي کر Urdu:

Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 877-317-6082 (TTY: 711).

Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 877-317-6082 (TTY: 711).

Hindi: ध् य नदे् : यददआपह द् ब् लतह् ् त् आपकललएमफ् तम्े् भ् षसह् यतसेव् एउपलब धह ् ् ।877-317-6082 (TTY: <TTY>) परक् ल कर।

French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 877-317-6082 (TTY: 711).

Greek: ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε 877-317-6082 (TTY: 711).

German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 877-317-6082 (TTY: 711).