UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
Comparación del dolor post-operatorio mediante Escala Visual- Análoga (EVA) en hernioplástia laparoscópica inguinal con y sin fijación de malla
protésica en los Hospitales Carlos Andrade Marín y Hospital Enrique Garcés en el periodo de mayo a octubre del 2016
Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título de Especialista en Cirugía General
Autoras: Criollo Otavalo Sonia Beatriz, Jaramillo Vargas Gabriela Isabel
Tutor: Dr. Mg. Es. EPHD Milton Rigoberto Fonseca Quispe
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© DERECHOS DE AUTORES
Nosotras, Sonia Beatriz Criollo Otavalo y Gabriela Isabel Jaramillo Vargas en calidad de autoras del trabajo de investigación: COMPARACIÓN DEL
DOLOR POST-OPERATORIO MEDIANTE ESCALA VISUAL-
ANÁLOGA (EVA) EN HERNIOPLASTIA LAPAROSCÓPICA INGUINAL CON Y SIN FIJACIÓN DE MALLA PROTÉSICA EN LOS HOSPITALES CARLOS ANDRADE MARÍN Y HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS EN EL PERIODO DE MAYO A OCTUBRE DEL 2016, autorizamos a la
Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a nuestro favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También autorizamos a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
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APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo Milton Rigoberto Fonseca Quispe en mi calidad de tutor el trabajo de titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por SONIA
BEATRIZ CRIOLLO OTAVALO y GABRIELA ISABEL JARAMILLO VARGAS; cuyo título es: COMPARACIÓN DEL DOLOR POST-OPERATORIO MEDIANTE ESCALA VISUAL- ANÁLOGA (EVA) EN HERNIOPLASTIA LAPAROSCÓPICA INGUINAL CON Y SIN FIJACIÓN DE MALLA PROTÉSICA EN LOS HOSPITALES CARLOS ANDRADE MARÍN Y HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS EN EL PERIODO DE MAYO A OCTUBRE DEL 2016, previo a la obtención de grado de Especialista en
Cirugía General; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 09 días de enero del 2017
Dr. Mg. Es. EPHD Milton Rigoberto Fonseca Quispe DOCENTE-TUTOR
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DEDICATORIA
Con la bendición y el amor de Dios está dedicado especialmente a mis padres Vicente y Victoria por el apoyo incondicional que siempre me han brindado, a pesar de todas las dificultades hemos salido adelante y a mis angelitos que desde el cielo han permitido que este sueño se haga realidad. A mi familia más cercana Ani, Camila y Víctor por cuidar de mis padres mientras yo estaba lejos y alegrarles los días. Al Dr. Mg. Es. EPHD Milton Fonseca por la amistad que hemos formado, que a pesar esos momentos de alegrías, peleas y de tristezas siempre ha estado ahí para ayudarme.
Md. Sonia Beatriz Criollo Otavalo
Con mi amor incondicional dedico este trabajo a Dios por ser mi luz y mi guía, a mis padres Lilia Vargas y Rigoberto Jaramillo, a mi hermano Ricardo Jaramillo por siempre brindarme su amor, fuerza y consejos. A mis amig@s quienes durante todo mi postgrado me han acompañado en la lucha por alcanzar mis objetivos, finalmente a mi compañero de ruta, por el amor y apoyo que me brinda.
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AGRADECIMIENTO
Agradecemos al personal de los Hospitales Enrique Garcés y Carlos Andrade Marín por permitirnos realizar nuestro estudio, tanto al servicio de Cirugía General como los departamentos de Docencia y Estadística. Al Dr. Mg. Es. EPHD Milton Fonseca Médico Tratante del Hospital Enrique Garcés, nuestro tutor por los conocimientos brindados para el desarrollo del trabajo, el tiempo empleado en nosotras, la paciencia que tuvo cada vez que nos revisaba los avances.
A nuestro Asesor Metodológico por la enseñanza para poder desenvolvernos estadísticamente.
A cada uno de nuestros tutores y profesores que a lo largo de nuestro Postgrado nos enseñaron a ser cada día mejores personas y que gracias a ellos hoy nos convertimos en CIRUJANAS.
Md. Sonia Beatriz Criollo Otavalo Md. Gabriela Isabel Jaramillo Vargas
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ÍNDICE GENERAL
Contenido Página
© DERECHOS DE AUTORES ... ii
APROBACION DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACION………...iii
DEDICATORIA……….……iv AGRADECIMIENTO……….v ÍNDICE GENERAL ... vi LISTA DE TABLAS ... x LISTA DE ANEXOS………..…..xi RESUMEN ... xii ABSTRACT ... xiii CAPÍTULO I ... 1
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………1
1.1 Introducción………1
1.2 Planteamiento del problema……….3
1.3 Pregunta de investigación ... 4 1.4. Hipótesis ... 4 1.5 Objetivos ... 5 1.5.1 Objetivo general………..5 1.5.2 Objetivos específicos……….5 1.6 Justificación ... 5 CAPÍTULO II ... 7 2. MARCO TEORICO ... 7
2.1. Clasificación de las Hernias Inguinales……….8
2.2 Clasificación según nombres propios:………9
2.3 Tratamiento Quirúrgico………10
vii
2.3.2 Factores a favor de una hernioplastia abierta ... 11
2.3.3 Factores a favor de una hernioplastia laparoscópica ... 11
2.4 Tratamiento Laparoscópico………11
2.4.2 Indicaciones para cirugía laparoscópica:………..12
2.4. 3 Contraindicaciones para cirugía laparoscópica:……….13
2.4.4 Mallas para la reparación laparoscópica:……….13
2.4.5 Mallas para ser colocadas intraperitoneal ... 14
2.4.6 Descripción de la Técnica Quirúrgica TAPP………15
2.4.7 Fijación de la Malla………...18 2.5 Complicaciones………19 2.5.1 Dolor: ... 19 2.5.2 Retención urinaria: ... 19 2.5.3 Infección: ... 19 2.5.4 Recurrencia: ... 20
2.5.5 Atrofia testicular / Orquitis isquémica: ... 20
2.5.6 Diseyaculación: ... 21
2.5.7 Seroma: ... 21
2.5.8 Hematoma: ... 21
2.5.9 Neuralgias: ... 22
2.6 Dolor crónico posoperatorio………22
CAPÍTULO III ... 27
3. METODOLOGÍA Y MATERIALES ... 27
3.1 Diseño de la investigación………..27
3.2 Universo, población y muestra………...27
3.2.1 Universo o población ... 27
3.2.2 Muestra ... 28
3.3 Criterios de inclusión, exclusión y eliminación………29
3.3.1 Criterios de inclusión: ... 29
3.3.2 Criterios de exclusión: ... 29
3.3.3 Criterios de eliminación ... 30
3.4 Variables, matriz y operacionalización……….30
viii
3.4.2 Operacionalizacion de variables ... 30
3.5 Metodología………...32
3.5.1 Técnicas, instrumentos y estandarización………..…..32
3.5.2 Descripción general de los instrumentos a utilizar……….….32
3.5.3 Validez y confiabilidad (de observadores, procedimientos, técnicas y/o instrumentos)……….…32
3.5.4 Procedimiento de recolección de datos………33
3.6 Plan de trabajo:……….34 3.7 Flujograma……….35 3.8 Plan de análisis……….36 3.9 Normas éticas………...36 4. RECURSOS ... 38 4.1 Recursos humanos………..38 4.2 Presupuesto y financiamiento………38 CAPÍTULO V ... 40 5.RESULTADOS ... 40
5.1 Características del paciente………...40
5.2 Evaluar el grado del dolor postoperatorio mediante escala de EVA...41
5.3 Determinar tiempo de uso de analgésicos………...41
5.4 Determinar la presencia de complicaciones………42
5.5 Tipo de hernias asociada a la intensidad del dolor………42
5.6 Relación entre la edad y la intensidad del dolor……….43
5.7 Relación entre el género y la intensidad del dolor………..44
5.8 Relación entre el tipo de hernia y la intensidad del dolor………..44
5.9 Relación entre la intensidad del dolor y el tipo de fijación de la malla45 5.10 Factores asociados a la presencia de dolor posoperatorio…………47
CAPÍTULO VI ... 48
6.DISCUSIÓN ... 48
CAPÍTULO VII ... 54
ix
7.1 Conclusiones………54
7.2 Recomendaciones………55
x
LISTA DE TABLAS
TABLA Pág.
Tabla 1 Descripción según género y edad ... 40
Tabla 2 Escala del dolor (EVA) ... 41
Tabla 3 Tiempo uso de analgésicos ... 41
Tabla 4 Complicaciones ... 42
Tabla 5 Tipo de hernias ... 42
Tabla 6 Edad e intensidad del dolor ... 43
Tabla 7 Género e intensidad del dolor ... 44
Tabla 8 Tipo de hernias e intensidad del dolor ... 45
Tabla 9 Intensidad del dolor y fijación de mallas... 46
xi
LISTA DE ANEXOS
ANEXOS Pág.
ANEXOS ... 66
Anexo N.1 Formulario de recolección de datos ... 67
ANEXO N.2 Escala visual análoga ... 68
ANEXO N.3 Consentimiento informado ... 69
ANEXO N.4 Autorización por el departamento de docencia del Hospital General Enrique Garcés..………..71
ANEXO N.5 Autorización por el departamento de docencia del Hospital Carlos Andrade Marín ... 72
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TEMA: “Comparación del dolor post-operatorio mediante Escala Visual- Análoga
(EVA) en hernioplastia laparoscópica inguinal con y sin fijación de malla protésica en los Hospitales Carlos Andrade Marín y Hospital Enrique Garcés en el periodo de mayo a octubre del 2016”.
Autores: Md Sonia Beatriz Criollo Otavalo Md Gabriela Isabel Jaramillo Vargas
Tutor: Dr. Mg. Es. EPHD Milton Rigoberto Fonseca Quispe
RESUMEN
Introducción: La cirugía laparoscópica para las hernias inguinales ha mejorado
radicalmente los resultados de la cirugía con menor intensidad del dolor, menor tiempo de hospitalización y rápida integración a las actividades diarias.
Métodos: Se realizó un estudio observacional de tipo prospectivo con una
muestra de 272 pacientes sometidos a reparación de hernias inguinales vía laparoscópica que comparó la intensidad del dolor según la fijación o no de la malla. La intensidad del dolor se valoró mediante la escala visual análoga, se recolectaron datos del tipo de hernia, el sexo, la edad, uso de analgésicos.
Resultados: Los datos fueron analizados con el programa SPSS mediante
tablas de frecuencias y porcentajes, la asociación se determinó con la prueba chi2 y OR con su intervalo de confianza del 95%. La muestra de estudio estuvo
conformada por pacientes con edades entre los 50 a 59 años 46% y del sexo masculino 77.2%. De acuerdo a la intensidad del dolor la mayoría refirió dolor leve 61.0%, dolor moderado 30,1% y dolor severo 8,8. De los pacientes que tuvieron dolor severo hubo una frecuencia similar entre los de 30 a 49 años y los de 50 a 69 años, sin embargo, este tipo de dolor fue más frecuente en los hombres, y en los que tuvieron hernias tipo IIIA. El uso de analgésicos en la mayoría de pacientes fue menor a un mes, la principal complicación observada en el posoperatorio fueron los seromas en un 13.2%. No se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la fijación o no de la malla y la intensidad del dolor, valor p>0,05. El uso de analgésicos estuvo relacionado con la presencia de dolor moderado o severo en el posoperatorio. Conclusiones: No existen diferencias estadísticamente significativas entre la fijación o no de la malla y la intensidad del dolor en el posoperatorio a largo plazo.
PALABRAS CLAVE: HERNIAS INGUINALES / LAPAROSCOPÍA / USO DE
xiii
TITLE: “Comparison of postoperative pain in laparoscopic inguinal hernioplasties conducted at hospitals Carlos Andrade Marin and Enrique Garcés throughout the period between May and October 2016, with and without prosthetic mesh fixation, using the Visual Analogue Scale (VAS)”.
Authors: Md Sonia Beatriz Criollo Otavalo Md Gabriela Isabel Jaramillo Vargas
Tutor: Dr. Mg. Es. EPHD Milton Rigoberto Fonseca Quispe
ABSTRACT
Introduction: Laparoscopic surgery for inguinal hernias has radically improved
surgical results, with less pain, shorter hospital stays, and faster reintegration into daily activities. However, the use of mesh and the type of fixation is still a problem in discussion. Methodology: This was an observational and prospective study conducted on a sample of 272 patients subjected to inguinal hernia repair treatment via laparoscopic surgery, on whom we compared pain intensity in accordance with the use or non-use of a prosthetic mesh. Pain intensity was valuated using the Visual Analogue Scale, collecting data on the type of hernia, gender, age and use of analgesics. The data was analyzed using SPSS software with frequency and percentages tables; levels of association were determined using the chi square test and OR index in a 95% confidence interval. Results: Of the patients in the study sample, 46% were between the ages of 50 and 59 and 77.2% were men. According to intensity of pain, most reported mild pain (61.0%), followed by moderate pain (30.1%) and severe pain (8.8%). Of those with severe pain, there was a similar frequency between those in the 30-49 years age group and those in the 50 – 60 years age group; however, this type of analgesics in most patients was for less than a month and the most common postoperative complications were seromas (13.2%). There was no statistically significant association between fixation or not of the mesh and pain intensity >p value 0.05. The use of analgesics was related with the presence of moderate or severe pain after surgery. Conclusions: There are no statistically significant differences between fixation or not of the mesh and pain intensity after surgery in the long term.
KEYWORDS: INGUINAL HERNIAS / LAPAROSCOPIC / USE OF MESH /
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CAPÍTULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 Introducción
La Hernia inguinal se considera una enfermedad frecuente en nuestro medio, en el mundo anualmente se operan 20.000.000 de hernias inguinales, representando gran parte de las intervenciones de Cirugía General (1). Tiene una incidencia en la población de los Estados Unidos cerca de cinco millones de personas tienen hernia inguinal y cerca de un millón de personas se operan anualmente(2).
Las hernias inguinales tienen una prevalencia entre 5% y 10% en los Estados Unidos, el sexo masculino presenta nueve veces más probabilidades de desarrollar una hernia y 20 veces más probabilidades de necesitar una reparación de hernia (2), con una edad media entre 60 a 79 años de edad para las mujeres en comparación con los 50 a 69 años de edad para los hombres (3).
Cerca del 96% de las hernias inguinales son inguinal propiamente y el porcentaje restante son femorales (4). En un estudio sueco, hernia inguinal indirecta reparada representó el 49% en las mujeres y 54% en los hombres (5).
En tiempo de Hammurabi se describió la primera descripción de reducción herniaria pero el siglo XIX cuando Bassini tiene un gran éxito en la reparación quirúrgica de la hernia inguinal. Según Kark y Kurzer en
2
“Groin hernias in women” en el 2008 se determina un porcentaje de 3.8% de recidivas (3).
La hernioplastia inguinal constituye una de las cirugías más frecuentes del mundo. La evolución de esta se inicia a finales del siglo XVIII y durante el siglo XIX, donde varios cirujanos y anatomistas como Camper, Gimbernat, Richter, Scarpa describieron con detalle la anatomía de la región inguinal y mejoraron la técnica quirúrgica.
Posteriormente se describieron varias técnicas para la reparación de la región inguinal como la sección del piso inguinal (Bassini), la ligadura del saco (Mercy, Bassini), la sección del cremáster (Bassini), el uso del ligamento iliopectíneo en ausencia de ligamento inguinal (McVay), comprensión de la importancia de la cintilla iliopubiana (o bandeleta de Thompson) (Condón) y el cierre del piso inguinal (Marcy, Bassini, Halsted, McVay) (3,4).
En 1930 los resultados no fueron satisfactorios, sobresalía entonces la técnica diseñada por Shouldice, basada en la reparación de los tejidos, con la desventaja de crear tensión en la línea de sutura (5) .
La cirugía mejoró y con ella la reparación de la región inguinal, mostrando varias técnicas entre estas surge el concepto “libre de tensión” con el uso de malla sintética. Esta técnica venía gestándose hace años, intentando reforzar y/o reparar la pared posterior del conducto inguinal a través del uso de una prótesis, por lo que se describe la reparación de la hernia inguinal a través de una malla de polipropileno por Liechtenstein en 1984 (4).
En 1982 Ger escribió la primeria hernioplastia utilizando únicamente clips para cerrar el orificio inguinal interno. Surgieron varias técnicas y procedimientos como en el año 1989 Bogjavalenski ocluyó el saco
3
indirecto en una malla de polipropileno, en 1992 Schoultz y Arregui propusieron que después de abrir longitudinalmente el peritoneo y liberar el saco, disecaban ampliamente los colgajos peritoneales y fijaban con grapas una malla, de grandes dimensiones; y por atrás de ello cerraban el peritoneo para aislar la malla de la cavidad peritoneal (6).
Grandes debates se mantienen acerca de los beneficios de la técnica laparoscópica, se considera que por ser un procedimiento mínimamente invasivo se necesita una curva de aprendizaje más alta, determinando alrededor de las 250 cirugías realizadas, con grandes beneficios en relación al dolor post- operatorio, estancia hospitalaria y reinserción laboral temprana (2).
1.2 Planteamiento del problema
La reparación de las hernias inguinales vía laparoscópica provoca dolor de diferente grado de intensidad, a pesar que es relativamente menos que las cirugías abiertas. La probabilidad de presentar dolor está relacionada con el tipo de procedimiento utilizado, entre los cuales la decisión de fijar la malla con diferentes elementos o no fijarla influye según varios estudios en la incidencia y la intensidad del dolor (2,7–9).
La satisfacción del paciente posterior a la cirugía depende del número de días de hospitalización, la posibilidad de reintegrarse a sus actividades cotidianas y laborales y de la ausencia de dolor. La persistencia de dolor después de una cirugía laparoscópica para hernias inguinales puede ser hasta del 30% (10).
No existe un consenso en relación a la fijación o no de la malla, los resultados de los estudios disponibles, son poco concluyentes en relación a los beneficios de las técnicas para disminuir la intensidad del dolor.
4
Unos están a favor de la fijación de la malla, sin embargo, el dolor puede ser mayor con este procedimiento dependiendo de los elementos que se utilizan para fijar la malla. Otros están a favor de no fijar la malla por tener mejores resultados, sobre todo menos frecuencia de dolor a largo plazo (11–13).
Muchas veces la decisión de la técnica empleada, el uso de mallas o no, y los métodos para la fijación con diferentes materiales dependen de la decisión del médico y la experiencia. Sin embargo, es conveniente que los procedimientos estén protocolizados, y que, a su vez, dichas recomendaciones estén basadas en un alto nivel de evidencia. Por lo cual es necesario realizar este estudio para aportar con nuevos resultados de la práctica y la experiencia en dos centros hospitalarios de la ciudad de Quito.
1.3 Pregunta de investigación
¿Cuál tipo de procedimiento quirúrgico que produce mayor dolor crónico posoperatorio: la fijación de la malla con tackers o la no fijación en la reparación de la hernia laparoscópica con la técnica abdominal pre peritoneal (TAPP)?
1.4. Hipótesis
El dolor post operatorio crónico se presenta con mayor frecuencia en pacientes con hernioplastia laparoscópica con fijación de malla protésica comparando con las que no se fija.
5
1.5 Objetivos
1.5.1 Objetivo general
Evaluar grado de dolor postoperatorio mediante escala visual análoga (EVA) en hernioplastia laparoscópica inguinal con y sin fijación de malla protésica en los Hospitales Carlos Andrade Marín y Hospital Enrique Garcés de la Ciudad de Quito desde el uno de Mayo hasta el 31 de Octubre del 2016
1.5.2 Objetivos específicos
Definir el grado de intensidad del dolor crónico post-operatorio mediante Escala Visual- Análoga (EVA).
Determinar el uso prolongado de analgésicos
1.6 Justificación
A pesar de que existen múltiples informes que describen a las hernias de la región inguinal desde hace varios siglos, y siendo la patología más frecuente en hombres (9:1), antes del año de edad y después de los 55 años. Según el INEC del Ecuador en el 2012 se encuentran en el sexto lugar de causa de egresos hospitalarios con un porcentaje de 9.56%, con predominio en el género masculino en un 11.04%, estadísticamente se encuentra dentro de las diez principales causas de morbilidad (14).
En la actualidad la cirugía mínimamente invasiva está en auge, por lo tanto la hernioplastia laparoscópica tiene una gran ventaja en la recuperación e incorporación a las actividades de rutina de forma temprana porque se evidencia disminución del dolor postquirúrgico,
6
menor requerimiento de analgésicos, menor estancia hospitalaria, y disminución de costos intrahospitalarios (15).
Existen reportes en los cuales el dolor crónico es mucho menor en pacientes sometidos con este método (12); sin embargo, el dolor crónico de acuerdo al estudio de “CRONIFICACIÓN DEL DOLOR DESPUÉS DE CIRUGÍA DE HERNIA INGUINAL” por Dr. Antonio Montes Pérez en el Hospital del Mar es del 13.6% dentro de los primeros 3 meses (11).
Parece ser que el dolor persiste durante varios meses por la mayor respuesta inflamatoria post-operatoria que causa la fijación de la malla protésica, por tal motivo el presente estudio va enfocado a determinar si la colocación de tackers en la hernioplastia inguinal laparoscópica produce más dolor crónico postquirúrgico o se presenta en la misma intensidad en pacientes que fueron sometidos al procedimiento, pero sin fijación. En el país no existen estudios similares.
Además, los estudios publicados reportan diferentes respuestas en relación al beneficio de la cirugía laparoscópica y el uso de tackers y la respuesta al dolor. Por lo tanto, este estudio aportara con evidencia para revisar los protocolos de manejo de la hernioplastia inguinal.
7
CAPÍTULO II
2. MARCO TEORICO
Como concepto general una hernia se define como una protuberancia o proyección de un órgano o una parte de un órgano a través de la pared del cuerpo que normalmente lo contiene (16). Con una prevalencia de hernias inguinales entre 5% y 10% en los Estados Unidos. La hernia inguinal es más común que la hernia femoral y otra hernia de la pared abdominal, es más frecuente en hombres que en mujeres (8:1) y 20 veces más probabilidades de necesitar una reparación de hernia en comparación con las mujeres (17).
Debido a las actividades físicas una hernia inguinal se desarrolla en un 25% en los hombres y solo un 5% en mujeres de edad avanzada. En una revisión, la edad media de presentación fue de 60 a 79 años de edad para las mujeres en comparación con los 50 a 69 años de edad para los hombres (18). “Aproximadamente el 96% de las hernias inguinales se presentan en la región inguinal y 4% son femoral. La hernia inguinal indirecta es la hernia inguinal más común en ambos sexos” (19). “En un estudio sueco, hernia inguinal indirecta representó el 49% de las reparaciones en las mujeres y 54% en los hombres” (20).
Se describen varios factores de riesgo para el desarrollo de una hernia inguinal como la reparación previa de una hernia (21) dentro de ellos constan:
Edad avanzada Sexo masculino Raza caucásica
8 Tos crónica
Estreñimiento crónico
Lesión de la pared abdominal Fumadores
Colagenopatías
Antecedentes familiares
En una revisión retrospectiva de datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES) también se encontró que la residencia rural y mayor altura se asociaron de forma independiente con una mayor prevalencia de hernia inguinal adquirida en las mujeres, en especial con índice de masa corporal <20. Al contrario en pacientes con sobrepeso u obesidad el diagnóstico es más difícil, la evidencia disponible parece indicar que la obesidad es un factor de riesgo para el manejo peri-operatorio (21).
2.1. Clasificación de las Hernias Inguinales
Existen varias clasificaciones para las hernias inguinales, así:
Según la forma de presentación clínica (13):
1. Hernia primaria: la que presenta el paciente por primera vez, como primera manifestación.
2. Hernia recidivante: aquélla que ya ha sido intervenida y que se ha vuelto a reproducir.
3. Hernia reductible: se define así a toda aquélla que se puede reintroducir con facilidad en la cavidad abdominal.
4. Hernia irreductible: es aquélla que no se puede reducir a pesar de las maniobras de reducción.
9 Según su ubicación anatómica (4):
Hernia inguinal directa: El defecto herniario emerge por dentro de los
vasos epigástricos siendo este dependiente de la pared posterior del conducto. El diagnóstico se determina mediante el examen físico, pero sólo se confirma en el intraoperatorio.
Hernia inguinal indirecta: Protruye por fuera de los vasos epigástricos,
por la debilidad conformada por el orificio inguinal profundo y en la mayoría de las aumentando el diámetro de éste. Por su ubicación el saco herniario, así como su contenido, quedan envueltos por el cremáster, en íntimo contacto con el cordón espermático. Su diagnóstico confirmatorio sólo se da en el intra-operatorio.
Hernia inguinal mixta o en pantalón: Coexiste una hernia inguinal
directa con una indirecta, es decir, es una asociación del as dos anteriores.
Hernia inguino-escrotal: se considera una hernia indirecta pero al ser el
contenido grande llega hasta el escroto pudiendo ocuparlo completamente.
Hernia crural o femoral: en realidad no compromete la zona inguinal, por
lo que no se debería considerar una hernia inguinal en sí. En este caso existe un defecto en el anillo crural, por donde emerge el saco herniario.
2.2 Clasificación según nombres propios:
Clasificación de Nyhus: “Se apoya en criterios anatómicos que
10
consistencia de la pared, es una clasificación sencilla y universalmente utilizada hasta la actualidad”(4,13).
CLASIFICACION NYHUS PARA HERNIAS INGUINALES
I Hernia Inguinal Indirecta
Con anillo profundo sin alteración en su medida normal
II Hernia Inguinal Indirecta
Con anillo inguinal dilatado pero siempre con pared posterior intacta
III A: hernia Inguinal Directa
B: hernia inguinal indirecta con anillo interno y pared posterior dilatada
C: Hernia Femoral o Crural
IV Hernias Recurrentes o Recurrentes.
Cuadro No 1 Clasificación de Nyhus, Tomado de: https://es.slideshare.net/ivojvodic2000/ciruga-de-la-hernia-inguinal
2.3 Tratamiento Quirúrgico
2.3.1 Cirugía abierta versus Cirugía Laparoscópica:
“No hay un fuerte consenso en cuanto a si el enfoque óptimo para la reparación de la hernia inguinal debe ser abierto o laparoscópico” (22), y esto continúa siendo objeto de debate. Con el abordaje laparoscópico, la reparación es posterior al defecto de la hernia, mientras que en el procedimiento abierto, es anterior al defecto de la hernia, lo que se recomienda es la técnica en la que el cirujano tenga más experiencia y se sienta cómodo (22), a pesar de eso el procedimiento de reparación puede ser diferente para cada hernia.
11
Se revisó múltiples estudiosa aleatorizados donde describen que la reparación laparoscópica se asocia con menos dolor postoperatorio y más rápido retorno a las actividades normales, pero pueden tomar más tiempo la resolución quirúrgica con una mayor tasa de recurrencia (8).
2.3.2 Factores a favor de una hernioplastia abierta
Cirugía pélvica previa, Hernia inguinal o femoral complicada, Hernia escrotal grande, Enfermedad hepática avanzada (16), aunque con la experiencia que se va adquiriendo en la laparoscopia se considera la resolución mínimamente invasiva.
2.3.3 Factores a favor de una hernioplastia laparoscópica
Hernias bilaterales: Las ventajas de la reparación de la hernia bilateral por vía laparoscópica pueden incluir que las dos hernias se pueden acceder a través de la misma incisión, lo que mejora el resultado estético, una pieza única de malla se puede utilizar con una reparación laparoscópica, lo que reduce los costos y potencialmente reducir el riesgo de recurrencia, un abordaje laparoscópico permite la exploración contralateral de la zona inguinal, pudiendo pasar desapercibida en el examen físico (4,8,13,21,22).
“La reparación laparoscópica puede ser particularmente beneficioso para los pacientes con trabajos que requieren actividad física, dando ventajas como la reducción del dolor postoperatorio y un pronto retorno a la actividad normal” (16).
2.4 Tratamiento Laparoscópico
12
Los instrumentos laparoscópicos siempre deben estar en buen estado y con un buen funcionamiento deben ser verificados antes de la inducción anestésica. Entre estos se detallan (21,23,23): Laparoscopio 30° o 0°, Trócares - (2) 5 mm, (1) 10 a 12 mm, disector de balón preperitoneal (por ejemplo, Spacemaker, Covidien), malla de polipropileno plana o preformada (por ejemplo, Bard 3D Max preformado de malla), tachuela laparoscópica o aplicador de cinta (por ejemplo, Bard, Covidien, y Ethicon), grapadora laparoscópica en caso que se vaya a fijar le material protésico. “Los dos enfoques utilizados comúnmente para la reparación laparoscópica de las hernias inguinales y femorales son la reparación transabdominal preperitoneal (TAPP) y la reparación totalmente extraperitoneal (TEP)” (4,24).
En este caso de estudio se desarrollara la técnica TAPP que implica la colocación de la malla preperitoneal, que está cubierto por el peritoneo para mantener la malla lejos del intestino, con fácil acceso a ambas inglesas, y se puede intentar en pacientes con cirugía abdominal previa. Sin embargo, TAPP puede resultar en lesiones a órganos intra-abdominales, adherencias adyacentes que resultan en la obstrucción intestinal o hernia intestinal, como complicaciones más frecuentes (4,24).
2.4.2 Indicaciones para cirugía laparoscópica:
En la actualidad el abordaje laparoscópico es posible en casi todas las hernias inguinales, el papel preciso de la laparoscopia en la reparación de la hernia inguinal sigue siendo algo polémico dado a los costos y mayores exigencias técnicas. El abordaje laparoscópico es preferido por el equipo de cirujanos para hernias bilaterales, recurrentes, y las hernias femorales (9,23).
13
2.4. 3 Contraindicaciones para cirugía laparoscópica:
De acuerdo a los artículos revisados se considera la incapacidad para tolerar la anestesia general, cirugía pélvica previa en el espacio preperitoneal, hernia inguinal estrangulada, hernias inguino-escrotal grandes, ascitis, infección activa (9,24).
2.4.4 Mallas para la reparación laparoscópica:
Es un elemento necesario para la reparación laparoscópica sin tensión de hernias inguinales. La malla de polipropileno tejida se ha utilizado en prácticamente todos los estudios que describen reparación laparoscópica de hernia y se prefiere sobre otros materiales protésicos que existen actualmente para dicho procedimiento (9,23).
En nuestro estudio en el Hospital General “Dr. Enrique Garcés” se utilizó una malla sintética no absorbible de polipropileno (BioMesh ®) de 15 x 15 cm, siendo esta confeccionada de acuerdo a la anatomía inguinal para que tenga una adaptación adecuada y de fácil colocación y así evitar su migración y a su vez la fijación de la misma, se detalla a continuación:
Luego de la sección de la malla se realiza un corte oblicuo hacia el medio en los dos tercios, así:
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Se sutura la parte que va a quedar hacia el borde externo del efecto herniario, en este caso se representa una malla para reparación de lado derecho, así:
En el Hospital Carlos Andrade Marín también se utilizó la malla sintética no absorbible de polipropileno (BioMesh® y PhysioMesh®), esta última esta ya previamente prefabricada para la adaptación a la zona inguinal y de fácil manejo para la colocación.
2.4.5 Mallas para ser colocadas intraperitoneal
Este tipo de malla busca una rápida integración tisular al mismo tiempo que contar con una cobertura que evite las adherencias intestinales. “Son mallas con dos capas, una principal que aporta resistencia biomecánica, como el Polipropileno (PP), y otra que cubre el PP para evitar el contacto directo de las vísceras con éste, así se intenta evitar las adherencias” (9).
DIRECCION DE CORTE EN CORTE EFECTUADO DE MALLA
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Algunos ejemplos de mallas que se pueden encontrar en el mercado son:
• Proceed ®: PP ultraliviano con fibras de polidioxadona recubierto por una capa de polidioxadona más celulosa oxidada regenerada.
• PhysioMesh®: PP ultraliviano flexible macro-poroso, cubierto por poliglecaprona 25 reabsorbible. Más utilizada en laparoscopía por su facilidad de manipulación.
• Supramesh®: PP recubierto por una membrana de ácido hialurónico y carboximetilcelulosa.
• Parietex Composit®: compuesta por una estructura de POL multifilamento, su lado visceral está recubierto de un film hidrofílico hecho de colágeno, polietilenglicol y glicerol que se reabsorbe en tres semanas
2.4.6 Descripción de la Técnica Quirúrgica TAPP
“La principal ventaja del enfoque posterior a la ingle hernias es que los tres defectos de hernia (directos, indirectos y femorales) son bien visualizados lo que permite una fácil reparación de cualquier tipo de hernia inguinal” (9).
El procedimiento determina que:
Para la disección del espacio preperitoneal se accede a la cavidad peritoneal utilizando técnicas estándar por laparoscopía, hasta identificar el ligamento umbilical medio, vejiga, vasos epigástricos inferiores, conducto deferente, cordón espermático, vasos ilíacos y defectos herniarios.
Se realiza una Incisión en el peritoneo que comienza en el borde lateral del ligamento umbilical medio de al menos 4 cm por encima del defecto de la hernia y que se extienden de 8 a 10 cm lateralmente.
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Para los pacientes con hernias bilaterales, una sola incisión peritoneal transversal que se extiende de una espina ilíaca superior a la otra, se puede utilizar.
Realizar la incisión por encima del defecto de la hernia para permitir la disección de 2 a 3 cm de la fascia normal para proporcionar suficiente espacio para la colocación de la malla. Se debe desarrollar el colgajo peritoneal en el plano avascular
entre el peritoneo y la fascia transversal.
Reducir suavemente una hernia inguinal directa de la grasa preperitoneal mediante una tracción suave.
El saco de una hernia indirecta debe ser movilizado desde las estructuras del cordón y la reducción en la cavidad peritoneal.
De acuerdo a la técnica estándar se introduce una malla protésica enrollada de 15 X 10 cm en el espacio preperitoneal través del trócar de 10 mm. Los puntos de referencia para la fijación de la malla son la espina del pubis, ligamento de Cooper, vaina posterior del recto y fascia transversalis al menos 2 cm por encima del defecto de la hernia. Siempre hay que considerar que la malla cubra por completo los espacios de hernias directas, indirectas, y femoral. Algunos cirujanos cortan la malla longitudinalmente o verticalmente para adaptarse a las estructuras del cordón, sin embargo, se prefiere simplemente colocar la malla sobre el defecto, se debe tener presente que no se debe colocar grapas por debajo del tracto iliopúbico, lateral al cordón espermático y los vasos epigástricos para evitar dañar los nervios y estructuras vasculares (9).
En el Hospital Enrique Garcés se realiza en procedimiento TAPP con el paciente en decúbito supino en posición Trendelenburg y previa colocación de sonda vesical, se realiza una incisión transversa de 1 cm en línea alba subxifoidea con técnica cerrada, con la consiguiente formación de neumoperitoneo con una presión intra-abdominal entre 12 y 15 mmHg, dos trocares más de 5 mm, uno en hipocondrio derecho e izquierdo a la
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altura de la línea media clavicular a 5cm del reborde costal respectivamente, los dos bajo visión laparoscópica. Se inicia la disección del peritoneo a la altura del ligamento umbilical medio a 1 cm por debajo del ombligo con electrobisturí, se extiende lateralmente hasta unos 10 cm, desciendo posteriormente hasta identificar el ligamento de Cooper y a identificación del defecto herniario con la liberación de las estructuras tanto del conducto deferente así como de los elementos con disección roma e los tejidos, posteriormente se coloca la malla sobre el defecto circundando a los elementos del cordón, se cierra el peritoneo con sutura no absorbible tipo prolene 2/0.
En el Hospital Carlos Andrade Marín el paciente es colocado en posición supina y en una posición ligera de Trendelenburg.
Las incisiones realizadas son:
Puerto 1 umbilical de 10 mm
Puerto 2 subcostal derecho de 10 mm Puerto 3 flanco derecho de 5 mm
Tras la formación del neumoperitoneo con una presión de CO2 a 12 mm HG, se realiza un diagnóstico laparoscópico de preferencia con una óptica de 30°, a continuación se crea un colgajo peritoneal con electrocauterio o bisturí Harmónico. La incisión inicia lateral al ligamento umbilical medio, se incide en el peritoneo a 2 o 3 cm sobre el saco herniario hasta llevarlo lateralmente a la espina ilíaca anterior, la disección roma es realizada entre el peritoneo y la fascia transversalis, el colgajo también es desarrollado inferiormente. Se identifica los elementos del cordón espermático, ligamento de cooper y ligamento de Thompson.
La introducción de la malla se realiza por el puerto de 10 mm, se coloca sobre la apertura peritoneal (previamente se realiza un corte en la misma
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para colocar alrededor de las estructuras del cordón espermático), una vez desenrollada la malla se fija hacia el ligamento de Cooper utilizando un promedio de tres Tackers, se controla hemostasia y se procede al cierre del peritoneo.
2.4.7 Fijación de la Malla
Cuando se realiza la fijación dela malla se considera que las grapas provocan mas lesiones en los nervios (neuralgia post-operatorio) después de la reparación laparoscópica de la hernia. Cuando se realiza la reparación del defecto herniario con material protésico mediante laparoscopía los nervios nunca son vistos, las lesiones nerviosas pueden prevenirse evitando el curso conocido de los nervios en relación con puntos de fijación de la malla. En estudios revisados se ha visto que los cirujanos laparoscópicos consideran que al no fijar la malla es la mejor manera de evitar lesiones, los costos de la grapa y se reduce el tiempo operatorio (7,9,10,25).
“Una revisión sistemática de seis ensayos aleatorios que incluyeron 772 pacientes comparó la fijación de la malla con la no fijación de malla” (9,26). Los resultados tuvieron mayor ventaja para la no fijación en términos de estancia hospitalaria, tiempo operatorio y costo, pero en cuanto a la recidiva de la hernia, tiempo para regresar a sus actividades normales, seroma, y el dolor postoperatorio no existió diferencia significativa. En otro ensayo posterior que se evaluó reportó resultados similares, pero el dolor con peor puntuación para la fijación de grapas (9,27).
En el Hospital Carlos Andrade Marín en la reparación laparoscópica del defecto herniario inguinal se fijó la malla con Tackers (no está establecido un número a ser usado depende del criterio del cirujano) sin embargo se puede mencionar que se coloca más de 3 Tackers, cabe recalcar que el
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cierre del flap peritoneal también se utiliza tackers, disminuyendo el tiempo quirúrgico. Este material es sintético. El dispositivo de fijación es estéril de un solo uso para la fijación de material protésico, en este caso la malla al tejido blando, los tackers generalmente son helicoidales por lo que proporcionan una fijación segura
2.5 Complicaciones
Dentro de las complicaciones más frecuentes en la hernioplastia laparoscópica se reporta con mayor frecuencia los siguientes:
2.5.1 Dolor:
Se considera común esta molestia dentro de un periodo luego de la cirugía. Pasado los tres meses constituye una mialgia crónica y este no está relacionado con ninguna otra causa, en nuestro estudio hemos determinado el tiempo de valoración a los tres meses luego del procedimiento quirúrgico. (28–32)
2.5.2 Retención urinaria:
El uso de anestésicos, así como analgésicos opiáceos ya que se trata de un procedimiento con anestesia general, el exceso de líquidos intravenosos son factores para provocar retención urinaria, misma que es resulta mediante cateterismo vesical. (33,34) Estas complicaciones suelen ser revertidas sin necesidad de repetir este procedimiento.
2.5.3 Infección:
Al considerar una herida limpia el riesgo de infección es inferior al 2%. En la actualidad el uso de profilaxis antibiótica disminuye la infección de la
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herida quirúrgica, misma que se incrementa cuando se asocia a hematomas y/o seromas. Generalmente se utiliza antibióticos durante la inducción anestésica para cubrir gérmenes Gram positivos que habitualmente existen en la piel. (33)
2.5.4 Recurrencia:
Esta complicación se determina aproximadamente pasado los tres años luego del procedimiento, se considera la complicación más preocupante para el paciente y el cirujano ya que eso implica un nuevo procedimiento quirúrgico.
Para aceptar resultados son necesarios, el paso del tiempo como prueba de éxito y la reproductibilidad de una técnica (así como de sus resultados) por otros cirujanos. Puede evaluarse la recurrencia desde un punto de vista individual, siguiendo y examinando a cada paciente (plazo mínimo de seguimiento 3 años) o desde un punto estadístico, para lo cual el cirujano debe seguir a todos sus pacientes y medir los resultados estadísticos de su técnica de acuerdo a los resultados aceptados en la actualidad. Pobres resultados deben ser interpretados como mala elección de la técnica o como deficiente realización de ésta.
2.5.5 Atrofia testicular / Orquitis isquémica:
Al segundo o tercer día luego de la hernioplastia se observa un incremento del volumen de forma dolorosa del testículo, tratándose de una complicación muy seria. Esto se puede acompañar de fiebre con una escala de dolor escrotal variable. Puede verse luego de reparaciones de hernias recidivantes y primarias. La causa principal sería la sección y
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ligadura de las pequeñas venas del cordón, como resultado de una disección muy meticulosa. (33,35,36)
2.5.6 Diseyaculación:
“Corresponde a la sensación quemante antes y durante la eyaculación. Los síntomas comienzan 2 a 3 semanas después de la cirugía y en algunas circunstancias puede ser una condición extremadamente dolorosa e invalidante, sin embargo, su pronóstico es excelente, obteniéndose alivio espontáneo de la sintomatología 1 a 5 años luego del inicio de los síntomas”. (33,35,36)
2.5.7 Seroma:
En el procedimiento laparoscópico los seromas se forman a nivel de la reparación del defecto herniario, está formado por algunos eritrocitos y leucocitos, así como células de la reacción inflamatoria. El volumen del seroma está en relación al tamaño del defecto herniario y al número de vasos lesionados ya sea estos venosos o linfáticos. Suele asociarse a un trauma tisular y a reacción a cuerpo extraño en este caso la presencia de la malla de polipropileno. (33,35,36)
2.5.8 Hematoma:
Si durante el procedimiento se realiza un control adecuado y minucioso de la hemostasia, se debería evitar como complicación la presencia de un hematoma. Generalmente se debe a una lesión a nivel de la arteria cremasteriana y a las venas del cordón, se puede producir hematoma escrotal de carácter más serio que debe ser drenado oportunamente. (33,35,36)
22 2.5.9 Neuralgias:
“Durante la reparación laparoscópica, el nervio ilioinguinal está lateral al anillo profundo y el nervio genitocrural medial al anillo. El nervio iliohipogastrico es vulnerable a las lesiones durante la fijación de malla laparoscópica” (37–41).
Dos mecanismos diferentes pueden dar lugar a una percepción de dolor después de la cirugía. “El dolor agudo es predominantemente debido a la estimulación nociceptiva e inflamatoria, que disminuye en un intervalo de tiempo predecible (por lo general de seis a ocho semanas). Por el contrario, el dolor neuropático crónico se debe a la actividad neuronal anormal y puede persistir sin inflamación” (38,42). Por lo tanto, si después de la hernioplastia laparoscópica el dolor inguinal persiste durante más de ocho semanas, lo más probable sea de naturaleza neuropática y puede ser debido a lesiones nerviosas primarias o secundarias.
Las lesiones nerviosas primarias se producen en el momento de la cirugía y pueden ser causadas por sección completa o parcial de los nervios, debido a la manipulación durante el procedimiento quirúrgico ya sea mediante la cauterización o estiramiento excesivo de los tejidos, así mismo al colocar suturas o grapas pueden quedar comprometidos estos nervios y provocar dolor crónico y constante incluso con parestesias (26,43).
2.6 Dolor crónico posoperatorio
El dolor crónico posoperatorio es una enfermedad angustiante que puede conducir a una discapacidad a largo plazo, disminuir la calidad de vida e incrementar los gatos en salud. Aunque los mecanismos exactos por los cuales se desarrolla el dolor posoperatorio son desconocidos, el daño neural y la inflamación pueden conducir a una sensibilización central y periférica. Dada la complejidad de este problema, no existe un tratamiento
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novedoso o único que haya sido identificado. El uso preoperatorio de analgesia ha demostrado que disminuye el dolor agudo posoperatorio, pero no se ha probado que es eficaz para disminuir el desarrollo del dolor crónico posoperatorio. (44)
El dolor crónico posoperatorio es una patología frecuente cuyo impacto global es de aproximadamente 20 a 30% y es motivo del 20% de consultas en los centros de dolor. Para evaluar los factores de riesgo se debe tener presente las características del paciente y las comorbilidades y también los diferentes procedimientos quirúrgicos con sus técnicas. El dolor neuropático comparado con el dolor nociceptivo es una gran componente en el período posoperatorio, por lo cual es necesario que se identifique y diagnostique mediante diferentes pruebas. La prevención del dolor involucra la detección de los diferentes factores de riesgo, el apoyo anestésico adecuado y el manejo adecuado del dolor posoperatorio. El tratamiento se basa en el tipo de dolor e incluye una analgesia multimodal con terapias de intervención para el dolor. (45)
Se ha enfatizado en la necesidad de definir criterios para la evaluación y diagnóstico del dolor quirúrgico posoperatorio, para lo cual la revista británica de anestesiología propone diferentes criterios que han sido actualizados de acuerdo a la siguiente tabla:
Criterios actuales:
1) El dolor se debe haber desarrollado después de un procedimiento quirúrgico.
2) El dolor debe ser de al menos dos meses de duración.
3) Otras causas del dolor deben ser excluidas, por ejemplo, continuidad del problema de base o infección crónica.
4) En particular, la posibilidad de que el dolor continúe después de un problema preexistente debe ser explorado y
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adecuadamente excluido. (hay un área gris obvia en esta área por el hecho de que la cirugía puede simplemente exacerbar una condición preexistente pero la atribución de un incremento de la intensidad del dolor debido a la cirugía no es claramente posible como no lo es tampoco el deterioro natural).
Criterios propuestos para actualizar:
1) El dolor se desarrolla después de un procedimiento quirúrgico o incrementa en intensidad después del procedimiento quirúrgico.
2) El dolor debe ser de al menos 3 – 6 meses de duración y afecta significativamente la calidad de vida.
3) El dolor es tanto una continuación del dolor agudo posquirúrgico o se desarrolla después de un período asintomático.
4) El dolor está localizado tanto en el área quirúrgica, proyectado al territorio de inervación de un nervio situado en el área quirúrgica o referido a un dermatoma (después de la cirugía en tejidos viscerales o somáticos profundos).
5) Otras causas de dolor deben ser excluidas, por ejemplo, infección o continuación del problema quirúrgico. (46)
Algunas causas tentativas propuestas para explicar el retraso en el desarrollo del dolor posoperatorio en primer lugar es el daño de los nervios asociado con el retardo de los síntomas del dolor neuropático, al parecer esta es una de las causas más plausibles; en segundo lugar, está la dehiscencia parcial, en tercer lugar, los procedimientos quirúrgicos con
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sus efectos benéficos y no específicos pueden ser relevantes y finalmente está el restablecimiento de la nocicepción. (46)
Cualquier tipo de cirugía puede conducir a dolor persistente (dolor quirúrgico crónico persistente) incluyendo los procedimientos menores o menos invasivos. Los factores de riesgo mayores para el desarrollo de dolor crónico posquirúrgico están identificados, pero no son selectivos. Nuevas herramientas para identificar a los pacientes con alto riesgo de desarrollar dolor crónico posoperatorio están actualmente siendo evaluadas (por ejemplo, el índice de riesgo de Althaus y cols.) pero aún no son lo suficientemente específicas.
En la actualidad, la prevención del dolor crónico posoperatorio puede mejorarse con un mejor manejo de los pacientes, especialmente por medio de un mejor control del dolor agudo severo posoperatorio (por ejemplo, diagnóstico temprano de un componente neuropático, utilización adecuado de analgésicos opioides en el perioperatorio) (47).
La evaluación del dolor crónico requiere de un entendimiento claro de la naturaleza del dolor y su pato fisiología subyacente. La evaluación adecuada del dolor, mediante el uso de herramientas validadas, es un prerrequisito esencial para el manejo exitoso del dolor. Las escalas unidimensionales son útiles para la evaluación de la intensidad del dolor, mientras que las escalas multidimensionales miden tanto la intensidad del dolor y la extensión con la cual el dolor interfiere con la actividad diaria y el funcionamiento emocional. Los pacientes deben ser reevaluados y seguidos para monitorizar el progreso y medir las mejoras en el control del dolor (48).
Debido al uso de las mallas en la reparación de las hernias inguinales, la recurrencia después de las cirugías ha disminuido, y la atención se ha cambiado de la recurrencia al dolor crónico. Aunque el dolor puede ser
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controlado con analgésicos, el dolor crónico posquirúrgico puede ser difícil de manejar y por lo tanto la calidad de vida de los pacientes se deteriora. Después de una cirugía para reparar una hernia inguinal con una malla la prevalencia del dolor crónico puede ser hasta del 51.6%, además de las causas ya mencionadas para el dolor crónico, también en este tipo de cirugías se ha asociado la presencia del dolor con el tipo de mallas utilizadas y las técnicas empleadas para fijarlas. Se debe tener presente que al momento existen más de 160 tipos de mallas en el mercado, por lo cual es difícil identificar cual es la mejor. Entre las características de las mallas, el peso es una de las más importantes. Aun es controversial el mejor tratamiento analgésico para el dolor posquirúrgico después de una hernia inguinal.
La Sociedad Europea para la hernia recomienda un manejo multidisciplinario del dolor crónico. Aunque el tratamiento quirúrgico del dolor crónico pos-hernioplastia es limitado debido a la falta de investigaciones relevantes, la resección de los nervios atrapados, el retiro de la malla en el caso que se relacione con el dolor o el retiro de las suturas de fijación pueden ser benéficas para controlar el dolor después de una cirugía de hernia inguinal.
Una limitación actual es la falta de criterios para definir el dolor crónico, lo cual hace difícil comparar los resultados de diferentes investigaciones y la posibilidad de realizar meta análisis o revisiones sistemáticas. Es necesario nuevas investigaciones para evaluar y desarrollar nuevas mallas con parámetros óptimos que mejoren los resultados quirúrgicos, sobre todo los relacionados con un mejor control del dolor posoperatorio (49).
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CAPÍTULO III
3. METODOLOGÍA Y MATERIALES
3.1 Diseño de la investigación
El diseño de este estudio por sus características fue epidemiológico, observacional, prospectivo y analítico, por los objetivos del estudio y realizarse en dos instituciones: en una se fija la malla y en la otra no se fija en una población homogénea de 136 pacientes respectivamente y con un proceso de seguimiento a los pacientes sometidos a hernioplastia laparoscópica en relación al dolor a los tres meses o más del procedimiento quirúrgico.
El carácter prospectivo se reconoce por el seguimiento del dolor crónico. El consentimiento para el estudio se basa en el formulario de la historia clínica.
3.2 Universo, población y muestra
3.2.1 Universo o población
La población del estudio son todos los pacientes sometidos a hernioplastia laparoscópica de los Hospitales Carlos Andrade Marín y Enrique Garcés desde mayo a octubre, con seguimiento a la variable de dolor.
28 3.2.2 Muestra
Por tratarse de la variable: seguimiento al dolor, se utilizó un diseño de estudio prospectivo que consideró los siguientes parámetros:
n= 2p *q*(zα +zβ) 2 p1= p0 χRR p*= p1 + p0 (p1 – p0)2 1 + p0 (RR -1) 2 n= 2x0.50 *0.50*(1.96 +0.842) 2 (0.67 – 0.50)2 n= 0.5(2.802)2 3.93 (0.17)2 0.0289 n= 136 Error Alfa Α 0.05 Nivel de Confianza 1 – α 0.95 Z de (1 – α) Z (1 – α) 1.96 β= Error tipo II β = 0.20 1 – β = Poder Estadístico 1 – β = 0.80 Z de (1 – β) Z (1 – β) 0.842
P0= proporción de pacientes no expuestos a fijación de malla
p0 0.50
P1= proporción de pacientes expuestos a fijación de malla P1 0.50 Riesgo relativo RR 2.00 p1= P1 ajustada p1 0.67 p*= P combinada p* 0.58 q*= q combinada q* 0.42 Tamaño de la muestra n = 136
El cálculo de la muestra fue 136 pacientes expuestos a la fijación de malla en el Hospital Carlos Andrade Marín y 136 pacientes no expuestos a la
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fijación de malla en el Hospital Enrique Garcés. Por no existir el valor de la proporción de no expuesto a la fijación de malla y expuestos a la fijación de malla, se utilizará una proporción de 0.50 para cada grupo. En total se estudiaron 272 pacientes.
Estrategia muestral: Muestreo aleatorio simple. Es decir, se tomó en
cuenta los partes operatorios de los pacientes, en función de los cuales se seleccionó a través de números aleatorios la asignación de los pacientes al grupo que recibió fijación de la malla y un segundo grupo que no recibió fijación de la malla. Para la elaboración de los números aleatorios se utilizó el programa Epidat v4.0
3.3 Criterios de inclusión, exclusión y eliminación
3.3.1 Criterios de inclusión:
Pacientes de 18 a 85 años, hombres y mujeres
Pacientes sometidos a hernioplastia inguinal laparoscópica de forma electiva que presenten dolor crónico por más de 3 meses en el servicio de Cirugía General del Hospital Carlos Andrade Marín y Enrique Garcés.
Pacientes ASA I y II
3.3.2 Criterios de exclusión:
Pacientes con hernias inguino-escrotales
Pacientes sometidos a hernioplastia laparoscópica sin fijadores específicos.
Pacientes que mediante consentimiento no autorizan participar en el estudio.
30
Pacientes obesos con IMC mayor a 35 Kg/m2
3.3.3 Criterios de eliminación
Formularios con información incompleta.
3.4 Variables, matriz y operacionalización
3.4.1 Matriz de variables
3.4.2 Operacionalización de variables
VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA INSTRUMENTOS
HERNIO-PLASTIA INGUINAL LAPAROS-CÓPICA CON Tipo de técnica quirúrgica empleada para la corrección de la hernia inguinal con Fijación y no fijación de malla protésica Tackers SI NO Historia Clínica en Consulta Externa Hoja recolectora de datos Protocolo Operatorio Variable independiente Fijación y no fijación con malla protésica
Variable dependiente Dolor crónico Variable interviniente Edad Género Tipo de hernia Analgésicos
Uso de drogas nefrotóxcias vasoconstrictores
Hidratación Diuréticos Hipovolemia hemorragias
31 FIJACIÓN Y SIN FIJACIÓN DE MALLA PROTÉSICA colocación de material protésico TIPO DE HERNIAS Diferentes presentacio-nes transqui-rúrgicas que encajan en una clasificación. Clasificación de Nyhus I II III A III B III C IV Historia Clínica Protocolo Operatorio DOLOR CRÓNICO Aquel que se presenta después de un procedimiento quirúrgico con una duración de al menos 2 meses, excluyendo alguna otra etiología. Intensidad del dolor Escala de EVA 0 – 3: LEVE 4 -7: MODE RADO 8 -10: SEVER O Hoja recolectora de datos GENERO Condición orgánica, masculino o femenino, de los seres vivos
Sociodemo-gráfica Masculi no Femeni no Historia Clínica Hoja recolectora de datos Cedula
EDAD Tiempo que ha
vivido una persona, animal o vegetal. Sociodemo-gráfica Años Años cumpli-dos Historia Clínica Hoja recolectora de datos PESO Es la masa corporal expresada en kilogramos. Social y física. Escala de Valoración Global Subjetiva A B C Historia Clínica Hoja recolectora de datos ANALGESI-COS Son medicamentos Tiempo de uso de Días 3-6 meses Hoja recolectora de datos
32 empleados para el tratamiento del dolor, estos pueden ser de varios tipos farmacológi-cos analgésicos 6-9 meses 9-12 meses Mayor a 12 meses 3.5 Metodología
3.5.1 Técnicas, instrumentos y estandarización
Los datos a utilizar reposan en el expediente clínico, base de datos estadísticos del servicio de Cirugía General del Hospital Carlos Andrade Marín y Hospital General Enrique Garcés, consulta externa, hoja de recopilación de datos.
3.5.2 Descripción general de los instrumentos a utilizar
Se elaboró la hoja de recolección de datos de acuerdo a las necesidades de estudio, el consentimiento informado, así como el expediente clínico de cada paciente, que posteriormente se transcribieron a digital para nuestro estudio.
3.5.3 Validez y confiabilidad (de observadores, procedimientos, técnicas y/o instrumentos)
La herramienta que se utilizó es la escala visual análoga (EVA), representada en una línea de 10 cm aproximadamente como está establecido de acuerdo a la literatura. En uno de los extremos consta la frase de “no dolor” y en el extremo opuesto “el peor dolor imaginable”. La
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EVA es confiable y válida para muchas poblaciones de pacientes, fácilmente comprensible, correlaciona bien con la escala numérica verbal.
Los resultados deben considerarse con un error de ±2mm, a pesar de tener ventajas óptimas para la valoración del dolor en la población en general también tiene algunas desventajas entre ellas se necesita que el paciente tenga buena coordinación motora y visual, por lo que tiene limitaciones en el paciente anciano y en especial en pacientes con alteraciones visuales (50). Un valor inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o leve-moderado, un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moderado-grave, y un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor muy intenso (51). Las observadoras estuvimos capacitadas en la patología de estudio certificada por el tutor científico.
3.5.4 Procedimiento de recolección de datos
Autorización para ejecutar la investigación por parte del Líder del Servicio de Cirugía General y del Departamento de Docencia e Investigación del Hospital Enrique Garcés.
Autorizaciones al Departamento de Docencia e Investigación del Hospital Carlos Andrade Marín, luego de haber sido aprobado el protocolo (Según reglamento de la Institución) (Anexo 4 y 5).
Entrevista en consulta externa para solicitar consentimiento informado y registro de datos.
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Recolección de información en hoja de datos previamente elaborado (Anexo 1)
Almacenar datos en el programa Excel y SPSS.
Evaluación estadística e interpretación de los resultados.
3.6 Plan de trabajo: 3.6. 1 Cronograma ACTIVIDAD / MES AB RIL M AYO J UN IO J ULIO AG O STO SEPTI EM BR E O CTUB RE NO VIEM BR E DICIEM BR E ENER O FEBRER O Selección de Tema X Revisión bibliográfica X
Elaboración del protocolo X
Presentación del protocolo X
Evaluación y aceptación del protocolo X
Tutorías Científicas X X x x x X x x X X X
Asesoramiento metodológico X X x x x X x x X X X
Recolección de datos X x x x X x
Procesamiento y análisis de datos x X X X
Elaboración de borradores de informe
final x X
X X
Elaboración de informe final x X X X
Verificación con asesor metodológico x X X X
35
3.7 Flujograma
Elaboración del protocolo,
aprobación y autorización del estudio
Diseño y validación del formulario de recolección de los datos, obtención de las HC
Si cumple No
cumple Prueba piloto, validación de
instrumentos Criterios de
inclusión
Hospital Carlos Andrade Marín Hospital Enrique Garcés
Área de trabajo 2
Centro de procesamiento de datos
Área de trabajo 3
Instituto Superior de Postgrado
Selección de materiales Obtención de resultados Comprobación de hipótesis Aplicación formulario Entrega del informe final Criterios de exclusión
Elaboración del informe final
Área de trabajo 1
COMPARACIÓN DEL DOLOR POST-OPERATORIO MEDIANTE ESCALA VISUAL- ANALOGA (EVA) EN HERNIOPLASTIA LAPAROSCÓPICA INGUINAL CON Y SIN FIJACIÓN DE MALLA PROTÉSICA EN LOS HOSPITALES CARLOS ANDRADE MARÍN Y HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS EN EL PERIODO DE MAYO A OCTUBRE DEL 2016
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3.8 Plan de análisis
Los datos se transcribieron del formulario de datos a una base digital y se analizaron con el programa SPSS v15. Free evaluation. Previo al análisis se realizó una depuración de los datos y se recodificaron las variables para el análisis estadístico. En el caso de algún dato inconsistente se procedió a revisar los formularios de recolección de la información o a su vez se procedió a la fuente primaria que fueron las historias clínicas.
El análisis descriptivo se hizo mediante frecuencias y porcentajes y con gráficos de líneas.
Para determinar la relación se analizó mediante las tablas de doble entrada con el estadístico del chi2 y mediante el odds ratio OR, con su intervalo de confianza al 95%. Se consideró estadísticamente significativos valores de p<0.05.
3.9 Normas éticas
El estudio se llevó a cabo luego de la aprobación del comité de ética, Dirección Médica y Servicio de Docencia de los Hospitales Carlos Andrade Marín y Enrique Garcés; tomando en consideración que la información recabada de cada sujeto de estudio tubo la finalidad de investigación, las autoras de trabajo de forma honesta, solamente manejamos la información sin violar la confidencialidad de los pacientes. Bajo ninguna causa fue de uso público.
Se respetaron los elementos fundamentales de la bioética, con el fin de impulsar el crecimiento científico y disminuir las condiciones que perturban de forma negativa la calidad de vida de las personas. En esta investigación se tomaron cuatro principios éticos de investigación
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biomédica no terapéutica que implicó a personas (investigación biomédica no clínica) de la declaración de Helsinki.
Posteriormente se concedieron los resultados finales de la investigación a las Instituciones Carlos Andrade Marín y Enrique Garcés para sus fines pertinentes dilucidando que no preexisten conflictos de interés.
En el presente estudio los investigadores no participamos en la toma de decisiones en la evaluación del paciente.
