Relación entre la intensidad del dolor y el tipo de fijación de la malla

de la malla

Al analizar la relación entre la intensidad del dolor con la fijación o no de la malla se determinó que el dolor severo se presentó con mayor frecuencia entre los que se fijó la malla 58,3% (n=14) comparado con los que no se fijaron la malla 41,7% (n=10).

Una relación similar también se observó para el dolor moderado 43,9% vs 56,1% respectivamente. Con el dolor leve, en cambio, hubo una mayor frecuencia en los que no se fijó la malla 54,2% comparado con el 45,8% en los que si se fijó la malla. No se determinó una asociación estadísticamente significativa entre estas dos variables, valor de p>0,05 (Chi2 _{3,067 GL 2 p=0.216), ver tabla 9 y figura 1.}

46 Tabla 9

Pacientes sometidos a hernioplastia laparoscópica por intensidad del dolor y la fijación o no de malla, Hospital Enrique Garcés y Hospital Carlos

Andrade Marín, Mayo-Octubre 2016

Intensidad del dolor Fijación de la malla Total No Si Leve Moderado Severo Total 90 (54,2%) 36 (43,9%) 10 (41,7%) 136 (50,0%) 76 (45,8%) 46 (56,1%) 14 (58,3%) 136 (50,0%) 166 (100,0%) 82 (100,0%) 24 (100,0%) 272 (100,0%) Fuente: Historias clínicas, Dpto. Estadística

47

5.10 Factores asociados a la presencia de dolor posoperatorio

En este estudio no se determinó que haya una asociación estadísticamente significativa entre la fijación de la malla y la presencia de dolor posoperatorio, p>0,05. Sin embargo, se determinó una mayor frecuencia de pacientes que tuvieron dolor moderado y severo en los que se fijó la malla 22,1% (n=60) comparados con el grupo que no se fijó la malla 16,9% (n=46).

De igual manera no hubo asociación estadísticamente significativa con la edad, el sexo y el tipo de hernia, valores de p>0,05.

Sin embargo, se determinó que el uso de analgésicos con un tiempo menor a un mes es un factor de riesgo para la presencia de dolor moderado y severo, OR 7,4 IC95%3,072-17,70, p=0,000. Ver tabla 10.

Tabla 10

Pacientes sometidos a hernioplastia laparoscópica por fijación de la malla o no, edad, género, uso de analgésicos y el tipo de hernia en relación con la intensidad del dolor, Enrique Garcés y Hospital Carlos Andrade Marín,

Mayo-Octubre 2016

Variable

Dolor posoperatorio (EVA)

OR IC95%* Valor p Moderado/severo Leve Fijación de la malla Si No 60 (16,9) 46 (22,1) 76 (33,1) 90 (27,9) 0,647 0,396-1,057 0,082 Edad >50 años ≤50 años 68 (25,0) 38 (14,0) 97 (35,7) 69 (25,4) 1.273 0.770-2.105 0,347 Sexo Femenino Masculino 22 (8,1) 84 (30,9) 40 (14,7) 126 (46,3) 0,825 0,458-1,487 0,522 Analgésicos ≤ 1 mes > 1 mes 26 (9,6) 80 (29,4) 7 (2,6) 159 (58,5) 7,382 3,072-17,740 0,000 Tipo de Hernia I y II Otras 74 (27,2) 32 (11,8) 118 (43,4) 48 (17,6) 0,941 0,552-1,604 0,822 * Intervalo de Confianza (95%)

Fuente: Historias clínicas, Dpto. Estadística

48

CAPÍTULO VI

6. DISCUSIÓN

La cirugía laparoscópica resuelve muchos problemas, sin embargo, nuevos problemas también emergen con esta práctica (52). El dolor es un problema clínico significativo después de la reparación de una hernia con cirugía laparoscópica con un gran impacto en la salud general, calidad de vida y la satisfacción del paciente (53).

Es usual que se presente dolor severo después de una reparación de la hernia ventral laparoscópica. El tipo de fijación de la malla juega un rol importante en el desarrollo de dolor agudo y crónico, por lo que los métodos de fijación alternativos deben ser investigados y considerados (54).

En este estudio se identificó que un 8,8% de los pacientes manifestaron tener dolor crónico severo después de la cirugía, en menor proporción 30,1% dolor moderado y un 61,0% dolor leve. De los pacientes que tuvieron dolor severo, la mayoría 58,3% se realizó la fijación de la malla comparados con un 41,7% que no se fijó la malla. Nuestros resultados son similares al estudio de Eriksen y cols., quienes al realizar un estudio prospectivo con 35 pacientes concluyen que la incidencia de dolor crónico severo es del 7%. No hay parámetros que pronostiquen el dolor postoperatorio de manera significativa. Sin embargo, reportan correlaciones significativas entre el dolor y el estado de salud general (rS=0.8, p<0.001), satisfacción (rS=0.67, p<0.001) y con la calidad de vida (rS=0.63, p<0.001) a los seis meses de la cirugía (53).

49

Otro estudio, con 60 pacientes con hernia inguinal directa, con un promedio de edad de 61 años, reporta un promedio de dolor posoperatorio de 5.55 según la escala visual análoga. Para los pacientes del primer grupo (hernioplastia abierta) el promedio de dolor experimentado después de la cirugía fue de 6.23 mientras que en el segundo grupo (hernioplastia laparoscópica) fue de 4,43; por lo cual los autores concluyen que definitivamente la intensidad del dolor es menor después de una reparación laparoscópica, sin que hayan diferencias entre los días de hospitalización, pero sí con los costos de la cirugía laparoscópica, que son mayores.

Con relación al dolor posoperatorio, reporta en varios estudios que la reparación laparoscópica se asocia con menos intensidad del dolor. Sin embargo, si se realiza una segunda cirugía laparoscópica la posibilidad de dolor crónico se incrementa (55). El valor p de 0,082 en nuestro estudio no evidenció asociación significativa con la fijación o no de la malla y la intensidad del dolor, lo cual es un indicador que este tipo de procedimientos no incrementa o disminuye la intensidad del dolor en los pacientes que fueron sometidos a una hernioplastia laparoscópica con fijación de malla protésica.

Al contrario, un estudio prospectivo multicéntrico realizado por Muysoms y cols., con 101 pacientes sometidos a reparación de hernia inguinal unilateral laparoscópica, con un seguimiento de 12 meses del 87% de los pacientes evidencia un incremento significativo en la intensidad del dolor a las seis horas del posoperatorio comparado con el puntaje antes de la cirugía.

Esta tendencia se mantiene hasta los tres meses, y a los 12 meses es aún menor que a los tres meses. Después de los tres meses, la disminución de la intensidad del dolor no es significativa comparada con los tres meses (56). De acuerdo a los porcentajes, un 67% manifiesta no

50

tener dolor a las tres semanas, un 77% a los tres meses y un 85% a los 12 meses (56).

De manera similar, otro Meta-análisis (57) de 41 estudios aleatorizados o cuasi aleatorizados con un total de 7161 pacientes demuestra que los tiempos operatorios y la posibilidad de lesiones vasculares y viscerales son más marcadas en las reparaciones laparoscópicas, sin embargo, la recuperación posoperatoria, la incorporación a las actividades habituales y trabajo, además de la presencia de dolor persistente son menores que en las técnicas abiertas (58).

El éxito de la reparación de una hernia depende de la permanencia de la operación, pocas complicaciones, costos mínimos y el retorno temprano a las actividades diarias. De hecho, el éxito de la cirugía está relacionado con las habilidades del cirujano, la selección y preparación preoperatoria del paciente, conocimiento y experiencia de la efectividad de las técnicas quirúrgicas y de la disponibilidad de materiales para la reparación. En la actualidad la cirugía laparoscópica es el procedimiento de elección. Las principales ventajas están relacionadas con la intensidad del dolor y los días de hospitalización. Sin embargo, en la actualidad la controversia persiste en relación a la reparación de la hernia inguinal más efectiva (59).

Aunque la técnica empleada para la reparación fue diferente, el procedimiento fue controversial. De hecho, los diferentes métodos de fijación de las mallas influyen en los resultados a largo plazo en relación a la estabilidad y seguridad (52). Los hallazgos de Oguz y cols., confirman estas aseveraciones, cuando comparan las técnicas de cierre peritoneal en las reparaciones de hernias inguinales peritoneales laparoscópicas utilizando suturas y taquers, estas últimas incrementan sustancialmente el dolor a corto plazo, independientemente del número utilizados para fijar la malla, a largo plazo el dolor fue similar para ambos grupos (60).

51

La seguridad y eficacia de la reparación laparoscópica de todos los tipos de hernia inguinal ha sido ampliamente demostrada como procedimiento rutinario con bajas tasas de recurrencias y dolor crónico (61). En cuanto al tipo de mallas sea autoadhesiva y parcialmente reabsorbible en la reparación de la hernia inguinal no presenta diferencias significativas relacionadas con la recuperación, dolor ni complicaciones posoperatorias a largo plazo cuando se compara con las mallas de polipropileno fijada con sutura de monofilamento (62).

De los pocos estudios disponibles en la literatura que tiene un seguimiento a largo plazo de las herniorrafias inguinales de 387 pacientes con un período de 5 años entre el 2005 y 2010 demuestra que la incidencia del dolor crónico es del 1%, sin embargo, el 2.9% de los pacientes se quejan de dolor (63). Otro estudio con un promedio de seguimiento de 2.7 años (rango 1-4 años) los pacientes reportan una disminución de la intensidad del dolor al mes (4.61 vs 1.32; p<0.001) y a los dos años (1.31 vs 0.28; p<0.001) (64).

Es importante identificar si la localización del dolor antes de la cirugía está localizado en la región inguinal y cuál es su intensidad. De manera general, la intensidad del dolor varía (se torna peor con el movimiento) en la región inguinal inmediatamente después de la cirugía debido a la disección de los tejidos y la fijación de la malla.

El dolor es tolerable en muchos casos, sin embargo, si la intensidad del dolor es alta se debe considerar algún daño nervioso. Si el dolor en el área genital comienza y empeora varias semanas después de la cirugía, se debe considerar estimulación nerviosa por la malla o contracción de alguna cicatriz, para lo cual se puede considerar tratamiento con corticoides, analgésicos antinflamatorios, agentes neurotrópicos y bloqueo local de los nervios (65).

52

Por lo tanto, las cirugías para reparación de la hernia inguinal deben ser realizadas basadas en la preferencia del paciente y otras características como la edad, ocupación, estado de salud y otros. Muchos otros estudios concluyen también que no existen diferencias en el tipo de fijación o no de la malla, sin embargo, el tiempo operatorio es mayor en la reparación laparoscópica. Es necesario que se realicen nuevas investigaciones para determinar los beneficios a largo plazo (66).

El dolor en el posoperatorio es un problema clínico significativo después de la reparación laparoscópica con impacto en el bienestar general, calidad de vida y la satisfacción del paciente. Por lo tanto, estos aspectos deben ser considerados para futuras investigaciones relacionadas con reparaciones de hernias inguinales. La presencia de dolor en el posoperatorio puede llegar a ser tan alto como del 50% a las tres semanas de la cirugía, pero con una mejora significativa a los seis meses el cual se mantiene hasta los 2 años (67).

La decisión de donde colocar la malla y cómo fijarla óptimamente son decisiones que dependen aún del cirujano y son motivo de continuos debates en las pasadas dos décadas (68). Tampoco existen diferencias entre fijar la malla o no fijarla relacionadas con la intensidad del dolor (69).

Algunas limitaciones de este estudio fueron la naturaleza del diseño, un tamaño de muestra relativamente pequeño y un seguimiento a largo plazo incompleto por las limitaciones en el control y cuidados de la herida.

No fue posible diferenciar si el tipo de dolor que el paciente manifestó es un dolor referido o un dolor del sitio quirúrgico, sin embargo, nuestros resultados subestimaron la duración del tiempo de la cirugía y la extensión de la misma, criterios que determiron en gran medida la intensidad del dolor en el posoperatorio inmediato y a largo plazo.

53

A pesar de esas limitaciones nuestros resultados demuestran que no existen diferencias significativas entre fijar o no la malla en la cirugía laparoscópica de hernias inguinales.

54

CAPÍTULO VII

7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

7.1 Conclusiones

7.1.1 De acuerdo a la intensidad del dolor la mayoría refirió no sentir dolor o dolor leve, mientras que solo un mínimo porcentaje de pacientes manifestaron dolor severo. De los pacientes que tuvieron dolor severo hubo una frecuencia similar entre la tercera y sexta década de vida, este tipo de dolor fue más frecuente en los hombres, y en los que tuvieron hernias tipo IIIA.

7.1.2 El uso de analgésicos en la mayoría de pacientes fue menor a un mes, la principal complicación observada en el posoperatorio fueron los seromas.

7.1.3 Según el tipo de hernia en la muestra estudiada fue más frecuente la de tipo IIIB.

7.1.4 No se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la fijación o no de la malla y la intensidad del dolor. Pero se presentó ligeramente mayor intensidad de dolor en pacientes que se fijó la malla.

7.1.5 El uso de analgésicos estuvo relacionado con la presencia de dolor moderado o severo en el posoperatorio.

55

7.2 Recomendaciones

7.1.6 Es necesario que el servicio de cirugía de los Hospitales estudiados se protocolice el manejo de las laparoscopías de las hernias inguinales, en relación al uso o no de mallas, y el tipo de fijación de las mallas; lo cual debe estar sustentado en una revisión extensa de la literatura científica y la experiencia de los médicos tratantes, de tal manera que se brinde a los pacientes la mejor atención posible con una menor frecuencia de dolor, incorporación temprana a las actividades diarias y una alta satisfacción de la atención recibida.

7.1.7 Se debe continuar con nuevas investigaciones prospectivas, aleatorizadas para evaluar la relación con el tiempo de la cirugía y la extensión de las mismas, para tener una mayor precisión en la valoración de la intensidad del dolor relacionada con el uso de las mallas para hernias en la cirugía inguinal.

56

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