Dolor crónico posoperatorio

El dolor crónico posoperatorio es una enfermedad angustiante que puede conducir a una discapacidad a largo plazo, disminuir la calidad de vida e incrementar los gatos en salud. Aunque los mecanismos exactos por los cuales se desarrolla el dolor posoperatorio son desconocidos, el daño neural y la inflamación pueden conducir a una sensibilización central y periférica. Dada la complejidad de este problema, no existe un tratamiento

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novedoso o único que haya sido identificado. El uso preoperatorio de analgesia ha demostrado que disminuye el dolor agudo posoperatorio, pero no se ha probado que es eficaz para disminuir el desarrollo del dolor crónico posoperatorio. (44)

El dolor crónico posoperatorio es una patología frecuente cuyo impacto global es de aproximadamente 20 a 30% y es motivo del 20% de consultas en los centros de dolor. Para evaluar los factores de riesgo se debe tener presente las características del paciente y las comorbilidades y también los diferentes procedimientos quirúrgicos con sus técnicas. El dolor neuropático comparado con el dolor nociceptivo es una gran componente en el período posoperatorio, por lo cual es necesario que se identifique y diagnostique mediante diferentes pruebas. La prevención del dolor involucra la detección de los diferentes factores de riesgo, el apoyo anestésico adecuado y el manejo adecuado del dolor posoperatorio. El tratamiento se basa en el tipo de dolor e incluye una analgesia multimodal con terapias de intervención para el dolor. (45)

Se ha enfatizado en la necesidad de definir criterios para la evaluación y diagnóstico del dolor quirúrgico posoperatorio, para lo cual la revista británica de anestesiología propone diferentes criterios que han sido actualizados de acuerdo a la siguiente tabla:

Criterios actuales:

1) El dolor se debe haber desarrollado después de un procedimiento quirúrgico.

2) El dolor debe ser de al menos dos meses de duración.

3) Otras causas del dolor deben ser excluidas, por ejemplo, continuidad del problema de base o infección crónica.

4) En particular, la posibilidad de que el dolor continúe después de un problema preexistente debe ser explorado y

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adecuadamente excluido. (hay un área gris obvia en esta área por el hecho de que la cirugía puede simplemente exacerbar una condición preexistente pero la atribución de un incremento de la intensidad del dolor debido a la cirugía no es claramente posible como no lo es tampoco el deterioro natural).

Criterios propuestos para actualizar:

1) El dolor se desarrolla después de un procedimiento quirúrgico o incrementa en intensidad después del procedimiento quirúrgico.

2) El dolor debe ser de al menos 3 – 6 meses de duración y afecta significativamente la calidad de vida.

3) El dolor es tanto una continuación del dolor agudo posquirúrgico o se desarrolla después de un período asintomático.

4) El dolor está localizado tanto en el área quirúrgica, proyectado al territorio de inervación de un nervio situado en el área quirúrgica o referido a un dermatoma (después de la cirugía en tejidos viscerales o somáticos profundos).

5) Otras causas de dolor deben ser excluidas, por ejemplo, infección o continuación del problema quirúrgico. (46)

Algunas causas tentativas propuestas para explicar el retraso en el desarrollo del dolor posoperatorio en primer lugar es el daño de los nervios asociado con el retardo de los síntomas del dolor neuropático, al parecer esta es una de las causas más plausibles; en segundo lugar, está la dehiscencia parcial, en tercer lugar, los procedimientos quirúrgicos con

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sus efectos benéficos y no específicos pueden ser relevantes y finalmente está el restablecimiento de la nocicepción. (46)

Cualquier tipo de cirugía puede conducir a dolor persistente (dolor quirúrgico crónico persistente) incluyendo los procedimientos menores o menos invasivos. Los factores de riesgo mayores para el desarrollo de dolor crónico posquirúrgico están identificados, pero no son selectivos. Nuevas herramientas para identificar a los pacientes con alto riesgo de desarrollar dolor crónico posoperatorio están actualmente siendo evaluadas (por ejemplo, el índice de riesgo de Althaus y cols.) pero aún no son lo suficientemente específicas.

En la actualidad, la prevención del dolor crónico posoperatorio puede mejorarse con un mejor manejo de los pacientes, especialmente por medio de un mejor control del dolor agudo severo posoperatorio (por ejemplo, diagnóstico temprano de un componente neuropático, utilización adecuado de analgésicos opioides en el perioperatorio) (47).

La evaluación del dolor crónico requiere de un entendimiento claro de la naturaleza del dolor y su pato fisiología subyacente. La evaluación adecuada del dolor, mediante el uso de herramientas validadas, es un prerrequisito esencial para el manejo exitoso del dolor. Las escalas unidimensionales son útiles para la evaluación de la intensidad del dolor, mientras que las escalas multidimensionales miden tanto la intensidad del dolor y la extensión con la cual el dolor interfiere con la actividad diaria y el funcionamiento emocional. Los pacientes deben ser reevaluados y seguidos para monitorizar el progreso y medir las mejoras en el control del dolor (48).

Debido al uso de las mallas en la reparación de las hernias inguinales, la recurrencia después de las cirugías ha disminuido, y la atención se ha cambiado de la recurrencia al dolor crónico. Aunque el dolor puede ser

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controlado con analgésicos, el dolor crónico posquirúrgico puede ser difícil de manejar y por lo tanto la calidad de vida de los pacientes se deteriora. Después de una cirugía para reparar una hernia inguinal con una malla la prevalencia del dolor crónico puede ser hasta del 51.6%, además de las causas ya mencionadas para el dolor crónico, también en este tipo de cirugías se ha asociado la presencia del dolor con el tipo de mallas utilizadas y las técnicas empleadas para fijarlas. Se debe tener presente que al momento existen más de 160 tipos de mallas en el mercado, por lo cual es difícil identificar cual es la mejor. Entre las características de las mallas, el peso es una de las más importantes. Aun es controversial el mejor tratamiento analgésico para el dolor posquirúrgico después de una hernia inguinal.

La Sociedad Europea para la hernia recomienda un manejo multidisciplinario del dolor crónico. Aunque el tratamiento quirúrgico del dolor crónico pos-hernioplastia es limitado debido a la falta de investigaciones relevantes, la resección de los nervios atrapados, el retiro de la malla en el caso que se relacione con el dolor o el retiro de las suturas de fijación pueden ser benéficas para controlar el dolor después de una cirugía de hernia inguinal.

Una limitación actual es la falta de criterios para definir el dolor crónico, lo cual hace difícil comparar los resultados de diferentes investigaciones y la posibilidad de realizar meta análisis o revisiones sistemáticas. Es necesario nuevas investigaciones para evaluar y desarrollar nuevas mallas con parámetros óptimos que mejoren los resultados quirúrgicos, sobre todo los relacionados con un mejor control del dolor posoperatorio (49).

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