Distrito Escolar de Hillsboro Formulario de Matricula Número de Identificación del Estudiante (solo para uso de la oficina):

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Distrito Escolar de Hillsboro

Formulario de Matricula

Número de Identificación del Estudiante (solo para uso de la oficina):____________________________

Instrucciones:

Esta forma no es un registro oficial. Las preguntas hechas aquí, son una información importante que nos ayudará a ofrecerle servicios a su hijo/a. Algunas de las preguntas son explicadas abajo. Si necesita más información comuníquese con su escuela.

Por favor escriba en letra molde con una pluma de punta fina, completando TODAS las páginas.

INFORMACION DEL ESTUDIANTE

Sexo: M  F 

Apellido Legal: Sobrenombre: Nombre Legal:

Apellido de Preferencia (si es diferente): Nombre de Preferencia: Segundo Nombre:

Fecha de Nacimiento: Número Telefónico de la casa:

( ) No figura en la guía telefónica: Sí  No  Grado:

RAZA & ETNICIDAD

(Por favor conteste los DOS)

ETNICIDAD: ¿Este estudiante es hispano/latino? (Elija solamente uno)

 No, no es hispano/latino

 Sí, es hispano/latino (es una persona de origen cubano, mexicano, puertorriqueño, sur o centro americano, o de otra cultura española, sin contar la raza)

La anterior la pregunta sobre el latino/hispano, está relacionada con la etnicidad, no con la raza. Por favor continúe con la siguiente pregunta, marcando una o más de las casillas que aparece debajo de la palabra RAZA.

RAZA: ¿Cuál es la raza del estudiante? (Puede elegir más de una)

 Indígena americano/nativo de Alaska (una persona que tiene sus orígenes en los indígenas de Norte y Sur América, incluyendo Centro América y que mantiene afiliación con una tribu, o que está ligada a la comunidad indígena).

 Asiático (una persona que tiene sus orígenes en el Lejano Oriente, en Asia del Sur, o en el subcontinente Indio, incluyendo por ejemplo: Camboya, China, India, Japón, Corea, Malasia, Paquistán, las Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam).

 Negro/Afro Americano (una persona que tiene sus orígenes en cualquiera de los grupos de raza de color del África).

 Nativo de Hawái /de Otra Isla del Pacífico (una persona que tiene sus orígenes en Hawái, Guam, Samoa o de otra isla del Pacífico).

 Blanco (una persona que tiene sus orígenes en Europa, el Medio Oriente o en África del Norte).

Domicilio (Calle, dirección y # de Apto.): Ciudad: Condado: Estado: Código Postal:

Dirección para envío de correo, si es diferente (Calle, dirección y #

de Apto, o Casillero Postal): Ciudad: Condado: Estado: Código Postal: Nombre que ha usado anteriormente: ¿Ha asistido a otra escuela de Oregon?

Si  No  Escuela pública de Oregon a la que asistió:

Último distrito escolar al que asistió: Ultima escuela a la que asistió: Fechas en las que asistió: Dirección de la última escuela (calle, ciudad, estado, código postal) País de Nacimiento: Ciudad, estado, donde nació: En concordancia con la ley ORS 339.250, por favor conteste las siguientes preguntas:

¿Su hijo/a ha sido expulsado de alguna escuela? Sí  No  Si le repuesta es sí ¿cual fue la razón? ____________________________________________________ Fecha: ________________________________________ Escuela: _____________________________________________________

¿Uno de los padres o de los abuelos del estudiante es miembro de una tribu indígena reconocida federalmente por los EE.UU.? Sí  No 

(Esta información establece la elegibilidad del Distrito para una beca federal, bajo el Título IV-A del Acta de Educación Indígena. A los estudiantes que marquen “Sí” como respuesta se les enviará más información).

Si la respuesta es sí, escriba el nombre de la tribu: ___________________________________________________________________________________________________ ¿Qué idioma habló primero su niño/a? _______________________________________________________________

¿Qué idioma hablan en casa? ______________________________________________________________________ ¿Qué idioma utilizan con más frecuencia? ____________________________________________________________

¿Necesita que le envíen el material en español? Sí  No 

¿Necesita un intérprete? Sí  No 

Esta parte es solo para uso de la oficina

Escuela: Matriculado/a por: ¿Se verificó la Fecha de Nacimiento?

Sí  No 

¿Se recibió una Orden Judicial? Sí  No 

Razón para Admitir: Fecha de Entrada: Grado: ¿Distrito Residente?

Sí  No  ¿Escuela Residente? Sí  No 

Divulgar la Información:

(2)

Nombre el Estudiante:

Número de Identificación

(solo para uso de la oficina): INFORMACION DE: MADRE/PADRE/TUTOR LEGAL

¿Quién tiene la custodia legal?: Ambos padres  Madre  Padre  Abuelo/a  Tutor Legal  Padre de Crianza  Otro  El hijo/a vive con: Ambos padres  Madre  Padre  Abuelo/a  Tutor Legal  Padre de Crianza  Otro 

PRIMERO DE LOS PADRES/TUTOR LEGAL Madre  Padre  Padrastro/Madrastra  Tutor Legal 

Otro  Si marca aquí, explique la relación: ______________________________________________

En caso de emergencia llamar al:

Primero  Segundo  Tercero  Cuarto 

Apellido: Nombre: ¿Vive con el estudiante? Sí  No 

Domicilio (si es diferente del domicilio del estudiante): Ciudad, Estado, Código Postal: Si el domicilio es diferente al del estudiante, por favor marque aquí para recibir copias de la libreta de reportes/correspondencia 

Habla inglés: Sí  No 

Si responde no, escriba su primer idioma : ___________ ¿Se ofrecería como Voluntario? Sí  No 

¿Trabaja/vive en propiedad federal? Sí  No 

Establece la elegibilidad del Distrito para fondos federales Empleador: Número Telefónico del Trabajo:

( ) Número de la Casa: ( ) Número del Celular: ( ) Número del Buscapersonas: ( ) Dirección de Correo Electrónico: Trabajador Migrante:

Sí  No  Para ser elegible a los servicios de educación migrante, el hijo/a ha debido estar viviendo con sus padres o tutor legal durante los tres (3) últimos años, dentro de los límites del distrito escolar, de la ciudad, del condado, o del estado; para obtener empleo temporal en el sector de la agricultura o de la pesca. SEGUNDO DE LOS PADRES/TUTOR LEGAL

Madre  Padre  Padrastro/Madrastra  Tutor Legal 

Si responde no, escriba su primer idioma:____________

¿Se ofrecería como Voluntario? Sí  No 

¿Trabaja/vive en propiedad federal? Sí  No  Establece la elegibilidad del Distrito para fondos federales

Empleador: Número Telefónico del Trabajo:

Sí  No  Para ser elegible a los servicios de educación migrante, el hijo/a ha debido estar viviendo con sus padres o tutor legal durante los tres (3) últimos años, dentro de los límites del distrito escolar, de la ciudad, del condado, o del estado; para obtener empleo temporal en el sector de la agricultura o de la pesca.

¿Existe custodia compartida para este estudiante? Sí  No  ¿Hay uno de los padres/tutor legal sin la custodia? Sí  No  Si la respuesta es sí, complete lo siguiente:

PRIMERO DE LOS PADRES/TUTOR LEGAL CON CUSTODIA COMPARTIDA/SIN CUSTODIA Madre  Padre  Padrastro/Madrastra  Tutor Legal 

Sí  No  Para ser elegible a los servicios de educación migrante, el hijo/a ha debido estar viviendo con sus padres o tutor legal durante los tres (3) últimos años, dentro de los límites del distrito escolar, de la ciudad, del condado, o del estado; para obtener empleo temporal en el sector de la agricultura o de la pesca. SEGUNDO DE LOS PADRES/TUTOR LEGAL CON CUSTODIA COMPARTIDA/SIN CUSTODIA

Madre  Padre  Padrastro/Madrastra  Tutor Legal 

Sí  No  Para ser elegible a los servicios de educación migrante, el hijo/a ha debido estar viviendo con sus padres o tutor legal durante los tres (3) últimos años, dentro de los límites del distrito escolar, de la ciudad, del condado, o del estado; para obtener empleo temporal en el sector de la agricultura o de la pesca.

(3)

Nombre del Estudiante:

Número de Identificación (solo para uso de la oficina):

PERSONAS A CONTACTAR EN CASO DE EMERGENCIA

Por favor escriba la información de las personas, que además de los padres se pueden llamar, indicando el orden de llamada.

Orden de llamada en caso de emergencia:

Primero  Segundo  Tercero  Cuarto  Apellido: Nombre:

Relación con el estudiante: Domicilio: ¿Esta persona está autorizada para recoger al estudiante

en la escuela? Sí  No  Número Telefónico de la Casa:

( ) Número del Trabajo: ( ) Dirección del Correo Electrónico: Número del Teléfono Celular: ( ) Orden de llamada en caso de emergencia:

Relación con el estudiante: Domicilio: ¿Esta persona está autorizada para recoger al estudiante en la escuela?

Sí  No  Número Telefónico de la Casa:

Relación con el estudiante: Domicilio: ¿Esta persona está autorizada para recoger al estudiante

en la escuela? Sí  No  Número Telefónico de la Casa:

Relación con el estudiante: Domicilio: ¿Esta persona está autorizada para recoger al estudiante en la escuela?

Sí  No  Número Telefónico de la Casa:

( ) Número del Trabajo: ( ) Dirección del Correo Electrónico: Número del Teléfono Celular: ( )

Si tiene personas adicionales para contactar en caso de emergencia, escríbalas en una hoja aparte

INFORMACION DE LAS PERSONAS A CARGO DEL ESTUDIANTE ANTES Y DESPUES DE LA ESCUELA

Complete esta información si su hijo/a es un estudiante de primaria: kínder a 6 grado

Nombre de la persona a cargo: Relación con el estudiante: Domicilio: Número Telefónico:

( ) Número del Teléfono Celular: ( )

Transporte en la Mañana Autobús  Camina  Le recogen  Vehículo de la Guardería  Transporte en la Tarde Autobús  Camina  Le recogen  Vehículo de la Guardería  Número del Autobús en la

Mañana: Localización del Autobús en la Mañana: Número del Autobús en la Tarde: Localización del Autobús en la Tarde: PERSONA(S) NO AUTORIZADA(S) PARA HACER CONTACTO CON EL ESTUDIANTE

O PARA RECIBIR INFORMACION RELACIONADA CON EL ESTUDIANTE ¿Existe una orden de restricción/orden judicial en curso, pertinente a este estudiante? * Sí  No 

*Si existe una orden de restricción/orden judicial en curso, que limita/evita el acceso parental, al padre sin la custodia del estudiante; usted debe presentar una copia de esta orden ante la escuela para poder limitar/evitar el contacto de este padre con el estudiante.

Yo he presentado una orden de restricción/orden judicial: Sí  No 

Si responde sí, Firma: _____________________________________________________________ Fecha: ____________________________ Nombre: Relación: ¿Orden de Restricción?

Sí  No

¿Orden Judicial? Sí  No Nombre: Relación: ¿Orden de Restricción?

Sí  No ¿Orden Judicial? Sí  No Nombre: Relación: ¿Orden de Restricción?

Sí  No

¿Orden Judicial? Sí  No

(4)

Nombre del Estudiante:

Número de Identificación

(solo para uso de la oficina):

HERMANOS/HERMANAS

Apellido del Hermano/a: Nombre:

Parentesco: Edad: Sexo:

M  F  Escuela: Grado:

PROGRAMAS ESPECIALES

¿Se encuentra actualmente el estudiante en un IEP (Plan Individualizado de Educación)? Sí  No 

¿En el pasado ha estado el estudiante en algún programa especial? Sí  No 

Si responde sí, indique el programa(s):

Educación Especial (IEP)  Habla  Consejería  Lectura/Matemáticas en Título I  TAG (Talentosos y Dotados)  ESL  Educación Migrante  Otro 

PERMISOS/AUTORIZACIONES

Por favor vea el “Manual para Padres y Estudiantes”, para mayor información relacionada con el “Directorio de Información”.

CLAUSULA DE DIVULGACION DE LA INFORMACION

Por ley, nosotros estamos en la obligación de informarle acerca del uso que se le da al número de seguro social de los estudiantes. A continuación le ofrecemos la información pertinente. Dar el número de seguro social (SSN) de su hijo/a es voluntario. Si usted da el número, el distrito escolar lo utilizará solamente con el propósito de mantener los registros del SSN, para hacer sondeos, y para reportes. El distrito escolar no utilizará el SSN para tomar ninguna decisión que afecte directamente a su hijo/a, ni a ninguna otra persona. El SSN no se informará al público en general. Si usted decide no entregar el SSN de su hijo/a, a su hijo/a no se le negará ninguno de sus derechos como estudiante. Al dar el SSN, significa que usted da su consentimiento para que el SSN de su hijo/a sea usado en la manera descrita anteriormente. La ley OAR 581-021-0250(1) (j), autoriza a los distritos escolares a pedirles a los padres, que den el SSN de los hijos. El SSN también será dado al Departamento de Educación de Oregon. El Departamento de Educación de Oregon recoge información sobre los estudiantes y sobre los programas, para poder cumplir con los requisitos estadísticos federales y estatales.. También ayuda a los sondeos de los distritos escolares y del estado, para planear y desarrollar programas educativos. Esta información apoya la evaluación, los programas educativos y el éxito del estudiante en el lugar de trabajo.

El distrito escolar y el Departamento de Educación de Oregon también pudieran comparar el SSN de su hijo/a con los archivos de otras agencias, tal como sigue:

 El Departamento de Educación de Oregon, utiliza la información reunida por la División de Empleos de Oregon, para conocer acerca de la educación, el entrenamiento y las tendencias del mercado laboral.

 La información también es utilizada para planear, consultar y para la mejora de los programas.

 Las universidades estatales y privadas, los colegios comunitarios y las escuelas vocacionales, utilizan esta información para conocer cuantos estudiantes van de acuerdo con su educación y su nivel de logros.

 Otras agencias estatales utilizan esta información para ayudar a las agencias locales y estatales, a que planeen servicios educativos y de entrenamiento, para ayudar a los ciudadanos de Oregon a que logren los mejores empleos disponibles.

El SSN de su hijo/a será utilizado con propósitos estadísticos únicamente, tal y como se informó anteriormente. Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de los archivos de su hijo/a.

TRANSFERENCIA DE LOS REGISTROS

Un distrito escolar entrega los archivos educativos que le son solicitados, de acuerdo a la ley OAR 581-21-250, dentro de los diez (10) días de recibida la solicitud. Los padres tienen el derecho a inspeccionar y revisar los archivos educacionales del estudiante, y a recomendar una enmienda conforme a lo estipulado en la ley OAR 581-21-300. Entre sus derechos están incluidos el derecho a:

1. Revisar los archivos educativos sujetos a una transferencia;

2. Solicitar una enmienda de un contenido especificado de los registros educativos, de acuerdo a la ley OAR 581-21-300; si usted cree que los contenidos son inexactos, erróneos o que están violando la privacidad u otros derechos del estudiante; y,

3. Solicitar una audiencia, como lo dice la ley OAR 581-21-310. En caso que usted haya solicitado una enmienda a los archivos y esta enmienda no fue hecha por la escuela anterior.

Si usted desea revisar y/o enmendar los archivos educativos que su escuela anterior transferirá; usted necesita notificarles por escrito, dentro de los diez (10) en que fue hecha la solicitud de transferencia.

(5)

Nombre del Estudiante:

Número de Identificación

(solo para uso de la oficina):

INFORMACION MEDICA

El personal de la escuela necesita saber cuando a su hijo/a se le presenta un problema de salud, y por el cual él o ella, pudiera requerir ayuda durante el día escolar. Recuerde avisar en la escuela si ocurren cambios en la información médica.

Nombre del Doctor: Número Telefónico: ( )

Nombre del Dentista: Número Telefónico: ( )

Seguro de Salud/Número de Medicaid: Compañía Aseguradora (Opcional):

Hospital de Preferencia:

TRATAMIENTO MEDICO

Yo, el abajo firmante, por medio del presente autorizo a los oficiales del Distrito Escolar de Hillsboro, a contactar directamente a las personas que he nombrado en este formulario, y autorizo a los médicos nombrados para que presten los servicios que se crean necesarios en caso de una emergencia por el bien de la salud del susodicho hijo/a.

En el evento que los médicos u otras personas nombradas en este formulario, o los padres, no puedan ser contactados; los oficiales de la escuela quedan autorizados por medio del presente, para tomar cualquier acción que crean necesaria, según su juicio, por el bien de la salud del susodicho hijo/a. Yo no haré responsable al distrito escolar de los gastos financieros, por la emergencia y el cuidado y/o el transporte del susodicho hijo/a.

Firma del Padre/Madre/Tutor Legal/ Estudiante Elegible: (Por Estudiante Elegible se entiende; cualquier estudiante de 18 años de edad o mayor, o emancipado).

Firma:_____________________________________________________________________ Fecha: _______________________________

TRANSPORTE EN CASO DE EMERGENCIA MEDICA

Yo autorizo al personal de la escuela que haga los arreglos para el transporte en ambulancia, si es necesario, y doy permiso al personal de emergencia y al hospital de mi elección, bajo la supervisión del médico de turno, para que le provean tratamiento a mi hijo/a, si se presenta una situación de emergencia, cuando no me puedan localizar.

Firma:_____________________________________________________________________ Fecha: _______________________________

INFORMACION SOBRE EL ESTADO DE SALUD

Enumere cualquier condición de la salud que afectan o que pudieran afectar a su hijo/a mientras está en la escuela, tales como: enfermedad del corazón, diabetes, trastornos convulsivos, problemas de la vista o el oído, asma, o cualquier otra condición crónica:

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¿Usted cree que su hijo/a necesitará acomodaciones especiales en la escuela, relacionadas con la condición médica indicada arriba? Sí  No 

Si hay que administrarle medicamentos en la escuela, es necesario tener instrucciones y el permiso de los padres. La escuela tiene una forma para este propósito, y está disponible cuando la soliciten. Por favor escriba las medicinas que es necesario que se le den en la escuela.

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Necesito una formulario para autorizar que las medicinas se le den en la escuela: Sí  No 

INFORMACION SOBRE LAS ALERGIAS

¿Existen alergias/condiciones de salud, o alergias a ciertos medicamentos, sobre los cuales la escuela debe estar enterada? Sí  No 

El Distrito Escolar de Hillsboro debe tener un formulario de autorización de medicamentos, autorizado por los padres, concediendo permiso para que el personal designado de la escuela, pueda administrar los medicamentos en caso de presentarse una situación de riesgo vital.

Alergias Severas: Riesgo Vital: ¿Requiere de

Medicamento Inmediato? ¿El Medicamento Estará en la Escuela? 1 2 3 Sí  No  Sí  No  Sí  No  Sí  No  Sí  No  Sí  No  Sí  No  Sí  No  Sí  No 

Por favor marque que tipo de medicamento necesita el estudiante en caso de