INTRODUCCIÓN
La Terapia Sustitutiva con Nicotina (TSN) aparece hace más de 20 años para el tratamiento farmacológico de la de-pendencia al tabaco, que hasta entonces venía siendo afron-tado mediante técnicas psicológicas dirigidas a modificar la actitud del fumador a través de la aversión o el cambio de conducta. Numerosos estudios han puesto de manifiesto que el empleo de este fármaco por diferentes vías de adminis-tración resulta una medida eficaz para el tratamiento del ta-baquismo, consolidándose como un elemento terapéutico farmacológico de primera línea, con pocas contraindica-ciones y secundarismos, por tanto suficientemente seguro, como se pone de manifiesto en diversos metaanálisis en los que se incluyen más de 100 estudios realizados en un nú-mero de fumadores superior a 35.000. El conjunto de la li-teratura publicada sobre este tópico ha permitido que la TSN sea refrendada por diferentes “guidelines”1-4y que las su-cesivas valoraciones de sus resultados, realizadas en las re-visiones Cochrane5demuestren de forma definitiva la evi-dencia científica de su eficacia y seguridad. La TSN reduce los síntomas de abstinencia tras el abandono total del taba-co, disminuye la ganancia de peso habitual al dejar de fumar y mejora los resultados obtenidos con cualquier otra forma de tratamiento considerada eficaz, cuando se asocia con ella. Estando pues, plenamente establecida la evidencia cien-tífica de su eficacia y seguridad, persisten algunas cuestio-nes no del todo resueltas, que requieren mayor
investiga-ción, y se enumeran a continuainvestiga-ción, siendo el objetivo de esta revisión analizarlas exponiendo los datos más desta-cados de la bibliografía y la experiencia de los autores tras quince años de funcionamiento de la Unidad de Dependencia al Tabaco del Hospital Carlos III.
Está claramente establecido que la TSN puede ayudar a dejar de fumar a todos los fumadores, sin embargo, hay que considerar que existe menor evidencia en fumadores de menos de 10-15 cigarrillos al día, pues la mayoría de los estudios se han realizado con fumadores de más cantidad. Las dosis estándar de TSN se han mostrado eficaces, pero cabe pensar que con la adecuación de la dosis al dis-tinto nivel de dependencia se pueden optimizar los resul-tados. En este sentido se plantean dos estrategias que se es-tán consolidando como eficaces para tratar a fumadores con grave dependencia, aumentar las dosis estándar y/o com-binar distintas presentaciones de TSN.
La duración del tratamiento no está plenamente esta-blecida en todas sus presentaciones, así como el uso de la TSN a largo plazo para prevenir recaídas.
Desde hace unos años se está planteando mantener es-ta terapia de forma prolongada con el objetivo de disminuir la cantidad de cigarrillos fumados y de esta forma reducir el daño corporal subsiguiente al consumo de tabaco, en fu-madores que por especiales características no pueden al-canzar la abstinencia absoluta.
La TSN es eficaz por sí misma, independientemente del nivel de tratamiento conductual que se aplique al fumador; ahora bien, cuando se asocia a éste se obtienen mejores re-sultados y los programas con mayor intensidad de inter-vención conductual más TSN son los que muestran ma-yores tasas de abstinencia.
La eficacia y seguridad en ciertas poblaciones como adolescentes, embarazadas o pacientes cardiópatas es con-trovertida.
REVISIÓN
Terapia sustitutiva con nicotina en el tratamiento actual
del tabaquismo
J.M. Carreras Castellet, M. Quesada Laborda, B. Maldonado Aróstegui, L. Sánchez Agudo
Unidad de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo. Servicio de Neumología. Hospital Carlos III. Madrid
Correspondencia: J.M. Carreras Castellet. Unidad de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo. Hospital Carlos III. C/ Sinesio Delgado, 10. 28029 Madrid.
Recibido: 8 de octubre de 2002. Aceptado: 20 de noviembre de 2002 [Prev Tab 2003; 5(1): 19-28]
Lo que sí constituye una evidencia es que, en cualquiera de sus formas de presentación, la TSN supone una ayuda para dejar de fumar, lo cual unido a la escasa entidad de sus efectos secundarios, es decir a su seguridad, hace que no debamos escatimar su indicación en ninguna circunstancia excepto en sus escasas contraindicaciones. En España se dispone de chicles, parches, spray nasal y comprimidos pa-ra chupar; aunque existen pocos análisis compapa-rativos en-tre dichas presentaciones, los existentes ponen de mani-fiesto una eficacia similar para todas ellas.
Chicle de nicotina
Complejo resinoso de nicotina y polacrilex, tampona-do con carbonato o bicarbonato sódico para aumentar el pH salivar y así facilitar la absorción a través de la mucosa oral. Existen chicles de 2 mg y de 4 mg absorbiéndose aproxi-madamente el 50% de la nicotina de cada pieza. El nivel pico de concentración de nicotina en plasma se obtiene a los 30 minutos de la masticación, mucho más lento que con el cigarrillo, y además solo alcanza la mitad del nivel que se obtiene con éste (5-10 µg/L)6. Requiere una técnica apro-piada de masticación siendo preciso acostumbrarse a su uso. Debe masticarse lentamente hasta que se percibe un sabor picante y entonces dejar de masticar y colocar el chi-cle junto a la mejilla o debajo de la lengua, hasta que de-saparezca el picor. El café, los zumos de fruta y en general las bebidas ácidas van a dificultar su absorción7. La utili-zación del chicle puede ocasionar dolor de la articulación temporomaxilar, dispepsia, molestias gastrointestinales, hi-po y nauseas8. Estas molestias, habitualmente leves y tran-sitorias, se atenúan con la correcta utilización del chicle lo que además favorece la idónea absorción de nicotina. Los pacientes con úlcera gastroduodenal deben tener precau-ción con su uso y los fumadores con trastornos bucodenta-les pueden tener dificultades a la hora de masticarlo8. Es una apropiada opción de tratamiento para los pacientes con manifiesto componente de oralidad, los que identifican el tedio o aburrimiento como un desencadenante para fumar y los que manifiestan preocupación por engordar al dejar de fumar3. El chicle de nicotina previene en parte la ga-nancia de peso que aparece al dejar de fumar9. Su admi-nistración se puede realizar a demanda (cuando el pacien-te sienta deseos de fumar) o bien de forma pautada. Las pautas más preconizadas de tratamiento recomiendan la uti-lización del chicle de forma regular (por ejemplo 1 cada hora) con un mínimo de 10 piezas al día, y al cabo de unas semanas comenzar progresivamente una disminución in-tentando así un mejor control de los síntomas de abstinen-cia10,11, sin embargo, esta pauta no se ha mostrado más efi-caz que la toma de chicle a demanda por parte del
fumador12,13. La duración del tratamiento más adecuada va a depender de cada fumador siendo la ideal entre 8-12 se-manas. El principal defecto observado en la práctica clí-nica es la infrautilización del chicle tanto en dosis como en tiempo3. Hayek y Jackson14recomiendan para aumentar las posibilidades de éxito y prevenir recaídas mantener el tra-tamiento durante al menos 6-12 meses. Hughes y Hatsukami15defienden una reducción progresiva de las do-sis de nicotina a partir del tercer mes de tratamiento. La in-terrupción brusca de la toma de chicle de nicotina puede desencadenar síntomas de abstinencia sobretodo cuando se ha venido tomando durante más de 3 meses16. Un 20% de los sujetos siguen utilizando el chicle después de un año, algunos transfieren su dependencia a esta forma de nico-tina17. La eficacia del chicle está plenamente contrastada en más de 50 estudios randomizados, doble ciego que mues-tran que las posibilidades de éxito al dejar de fumar son aproximadamente entre un 50-80% mayores cuando se usa la sustancia activa frente al placebo [OR 1,66 (95% CI 1,52-1,81)], teniendo escasa trascendencia la duración del trata-miento, que se realice o no una disminución gradual de do-sis o que se establezca una pauta fija de tratamiento o que el fumador lo tome a demanda cuando experimente algún síntoma de abstinencia5. Los dos factores que principal-mente determinan la eficacia del chicle de nicotina así co-mo de otras formas de TSN son el nivel de dependencia a la nicotina y el marco y situación en que se realice el tra-tamiento5,18. En los fumadores con alta dependencia a la ni-cotina (Fagerström Tolerance Questionnaire mayor de 6, o fumadores de más de 25 cigarrillos al día) la dosis de 4 mg es el doble de eficaz que la de 2 mg [OR 2,18 (1,49-3,17)]. Así lo ponen de manifiesto tres (19-21) de los cua-tro estudios diseñados con este fin, mientras que en un re-ciente estudio de Garvey se muestra mayor tasa de abstinencias con 4 mg, pero las diferencias no son signifi-cativas22. Sin embargo, en fumadores con baja dependen-cia (Fagerström Tolerance Questionnaire menor de 7 o fu-madores de menos de 25 cigarrillos al día) no se producen estas diferencias13,23. En cuanto al escenario en el que se re-aliza el ensayo, el chicle de nicotina, al igual que sucede con el parche se muestra más eficaz cuando se usa en vo-luntarios reclutados para los estudios o en clínicas espe-cializadas24que en atención primaria25. Estos resultados se pueden explicar en parte por la alta motivación que pre-sentan los fumadores que acuden voluntariamente a parti-cipar en los ensayos o que solicitan ayuda en las clínicas especializadas donde además encuentran terapeutas for-mados en asistir a fumadores. Sin embargo, los fumadores reclutados desde atención primaria no son seleccionados, presentan menor motivación y los terapeutas están menos
entrenados25. El chicle de nicotina se muestra menos eficaz desde atención primaria porque frecuentemente se prescri-be sin instrucciones claras lo que dificulta su apropiada uti-lización, con lo que se cumplimenta mal el tratamiento26-27. Un gran estudio de la British Thoracic Society en fumado-res hospitalizados muestra un fumado-resultado decepcionante con chicle de nicotina no mostrándose en este marco como una ayuda eficaz28. Los fumadores hospitalizados frecuente-mente presentan alguna enfermedad relacionada con el tabaco lo que podría ser un esperanzador motivo, sin em-bargo la mayoría presentan una alta dependencia a la ni-cotina y una conducta muy arraigada difícil de modificar, elementos en contra de unos resultados aceptables.
Comprimido para chupar de nicotina
Comercializado en España en el año 2002, por tanto el más reciente entre los diferentes fármacos para dejar de fumar. Las tabletas para chupar (lozengue en otros países) tienen 1 mg de nicotina en forma de sal bitartárica. A pesar de su menor contenido en nicotina, presenta una farmaco-cinética superponible a la del chicle de 2 mg, dado que en éste, queda retenida una parte importante en la goma de mascar mientras que en el comprimido se libera totalmen-te, de manera que podemos decir que los comprimidos pa-ra chupar de 1 mg libepa-ran la misma nicotina que el chicle de 2 mg y lo hacen de manera constante y uniforme, a di-ferencia del chicle en que esta es dependiente de la fre-cuencia e intensidad de masticación. Un aspecto importante en cuanto al modo de empleo es que el comprimido en nin-gún momento debe masticarse, sino dejar que se disuelva en la boca igual que se hace con un caramelo, pues con él se busca la absorción oral, nunca por vía digestiva, que co-mo se ha comentado es ineficaz. Su tolerancia es muy bue-na y se ha descrito ligera irritación de garganta, aumento de la salivación y trastornos ligeros de la digestión. En to-dos los casos son leves y suelen suceder al principio del tra-tamiento, solucionándose chupando más lentamente o re-duciendo la dosis. La posología y pauta de tratamiento recomendada es idéntica a la del chicle de nicotina. Existe una única publicación que analiza las dosis de 2 y 4 mg en fumadores con diferente nivel de dependencia compa-rado con placebo, obteniendo proporciones de abstinen-cia a las 6 semanas del 46 vs 29,7% para el placebo (OR 2,1 IC 1,59-2,79) en el grupo de menor dependencia y de 48,7 vs 20% (OR 3,69 IC 2,74-4,96) en los más depen-dientes que utilizaron posología de 4 mg por toma29.
Parche de nicotina
Constituido por una capa que se adhiere a la piel, en-cima de la cual se encuentra una membrana que permite la
difusión de la nicotina depositada en la matriz del parche que está protegida por una cubierta externa. En nuestro pa-ís se comercializan parches de 21 mg, 14 mg y 7 mg de ni-cotina que se libera durante 24 horas, y parches de 15 mg, 10 mg y 5 mg que liberan la nicotina durante 16 horas. El parche se aplica sobre la piel diariamente y la nicotina se absorbe gradualmente a lo largo de las 24 ó de las 16 horas. Cada parche libera de forma continua aproxima-damente 0,9 mg/h de nicotina (los de dosis alta) alcanzando niveles terapéuticos a las 2-4 horas. Los niveles plasmáti-cos comienzan a disminuir a las 2 horas de retirar el par-che30. El efecto secundario más frecuente es un eritema le-ve en la zona de aplicación con prurito y más raramente edema, se palia rotando el sitio de aplicación del parche31, o administrando una crema de corticoide tópico en la zo-na del eritema. También puede aparecer insomnio sobre-todo con los parches de 24 horas, aunque hay que tener presente que los trastornos del sueño son un síntoma de abstinencia frecuente al dejar de fumar. El parche de ni-cotina está contraindicado en los pacientes con enferme-dades sistémicas de la piel. Las pautas recomendadas son 4 semanas de parches de 21 mg/24, seguidas de 2 sema-nas de parches de 14 mg/24 y otras dos semasema-nas de par-ches de 7 mg/24 horas o bien 8 semanas de parpar-ches de 15 mg/16 h3. El parche de nicotina tiene una muy buena tolerancia local y sistémica, lo que facilita el correcto cum-plimiento del tratamiento. La facilidad de uso y la escasez de efectos secundarios, lo convierten en la forma de TSN de primera elección para la deshabituación tabáquica en el ámbito de la Atención Primaria32. La eficacia de los par-ches de nicotina está constatada en 33 estudios cuyo me-taanálisis muestra un OR medio de abstinencia de 1,76 (95% CI 1,59-1,95)5. La aplicación de los parches duran-te 8 semanas es tan eficaz como pautas más largas de tra-tamiento. La abstinencia al año de tratamiento en los es-tudios diseñados con una duración del tratamiento de 8 o menos semanas es del 13,5% para el parche de nicotina y el 6,4% para el placebo OR 2,30 (1,81-2,92), mientras que para los estudios con tratamiento de más de 8 semanas de duración es de 14,9% para la sustancia activa y del 7,6% para placebo OR 1,72 (1,51-1,96)5. El Collaborative
European Anti-Smoking Evaluation (CEASE)33es un gran estudio multicéntrico Europeo, randomizado, doble ciego que enroló a más de 3.575 fumadores. Uno de sus objeti-vos fue comparar directamente la eficacia del tratamien-to con distintas dosis de nicotina transdérmica durante 8 semanas frente a 22. El 14,5% de los tratados durante 22 semanas permanecían abstinentes al año, y el 13,8% de los que utilizaron el parche de nicotina 8 semanas, lo que no supuso diferencia significativa. La eficacia del
tratamien-to no está condicionada por la pauta que se emplea, sien-do igual de eficaz la pauta que recomienda una reducción gradual de la dosis de nicotina durante 8-12 semanas, que utilizar durante las 8 semanas parches de 21 mg/24 horas ó 15 mg/16 horas. Así lo pone de manifiesto la compara-ción de los estudios que han utilizado una u otra pauta. Dos ensayos en los que se compararon directamente estas dis-tintas pautas tampoco mostraron diferencias34,35. Los par-ches de 16 y 24 horas han demostrado similar eficacia, aun-que los pacientes aun-que presentan un fuerte deseo de fumar (craving) al levantarse se pueden beneficiar más de los par-ches de 24 horas, mientras que los pacientes con trastor-nos del sueño (pesadillas, insomnio) tolerarán mejor los de 16 horas5. Los fumadores que por razones de trabajo o de otro tipo se ven obligados a variar el ritmo de sueño-vi-gilia tendrán mayor facilidad de cumplimentar el trata-miento con los parches de 24 horas. Un metaanálisis de 9 estudios con distintas pautas con parche de 16 horas ob-tiene una tasa de abstinencia al año de 13,7% (613 de 4.472) y el metaanálisis de 26 estudios también con distintas pau-tas con parche de 24 h reporta una abstinencia de 14,8% (806 de 5.423). Shiffman y cols. realizan un estudio con el objetivo de comparar directamente la eficacia de los par-ches de 24 h y 16 h para controlar el deseo de fumar
(cra-ving) y los síntomas de abstinencia que aparecen
funda-mentalmente durante las primeras horas de la mañana en las dos primeras semanas sin fumar. Para ello reclutaron fumadores de 24 ± 8,4 cig/día, que fumaban su primer cigarrillo a los 9,1 ± 8,7 minutos con un Fagerström (FTQ) de 7,3 ± 1,7 y que no presentaban trastornos del sueño. Encuentran que con los parches de 21 mg/24 h se contro-la mejor el deseo de fumar (craving) a primera hora de contro-la mañana y a lo largo del día así como la ansiedad y la irri-tabilidad. Los fumadores con parche de 24 h permanecen abstinentes más tiempo que los de 16 h (p < 0,016)36. El
Transdermal Nicotine Study Group en un estudio
multi-céntrico ha puesto de manifiesto la mayor eficacia de los parches de 21 mg que los de menor dosis a los seis me-ses de seguimiento y a largo plazo. A los 4-5 años de se-guimiento la abstinencia continua era del 20,2% (39 de 193) para el grupo que utilizó parches de 21 mg del 10,4% (21 de 202) para los asignados a parche de 14 mg del 12,8% (15 de 127) para los de parche de 7 mg y del 7,4% (15 de 202) para el grupo placebo37.
Los parches de nicotina a dosis estándar no alcanzan en algunos fumadores, fundamentalmente en los que tie-nen una grave dependencia, niveles plasmáticos suficien-tes como para atenuar los síntomas de abstinencia, por lo que se ha propuesto la utilización de mayores dosis de nicotina transdérmica. Los ensayos que evalúan las altas
dosis de TSN en parche presentan resultados conflictivos. Unos sugieren que altas dosis son más efectivas en gran-des fumadores33,38pero otros no muestran diferencias sig-nificativas en cuanto a las tasas de abstinencia39,40. Un me-taanálisis de 6 estudios tres de ellos con fumadores seleccionados con alta dependencia compara la eficacia de dosis estándar frente a altas dosis de nicotina transdérmi-ca y obtiene una tasa de abstinencia al año de 17,7% (399 de 2.252) para las dosis altas y de 15,2% (342 de 2.252) para la estándar en el límite de la significación estadísti-ca OR 1,21 (1,03-1,42). Luego el uso de estas dosis (do-ble de la estándar) se puede considerar en fumadores de más de 30 cig/día y en pacientes que presenten continúo deseo de fumar (craving) u otro síntoma de abstinencia con la dosis estándar5. El parche de nicotina al igual que el chi-cle se mostró más eficaz cuando fue ofrecido a voluntarios y en unidades especializadas de tabaquismo que en aten-ción primaria, por la autoselecaten-ción ya comentada que se produce. El parche de nicotina si es eficaz en fumadores hospitalizados como lo muestra el metaanálisis de tres es-tudios realizados en este marco cuyo OR medio de absti-nencia fue de 1,74 (1,19-2,54).
Spray nasal de nicotina
Solución acuosa de nicotina de liberación más rápida que el chicle y el parche, pero menos que el cigarrillo41. Se absorbe a través de la mucosa nasal alcanzando el pico plasmático a los 10 minutos42. Esta rápida absorción jun-to con la alta concentración de nicotina plasmática que se alcanza (50% de la del cigarrillo) lo hace ideal para el tratamiento de los síntomas de abstinencia sobretodo en grandes fumadores43, así como en los fumadores que quie-ran controlar inmediatamente sus síntomas de abstinen-cia44. Se administra con una técnica similar a la emplea-da con antihistamínicos o esteroides en spray nasal. Caemplea-da
puf (0,05 mL) libera 0,5 mg de nicotina considerándose
una dosis un puf en cada fosa nasal (1 mg). Se recomien-da una pauta de 1 ó 2 dosis carecomien-da hora, que se puede au-mentar si no se controlan los síntomas de abstinencia, has-ta un máximo de 5 mg/hora ó 40 mg/día. La dosis mínima eficaz recomendada es de 8 mg/día3. La duración de la te-rapia debe ser de 3 a 6 meses. La interrupción de la tera-pia puede hacerse de forma brusca o de forma gradual. Inicialmente la mayoría de los pacientes presentan irrita-ción de nariz y garganta, lagrimeo, estornudos y tos. Con el uso regular a los 7-10 días se tolera bien el spray. Su uso está contraindicado en pacientes con enfermedades cróni-cas nasales o con hiperreactividad bronquial grave45. La absorción puede verse dificultada durante un proceso de rinitis o catarro. El resultado de un estudio randomizado,
doble ciego mostró que 31,9% (37 de 116) de los pacien-tes que usaron la sustancia activa permanecían abstinen-tes a los seis meses comparado con el 11,7% (13 de 111) de los que recibieron placebo. La frecuencia de abstinen-cia al año fue de 25,9% (30 de 116) del grupo que reci-bió sustancia activa frente al 9,9% (11 de 111) del grupo placebo46. Otros tres estudios se han publicado posterior-mente con similares resultados. El metaanálisis de estos estudios muestra un OR medio de abstinencia de 2,27 (95% CI 1,61-3,20)5. El primer estudio mostró46que la utiliza-ción durante largo tiempo del spray nasal de nicotina po-día crear dependencia pudiendo limitar sus indicaciones, pero más reciente estudios no han demostrado esto47,48. De todas formas es importante realizar un control de los pa-cientes que utilizan el spray nasal, pues entre un 15-20% lo usan durante más de 6 meses5.
Inhalador de nicotina
No está comercializado en España, pero sí en otros pa-íses como un fármaco de prescripción desde 1998 siendo otra de las formas utilizadas en la TSN con evaluaciones suficientemente normalizadas y objetivas. Consiste en una boquilla de plástico similar a las utilizadas por los fuma-dores, en la que se inserta una cápsula porosa que contie-ne 10 mg de nicotina y 1 mg de mentol, elemento inacti-vo para el tratamiento que se incluye con la finalidad de reducir el efecto irritante de la nicotina. El sistema permi-te liberar 4 mg de nicotina por pieza, absorbidos por la mu-cosa oral, alcanzando menos de un 5% el tracto respirato-rio inferespirato-rior49. Cada inhalación libera aproximadamente 16 µg y la cápsula está diseñada para suministrar unas 300 in-halaciones50. Se precisan 80 inhalaciones profundas en 20 minutos para alcanzar las concentraciones plasmáticas de nicotina obtenidas con un cigarrillo de 1 mg de nicotina, de manera que cada cápsula puede ser utilizada hasta en 5 se-siones. Una de las ventajas que se han considerado para es-te método de TSN es que reproduce la rutina manual y oral del acto de fumar lo que podría contribuir a reducir los de-seos de fumar que siguen a la interrupción del cigarrillo. Sin embargo, esto mismo podría ser planteado como un in-conveniente, dado que mantiene la conducta automática de dicha acción, lo que probablemente dificulte la supresión del inhalador llegado su momento. El principal secunda-rismo descrito es la irritación de garganta y la tos provo-cada tras la inhalación. Igual que con el spray nasal debe tenerse precaución en los sujetos con hiperreactividad bron-quial. La dosis recomendada es de al menos 6 cápsulas al día, que debe mantenerse durante las primeras 3 a 6 se-manas de tratamiento. A partir de este momento se reco-mienda una adaptación de la dosis en función de las
nece-sidades del sujeto, es decir un uso a demanda durante otras 6 a 12 semanas más, continuando después con una dismi-nución en la frecuencia de empleo hasta su supresión du-rante un tercer período de 3 meses51. Otros autores reducen un 25% de la dosis cada mes durante 3 meses52. Los estu-dios doble ciego controlados con placebo demuestran una abstinencia continua del 29 frente al 14% en el grupo pla-cebo a las 3 semanas y del 24 y 10% respectivamente a los 3 meses52,53.
Comparación de las distintas formas de administración
Las diferentes formas de administración obtienen re-sultados que pueden ser de magnitud superior en unos tra-bajos o en otros, pero no existe ninguna evaluación que permita concluir con razonable objetividad que una forma es superior a otra y la comparación de resultados de dife-rentes estudios no tiene valor concluyente dado que las po-blaciones pueden ser suficientemente diferentes en sus ca-racterísticas como para introducir un sesgo que invalidaría los resultados. La comparación de la eficacia de los dife-rentes preparados de TSN se puede hacer de forma indi-recta en el metaanálisis de Cochrane5, y se observa que el OR es mayor con el spray y el inhalador, aunque para estas formas de administración hay un pequeño número de ensayos y el intervalo de confianza es muy amplio. El úni-co estudio publicado que úni-compara las formas descritas úni-con excepción de los comprimidos para chupar de aparición posterior, concluye que los diferentes productos no difie-ren en sus resultados en cuanto eficacia, efectos sobre los síntomas de abstinencia o utilidad percibida54, por tanto deben considerarse como opciones diferentes que nos per-mitirán adaptar mejor el tratamiento a las características de cada fumador buscando una mejor adherencia al trata-miento.
Combinación de distintos preparados de TSN
La combinación de distintas formas de TSN puede ofrecer ventajas al alcanzarse un mayor nivel de sustitu-ción y una adaptasustitu-ción farmacodinámica más cercana a la obtenida por la administración automática del cigarrillo, la cual se asocia en muchas ocasiones a circunstancias concretas y puntuales y no es sistemáticamente la mis-ma todos los días. En este sentido la estrategia planteada es utilizar el parche como forma de liberación lenta de ni-cotina capaz de mantener unos niveles plasmáticos cons-tantes pero inferiores a los habituales del fumador y aña-dir una forma de liberación rápida como son el chicle, comprimidos, spray nasal o inhalador, cuando el fumador sienta deseos de fumar (craving) u otro síntoma agudo de
abstinencia como irritabilidad, dificultad de concentra-ción, nerviosismo, etc. La asociación de parche más chi-cle en un trabajo con 374 fumadores pone de manifiesto que al agregar chicle de nicotina aumenta la proporción de abstinentes de 23% en el grupo con chicle placebo, al 34% en la valoración realizada a los 3 meses y del 15 al 28% a los 6 meses55encontrando resultados similares en otros trabajos56. Fagerström, en una revisión de cuatro di-ferentes estudios de TSN combinando parche y chicle de nicotina concluye que la asociación de este último re-duce los síntomas de abstinencia y aumenta la proporción de abstinentes en comparación con el parche solo57. Otro tanto se reporta con la asociación de parche y spray na-sal58, lo que permite plantear que la frecuencia de cesa-ciones mejora con la combinación de productos de nico-tina de liberación lenta y mantenida como el parche administrados de forma continua y otros de liberación rá-pida (chicle, comprimidos, spray o inhalador) adminis-trados como medicación de rescate, de manera que la com-binación de dos presentaciones de TSN se recomienda ya en guías para pacientes que hayan presentado un fracaso anterior con monoterapia3.
TSN y nivel de tratamiento conductual
Existe amplia evidencia y es una conclusión de las “guidelines” de que hay una relación dosis respuesta en-tre la intensidad de la intervención o tratamiento conduc-tual suministrado al fumador y la tasa de abstinencia que se obtiene3. La eficacia del tratamiento por contacto di-recto individual, en grupo, o por teléfono se incrementa al aumentar la intensidad, bien en duración de la sesión o en número de sesiones. Sin embargo, no está claro cual es el nivel más adecuado de intervención conductual para rentabilizar la TSN. El metaanálisis de diversos ensayos clínicos pone de manifiesto que la eficacia de la TSN es independiente del nivel de tratamiento conductual apli-cado5, ahora bien es incorrecto extrapolar estos resulta-dos a la población general y concluir que no es necesa-rio un grado de intervención conductual para la utilización de la TSN. Las tasas absolutas de abstinencia tanto con sustancia activa como con placebo son mayores signifi-cativamente en los ensayos donde se suministra mayor in-tensidad de tratamiento conductual (Tabla I), lo que su-giere que la diferencia debe ser achacable al distinto nivel de intensidad de éste5.
Fiore y cols.59muestran en un trabajo la eficacia del par-che de nicotina con diferente tratamiento conductual. Los fumadores motivados para dejar de serlo reciben de for-ma randomizada doble ciego dosis estándar de parche de nicotina o placebo, suministrándoseles bien tratamiento
conductual en grupo o individual. En ambos grupos la TSN se mostró significativamente más eficaz que el placebo. Las tasas de abstinencia de los fumadores a los que se les su-ministró tratamiento conductual en grupo fueron signifi-cativamente mayores que a los que se les suministró de for-ma individual. La intervención conductual por teléfono ha mostrado ser eficaz para dejar de fumar60y es recomen-dado en las “guidelines”. También puede reforzar la efi-cacia de la TSN61.
En nuestro país la TSN se ha podido utilizar desde su comercialización sin prescripción médica. En EE.UU. ne-cesitó de prescripción hasta el año 96 siendo producto OTC desde entonces, para facilitar la accesibilidad de la TSN a todos los fumadores con la pretensión de aumentar la tasa de cesaciones. Ahora bien esta hipótesis asume que la efi-cacia de la TSN sin prescripción es igual que cuando se pres-cribe. Sin embargo puede dar lugar a que muchos fumado-res utilicen estos productos sin intervención conductual como es recomendado por las “guidelines”. Diversos ensayos han puesto de manifiesto la eficacia del parche sin prescripción 62-64y la extrapolación de estos resultados sugiere que esta me-dida puede aportar un importante beneficio para la salud pú-blica65. Shiffman y cols.66encuentran en un reciente estudio que con TSN (parches y chicles) en un escenario simulado OTC (sin prescripción) se alcanzan tasas de abstinencia similares a las que se logran con prescripción médica. Sin embargo, los fumadores enrolados en los ensayos suelen es-tar motivados para dejar de fumar y son sometidos a un con-trol y seguimiento que favorece la cumplimentación del tra-tamiento por lo que hay que ser precavidos al extrapolar estos resultados a los fumadores en general y a un marco re-al de no-prescripción. Un gran estudio para el control del tabaquismo California Tobacco Survey67ha puesto de ma-nifiesto que desde la venta OTC de la TSN se ha producido un incremento de la utilización de la misma, pero que sin embargo no se refleja en un aumento de la cesación a largo plazo. Otro estudio de similares características Massachussets
Tobacco Survey68no encuentra ni siquiera un aumento de la
Baja intensidad Alta intensidad Abstinencia Abstinencia Abstinencia Abstinencia
activa placebo activa placebo Chicles 14,04% 8,20% 27,22% 18,85% Parche 13,14% 7,07% 15,56% 9,02% Total 13,52% 7,83% 20,14% 13,22% TABLA I. Influencia de la intensidad del tratamiento conductual en las tasas de abstinencia que se obtienen con parche de nicotina versus placebo5.
utilización de TSN en el marco OTC, ni tampoco un au-mento de la tasa de cesación.
TSN y embarazo
La prevalencia de tabaquismo en la mujer está au-mentando considerablemente en los últimos años y en consecuencia también la mortalidad por enfermedades relacionadas con el tabaco, siendo ya en algunos países la mortalidad por cáncer de pulmón la primera causa de muerte por cáncer en la mujer superando al de mama69. No está claro que la mujer experimente más síntomas de abstinencia al dejar de fumar que el hombre aunque se ha sugerido que ciertos factores como mayor tendencia de-presiva, más dificultad para conseguir soporte social y mayor preocupación por la ganancia de peso pueden con-dicionar su proceso de abandono del tabaco70. Algunos estudios han sugerido que el tratamiento con TSN be-neficia más al hombre que a la mujer, pero sin embargo estos resultados no han sido corroborados71. No existe duda sobre el efecto nocivo del tabaco sobre el feto, por lo que el embarazo constituye una situación de especial motivo para dejar de fumar a la que se agregará, dentro de sus motivaciones, el aumento de riesgo que implica el tabaquismo pasivo sobre la muerte súbita del lactante, el desarrollo de episodios infecciosos respiratorios, alergia, y asma72. Dejar de fumar en la primera mitad del emba-razo disminuye significativamente estos riesgos73. El tra-tamiento conductual es eficaz en la mujer fumadora em-barazada y debe ser utilizado como primera medida74. Sin embargo, y aunque pueda parecer sobrada la motivación en estos casos, no son pocas las embarazadas a las que les resulta difícil abandonar el tabaco, incluso con tra-tamiento conductual, planteando la posibilidad de indi-cación de TSN. Es dudoso que la toxicidad del hábito ta-báquico para la reproducción esté relacionada principalmente con la nicotina, siendo el monóxido de carbono una potente toxina para el feto, por lo que la uti-lización de la TSN en el embarazo aunque no esté carente de riesgos, conlleva que estos sean mucho menores que seguir fumando75.
El largo período de tiempo durante el que se ha veni-do utilizanveni-do la TSN permite establecer, y diversas revi-siones así lo hacen51, que el uso de parche o chicle de ni-cotina pueden considerarse durante el embarazo cuando el balance riesgo-beneficio es favorable, existe evidencia de interés por dejar de fumar y han fallado los métodos basa-dos en modificación de conducta76.
Las cantidades de nicotina que se eliminan por la leche materna son mínimas por lo que las madres que dan de ma-mar a sus hijos pueden usar TSN de forma segura, con lo
que además se conseguirá el beneficio de ofrecerle al ni-ño un entorno libre de humo77.
TSN y enfermedad cardiovascular
Fumar cigarrillos está claramente establecido como un importante riesgo de enfermedad cardiovascular. Los pa-cientes que presentan esta enfermedad y siguen fumando presentan un riesgo añadido de gravedad78. Si dejan de fumar disminuye el riesgo de accidente vascular y la mor-talidad prematura un 50%73por lo que debe considerarse como algo prioritario ayudar a estos pacientes a dejar de fumar. Los pacientes con enfermedad cardiovascular que continúan fumando a pesar de serias advertencias e infor-mación pertinente sobre el efecto etiológico del tabaco en su enfermedad, son sujetos con mayor dependencia y por tanto tributarios de una más potente ayuda. La nicotina se ha considerado como una agente involucrado en la etiolo-gía de la enfermedad cardiovascular, planteando dudas al clínico sobre la indicación de la TSN en ellos. Existen da-tos concluyentes que avalan su empleo como un tratamiento suficientemente seguro79,80que ofrece bastante rentabilidad como para considerar su balance riesgo-beneficio altamente favorable, por lo que los médicos debemos ser más agresi-vos en nuestro objetivo de que estos pacientes supriman el tabaco, utilizando TSN como una parte importante de su tratamiento, siempre acompañada de una intensiva inter-vención conductual51,80.
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